Allgemeine Informationen

Definition

• Das polyglanduläre Autoimmunsyndrom, Typ II (PAS II), auch Schmidt-Syndrom genannt, ist eine Kombination einer chronischen Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison) mit einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse und/oder einem Typ-1-Diabetes (Autoimmundiabetes).¹
• PAS II ist das häufigste der sog. polyglandulären Autoimmunsyndrome.

Häufigkeit

• Prävalenz des PAS II
  • wird auf 1,4–2,0/100.000 geschätzt²
• Alter und Geschlecht
  • Die Erkrankung kann in allen Altersgruppen auftreten, beginnt jedoch am häufigsten im Alter von 30–40 Jahren.
  • Frauen sind 2- bis 3-mal so häufig betroffen wie Männer.³

Ätiologie und Pathogenese

• Bei polyglandulären Autoimmunsyndromen bilden sich Autoantikörper gegen das endokrine Gewebe, es kommt zu lympathischer Infiltration und Entzündung mit Zellzerstörung und Verlust der endokrinen Funktion.
• Beim PAS II kommt es zu einer Nebenniereninsuffizienz zusammen mit einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung wie M. Basedow oder M. Hashimoto und/oder Diabetes mellitus.
• Überlagerungen mit anderen polyglandulären Autoimmunsyndromen sind möglich, insbesondere kommt es häufiger zusätzlich zu folgenden assoziierten Syndromen:²
  • prämature Ovarialinsuffizienz
  • Vitiligo 
  • chronisch-atrophische Gastritis mit oder ohne perniziöse Anämie 
  • hypergonadotroper Hypogonadismus 
  • chronische Autoimmunhepatitis 
  • Alopezie 
  • Hypophysitis 
  • Myasthenia gravis 
  • rheumatoide Arthritis 
  • Sjögren-Syndrom
  • Immunthrombozytopenie
  • Zöliakie.

Prädisponierende Faktoren

• Genetische Disposition⁴
  • Es gibt Assoziationen mit den HLA-Klasse-II-Haplotypen DR3 (DQB*0201) und DR 4 (DQB1*0302)⁵

ICD-10

• E31 Polyglanduläre Dysfunktion
  • E31.0 Autoimmune polyglanduläre Insuffizienz
  • E31.8 Sonstige polyglanduläre Dysfunktion

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die klinischen Zeichen der entsprechenden Insuffizienzsyndrome können unspezifisch sein.
• Schilddrüsenautoimmunerkrankungen können sich im Beginn sowohl als Über- als auch als Unterfunktion äußern.
• Bei Verdacht helfen Laboruntersuchungen und Hormonbestimmungen weiter.
• Etwa 50 % der Patient*innen mit einer Nebenniereninsuffizienz haben zusätzlich ein autoimmunes polyglanduläres Syndrom und sollten darauf gescreent werden.⁶

Differenzialdiagnosen

• Nebennierenrindeninsuffizienz
• Hypothyreose
• Hyperthyreose
• Typ-1-Diabetes

Anamnese 

• Die Symptome einer Nebennierenrindeninsuffizienz:
  • Müdigkeit, Leistungsknick
  • Erbrechen, Übelkeit, Bauchschmerzen
  • Muskelschmerzen
  • Gewichtsabnahme
  • Hypoglykämien, ggf. mit Krampfanfällen
  • Dehydratation
  • Schwindel, Hypotonie, Tachykardie
  • Salzhunger
  • Hyperpigmentierung
  • Libidoverlust (durch Androgendefizit).
• Symptome einer Schilddrüsenerkrankung können sein:
  • Erschöpfung und Müdigkeit, Fatigue
  • Kälteintoleranz
  • Gewichtszunahme
  • Obstipation
  • allgemeine Trägheit
  • erhöhtes Schlafbedürfnis
  • sekundäre Amenorrhö
  • bei Hyperthyreose Gewichtsverlust, Tachykardien, Unruhe.
• Bei Typ-1-Diabetes können folgende Symptome zusätzlich wegweisend sei:
  • Polyurie
  • Polydipsie
  • Gewichtsverlust.

Klinische Untersuchung

• Hyperpigmentierung der Haut und Schleimhäute
• Hypotonie
• Evtl. Struma
• Als schwerste Form der Insuffizienz können sich eine Addison-Krise oder ein Myxödemkoma entwickeln mit Vigilanzstörungen bis hin zum Koma.

Ergänzende Untersuchungen

• Natrium, Kalium
  • bei Mineralkortikoidmangel Hyponatriämie und Hyperkaliämie
• (Differenzial-)Blutbild
  • Anämie, Eosinophilie und Lymphozytose möglich³
• Glukose
  • durch Glukokortikoidmangel nach längerer Nüchternphase häufig Hypoglykämie
• HbA1c
• CRP und Leukozyten
  • Ausschluss einer Infektion als Trigger für eine Addison-Krise
• Basalwerte von ACTH, Kortisol, Aldosteron und Renin
• Kortisolbestimmung im Speichel
• TSH, ggf. freies T4, 
• Urinuntersuchung: Ketone? Glukose?
• Bei entsprechender Symptomatik Transglutaminase-Ak IgA (Zöliakie/glutensensitive Enteropathie)
• Leberwerte (Autoimmunhepatitis)
• Antikörperbestimmungen⁷
  • Nachweis von Inselzell-Antikörpern
  • Autoantikörper gegen die Nebennierenrinde oder Antikörper gegen die 21-Hydroxylase 
  •  Antikörper gegen die Thyreoperoxidase (Anti-TPO) und  gegen  Thyreoglobulin (Anti-TG).
• Genetische Bestimmungen⁸
  • Assoziationen mit HLA-DR-3-Region und CTLA-4, PTPN22, CLEC16A (Genregionen, die an der Immunmodulation beteiligt sind)

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei V. a. ein polyglanduläres Autoimmunsyndrom sollte die Überweisung an eine endokrinologische Praxis erfolgen.
• Bei V. a. eine Addison-Krise oder Myxödemkoma ist eine notfallmäßige Klinikeinweisung indiziert.

Therapie

Therapieziele

• Den Hormonmangel korrigieren.
• Das Auftreten einer Addison-Krise verhindern.
• Diabetes mellitus behandeln.

Allgemeines zur Therapie

• Unabhängig davon, ob die einzelnen Autoimmunerkrankungen allein oder gemeinsam mit weiteren auftreten, ist die Hormonbehandlung der einzelnen Krankheitsanteile gleich.
• Bei PAS II und autoimmun bedingter Hypothyreose
  • Hier muss vor der Einleitung einer Behandlung der Hypothyreose die Nebennierenfunktion getestet werden.
  • Wird bei Patient*innen mit einer unbehandelten Nebennierenrindeninsuffizienz eine Behandlung mit Schilddrüsenhormonen eingeleitet, kann eine lebensbedrohliche Nebennierenkrise (Addison-Krise) ausgelöst werden, da das Thyroxin zu einer erhöhten Verstoffwechselung von Kortikosteroiden in der Leber anregt.^4,9
• Bei Verdacht auf eine akute Nebennierenrindeninsuffizienz
  • In diesem Fall darf mit der Behandlung nicht so lange gewartet werden, bis die Laborergebnisse vorliegen.
  • Das initiale Ziel besteht darin, die Hypotonie und die Störungen des Elektrolythaushalts zu korrigieren und einen evtl. eintretenden Schock zu behandeln.
  • Ausführlichere Informationen sind im Artikel über akute Nebennierenrindeninsuffizienz zu finden.

Patientenaufklärung

• Der Aufklärung kommt eine große Bedeutung zu, da eine lebenslange Medikation erforderlich ist und die Dosis in Perioden mit erhöhtem Stress sowie bei Krankheit erhöht werden muss.
• Es ist sinnvoll, eine Karte bei sich tragen, die Informationen über die aktuelle Behandlung sowie Empfehlungen zur Behandlung in Akutsituationen enthält.

Medikamentöse Therapie

• Siehe Behandlung der Einzelerkrankungen:
  • Nebennierenrindeninsuffizienz
  • Hypothyreose
  • M. Basedow 
  • M. Hashimoto 
  • Typ-1-Diabetes

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ II (PAS II)