Jakiego środka transportu używasz, aby dostać się do pracy i z niej wrócić?
| Samochodu | Metra/autobusu/tramwaju/pociągu | Roweru | Inne | Więcej informacji:_______________ |
Jak długa jest Twoja droga z domu do miejsca pracy?
| Odległość w km |
Czy jesteś aktywny fizycznie, uprawiasz sport, trenujesz fitness lub inne?
| Tak | Nie | Od czasu do czasu |
Jeśli odpowiedziałeś/aś "Tak" lub "Od czasu do czasu", co dokładnie robisz, jak często w miesiącu i jak długo wykonujesz tę czynność / te czynności?
| Typ aktywności | Liczba/miesiąc | Czas w minutach |
| __________________________ | liczba/miesiąc | minut |
| __________________________ | liczba/miesiąc | minut |
| __________________________ | liczba/miesiąc | minut |
Czy korzystasz ze schodów zamiast windy lub schodów ruchomych?
| Tak | Nie | Od czasu do czasu |
Ile czasu dziennie poświęcasz na oglądanie telewizji, korzystanie z komputera, czytanie lub pracę siedzącą?
| Telewizja | min/dziennie | Komputer | min/dziennie |
| Czytanie | min/dziennie | Inne | min/dziennie |
| Praca siedząca | min/dziennie | Więcej informacji: | __________________________ |
Jakie inne aktywności fizyczne chciałbyś/chciałabyś wykonywać?
__________________________________________________________________
Cy występują ograniczenia utrudniające bycie bardziej aktywnym fizycznie?
__________________________________________________________________
Inne uwagi:
__________________________________________________________________