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Allgemeine Informationen

Definition

• Erkrankung mit folgender biochemischer Definition:
  
  • TSH > 4 mU/l (im Alter von 18–70 Jahren) sowie FT4/FT3 innerhalb des Referenzbereiches
  • im Alter von 71–80 Jahren: > 5 mU/l
  • im Alter > 80 Jahre: > 6 mU/l

Häufigkeit

• Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung 3–10 %
  • Frauen sind häufiger als Männer betroffen, Ältere häufiger als Jüngere.

Ätiologie und Pathogenese

• Chronische Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis)
  • Bei der chronischen Autoimmunthyreoiditis kann die subklinische Hypothyreose als Übergangsphänomen in der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose auftreten.
  • Bei manchen Patient*innen, die an einer Autoimmunthyreoiditis leiden, kann über Jahre hinweg eine subklinische Hypothyreose bestehen, bevor es zu einer Progression kommt.
• Auch in verschiedenen anderen Situationen kann es zu einer subklinischen Hypothyreose kommen.
  • unzureichende Hormonsubstitution bei Hypothyreose
    • zu geringe Dosis oder mangelnde Compliance
    • erhöhter Bedarf, etwa durch Übergewicht oder Schwangerschaft
    • Arzneimittelinteraktionen
  • Thyreostatika-Therapie
  • vorausgegangene Bestrahlung der Schilddrüse
  • vorausgegangene Bestrahlung aufgrund eines Mammakarzinoms oder eines Lymphoms in der Halsregion
  • Behandlung mit Medikamenten, die die Schilddrüsenfunktion hemmen bzw. durch zytotoxische Effekte den TSH-Wert erhöhen können.
    • Lithium, Amiodaron, Interferon, Rifampicin, Tyrosinkinasehemmer
  • Jodmangel
  • Subakute Thyreoiditis: In der Restitutionsphase entwickeln viele Patient*innen eine latente und mitunter auch manifeste Hypothyreose, bevor sich der Zustand wieder normalisiert.
  • während/unmittelbar nach einer schweren Erkrankung

Pathophysiologie

• Die Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse wird normalerweise mithilfe klassischer negativer Rückkopplungen genau geregelt.
• Eine subklinische Hypothyreose mit leicht erhöhter TSH-Produktion in der Hypophyse liegt vor, wenn ein nur geringfügiges Ungleichgewicht in diesem Regelkreis besteht.

Prädisponierende Faktoren

• Thyreoperoxidase-Antikörper (Anti-TPO)
  • gehen mit leicht erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer behandlungsbedürftigen manifesten Hypothyreose einher.
• Autoimmunerkrankung der Schilddrüse bei Verwandten 1. Grades

ICD-10

• E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Allgemeines zur Diagnostik

• Ein TSH-Screening bei asymptomatischen Erwachsenen sollte nicht erfolgen.
• Ein routinemäßiges TSH-Screening bei Frauen mit Kinderwunsch oder Schwangerschaft ohne bekannte Schilddrüsenerkrankung sollte ebenfalls nicht erfolgen.
• Aufgrund der unzureichenden Sensitivität und Spezifität einzelner oder kombinierter Symptome kann keine Handlungsempfehlung zur gezielten Abfrage von „typischen“ Beschwerden/Symptomen zur Diagnoseabsicherung gegeben werden.

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose subklinische Hypothyreose wird bei erhöhtem TSH- und normalem FT4-Spiegel gestellt. Viele Patient*innen zeigen bei dieser Stoffwechsellage leichte Symptome einer Hypothyreose.
• Bei Überschreitung der altersabhängigen Grenzwerte wird folgendes Vorgehen empfohlen:

1. Anamnese

• • Faktoren mit erhöhter Wahrscheinlichkeit für Hypothyreose in der Anamnese?
    • Schilddrüsenerkrankung, Z. n. Schilddrüsenoperation
    • autoimmune Schilddrüsenerkrankung/Hypothyreose bei Verwandten 1. Grades
    • Z. n. Radiatio im Kopf-Hals-Bereich, Z. n. Radiojodtherapie bei Hyperthyreose
    • psychiatrische Erkrankungen
    • Autoimmunerkrankungen
    • andere somatische Erkrankungen, z. B. Nebennieren-/Herzinsuffizienz, perniziöse Anämie, KHK
    • Dauermedikation mit Amiodaron/Lithium
    • Cave: Symptome nicht handlungsleitend, da unspezifisch!
  • Falls ja: Bestimmung FT4
  • Falls nein: Ist der TSH-Wert < 10 mU/l?
    • nein: Bestimmung FT4
    • ja: Wiederholungsmessung TSH-Wert mit erneuter Blutentnahme unter denselben Bedingungen, insbesondere nach Krankenhausentlassung, nach 4 Wochen zur Verifizierung
    • erhöhter TSH-Wert in Wiederholungsmessung: Bestimmung FT4
    • TSH-Wert in Wiederholungsmessung nicht erhöht: keine weitere Diagnostik

2. Ggf. Bestimmung FT4 und TPO-Antikörper

• • FT4 erhöht: Sekundäre Ursachen, Überweisung zur weiterführenden Diagnostik durch Spezialist*in
  • FT4 erniedrigt: primär manifeste Hypothyreose
  • FT4 normwertig: primär latente Hypothyreose
  • Bestimmung TPO-Antikörper  
    • Lediglich bei latenter Hypothyreose kann einmalig eine Bestimmung der TPO-Antikörper durchgeführt werden, um den Verdacht auf eine Hashimoto-Thyreoiditis zu klären. Diese geht mit einem leicht erhöhten Risiko einer behandlungsbedürftigen manifesten Hypothyreose einher.
    • Eine Wiederholungsmessung der TPO-AK sollte nicht erfolgen, da sich aus einem „TPO-Verlauf“ keine Konsequenzen für die weitere Behandlung ergeben.
    • TPO-Antikörper erhöht nachweisbar: Hashimoto-Thyreoiditis
    • TPO-Antikörper nicht nachweisbar: primär latente Hypothyreose

• Eine Pathologisierung allein anhand vom Referenzbereich abweichender TSH- oder TPO-Werte ist nicht zu rechtfertigen.
  •  individuelle Bewertung unter Berücksichtigung von:
    • Alter
    • FT4-Wert
    • evtl. klinischer Symptomatik
    • BMI
    • Medikation
    • Einschränkung der gesundheitsbedingten Lebensqualität
    • Allgemeinzustand der Patient*innen
• Wird keine Therapie begonnen, TSH-Kontrolle nach 6–12 Monaten empfohlen

Differenzialdiagnosen

• Primäre Hypothyreose
• Sonstige Ursachen eines physiologischen oder vorübergehenden TSH-Anstiegs (siehe Abschnitt Ätiologie und Pathogenese)
• Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen einer Hypothyreose
  • Müdigkeit, Antriebsarmut
    • Fibromyalgie
    • Anämie
    • Depression
  • Obstipation
  • Demenz

Anamnese

• Die Symptome bei erhöhtem TSH sind unspezifisch und können sich in diverser und auch gering ausgeprägter Form äußern, z. B.:
  • Gewichtsveränderungen
  • Müdigkeit
  • Haut-/Haar-Veränderungen
  • Konzentrationsstörungen
  • Kälteintoleranz
  • Menstruationsstörungen
  • Obstipation
• Ältere Menschen zeigen häufig weniger Symptome als jüngere.
• Einige Patient*innen sind völlig beschwerdefrei.
• Die DEGAM weist darauf hin, dass aufgrund der unzureichenden Sensitivität und Spezifität einzelner oder kombinierter Symptome keine Handlungsempfehlung zur gezielten Abfrage von „typischen“ Beschwerden/Symptomen zur Diagnoseabsicherung gegeben werden kann.

Klinische Untersuchung

• In Abhängigkeit von Beschwerden, die von den Patient*innen berichtet werden, sollte eine symptomorientierte körperliche Untersuchung erfolgen.
• Palpation der Schilddrüse

Ergänzende Untersuchungen

• TSH-Wert
  • ggf. FT4 und ggf. Anti-TPO (siehe Leitlinienkasten)
• Bei tastbaren pathologischen Veränderungen oder Knoten: Schilddrüsensonografie
  • Eine routinemäßige Durchführung einer Sonografie sollte bei Patient*innen mit erhöhten TSH-Werten nicht durchgeführt werden.
• Bei Knoten ≥ 1 cm besteht die Indikation zur Schilddrüsenszintigrafie.

Indikationen zur Überweisung (Endokrinologie)

• Bei Verdacht auf eine zentrale Hypothyreose (TSH erniedrigt, FT4 erniedrigt)
• Bei Verdacht auf sekundäre Ursachen (TSH erhöht, FT4 erhöht)
• Bei Patient*innen mit gesicherter Adhärenz, deren TSH-Level trotz adäquater Levothyroxindosis nicht sinkt oder weiter ansteigt.

Therapie

Indikationen zur Hormonsubstitution

• Die Indikation zur Hormonsubstitution bei latenter Hypothyreose sollte individuell entschieden werden.
  • Unabhängig vom Alter sollten asymptomatische Patient*innen mit leicht erhöhtem TSH (≤ 10 mU/l) nicht substituiert werden.
  • Bei Patient*innen ≤ 75 Jahre mit latenter Hypothyreose sollte eine Therapie eingeleitet werden bei einem TSH-Wert > 10 mU/l.
  • In Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik und dem Patientenwunsch kann ein Therapieverzicht unter Kontrolle des TSH-Wertes (bis TSH < 20 mU/l) eine Alternative sein. Notwendige Voraussetzung dafür ist die umfassende Aufklärung der Patient*innen über die möglichen Konsequenzen der verschiedenen Vorgehensweisen.
  • Bei Patient*innen > 75 Jahre mit latenter Hypothyreose (bis TSH < 20 mU/l) kann auf eine Hormonsubstitution verzichtet werden.

Allgemeines zur Therapie

• Für eine Behandlung spricht, dass
  • evtl. vorliegende Symptome gelindert werden können (Cave: Die Symptome können vage sein!).
  • die Höhe des TSH-Spiegels wahrscheinlich mit dem Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen und Mortalität korreliert.^1-2
  • ein Kinderwunsch vorliegt.
    • Bei Schwangeren mit subklinischer Hypothyreose besteht ein erhöhtes Risiko eines Abruptio placentae, einer Frühgeburt und einer Präeklampsie.^3-4
    • Die kognitive Entwicklung des Kindes kann beeinträchtigt werden.
• Gegen eine Behandlung spricht, dass
  • die Wahrscheinlichkeit besteht, dass viele Patient*innen behandelt werden, die keinen Nutzen aus der Behandlung ziehen.
  • Nebenwirkungen auftreten können.
    • Übersubstitution
      • u. a. Risiko von Tachykardien
    • erhöhtes Frakturrisiko bei Patient*innen > 70 Jahre, dosisabhängig vom L-Thyroxin⁵
• Für die Behandlung in der Schwangerschaft siehe den Artikel Hypothyreose in der Schwangerschaft.

Medikamentöse Therapie

Durchführung

• Monotherapie mit Levothyroxin
• Eine Therapie mit T3, T3/T4-Kombinationen bzw. natürlichen Schilddrüsenhormonen sollte nicht verordnet werden.

Dosierungsempfehlungen

• Die Dosisanpassung sollte für jede Patientin/jeden Patienten individuell orientiert an den laborchemisch ermittelten Schilddrüsenwerten und dem subjektiven Wohlbefinden/Beschwerden erfolgen.
• Initialdosis bei Substitution einer latenten Hypothyreose:
• 25–50 μg/d Levothyroxin

Einnahme

• Die Substitution mit Levothyroxin sollte unter Beachtung von Absorption und medikamentösen Wechselwirkungen durchgeführt werden.
  
  • Einnahme mit Wasser
  • regelmäßig mind. 30 min vor dem Frühstück oder abends vor dem Schlafengehen
  • zeitlicher Abstand (mind. 30 min) zu Colestyramin, Ferrosulfate, Sucralfat, Kalzium, Antazida

TSH-Verlaufskontrollen und Dosisanpassung 

• Nach Initiierung sowie nach jeder Veränderung der Levothyroxindosis sollten frühestens nach 8 Wochen die Schilddrüsenhormone kontrolliert werden.
• TSH-Verlaufskontrollen sollten nach etablierter Dosis halbjährlich und schließlich nur noch jährlich durchgeführt werden.
• Das Kontrollintervall kann in Abhängigkeit von klinischer Symptomatik und Patientenwunsch verändert werden. Notwendige Voraussetzung dafür ist die umfassende Aufklärung der Betroffenen.
• Bei Fehlen klinischer Symptome und Levothyroxindosen < 125 μg/d ist bei Patient*innen ohne Amiodaron- oder Lithiumtherapie sowie ohne Schwangerschaft nach Stabilisierung eines normalen TSH ein 2-Jahres-Kontrollintervall ausreichend.
• Die hierfür notwendige Blutentnahme ist vor Einnahme der jeweiligen Tagesdosis des Thyroxins umzusetzen.
• Dosisanpassung
  • TSH < 0,4 mU/l: Dosisreduktion, TSH-Kontrolle nach 8 Wochen
  • TSH 0,4–4 mU/l: Dosis beibehalten, TSH-Kontrolle nach 6–12 Monaten
  • TSH > 4,0 mU/l: Dosiserhöhung, TSH-Kontrolle nach 8 Wochen
• Wenn bei Vorliegen einer latenten Hypothyreose keine Therapie begonnen wurde, kann das TSH nach 6–12 Monaten nochmals kontrolliert werden, um vorübergehende Ursachen (akute Erkrankungen, Medikamente) für einen erhöhten TSH-Spiegel auszuschließen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei Nachweis von TPO-AK besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer manifesten Hypothyreose.
• Es kann auch zu einer spontanen Normalisierung eines erhöhten TSH-Spiegels kommen.
  • In einer Studie an Patient*innen über 65 Jahre zeigten nach einem Beobachtungszeitraum von 4 Jahren noch 56 % eine subklinische Hypothyreose.⁶
    • Bei TSH-Werten zwischen 4,5 und 6,9 mU/l kam es innerhalb von 2 Jahren bei 46 % der Patient*innen zu einer Normalisierung.
    • Bei TSH-Werten zwischen 7 und 9,9 mU/l kam es nur bei 10 % und bei einem TSH von 10 mU/l bei 7 % zu einer Normalisierung.
    • Eine Normalisierung war zudem deutlich häufiger bei negativem Anti-TPO-Befund zu beobachten (48 % im Vergleich zu 15 % bei positivem Anti-TPO-Befund).

Komplikationen

Kardiovaskuläre Erkrankungen

• Mögliche Folgen bei Überdosierung der Schilddrüsenhormone sind Tachykardien, Übererregbarkeit und/oder Tremor.
• Deshalb ist zu Beginn einer Levothyroxin-Behandlung bei Patient*innen mit KHK oder Herzinsuffizienz besondere Vorsicht geboten und die Dosis langsam hochzutitrieren.
• Das Risiko an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken oder zu versterben, steigt mit zunehmenden TSH-Werten auch nach Adjustierung für typische KHK-Risiken leicht, aber abhängig von der Höhe des TSH-Wertes.
  • Entsprechend kann auch für diese Patientengruppe eine Substitutionstherapie von Nutzen sein.

Arzneimittelinteraktionen

• Solange sich Patient*innen in einem hypothyreoten Zustand befinden, zeigen viele Medikamente, z. B. Digitalis, Betablocker, Morphin, Sedativa und andere Psychopharmaka, aufgrund der verlangsamten Metabolisierung in der Leber eine stärkere Wirkung.
• Dies kann zur Entstehung eines Myxödemkomas beitragen.

Prognose

• Die Mortalität scheint bei Personen mit unbehandelter subklinischer Hypothyreose nicht erhöht zu sein.⁷

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Subklinische Schilddrüsenunterfunktion