Allgemeine Informationen

Definition

• Ein Inzidentalom der Nebenniere ist ein zufällig im Rahmen einer Bildgebung entdeckter adrenaler Tumor.
• Keine vorherigen anamnestischen oder klinischen Hinweise auf eine Erkrankung der Nebenniere oder auf ein Malignom
• Indikation für die Bildgebung nicht wegen des V. a. auf eine Nebennierenerkrankung oder zum Tumorstaging

Häufigkeit

• Häufigkeit in radiologischen Untersuchungen mit CT und MRT ca. 3–4 %¹
• Die Prävalenz steigt von 0,2 % im 3. Lebensjahrzehnt auf 7 % bei Patienten > 70 Jahre.^2-4
• Entdeckung von 60 % der Nebenniereninzidentalome zwischen der 6. und 8. Lebensdekade
• In Autopsiestudien Prävalenz 2–9 %⁵

Ätiologie und Pathogenese

• Es gibt verschiedene Tumorarten, die einem Inzidentalom zugrunde liegen können.
• Am häufigsten sind Adenome und Metastasen.
• 60–85 % der Raumforderungen sind hormoninaktiv und gutartig.
  • bei Tumordurchmesser bis 4 cm 65 % Adenome, bei Durchmesser > 6 cm 18 % Adenome
• Ca. 15 % sind Metastasen, hochmaligne Nebennierenkarzinome liegen in ca. 2 % der Fälle vor.
  • Bei den Tumoren mit > 6 cm Durchmesser sind 25 % Nebennierenkarzinome.⁶
• Im Einzelnen können folgende Entitäten einem Inzidentalom zugrunde liegen:
  1. Nebennierenrinden-Tumoren
     • benigne: Adenome, noduläre Hyperplasie, adrenogenitales Syndrom
     • maligne: primäres adrenokortikales Karzinom
  2. Nebennierenmark-Tumoren
     • Phäochromozytom, Ganglioneurom, Neuroblastom
  3. andere adrenale Tumoren
     • benigne: Myelolipom, Teratom, Harmatom, Lipom, Hämangiom, Lymphangiom
     • maligne: Metastasen, primäre adrenale Lymphome, primäre adrenale Melanome
  4. Infektionen
     • Pilzinfektionen (z. B. Histoplasmose), virale Infektionen (z. B. Zytomegalie-Virus), bakterielle Infektionen (z. B. Tuberkulose), parasitäre Infektionen (z. B. Echinokokkose) 
  5. Infiltrationen
     • Sarkoidose, Amyloidose
  6. Zysten und Pseudozysten
  7. Hämorrhagie, Hämatom
  8. nichtadrenale Erkrankungen wie Schwannom, Leiomyosarkom, retroperitoneales Lipom
• Pathogenetisch sind zwei Fragen entscheidend:
  1. Handelt es sich um einen hormoninaktiven oder hormonsezernierenden Tumor? 
     • Cushing-Adenom am häufigsten (9 %)
     • Phäochromozytom (4 %)
     • Conn-Adenom (2 %)
  2. Ist der Tumor benigne oder maligne? Für eine maligne Raumforderung kommen überwiegend infrage:
     • Metastasen
     • Nebennierenkarzinome

ICD-10

• E27 Sonstige Krankheiten der Nebenniere
• C74 Bösartige Neubildung der Nebenniere
• D35 Gutartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter endokriner Drüsen
  • D35.0 Nebenniere

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

Anamnese

• Inzidentalome sind per definitionem bislang noch nicht klinisch in Erscheinung getreten.
• Nach Feststellung eines Inzidentaloms sollte daher nochmals gezielt nach Symptomen gefragt werden, die auf einen funktionell aktiven Nebennierentumor hinweisen könnten.
• Zur Symptomatik hormonproduzierender Tumoren im Einzelnen siehe die Artikel Cushing-Syndrom, Phäochromozytom und Hyperaldosteronismus.
• Hinweise für maligne Grunderkrankung (z. B. Gewichtsverlust)?
• Malignome mit Nebennierenmetastasierung in absteigender Reihenfolge:
  • Mamma
  • Lunge
  • Niere
  • Magen
  • Pankreas
  • Ovar
  • Kolon

Klinische Untersuchung

• Bestimmung von Blutdruck/Herzfrequenz ist obligat.
• Desweiteren sollte gezielt auf klinische Befunde einer Hormonstörung (z. B. Zeichen eines Cushing-Syndroms) oder einer Tumorerkrankung (z. B. Mammakarzinom) untersucht werden.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

EKG

• Linksventrikuläre Hypertrophiezeichen als Hinweis für arterielle Hypertonie?

Labor

• BZ, HbA1c (diabetische Stoffwechsellage bei Cushing-Syndrom)
• Kalium (evtl. Hypokaliämie bei Hyperaldosteronismus, wobei nur ein kleiner Teil dieser Patienten eine Hypokaliämie aufweist)

24-RR-Messung

• Bei V. a. arterielle Hypertonie

Sonografie Abdomen

• Nachweis eines Inzidentaloms in der Hausarztpraxis

Endokrinologische Abklärung

• Bei jedem Inzidentalom sollte die Hormonaktivität nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden.
• Die Screeningtests können ggf. auch in der Hausarztpraxis durchgeführt werden, weitergehende Bestätigungstests auf jeden Fall beim Endokrinologen.

Abklärung Hyperkortisolismus

• Screening: 1-mg-Dexamethason-Hemmtest
  • Einnahme von 1 mg Dexamethason zwischen 23 und 24 Uhr
  • Bestimmung des Serum-Kortisols am folgenden Morgen zwischen 8.00 und 9.00 Uhr
  • Ein Serum-Kortisol ≤ 50 nmol/l (≤ 1,8 μg/dl) schließt eine autonome Hormonproduktion aus.⁷
• Bei V. a. Hyperkortisolismus weitere endokrinologische Abklärung, siehe hierzu Artikel Cushing-Syndrom.

Abklärung Phäochromozytom

• Screening: Bestimmung von Metanephrinen/Normetanephrinen im Plasma
  • Optimal ist die Bestimmung nach 30 min im Liegen, pragmatisch kann die Bestimmung auch im Sitzen erfolgen.
  • Da die Werte für die Metanephrine im Sitzen höher als im Liegen sind, kann bei Werten im Normbereich ein Phäochromozytom ausgeschlossen werden.
• Bei V. a. Phäochromozytom weitere endokrinologische Abklärung, siehe hierzu Artikel Phäochromozytom.

Abklärung Hyperaldosteronismus

• Screening: Bestimmung des Aldosteron-/Renin-Quotienten im Plasma, Cut-off-Werte abhängig vom verwendeten Assay
  • Abnahme morgens in sitzender Position nach 15-minütigem Sitzen
• Bei V. a. Hyperaldosteronismus weitere endokrinologische Abklärung, siehe hierzu Artikel Hyperaldosteronismus.

Bildgebende Diagnostik zur Unterscheidung zwischen benignen und malignen Tumoren 

• Malignitätsverdacht in der Bildgebung ergibt sich aus:
  • Größe des Tumors
  • Morphologie des Tumors.
• Je größer der Tumor, desto wahrscheinlicher das Vorliegen eines Malignoms²
• Ab einem Durchmesser von 4 cm steigt das Malignitätsrisiko stark an.⁸
• Mehr als 95 % der Malignome weisen bei Diagnosestellung einen Durchmesser > 4 cm auf.
• Morphologische Verdachtskriterien sind:
  • unscharfe Begrenzung
  • inhomogene Struktur
  • Infiltration in die Umgebung.
• Für die Differenzierung zwischen benignen und malignen Tumoren werden derzeit überwiegend 3 Bildgebungsverfahren angewandt:⁷
  • CT
  • MRT
  • FDG-PET

CT

• Wichtigstes Bildgebungsverfahren, als erste Bildgebung wird ein Nativ-CT empfohlen.⁷
• Nebennierenadenome sind lipidreich mit niedriger Densität im Nativ-CT (< 10 Hounsfield-Einheiten).
• Wenn das Nativ-CT für einen benignen Tumor spricht (< 4 cm, homogen, < 10 Hounsfield-Einheiten), ist keine weitere Bildgebung notwendig.⁷
• Bei unklaren Befunden kann ergänzend eine kontrastverstärkte „Wash out“-CT durchgeführt werden.⁷
  • bei Adenomen rasche, bei malignen Tumoren verzögerte Auswaschung des Kontrastmittels
• Sensitivität und Spezifität der CT-Verfahren bei 96 %⁹

MRT

• Die diagnostische Wertigkeit der MRT entspricht der CT.⁶
• Zunehmende Bedeutung in der Diagnostik auch aufgrund der geringeren Strahlenbelastung
• Bei < 40-Jährigen und Schwangeren als primäres Bildgebungsverfahren empfohlen⁷
• Gewebecharakterisierung mittels „Chemical Shift“-MRT¹⁰
  • Beruht auf unterschiedlichen Resonanzfrequenzen von Protonen in Wasser und Triglyzeridmolekülen.
  • Ermöglicht Unterscheidung zwischen fettreichen Adenomen und fettarmen Tumoren (Nebenierenkarzinom, Metastasen, Phäochromozytom).

¹⁸F-FDG-PET

• Nachweis eines erhöhten Glukosemetabolismus durch radioaktiv markierte Fluorodeoxyglukose⁷
• Malignome weisen einen erhöhten Glukosemetabolismus auf.
• Empfohlen vor allem bei Patienten mit bereits bekanntem extraadrenalem Malignom⁷

Szintigrafie

• Ermöglicht ebenfalls eine Charakterisierung von Nebennierentumoren.¹¹
• Derzeit aber als Bildgebungsverfahren von nachgeordneter Bedeutung

Nebennierenbiopsie

• Biopsie im Rahmen der Routineabklärung nicht empfohlen, Option bei bereits bekannter extraadrenaler Malignität⁷

Therapie

• Indikation zur Adrenalektomie besteht bei:⁷
  • hormonaktiven Tumoren
  • V. a. Malignität
• Adrenalektomie als Standardbehandlung bei unilateralen Tumoren mit Hormonexzess empfohlen
• Operation nicht empfohlen bei asymptomatischen, hormoninaktiven unilateralen Tumoren mit Kriterien der Gutartigkeit in der Bildgebung
• Laparaskopische Adrenalektomie empfohlen bei unilateralem Tumor mit V. a. Malignität ohne lokale Invasion und mit Durchmesser ≤ 6 cm
• Offene Adrenalektomie empfohlen bei unilateralem Tumor mit V. a. Malignität und lokaler Invasion
• Individuelle Entscheidung bei Patienten, die die o. g. Kriterien nicht erfüllen.
• Bei Patienten mit bilateralen Inzidentalomen sollten die gleichen Empfehlungen wie bei unilateralen Tumoren angewandt werden.

Verlaufskontrollen

• Bei Inzidentalomen < 4 cm und benignem Befund in der Bildgebung wird keine weitere Verlaufsbildgebung empfohlen.⁷
• Bei unklarer Dignität und fehlender Hormonaktivität gibt es drei Möglichkeiten des weiteren Vorgehens (nach interdisziplinärer Diskussion):
  1. sofort ergänzend anderes Bildgebungsverfahren
  2. Kontrolle der Bildgebung in 6–12 Monaten
  3. sofortige Operation
• Bei initial normalem Hormonstatus sollte eine erneute endokrinologische Diagnostik nur bei entsprechenden klinischen Zeichen oder Verschlechterung von Komorbiditäten (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus) erfolgen.⁷

Illustrationen

Inzidentalom: Zufallsbefund Nebennierenvergrößerung in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Quellen

Leitlinien

• European Society of Endocrinology. Management of adrenal incidentalomas: Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study
  of Adrenal Tumors. Stand 2016. www.ncbi.nlm.nih.gov

Literatur

1. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest 2006; 29: 298-302. PubMed
2. Willatt JM, Francis IR. Radiologic evaluation of incidentally discovered adrenal masses. Am Fam Physician 2010; 81: 1361-6. PubMed
3. Young WF Jr. Management approaches to adrenal incidentalomas. A view from Rochester, Minnesota. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 159-85. PubMed
4. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007; 356: 601-10. PubMed
5. Griffing G. Adrenal incidentaloma. Medscape, updated February 12, 2018. Zugriff 03.02.20. emedicine.medscape.com
6. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med 2003; 138: 424-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
7. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2016; 175: G1-G34. doi:10.1530/EJE-16-0467 DOI
8. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44. PubMed
9. Hamrahian AH, Ioachimescu AG, Remer EM, et al. Clinical utility of non-contrast computed tomography attenuation value (Hounsfield units) to differentiate adrenal adenomas/hyperplasias from nonadenomas: Cleveland Clinic experience. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 871-7. PubMed
10. Israel GM, Korobkin M, Wang C, Hecht EN, Krinsky GA. Comparison of unenhanced CT and chemical shift MRI in evaluating lipid-rich adrenal adenomas. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 215-9. PubMed
11. Yoh T, Hosono M, Komeya Y, et al. Quantitative evaluation of norcholesterol scintigraphy, CT attenuation value, and chemical-shift MR imaging for characterizing adrenal adenomas. Ann Nucl Med 2008; 22: 513-9. PubMed

Autoren

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.