Allgemeine Informationen

Definition

• Hypokalzämie ist definiert als:¹
  • Gesamt-Kalzium i. S. < 2,1 mmol/l
  • ionisiertes Kalzium i. S. < 1,1 mmol/l
• Geringfügige Variationen des angegebenen Normbereichs zwischen den einzelnen Laboren

Häufigkeit

• Breite epidemiologische Studien zur Häufigkeit einer Hypokalzämie liegen nicht vor.²
• Grob können Hypokalzämien hinsichtlich der Häufigkeit ihrer Ursachen folgendermaßen eingeteilt werden:¹
• Häufig
  • Vitamin-D-Mangel aufgrund geringer UV-Exposition oder geringer Aufnahme durch Nahrung
  • Vitamin-D-Mangel durch Malabsorption
  • Hypoparathyreoidismus nach Nebenschilddrüsen-OP/ autoimmun
  • chronische Nierenkrankheit mit verminderter Vitamin-D-Aktivierung
• Selten
  • Parathormon-Resistenz
  • Vitamin-D-Resistenz
  • Hypomagnesiämie
  • osteoblastische Metastasen
• Im Übrigen sind Hypokalzämien häufig bei kritisch kranken, intensivpflichtigen Patient*innen.³

Physiologie des Kalziumstoffwechsels

• Kalzium hat eine wichtige Funktion für die:
  • Erregung von Nerven und Muskeln
  • Aktivierung von Enzymen und Hormonen
  • Blutgerinnung.
• Nur ca. 0,1 % des Körperkalziums von ca. 1.400 g befinden sich im Serum.
• Ca. die Hälfte des Gesamtkalziums i. S. ist proteingebunden, biologisch aktiv ist das übrige ionisierte Kalzium.⁴
• Die Serumkonzentration resultiert aus:
  • intestinaler Absorption
  • renal-tubulärer Reabsorption
  • Kalziumaustausch im Skelett.
• Regulation der Kalziumhomöostase durch:
  • Parathormon (PTH)
    • Stimuliert Kalziumfreisetzung aus dem Knochen und Rückresorption in der Niere.
    • Stimuliert die Produktion von 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D in der Niere.
  • Vitamin D
    • in der Regel Bildung von 80–90 % des Vitamins D (Cholecalciferol) in der Haut durch UV-B-Strahlung, Anteil der Ernährung ca. 10–20 % (fetter Seefisch, Innereien, Speisepilze, Eier)
    • Hydroxylierung in der Leber zu 25-Hydroxy-Vitamin-D, in der Niere schließlich zu 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D
      • Negative Rückkoppelung zur Nebenschilddrüse, 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D und Kalzium bremsen die PTH-Freisetzung.
    • Vitamin D aktiviert die Kalziumaufnahme über den Darm und Einbau von Kalzium in den Knochen.
• Bei der Beurteilung des Gesamtkalziums i. S. muss die Albuminkonzentration beachtet werden.
  • Abfall des Albumins um 1g/dl bewirkt einen Abfall des Gesamtkalziums i. S. um 0.2 mmol/l.
• Das biologisch aktive ionisierte Kalzium i. S. bleibt durch einen Albuminabfall unbeeinflusst.

Differenzialdiagnose

• Die Ursachen einer Hypokalzämie können ätiologisch u. a. folgendermaßen eingeteilt werden:
• Hypokalzämie ohne erniedrigtes bzw. mit erhöhtem Parathormon
  • Vitamin-D-Defizienz oder -Resistenz (einschl. chronischer Nierenkrankheit, Leberinsuffizienz, Malabsorption)
  • PTH-Resistenz (Pseudohypoparathyreoidismus)
    • ursächlich können verschiedene Mutationen sein, Symptome entwickeln sich häufig erst im Lauf der Kindheit mit unterschiedlicher Ausprägung
  • Hungry-Bone-Syndrome (Hypokalzämie nach Nebenschilddrüsen-OP bei Hyperparathyreoidismus), Ausdruck einer postoperativ vermehrten Knochenaufnahme von Kalzium (und Phosphat)
  • Hyperphosphatämie (gesteigerte Aufnahme, gesteigerte Freisetzung bei Rhabdomyolyse oder Tumorlyse)
  • osteoblastische Metastasen
  • akute Pankreatitis
  • Sepsis
  • respiratorische Alkalose
• Hypokalzämie mit niedrigem Parathormon (Hypoparathyreoidismus)
  • nach chirurgischen Eingriffen an Schilddrüse/ Nebenschilddrüse
  • autoimmunbedingt
  • selten: Z. n. Radiatio, M. Wilson, Hämochromatose, HIV etc.
• Hypokalzämie bei Hypomagnesiämie
  • Magnesium beeinflusst die Sekretion von PTH, das Ansprechen von der Niere und des Knochens auf PTH und den Vitamin-D-Stoffwechsel. 
• Medikamenteninduziert (Schleifendiuretika, Foscarnet, Bisphosphonate, Cinacalcet, Phenytoin, Cisplatin, Fluorid u. a.)

ICPC-2

• A91 Pathologischer Befund einer Untersuchung NNB
• T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere

ICD-10

• E83.5 Störungen des Kalziumstoffwechsels
• R70.0 Abnormaler Mineral-Blutwert

Diagnostik

Anamnese

• Die Symptomatik ist abhängig von Ausprägung, Geschwindigkeit der Entstehung und Dauer der Hypokalzämie.^5-6
• Symptome einer Hypokalzämie
  • akut
    • Larynxspasmus
    • Tetanie
    • Parästhesien
    • Krampfanfälle
    • Palpitationen
    • Symptome einer schweren akuten Grunderkrankung, z. B. akute Pankreatitis, Sepsis
  • chronisch
    • neuropsychologische Störungen: Lethargie, Konzentrationsschwäche, Angstzustände
    • Hautveränderungen: trockene Haut, Juckreiz, brüchige Nägel, Haarausfall
    • Sehstörungen (Katarakt)
    • Muskelschwäche
    • Parästhesien, Hypästhesien
    • Dyspnoe, Palpitationen, Synkope
• Lebensstil
  • geringe Exposition gegenüber Sonnenlicht
  • Ernährungsgewohnheiten
• Vorerkrankungen
  • chronische Nierenkrankheit, Niereninsuffizienz
  • Nierensteine
  • Malabsorption
  • Alkoholabusus
  • Leberinsuffizienz
  • St. n. OP Schilddrüse/Nebenschilddrüse
  • Katarakt
•  Medikamente, z. B.:
  • Schleifendiuretika
  • Phenytoin
  • u. a.

Klinische Untersuchung

• Zeichen erhöhter neuromuskulärer Erregbarkeit
  • positives Chvostek-Zeichen (durch Beklopfen des Nervus facialis vor dem Ohr ipsilaterale Kontraktion der Gesichtsmuskulatur)
  • positives Trousseau-Zeichen (durch Aufpumpen einer Blutdruckmanschette für 3 min Auslösen eines Karpalspasmus)
• Haut
  • zervikale Operationsnarbe, trockene Haut, spröde Nägel, Haarausfall
• Neurologie
  • Muskelschwäche, Hypästhesien
• Herz
  • Arrhythmie

Ergänzende Untersuchungen in der hausärztlichen Praxis

Labor

• Gesamt-Kalzium
  • Formel zur Bestimmung des albuminkorrigierten Kalziums: Gesamt-Kalzium (mmol/l) + 0,02 x (40 g/l – Albumin i. S. [g/l])⁵
• Ionisiertes (biologisch aktives) Kalzium
  • Wird das ionisierte (biologisch aktive) Kalzium i. S. bestimmt, ist eine Bestimmung von Albumin und Korrekturberechnung des Gesamtkalziums i. S. nicht notwendig.⁷
• Albumin
  • Albuminbestimmung notwendig für die Einordnung des Gesamt-Kalziums
• Parathormon (PTH)
• Phosphat
• Vitamin D
  • 25-Hydroxy-Vitamin D (Synonyme 25-Hydroxy-Cholecalciferol, Calcidiol), gilt als bester Parameter zur Beurteilung der Vitamin-D-Versorgung
    • Referenzwerte siehe Artikel Vitamin-D-Mangel.
  • 1,25 Dihydroxy-Vitamin D (1,25-Dihydroxy-Cholecalciferol, Calcitriol), biologisch aktivste Form von Vitamin D
• Magnesium
  • Hypomagnesiämie kann zu verminderter PTH-Sekretion führen.
• Kreatinin, eGFR, Elektrolyte
• Alkalische Phosphatase

Laborkonstellationen bei häufigen Ursachen einer Hypokalzämie

• Hypoparathyreoidismus
  • PTH ↓, Phosphat ↑, 25-Hydroxy-Vitamin-D normal
• Vitamin-D-Mangel
  • PTH ↑, Phosphat ↓ bis normal, 25-Hydroxy-Vitamin D ↓
• Chronische Nierenkrankheit
  • PTH ↑, Phosphat ↑, 25-Hydroxy-Vitamin-D ↓ bis normal

EKG

• Evtl. verlängertes QT-Intervall, Rhythmusstörungen

Sonografie

• Nachweis eines strukturellen Nierenschaden

Indikationen zur Überweisung

• Abhängig von der (vermuteten) Grunderkrankung: Endokrinologie, Onkologie, Nephrologie, Gastroenterologie

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Je nach zugrunde liegender Störung kommt die Gabe verschiedener Substanzen oder deren Kombination für die Behandlung einer Hypokalzämie in Betracht:
  • Vitamin D
  • Kalzium
  • Magnesium
  • Parathormon (PTH)
  • Thiazid.
• Art und Dosierung der Medikation hängen von der Grunderkrankung und damit der korrekten Diagnosestellung ab, die Details der Therapie von Grunderkrankungen können u. a. folgenden Artikeln entnommen werden:
• Vitamin-D-Mangel
  • Rachitis
• Hypoparathyreoidismus
• chronische Nierenkrankheit, Niereninsuffizienz
• Osteoporose
• respiratorische Alkalose
• Rhabdyomyolyse
• onkologische Notfälle.

Medikamentöse therapeutische Maßnahmen

Akute Hypokalzämie

• Behandlung bei schwerer Grunderkrankung (z. B. akute Pankreatitis, Sepsis) üblicherweise im intensivmedizinischen Rahmen
  • z. B. Bolusgabe 10 ml Kalziumgluconat 10 % in 50 ml Natriumchlorid 0,9 % über mindestens 10–20 min, ggf. Wiederholung

Chronische Hypokalzämie

• Vitamin-D-Substitution
  • Bei gesichertem Mangel ist eine Therapie mit einem Vitamin-D-Präparat indiziert.
    • Cholecalciferol (Vitamin D)
    • Calcidiol (25-Hydroxy-Vitamin-D)
    • Calcitriol (1,25-Dihydroxy-Vitamin-D)
    • Alfacalcidiol (synthetisches Prohormon)
• Kalzium-Substitution
  • Häufig eingesetzte Substanzen sind:
    • Kalzium-Carbonat
    • Kalzium-Citrat
    • Kalzium-Gluconat.
• Magnesiumsubstitution
  • Magnesiummangel führt zu einer gestörten PTH-Sekretion (auch bei maximaler Stimulation durch eine Hypokalzämie), zusätzlich Abnahme der Sensibilität der Endorgane auf PTH.
• Parathormon
  • Im Gegensatz zu allen anderen Hormonmangelzuständen wird ein Hypoparathyreoidismus meist nicht mit dem fehlenden Hormon, sondern mit Kalzium und Vitamin D behandelt.
  • Seit 2017 ist zur Behandlung des Hypoparathyreoidismus ein rekombinantes Parathormon zugelassen, allerdings nur für Patient*innen, die unter Standardtherapie nicht adäquat eingestellt werden können.
• Thiazid
  • Vermeidung einer Hyperkalzurie, Option v. a. in der Behandlung eines Hypoparathyreoidismus⁶

Verlaufskontrolle

• Regelmäßige Kontrollen von Serum-Kalzium und -Phosphat, Ziel sollte ein Kalziumspiegel im unteren Normbereich sein.⁸
• Das Ca-Phosphat-Produkt sollte < 4,5 mmol²/l² betragen.
  • bei höheren Werten erhöhtes Risiko von Gewebsverkalkungen
• Eine Überdosierung mit Vitamin D birgt das Risiko der Entstehung einer Hyperkalzämie.