Allgemeine Informationen

Definition

• Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, charakterisiert durch:
  1. niedrige Knochenmasse
  2. mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes
• Folge der Erkrankung ist ein Anstieg der Knochenfragilität und der Neigung zu Frakturen.
  • Bei bereits aufgetretenen Frakturen spricht man von manifester Osteoporose.
• Operationale Definition der WHO für das Vorliegen einer Osteoporose^1-2
  • Knochenmineralgehalt < –2,5 Standardabweichungen vom Mittelwert einer 20- bis 29-jährigen Frau 
    • Angabe als T-Score: Anzahl der Standardabweichungen 
  • Die Knochendichtemessung erfolgt an der Lendenwirbelsäule und/oder am Femur mittels DXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry).
  • Die auf dem T-Score beruhende operationale Definition gilt erst nach Ausschluss anderer Erkrankungen mit Verminderung des Mineralgehalts.
• Die Diagnose einer Osteoporose stützt sich zwar weitgehend auf eine niedrige Knochendichte als wesentlicher Komponente der Osteoporose, klinische Beurteilung und insbesondere Therapieentscheidungen erfolgen aber unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils.

Häufigkeit

• Prävalenz der Osteoporose
  • Die WHO zählt Osteoporose mit ca. 200 Mio. Betroffenen zu den 10 weltweit bedeutendsten Erkrankungen.
  • Prävalenz alters- und geschlechtsabhängig, Zunahme insbesondere bei postmenopausalen Frauen
    • im jungen und mittleren Erwachsenenalter selten, unter dem 45. Lebensjahr für beide Geschlechter unter 1 %
    • bei postmenopausalen Frauen im Alter von 50–60 Jahren ca. 15 %, bei 50- bis 60-jährigen Männern ca. 2,4 %³
    • bei Frauen > 70 Jahre ca. 45 %, bei Männern > 70 Jahre ca. 17 %
• Häufigkeit osteoporotischer Frakturen
  • Ca. 50 % der Frauen und 20 % der Männer erleiden im Lauf ihres Lebens (eine) osteoporosebedingte Fraktur(en).⁴
    • am häufigsten Hüft-, Wirbel- und Handgelenksfrakturen
  • Inzidenz im Alter von 50–79 Jahren
  • bei Frauen periphere Fraktur 1,9 %/Jahr, Wirbelkörperfraktur 1 %/Jahr
  • bei Männern periphere Fraktur 0,7 %/Jahr, Wirbelkörperfraktur 0,6 %/Jahr
  • exponentieller Anstieg mit dem Alter
    • Ab dem 50. Lebensjahr steigt die Inzidenz von Hüftfrakturen pro Dekade ca. um den Faktor 2–4, von Wirbelkörperfrakturen ca. um den Faktor 2.
    • Osteoporose ist verantwortlich für ca. 90 % aller Frakturen im höheren Alter, die zu einer Hospitalisierung führen.

Ätiologie und Pathogenese

• Die größte Knochenmasse haben Frauen und Männer im Alter von 20–30 Jahren.
• Beginn des altersabhängigen Knochenabbaus in der 4.–5. Lebensdekade
  • vermehrter Knochenabbau durch Osteoklasten bei gleichzeitiger Verminderung der Knochenbildung durch Osteoblasten
• Bei Frauen ist dies vor allem mit dem absinkenden Östrogenspiegel bei Eintritt der Menopause verknüpft.
• Bei Männern spielt Testosteron eine wichtige Rolle im Knochenstoffwechsel, langsamere Abnahme der Knochenmasse aufgrund der im Vergleich zu Frauen langsameren Abnahme der Sexualhormonspiegel.
• Insgesamt multifaktorielle Erkrankung, man geht davon aus, dass die Variabilität in der Knochenfestigkeit (bestimmt durch Knochengröße, Knochendichte und Mikroarchitektur) zu einem großen Anteil genetisch bedingt ist.
• Osteoporose bedeutet Insuffizienz in der mechanischen Funktion des Knochens mit erhöhtem Risiko der Fragilitätsfraktur bei Alltagsbelastung und Bagatelltrauma.

Primäre Osteoporose

• Alter und Geschlecht sind bestimmende Faktoren, formal müssen andere Ursachen einer Mineralisationsstörung ausgeschlossen sein, Übergänge zu sekundären Osteoporosen allerdings häufig fließend und unscharf.
• Postmenopausale Typ-1-Osteoporose
  • häufigste Form in Zusammenhang mit abnehmenden Östrogenspiegeln
• Senile Typ-2-Osteoporose
  • ab dem 70. Lebensjahr altersbedingter Knochendichteverlust gleichermaßen bei Frauen und Männern

Sekundäre Osteoporose

• Bei einer sekundären Osteoporose ist der dominante Pathomechanismus eine:
  • definierte Grunderkrankung
    • endokrinologische Erkrankungen
    • systemisch-entzündliche Erkrankungen
    • maligne Erkrankungen
    • Nierenerkrankungen
    • Malabsorptionssyndrome
  • medikamentöse Therapie
    • vor allem Glukokortikoide.

Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen

Allgemeine Risikofaktoren

• Lebensalter: zunehmendes Alter hoher Risikofaktor
• Geschlecht: Frauen mit höherem Frakturrisiko als Männer
• Wirbelkörperfrakturen: Risiko für inzidente Frakturen mit Anzahl von Wirbelkörperfrakturen ansteigend
• Nichtvertebrale Frakturen ab dem 50. Lebensjahr
• Proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter
• Multiple intrinsische Stürze
• Immobilität
• Verminderte Handgriffstärke
• Rauchen
• Untergewicht, Gewichtsabnahme, Anorexia nervosa
• Vitamin-D- und Kalziummangel 
• Erhöhtes Homocystein, Folsäure-/Vitamin-B-Mangel
• Hochsensitives CRP erhöht
• Hyponatriämie
• Erhöhte Kadmiumzufuhr (z. B. durch Zigaretten, kontaminierte Meeresfrüchte)
• Alkohol

Grunderkrankungen

• Endokrinologische Erkrankungen
  • Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, Cushing-Syndrom und subklinischer Hyperkortisolismus, primärer Hyperparathyreoidismus,  Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz, männlicher Hypogonadismus, subklinische und manifeste Hyperthyreose
• Rheumatologische Erkrankungen
  • rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans, systemischer Lupus erythematodes
• Gastroenterologische Erkrankungen
  • Zöliakie und chronisch entzündliche Darmerkrankungen, B-II-Magenresektion oder Gastrektomie
• Neurologische Erkrankungen
  • Epilepsie und Antiepileptika, Schizophrenie, apoplektischer Insult, Alzheimer-Erkrankung, Morbus Parkinson, erhöhtes Sturzrisiko
• Andere Erkrankungen
  • Herzinsuffizienz, COPD, monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz, alkoholische Lebererkrankung

Medikamente

• Glukokortikoide: abhängig von Dosis und Dauer der Anwendung
• Hormonablative Therapie, männlicher Hypogonadismus anderer Ursache
• Aromatasehemmer
• Therapie mit Thiazolidindionen (Glitazonen)
• Medikamente, die Stürze begünstigen.
• Antidepressiva
• Antiepileptika
• Opioide
• Protonenpumpenhemmer bei Langzeiteinnahme
• Schleifendiuretika
• Hyperthyreosis factitia

ICPC-2

• L95 Osteoporose, NNB

ICD-10

• M80 Osteoporose mit pathologischer Fraktur
  • M80.0 Postmenopausale Osteoporose mit pathologischer Fraktur
  • M80.1 Osteoporose mit pathologischer Fraktur nach Ovarektomie
  • M80.2 Inaktivitätsosteoporose mit pathologischer Fraktur
  • M80.3 Osteoporose mit pathologischer Fraktur infolge Malabsorption nach chirurgischem Eingriff
  • M80.4 Arzneimittelinduzierte Osteoporose mit pathologischer Fraktur
  • M80.5 Idiopathische Osteoporose mit pathologischer Fraktur
  • M80.8 Sonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur
  • M80.9 Nicht näher bezeichnete Osteoporose mit pathologischer Fraktur
• M81 Osteoporose ohne pathologische Fraktur
  • M81.0 Postmenopausale Osteoporose
  • M81.1 Osteoporose nach Ovarektomie
  • M81.2 Inaktivitätsosteoporose
  • M81.3 Osteoporose infolge Malabsorption nach chirurgischem Eingriff
  • M81.4 Arzneimittelinduzierte Osteoporose
  • M81.5 Idiopathische Osteoporose
  • M81.8 Sonstige Osteoporose
  • M81.9 Osteoporose, nicht näher bezeichnet
• M82 Osteoporose bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • M82.0 Osteoporose bei Plasmozytom
  • M82.1 Osteoporose bei endokrinen Störungen
  • M82.2 Osteoporose bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten
M83 Osteomalazie im Erwachsenenalter
• M83.0 Osteomalazie im Wochenbett
• M83.1 Senile Osteomalazie
• M83.2 Osteomalazie im Erwachsenenalter durch Malabsorption
• M83.4 Aluminiumosteopathie
• M83.5 Sonstige arzneimittelinduzierte Osteomalazie bei Erwachsenen
• M83.8 Sonstige Osteomalazie im Erwachsenenalter
• M83.9 Osteomalazie im Erwachsenenalter, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

• Die Indikation für die Diagnostik auf Osteoporose wird maßgeblich vom 10-Jahres-Frakturrisiko beeinflusst, es gilt folgendes Schema:
  • Frakturrisiko ≤ 20 %: keine Basisdiagnostik

Indikationsstellung zur Basisdiagnostik

• Die Basisdiagnostik umfasst:
  • Anamnese
  • klinischen Befund
  • Basislabor
  • DXA-Knochendichtemessung
  • ggf. bildgebende Diagnostik bei klinischen Hinweisen auf osteoporotische Frakturen.
• Eine Basisdiagnostik wird empfohlen:
  • wenn das geschätzte 10-Jahres-Risiko für Wirbelkörperfrakturen und proximale Femurfrakturen 20 % übersteigt.
  • baldmöglichst bei allen Fragilitätsfrakturen ab einem Alter von 50 Jahren.
  • nach 3 Monaten Glukokortikoiden ≥ 7,5 mg/d Prednisolonäquivalent.
  • generell bei Frauen ab dem 70. Lebensjahr, Männern ab dem 80. Lebensjahr (sofern Therapie erwogen wird).
• Zur Risikobeurteilung kann das Fracture Risk Assessment Tool (FRAX^®)⁵ herangezogen werden.
• Aktuell definieren die folgenden Konstellationen ein erhöhtes Frakturrisiko mit Indikation zur Basisdiagnostik:

Risikokonstellationen mit Indikation zur Basisdiagnostik

• Für Frauen ab 50 Jahren bzw. Männer ab 60 Jahren
• Mit * gekennzeichnet: Frauen postmenopausal, Männer ab 50 Jahren

Frakturen

• Niedrigtraumatische singuläre Wirbelkörperfraktur 2. Grades oder multiple Wirbelkörperfrakturen 1. Grades, sofern andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind*
• Klinisch manifeste niedrigtraumatische singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades mit Deckplattenimpression, sofern andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind (ohne Klinik: Einzelfallentscheidung)*
• Niedrigtraumatische nichtvertebrale Frakturen (mit Ausnahme von Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen)*

Endokrinologische Erkrankungen

• Cushing-Syndrom und subklinischer Hyperkortisolismus*
• Primärer Hyperparathyreoidismus*
• Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz*
• Männlicher Hypogonadismus
• Subklinische und manifeste Hyperthyreose
• Diabetes mellitus Typ 1*
• Diabetes mellitus Typ 2
• Hyperthyreosis factitia, sofern persistierend

Rheumatologische Erkrankungen

• Rheumatoide Arthritis*
• Spondylitis ankylosans*
• Systemischer Lupus erythematodes

Gastroenterologische Erkrankungen

• Zöliakie
• B-II-Magenresektion oder Gastrektomie*

Neurologische/psychiatrische Erkrankungen

• Epilepsie und Antiepileptika*
• Schizophrenie
• Apoplektischer Insult
• Alzheimer-Erkrankung
• Morbus Parkinson
• Depression

Andere Erkrankungen

• Herzinsuffizienz
• Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz*
• Alkohol und alkoholische Lebererkrankung
• Anorexia nervosa
• Rauchen und chronisch obstruktive Atemwegserkrankung

Frakturrisiken durch eine medikamentöse Therapie

• Hormonablative Therapie, männlicher Hypogonadismus anderer Ursache*
• Aromatasehemmer*
• Eine bestehende oder geplante Therapie mit Glukokortikoiden ≥ 7,5 mg/d Prednisolonäquivalent über mehr als 3 Monate*
• Hochdosierte Glukokortikoide inhalativ
• Therapie mit Thiazolidindionen (Glitazonen)
• Medikamente, die Stürze begünstigen.
• Antidepressiva
• Antiepileptika
• Opioide
• Protonenpumpenhemmer bei chronischer Einnahme

Allgemeine Risikofaktoren

• Proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter
• Multiple intrinsische Stürze oder hohes Sturzrisiko
• Immobilität

Frauen ab dem 70. Lebensjahr, Männer ab dem 80. Lebensjahr

• Basisdiagnostik generell empfohlen, soweit eine Entscheidung über geplante therapeutische Maßnahmen ansteht.

Anamnese

• St. n. Frakturen, spontan oder nach Bagatelltraumen? 
  • vor allem Wirbelkörper, Femur, Radius
• Schmerzen
  • Lokalisation, Stärke, Dauer
• Funktionelle Beeinträchtigung
• Stürze
• Risikofaktoren für Frakturen (s. o.)
• Körperliche Aktivität bzw. Immobilisierung
• Sonnenlichtexposition
• Ernährung
• Rauchen/Alkohol
• Grunderkrankungen
• Medikamente

Klinische Untersuchung

• Größe
  • Abnahme der Körpergröße ≥ 3 cm?
• Gewicht, BMI
  • Untergewicht?
• Wirbelsäule
  • Kyphosierung, Tannenbaumphänomen
  • Klopfschmerz Dornfortsätze
  • Rippen-Becken-Abstand < 2 cm
• Beurteilung der Muskelkraft

Beurteilung von Mobilität, Koordination und Sturzrisiko  

• Für die Beurteilung sind Timed-up-&-go-Test oder Chair-Rising-Test plus Tandemstand-Test empfohlen.

Timed-up-&-go-Test (Mobilität)

• Ausrüstung: Stuhl (mit Armlehne), Streckenmarkierung (Fußboden) 3 m, Stoppuhr
• Durchführung
  • Versuchsperson sitzt aufrecht auf einem Stuhl mit Armlehne.
  • Aufforderung: „Stehen Sie bitte aus diesem Stuhl auf, gehen bis zu dieser Markierung (3 m), drehen sich um und setzen Sie sich wieder genauso hin! Ich werde die Zeit messen.“ (Gehhilfen dürfen benutzt werden)
• Auswertung
  • ≤ 10 sec: Keine Mobilitätsstörung anzunehmen
  • >11–29 sec: Interpretation nur in der Zusammenschau mit anderen Parametern möglich
  • ≥ 30 sec: Mobilitätsstörung und Sturzgefährdung anzunehmen

Chair-Rising-Test (Kraft der unteren Extremität)

• Ausrüstung: Stuhl (ohne Armlehne), Stoppuhr
• Durchführung 
  • Versuchsperson sitzt aufrecht auf einem Stuhl ohne Armlehne
  • Aufforderung: „Stehen Sie bitte fünfmal hintereinander, so schnell Sie können, ganz auf, die Beine sollen gestreckt sein! Sie sollen die Arme nicht zu Hilfe nehmen! Ich werde die Zeit messen, die Sie dafür brauchen.“ (wenn aus Sicherheitsgründen vertretbar: „Bitte kreuzen Sie die Arme vor der Brust!“)
• Auswertung
  • ≤ 10 sec: Keine kraftbedingte Gangunsicherheit anzunehmen
  • ≥ 11 sec: Gangunsicherheit (hauptsächlich Muskelschwäche) anzunehmen

Tandem-Standtest (Gleichgewicht)

• Ausrüstung
  • evtl. gerade Linie (auf dem Fußboden) 0,5 m, Stoppuhr
• Durchführung
  • Die Versuchsperson steht aufrecht.
  • Aufforderung ist: „Setzen Sie beide Füße genau hintereinander auf eine (gedachte) Linie, die Ferse des vorderen Fußes genau vor die Fußspitze des hinteren. Fühlen Sie sich dabei unsicher, so suchen Sie bitte stabilen seitlichen Halt, z. B. in einer Zimmerecke oder an einem Tisch. Ich werde die Zeit messen, wie lange Sie so stehen können.“
• Auswertung
  • ≥ 10 sec: Keine Gleichgewichtsstörung anzunehmen.
  • < 10 sec: Gleichgewichtsstörung und Sturzgefährdung anzunehmen.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labor

• Laboruntersuchung dient der
  • Erfassung laborchemisch fassbarer Risikofaktoren und sekundärer Osteoporosen sowie differenzialdiagnostisch infrage kommender anderer Osteopathien.
  • Erfassung von Kontraindikationen für eine medikamentöse Therapie.
• Basisuntersuchungen und verbundene Fragestellungen
  • Kalzium
    • ↑ primärer Hyperparathyreoidismus oder andere Ursachen einer Hyperkalzämie
    • ↓ z. B. sekundärer Hyperparathyreoidismus, Malabsorption
    • Hypokalzämie als Kontraindikation für mehrere Osteoporose-Medikamente
  • Phosphat
    • ↑ Niereninsuffizienz Stadium IV, sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus
    • ↓ Malabsorption
  • AP
    • ↑ z. B. Osteomalazie
      ↓ möglicher Hinweis auf das Vorliegen einer Hypophosphatasie
  • Gamma-GT
    • zur Differenzialdiagnose einer hepatisch bedingten AP-Erhöhung
    • Hinweis auf Zöliakie oder Alkoholabusus (Sturzrisiko)
  • eGFR
    • ↓ renale Osteopathie
    • höhergradige Niereninsuffizienz als Kontraindikation für verschiedene Medikamente
  • BSG/CRP
    • ↑ entzündlich rheumatische Erkrankungen, fortgeschrittene Malignome
  • Blutbild
    • Hinweise auf entzündliche und maligne Erkrankungen oder
      Zöliakie
  • Natrium 
    • ↓ erhöhtes Risiko für vertebrale und nicht vertebrale Frakturen
  • TSH
    • < 0,3 mU/l endogen oder durch L-Thyroxin-Medikation bedingt als Risikofaktor für Frakturen
• Optionale Untersuchungen
  • 25-Hydroxyvitamin D3
    • V. a. Vitamin-D-Mangel
    • Untersuchung sollte nur in ausgewählten Fällen erfolgen, z. B. bei V. a. Osteomalazie.
  • Testosteron bei Männern
    • V. a. Testosteronmangel
  • Kalziumausscheidung im 24-h-Urin
    • V. a. idiopathische Hyperkalziurie
  • Kadmiumbestimmung im Urin
    • V. a. erhöhte Kadmiumexposition
  • Serumeiweißelektrophorese (evtl. mit Immunfixation)
    • indiziert bei Auffälligkeiten in Entzündungsparametern oder Blutbild

Diagnostik bei Spezialist*innen

Röntgen

• Erfassung von Frakturen
  • Cave: Frische Wirbelkörpereinbrüche in der Frühphase sind im Routine-Röntgen oft nicht eindeutig nachweisbar, CT erkennt sie zuverlässig.

Knochendichtemessung

DXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry)

• Goldstandard der Knochendichtemessung
• Grundlage der meisten Frakturrisikoberechnungsmodelle
• Weitere Vorteile sind:
  • sehr geringe Strahlenbelastung
  • schnelle Durchführbarkeit
  • niedrige Untersuchungskosten
• Messung erfolgt an der Lendenwirbelsäule (L1–L4) sowie am Femur (Femurhals, Gesamtfemur).
• Wichtigster Messwert der DXA ist der sog. T-Wert: Abweichung in Standardabweichungen vom Mittelwert junger Erwachsener.
• Ab einem T-Wert < –1 spricht man von Osteopenie, ab < –2,5 von Osteoporose.
• Ergänzend kann der sog. Trabecular Bone Score (TBS) zur Beurteilung der Mikroarchitektur bestimmt werden.⁶
• Bedeutung der DXA besteht in:
  • Überprüfung, ob eine Osteoporose nach der operationalen Definition der WHO vorliegt (T-Score < –2,5).
  • Optimierung der Frakturrisikobeurteilung
  • Prüfung der Indikation für eine medikamentöse Therapie

QCT (quantitative Computertomografie)

• Erfasst die physikalische Dichte des Knochens an der Wirbelsäule oder auch peripher
• Ermöglicht Abschätzung des Frakturrisikos
• Fehlen von standardisierten Referenzdaten und großen prospektiven Studien
• Die T-Werte einer QCT-Messung sind nicht in Ergebnisse einer DXA konvertierbar.
• Keine Routineanwendung in der Osteoporose-Diagnostik
• Deutlich höhere Strahlenbelastung und Kosten

QUS (quantitativer Ultraschall)

• Messung der Geschwindigkeit des Ultraschalls und dessen Abschwächung am Kalkaneus
• Ermöglicht eine Einschätzung des Frakturrisikos
• T-Scores nicht auf die Ergebnisse einer DXA-Messung übertragbar
• Kein Routineverfahren bei unzureichender Studienlage

Weitere bildgebende Verfahren (CT, MRT, Szintigrafie)

• Kein routinemäßiger Stellenwert in der Basisdiagnostik
• Bedeutung bei:
  • Abklärung von Differenzialdiagnosen
  • bestimmten Fragestellungen von Diagnostik und Therapie (z. B. Alter einer Fraktur, Abgrenzung von pathologischen Frakturen)

Indikationen zur Überweisung oder Klinikeinweisung

• Die Therapie der Osteoporose postmenopausaler Frauen und älterer Männer erfolgt in der Regel in der hausärztlichen Praxis. Außerdem regelmäßige zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen unter Bisphosphonaten oder Denusomab.
• Eine Überweisung zu Fachärzt*innen sollte erfolgen:⁶
  • für erneute Knochendichtemessung
  • bei Verdacht auf sekundäre Erkrankungsursache der Osteoporose 
  • bei Progression der Osteoporose unter Therapie
  • bei Verdacht auf akute Wirbelkörperfraktur
  • zur geriatrischen Mitbehandlung bei komplexen Krankheitskonstellationen
  • für ambulante Schmerztherapie bei unzureichend kontrollierten chronischen Schmerzen
  • zur kieferchirurgischen Abklärung bei Verdacht auf Kiefernekrose.
• Eine Krankenhauseinweisung sollte erfolgen:⁶
  • bei akut immobilisierenden Frakturen
  • bei Indikation zur teilstationären oder stationären multimodalen Schmerztherapie.

Therapie

Therapieziele

• Vermeidung von Frakturen, auch durch Vermeidung von Stürzen
• Erhöhung der Lebenserwartung
• Verbesserung oder Erhaltung der osteoporosebezogenen Lebensqualität
• Verbesserung oder Erhaltung einer selbstbestimmten Lebensführung
• Reduktion von Schmerzen
• Verbesserung oder Erhaltung von Funktion und Beweglichkeit
• Verhinderung der Progredienz der Erkrankung

Allgemeines zur Therapie

• Komponenten einer Osteoporose-Behandlung sind: 
  • Basistherapie
  • spezifische medikamentöse Therapie
  • ergänzende Therapiemaßnahmen.
• Die Indikation zur Basistherapie ergibt sich bereits aus der Indikation zur Basisdiagnostik: 10-Jahres-Frakturrisiko > 20 %. Elemente aus der Basistherapie dienen auch der Prophylaxe bei niedrigerem Risiko.
• Die Indikation zur spezifischen medikamentösen Therapie besteht, wenn der Nutzen der Medikation evtl. Therapierisiken erheblich übersteigt: 10-Jahres-Frakturrisiko > 30 %.

Basistherapie

• Generelle Maßnahmen zur Prophylaxe von Frakturen sollen bei allen Risikogruppen erfolgen.
  • Empfehlung zur Reduktion beeinflussbarer Risikofaktoren
  • Empfehlung begleitender Maßnahmen zur Krankheitsbewältigung (z. B. Selbsthilfegruppen)
• Die Versorgung mit einer ausreichenden Menge an Kalzium und Vitamin D soll sichergestellt werden.
• Bei Patient*innen ohne eine spezifische medikamentöse Therapie soll
• die Ernährung 1.000 mg Kalzium enthalten.
• Supplemente sollten eingenommen werden, wenn diese Menge nicht sicher erreicht werden kann.

Körperliche Aktivität, Sturzvermeidung

• Muskelkraft und Koordination entsprechend dem funktionellen Status fördern.
  • ausreichende Belastung des Bewegungsapparates (Ausnutzung des eigenen Körpergewichts, sog. „Weight Bearing Exercises“)
  • Geeignet sind z. B. Treppensteigen, Radfahren, Wandern, Tanzen, Trocken- und Wassergymnastik, Krafttraining.
• Vermeidung von Immobilisation
• Jährliche Sturzanamnese bei hohem Sturzrisiko und ab der 8. Lebensdekade
  • Ursachen- und Risikoabklärung
  • Therapie vermeidbarer Sturzursachen
• Beratung über zweckmäßige Heil- und Hilfsmittelversorgung
  • Hüftprotektoren für Patient*innen in institutioneller Pflege anbieten.^7-9

Lebensstil

• Regelmäßiger Aufenthalt im Freien mit Sonnenexposition zur Vermeidung eines Vitamin-D-Mangels (ca. 30 min pro Tag, Kopf und Hände unbedeckt)^,
• Kein Nikotinkonsum
• Reduktion übermäßigen Alkoholkonsums

Ernährung, Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr

• Vermeidung von Untergewicht, Body-Mass-Index (BMI) > 20 kg/m² ohne Zunahme des Gewichts in den Bereich der Adipositas
• Sicherstellung von 1.000 mg Kalzium Gesamtzufuhr täglich und 800–1.000 IE Vitamin D3
  • Kalzium-Supplemente nur wenn Nahrungskalziumzufuhr zu gering
  • keine isolierte Zufuhr von Vitamin D3 ohne tägliche Aufnahme von 1.000 mg Kalzium^10-11
  • bei einem hohen Sturz- und/oder Frakturrisiko und/oder einer geringen Sonnenlichtexposition 800 IE Vitamin D3 täglich oral substituieren.
  • Cave: Ausnahmen für die Empfehlungen zu Kalzium und Vitamin D3 gelten u. a. für den primären Hyperparathyreoidismus, Nierensteine, eine Hyperkalziurie und aktive granulomatöse Erkrankungen.
  • Cave: zu hohe Kalzium- oder Vitamin-D-Zufuhr (Gefahr der Nephrokalzinose, Hyperkalzämie) durch gleichzeitige Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln und/oder verschiedener angereicherter Präparate!
  • Bolusgaben bringen keinen Vorteil und sind potenziell sturzfördernd.¹²
• Für Vitamin B, Folsäure und auch die Einnahme von grünem Tee gibt es keine eindeutigen Nachweise der Wirksamkeit.

Überprüfung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses frakturbegünstigender Medikamente

• Regelmäßige Überprüfung des Verhältnisses von Nutzen und Risiken bei folgenden Substanzen:
  • orale und inhalative Glukokortikoide
  • Glitazone
  • Antiepileptika
  • Antidepressiva
  • Neuroleptika
  • Orthostase auslösende Medikamente
  • Protonenpumpeninhibitoren (vor allem bei Langzeiteinnahme)
  • Opioide
  • sedierende Medikamente
  • bei L-Thyroxin-Einnahme: TSH > 0,3 mU/l (Ausnahmen beim differenzierten Schilddrüsen-Ca).

Indikationsstellung zur spezifischen medikamentösen Therapie

Generelle Indikation

• Eine generelle Indikation besteht bei:
  • osteoporotischen Wirbelkörper- oder Femurfrakturen
  • längerdauernder hochdosierter Kortikoidtherapie (≥ 7,5 mg Prednisolonäquivalent) in Kombination mit erniedrigtem T-Score oder niedrigtraumatischen Frakturen
• Bei typischen klinischen und radiologischen Aspekten einer osteoporotischen Wirbelkörper-Fraktur oder Femurfraktur kann eine Therapie auch ohne vorgängige DXA eingeleitet werden.

Indikation nach Risikoprofil

• Ansonsten ergibt sich die Indikation aus der individuellen Risikostratifizierung mit einem resultierenden 10-Jahres-Frakturrisiko > 30 %.
  • DXA-Messung für Risikobeurteilung erforderlich
• Zur Risikostratifizierung gemäß DVO-Leitlinien kann folgende Tabelle verwendet werden:
  • Siehe Tabelle Indikation zur spezifischen medikamentösen Osteoporosetherapie.
• Primär erfolgt die Einschätzung des Risikos dabei mit den Parametern Alter, Geschlecht und T-Wert aus DXA-Messung (T-Werte aus anderen Bildgebungsverfahren können nicht verwendet werden).
• Modifiziert wird die sich ergebende Empfehlung für oder gegen medikamentöse Therapie durch das evtl. Vorliegen weiterer Risikofaktoren.

Spezifische medikamentöse Therapie

Behandlungsprinzipien

• Als spezifische medikamentöse Therapieoptionen sind verfügbar:
  • antiresorptive Substanzen
  • osteoanabole Substanzen.
• Antiresorptive Behandlung in der Regel bei Erstdiagnose
  • Vermeidung eines weiteren Knochensubstanzverlusts, Stabilisierung des noch vorhandenen Knochengewebes
  • am häufigsten mit Bisphosphonaten oder dem monoklonalen Antikörper Denosumab
    • Kiefernekrosen und atypische Femurfrakturen sind bei diesen Substanzen seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkungen.^13-15
• Osteoanabole Behandlung bei bereits fortgeschrittenem Strukturverlust, multiplen Frakturen oder Folgefrakturen unter antiresorptiver Therapie
  • Wiederaufbau der Mikroarchitektur, Besserung der Knochenfestigkeit
  • Vorwiegend osteoanabol wirksam ist Teriparatid (rekombinantes humanes, biologisch aktives Fragment des humanen Parathormons).
    • Teriparatid wird s. c. verabreicht, zugelassene Therapiedauer max. 24 Monate mit antiresorptiver Nachbehandlung
• Eine neuere, dual wirksame Substanz ist Romosozumab¹⁶ (monoklonaler Sklerostinantikörper).

Wirkstoffauswahl

• Für die individuelle Wahl sollten berücksichtigt werden: mögliche Nebenwirkungen, Komorbiditäten, Wirkungsdauer auch nach Absetzen des Präparates, Einnahmemodalität, Patientenpräferenzen und Zulassungsstatus.
  • Bei geschlechterspezifischen Anforderungen an die Therapie entscheiden die Ärzt*innen bei Menschen mit unbestimmtem/diversem Geschlecht individuell nach pflichtgemäßem Ermessen.
• Belegte Wirksamkeit für Frauen haben: 
  • Alendronat,¹⁷ Risedronat, Zoledronat,^18-19 Ibandronat (Biphosphonate)
  • Denosumab^20-21 (monoklonaler Antikörper)
  • Teriparatid²² (Parathormonfragment)
  • Bazedoxifen, Raloxifen (Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren SERM)
  • Östrogene (zur reinen Osteoporosetherapie nur indiziert, wenn andere Präparate nicht vertagen wurden)
  • Romosozumab
• Für Männer sind zugelassen (Evidenz zur Wirksamkeit geringer als bei Frauen):
  • Alendronat, Risedronat, Zoledronat
  • Denosumab
  • Teriparatid
• Zu Details der Wirkung auf 1. WK-Frakturen, 2. proximale Femurfrakturen, 3. periphere Frakturen:
  • Siebe Tabelle Grad der Empfehlung für verschiedene spezifische Osteoporose-Medikamente.

Gleichzeitige Glukokortikoid-Therapie

• Bei postmenopausalen Frauen, die mit Glukokortikoiden behandelt werden, sind Alendronat, Risedronat, Teriparatid und Zoledronat zugelassen.
• Bei Männern, die mit Glukokortikoiden behandelt werden, sind Alendronat, Teriparatid und Zoledronat zugelassen.

Behandlung bei Prostatakarzinom

• Denosumab ist zugelassen zur Behandlung von Knochenschwund im Zusammenhang mit einer Hormonablation bei Männern mit einem Prostatakarzinom mit erhöhtem Frakturrisiko.

Kombinationstherapie im Klimakterium 

• Eine niedrig dosierte Hormontherapie mit einem spezifischen Osteoporose-Präparat kann bei Frauen mit klimakterischen Beschwerden und dem gleichzeitigen Vorliegen einer Osteoporose kombiniert werden.
• Ansonsten ist bei systemischer Hormonersatztherapie keine zusätzliche Gabe anderer spezifischer Osteoporose-Therapeutika erforderlich.

Einschätzung für den hausärztlichen Bereich

• Das günstigste Nutzen-Risiko-Kosten-Verhältnis weist Alendronat (70 mg 1 x/Woche) auf: breiter Effektivitätsnachweis, vorliegende Langzeitstudien, geringe Kosten, nachhalte Wirkung auch nach Absetzen.
• Für Männer ist formal nur die 10-mg-Dosierung (tägliche Gabe erforderlich) zugelassen, aber teurer und schwieriger umzusetzen als die einmal wöchentliche Gabe.

Kontraindikationen

• Folgende Kontraindikationen sind bei den verschiedenen Substanzgruppen zu berücksichtigen:
• Biphosphonate: Hypokalzämie, Niereninsuffizienz. Orale Präparate: Erkrankungen des Ösophagus, gastrointestinale Erkrankungen (Ulzera)
• Denusomab: Hypokalzämie
• Teriparatid (Parathormonfragment): Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz, metabolische Knochenerkrankungen, AP-Erhöhung, eingeschränkte Leberfunktion, Strahlentherapie in der Anamnese, Urolithiasis, Knochentumoren
• Bazedoxifen, Raloxifen (Selektive Estrogenrezeptor-Modulatoren SERM): gebärfähiges Alter, thromboembolische Ereignisse, eingeschränkte Leberfunktion, Niereninsuffizienz, ungeklärte vaginale Blutungen
• Östrogene: V. a. Uterus-/Mammakarzinom, Lebererkrankungen, Thrombosen/thromboembolische Ereignisse, Ikterus, ungeklärte vaginale Blutungen, Sichelzellanämie, Otosklerose, Angina pectoris, Myokardinfarkt
• Romosozumab: Hypokalzämie, vorausgegangener Myokardinfarkt oder Schlaganfall

Wirkstoffe und ihre Dosierung

Biphosphonate

• Alendronat (postmenopausale Frauen und Männer)
  • Dosierung: 70 mg p. o./1 x wöchentlich (Männer 10 mg p. o./1 x tgl.)
  • Besonderheiten
    • Einnahme morgens nach dem ersten Aufstehen mit einem ganzen Glas Wasser (mindestens 200 ml)
    • kein Zerkauen/Zerdrücken der Tablette, kein Auflösenlassen im Mund (Gefahr von Ulzerationen)
    • Mindestens 30 min lang nach Einnahme nicht hinlegen.
    • Nahrungsaufnahme frühestens 30 min nach Einnahme
• Risedronat (postmenopausale Frauen und Männer)
  • Dosierung: 35 mg p. o./1 x wöchentlich
  • Besonderheiten
    • Einnahme am Morgen sofort nach dem Frühstück (bei Einnahme auf nüchternen Magen erhöhtes Risiko von Schmerzen im Oberbauch)
    • kein Lutschen oder Zerkauen der Tablette
    • Einnahme in aufrechter Körperhaltung mit einem Glas gewöhnlichem Trinkwasser
    • Mindestens 30 min lang nach der Einnahme nicht hinlegen.
• Zoledronat (postmenopausale Frauen und Männer)
  • Dosierung 5 mg i. v./1 x jährlich
  • Besonderheiten
    • gute Hydrierung vor Gabe von Zoledronat
• Ibandronat (postmenopausale Frauen)
  • Dosierung: 150 mg p. o./1 x monatlich (alternativ 3 mg i. v. alle 3 Monate)
  • Besonderheiten
    • p. o. Einnahme nach einer nächtlichen Nüchternperiode (von mindestens 6 Stunden) und 1 Stunde vor der ersten Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme (außer Wasser) des Tages sowie vor der oralen Anwendung irgendeines anderen Arzneimittels oder einer Ergänzungstherapie (einschließlich Kalzium)

Denosumab (postmenopausale Frauen und Männer)

• Dosierung: 60 mg s. c. alle 6 Monate
• Besonderheiten: Patient*innen sollten die Packungsbeilage und die Erinnerungskarte ausgehändigt bekommen.

Raloxifen (postmenopausale Frauen)

• Dosierung: 60 mg p. o./1 x tgl.
• Besonderheiten: Die Tablette kann zu jeder Tageszeit unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden.

Teriparatid (postmenopausale Frauen und Männer)

• Dosierung: 20 Mikrogramm s. c./1 x tgl.
• Besonderheiten: maximale Therapiedauer 24 Monate (keine Wiederholung im Lauf des Lebens)

Romosozumab

• 210 mg, verabreicht als 2 s. c. Injektionen 1-mal monatlich für 12 Monate

Therapiedauer und -wirkung

• Eine spezifische Therapie soll in der Regel mindestens 3 Jahre andauern.
  • Kann abhängig vom individuellen Frakturrisiko lebenslang notwendig sein.
• Als allgemeiner Grundsatz gilt, eine spezifische Therapie nach 3–5 Jahren auf Nutzen-Risiko neu zu evaluieren. 
• Biphosphonate weisen eine über das Therapieende hinaus noch länger anhaltender Wirkung auf (akkumulieren im Knochen), dies gilt insbesondere für Alendronat und Zolendronat.
  • bei über 5 Jahren andauernder Therapie kein Vorteil gegenüber einer Therapiepause.Kleiner Vorteil bei Wirbelkörperfrakturen: FLEX-Studie.²³
  • periodische Therapiepausen – ca. 3 Jahre nach Beginn i. v. Therapie und 5 Jahre nach Beginn p. o. Therapie – daher sinnvoll
    • Biphosphonate wirken nach Beendigung der Therapie noch für wenigstens 12 Monate frakturreduzierend.
    • Dauer von Therapiepausen aber nicht genau definiert
• Bei anderen Therapeutika kann der Behandlungserfolg nach Therapieende rasch wieder verloren gehen.
  • Bei länger als 1 Jahr dauernder Behandlung mit Denosumab kommt es zu einem Reboundeffekt mit Wiederabfall der Knochenmasse. 
    • Eine Denosumab-Therapie sollte daher mit einer mindestens 6-monatigen Biphosphonatgabe abgeschlossen werden.
  • Nach einer (auf max. 24 Monate begrenzten) Behandlung mit Teriparatid sollte eine antiresorptive Behandlung angeschlossen werden, um den Knochenmassezuwachs zu erhalten.

Adhärenz

• Probleme mit der Therapieadhärenz sind insbesondere bei oral durchgeführter Behandlung bekannt.
• Bereits nach 1 Jahr nehmen nur noch ca. 60 % der Patient*innen die Therapie wie verordnet ein.
• Eine gute Aufklärung ist daher wichtig, da erfahrungsgemäß viele Patient*innen die Erkrankung Osteoporose zunächst nicht richtig verstehen.
  • Auch akute (z. B. gastrointestinale) Nebenwirkungen können zum Therapieabbruch führen.
• Eine Verbesserung der Adhärenz kann auch durch die i. v. Gabe von Biphosphonaten oder die s. c. Gabe von Denosumab erzielt werden.

Ergänzende Therapien

Physiotherapie

• Physiotherapeutische Behandlung dient sowohl der Vorbeugung als auch der Behandlung von Frakturen bei Osteoporose.^24-26
• Neben Frakturnachbehandlung und Schmerzmanagement soll Physiotherapie heutzutage bereits präventiv die Hauptursachen von Frakturen verhindern: Sturz und Abbau der neuromuskulären Kapazität.
• Physiotherapeutische Maßnahmen setzen in der Prävention an drei Schlüsselpunkten an:
  • Erhalt bzw. Aufbau von Knochenmasse und -festigkeit
  • Sturzprävention
  • Verminderung von Sturzangst und damit Erhalt der physischen Aktivitäten.
• Gute Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Physiotherapeut*innen und Ärzt*innen ist Voraussetzung für den Behandlungserfolg.
• Um eine schmerzarme Mobilisation zu ermöglichen, sollte insbesondere bei akuten Frakturen die Versorgung mit einer wirbelsäulenaufrichtenden Orthese erwogen werden.
• Die Orthesen sollten mit physiotherapeutischen Übungsprogrammen und Haltungsschulungen zur Anwendung kommen.
• Elektrische Feldtherapie und Elektrotherapie, wie Interferenzstrom und horizontale Therapie mit und ohne Übungsprogramm, sind möglicherweise geeignet, Schmerz bei multiplen Wirbelkörperfrakturen zu reduzieren und eine Funktionsverbesserung zu ermöglichen.
• Durch Physiotherapeut*innen supervidierte Übungsprogramme mit und ohne Informationsangebot sind in der Lage, Schmerzen zu reduzieren und Lebensqualität zu verbessern.
• Sind trotz der Anwendung von ambulanten mono- oder bereits multimodalen konservativen Behandlungsmöglichkeiten Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen nicht beherrschbar, kann eine stationäre Behandlung, die dann multimodalen Charakter aufweist, auch unter der Berücksichtigung z. B.von Sturzangst erforderlich werden.

Medikamentöse Schmerztherapie 

• Grundsätzlich kann die analgetische Therapie an das Stufenschema der WHO angelehnt werden.
• NSAR, Paracetamol, Metamizol und Opiate sind zur Behandlung von Frakturschmerzen wirksam.
• Allerdings erfordern Kontraindikationen und Nebenwirkungen nicht selten ein Abweichen vom WHO-Schema. Da meist ältere Menschen behandelt werden, sind die Regeln der „Schmerztherapie beim älteren Menschen“ anzuwenden mit Berücksichtigung von Komorbiditäten, Nebenwirkungen und Komedikationen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Frakturen
• Beeinträchtigung der Lebensqualität
• Immobilisierung
• Invalidisierung
• Nebenwirkungen der spezifischen medikamentösen Therapie

Verlauf und Prognose

• Bei der Mehrzahl der Patient*innen mit Osteoporose besteht eine chronische Erkrankung mit einem dauerhaft erhöhten Frakturrisiko.
  • insbesondere bei bestehenden Frakturen deutlich eingeschränkte Lebensqualität
  • Patient*innen mit osteoporotischen Frakturen haben eine erhöhte Sterblichkeit, insbesondere im ersten Jahr nach dem Frakturereignis.
• Im Einzelfall kann ein erhöhtes Frakturrisiko nach dem Wegfall des Risikofaktors innerhalb von 1–2 Jahren reversibel sein.
• z. B. Beendigung des Rauchens, Beendigung einer Therapie mit Antiepileptika, Beendigung einer oralen Glukokortikoid-Therapie, Beendigung einer Aromatasehemmer-Therapie, u. a.
• Eine Basistherapie sollte so lange erfolgen, wie ein erhöhtes Frakturrisiko besteht.
• Spezifische Medikamente können das osteoporosespezifische Frakturrisiko im Mittel um ca. 50 %, bei schwerer Osteoporose auch bis zu 80 % senken. Das Risiko für alle klinischen Frakturen wird um mindestens 1/3 gesenkt.

Verlaufskontrolle

• Ohne medikamentöse Therapie: Intervalle in Abhängigkeit bestehender bzw. neu aufgetretener Beschwerden, vorhandener Risiken, Komorbiditäten sowie dem Ergebnis der früheren Untersuchung/en
• Unter medikamentöser Therapie: 3- bis 6-monatliche Überprüfung von Verträglichkeit und Adhärenz, regelmäßige Überprüfung von Kontraindikationen, regelmäßige zahnärztliche Kontrollen unter Bisphosphonaten und Denosumab
• Die Verlaufskontrollen sollten Folgendes beinhalten:
  • Sturzanamnese
  • Erfassung von Frakturen oder klinischen Hinweisen auf Frakturen
  • Abschätzung, ob die Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr ausreichend ist.
  • Motivation zu adäquatem, regelmäßigem körperlichem Training und dessen Verstetigung sowie zur Fortführung der erlernten Lebensstilinterventionen
  • bei postmenopausalen Frauen: Frage nach einer Hormonersatztherapie
  • Berücksichtigung weiterer eingenommener Medikamente, die das Frakturrisiko erhöhen und, falls erforderlich, die Einleitung der Überprüfung der Indikation.
  • Prüfung der osteoporosespezifischen Medikation
    • Überprüfung von Kontraindikationen (z. B. neu aufgetretene Niereninsuffizienz)
    • Überprüfung der Adhärenz
    • Einhaltung der empfohlenen Einnahmemodalitäten (insbesondere bei Bisphosphonaten)
    • Erfassung von Nebenwirkungen
    • Abwägung der Fortführung der osteoporosespezifischen Therapie in Abhängigkeit von Nutzen, Nebenwirkungen und Risiken
• DXA-Verlaufskontrolle zum Zweck der Optimierung der Therapieentscheidung frühestens nach 5 Jahren, wenn nicht aufgrund besonderer therapierelevanter anamnestischer und klinischer Befunde früher geboten
  • Die Häufigkeit der Wiederholung von Knochendichtemessungen sollte sich ohne spezifische Therapie an der Ausgangsknochendichte orientieren, insbesondere an der Wahrscheinlichkeit, innerhalb des Messintervalls die Interventionsschwelle bezüglich einer spezifischen Therapie zu überschreiten.
  • Bei einer laufenden spezifischen Therapie ist der Nutzen von Kontrollmessungen der Knochendichte nicht belegt und kann allenfalls als Instrument zur Verbesserung der Compliance und Adhärenz hilfreich sein.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Osteoporose

Illustrationen

Osteoporose der LWS: verminderte Knochendichte und Deckplatteneinbrüche der Wirbelkörper

Prädilektionsstellen osteoporotischer Frakturen

Risiko osteoporosetypischer Frakturen in den nächsten 10 Jahren bei Männern (blau) und Frauen (rot) im Bevölkerungsdurchschnitt sowie bei Frauen mit bereits eingetretener Wirbelkörperfraktur (grün). Raten über 50 % stellen Extrapolationen dar und überschätzen wahrscheinlich das Risiko (Quelle: Dachverband der deutschsprachigen wissenschaftlichen Gesellschaften Osteologie (DVO). Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern).