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Allgemeine Informationen

Definition

• Mangelernährung beschreibt eine Ernährungssituation, in der ein Mangel an Energie, Proteinen und/oder anderen Nährstoffen eine ungünstige Wirkung auf den Körper und seine Funktion hat.
  • Ätiologiebasiert werden verschiedene Definitionen unterschieden.
  • krankheitsspezifische Mangelernährung:
    • Body-Mass-Index (BMI) < 18,5 kg/m² – oder –
    • unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 3–6 Monaten – oder –
    • BMI < 20 kg/m² und unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 5 % in den letzten 3–6 Monaten.
  • Mangelernährung im Alter:
    • unbeabsichtigter Gewichtsverlust (> 5 % in 3 Monaten oder > 10 % in 6 Monaten) – oder –
    • deutlich reduzierte Körpermasse (Fett- und Muskelmasse) mit BMI < 20 kg/m²
• Oft führt Mangelernährung zu einem ungewollten Gewichtsverlust und einem Verlust der Muskelmasse (Sarkopenie).
  • Eine ungewollte Gewichtsabnahme kann auch ernährungsunabhängige Ursachen haben und sollte abgeklärt werden.
  • Besonders bei älteren Patient*innen kann Mangelernährung zu einer ausgeprägten Gebrechlichkeit („Frailty“) führen.
    • Ernährung ist ein wichtiger Faktor von Gesundheit und Wohlbefinden im fortgeschrittenen Alter.
• Eine Mangelernährung ist auch im Krankenhaus häufig und stellt einen vermeidbaren Risikofaktor dar.
  • In deutschen und österreichischen Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen wurden bei etwa 25 % der Patient*innen Zeichen einer Mangel- oder Unterernährung festgestellt.
  • Liegezeit im Krankenhaus kann durch Ernährungsintervention reduziert werden.^1-2
• Frühzeitige Erfassung mittels Screeninginstrumenten und Behandlung haben einen positiven Effekt auf die individuelle Letalität, Morbidität, Therapietoleranz, Komplikationsrate und damit Prognose der Patient*innen.
  • Eine Ernährungstherapie bietet viele gesundheitliche Vorteile (z. B. Lebensqualität und Überlebensrate bei vielen Krankheiten).

Häufigkeit

• Ältere Menschen haben ein erhöhtes Risiko und sind besonders häufig betroffen.
• Die Prävalenz nimmt mit schlechter werdendem Gesundheits- und Allgemeinzustand zu.
• Mangelernährung betrifft ca. 17 % der Personen über 65 Jahren.
• Bei 20–60 % der Patient*innen in europäischen Krankenhäusern liegt eine Mangelernährung vor.
  • 30–80 % der Patient*innen verlieren während des Krankenhausaufenthalts an Gewicht.
• Unter den Bewohner*innen in Pflegeeinrichtungen haben 24 % einen BMI < 22 und somit Untergewicht bei Älteren.
  • Menschen in Pflegeeinrichtungen haben eine deutlich geringere Energiezufuhr sowie weniger Ballaststoffe, Vitamine und Mineralstoffe.
• Auch bei Adipositas ist eine (qualitative) Mangelernährung in Form eines spezifischen Nährstoffmangels möglich.

Ätiologie und Pathogenese

Risikofaktoren

• Bei jüngeren Menschen kommt eine Mangelernährung meist nur in Zusammenhang mit Erkrankung vor.
• Bei älteren Patient*innen sind die Ursachen vielfältiger.
• Zustände mit erhöhtem Risiko für Mangelernährung^3-4
  • hohes Alter
  • Demenz
  • Dysphagie
  • Geschmacksstörungen
  • körperliche Behinderung
  • Immobilität
  • Einsamkeit
  • neuropsychologische Probleme
  • restriktive Diätvorschriften, z. T. selbst auferlegte (Anorexie kommt auch im Alter vor)
  • Drogenabhängigkeit
  • chronische Erkrankungen
    • Krebserkrankung
    • gastrointestinale Erkrankungen
    • Gicht
    • Osteoporose
    • Herz- und Lungenerkrankungen

Spezifische Mangelzustände

• Vitamin-D-Mangel
• Vitamin-B1-Mangel (Wernicke-Korsakow-Syndrom)
• Vitamin B6-Mangel
• Vitamin-B12-Mangel
• Eisenmangelanämie
• Jodmangel

Folgen

• Mangelernährung erhöht das Risiko von gesundheitlichen Komplikationen:^5-8
  • reduzierte Widerstandskraft gegen Infektionen
  • reduzierte körperliche und geistige Funktion
  • reduzierte Lebensqualität
  • verzögerte Genesungsprozesse
  • erhöhte Mortalität.
• Durch eine Mangelernährung können Sarkopenie und Gebrechlichkeit im Alter beschleunigt werden.
  • Kachexie¹
    • Syndrom aus ungewolltem Gewichtsverlust, Muskelatrophie, Müdigkeit, Schwäche und Appetitverlust
    • Tritt gehäuft bei Patient*innen mit konsumierenden Erkrankungen, wie Tumorerkrankung, HIV-Infektion, chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COPD), multipler Sklerose, Herz-Kreislauf-Erkrankung oder Tuberkulose auf.
  • Sarkopenie
    • Verlust von Muskelmasse und -kraft durch Alter und Bewegungsmangel
    • wesentlicher Anteil an Gebrechlichkeit („Frailty") und erhöhtem Risiko für Pflegeabhängigkeit und Mortalität
• Krankenhausaufenthalte bei Patienten mit Mangelernährung sind deutlich länger.⁹

ICD-10

• E40 Kwashiorkor
• E41 Alimentärer Marasmus
• E42 Kwashiorkor-Marasmus
• E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung
• E44 Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen und leichten Grades
  
  • E44.0 Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung
  • E44.1 Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung
• E45 Entwicklungsverzögerung durch Energie- und Eiweißmangelernährung
• E46 Nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung
• R63 Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen
  • R63.0 Anorexie
  • R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung
  • R63.4 Abnorme Gewichtsabnahme
  • R63.6 Ungenügende Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit
• E50–E64 Sonstige alimentäre Mangelzustände
• D50–D53 Alimentäre Anämien

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Kriterien für krankheitsspezifische Mangelernährung:
  • Body-Mass-Index (BMI) < 18,5 kg/m2 oder
  • unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 3–6 Monaten – oder –
  • BMI < 20 kg/m² und unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 5 % in den letzten 3–6 Monaten
• Kriterien für Mangelernährung im Alter:
  • unbeabsichtigter Gewichtsverlust (> 5 % in 3 Monaten oder >10 % in 6 Monaten) – oder –
  • deutlich reduzierte Körpermasse (Fett- und Muskelmasse) mit BMI < 20 kg/m²
• Kriterien eines Risikos für Mangelernährung im Alter:
  • anhaltende Reduktion der Nahrungsmenge (ca.<50 % des Bedarfs für mehr als 3 Tage) – oder –
  • gleichzeitiges Vorhandensein mehrerer Risikofaktoren (z. B. Kau- oder Schluckstörungen, neuropsychologische Probleme, Immobilität, akute Krankheiten)
• Ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust von 10 % in den letzten 6 Monaten sollte weiter abgeklärt werden.
• Es wurden Instrumenten zur schnellen Identifikation von Patienten mit einem Ernährungsrisiko (Screening) entwickelt.
  • Mini Nutritional Assessment MNA (MNA)
    • Anwendung bei älteren Patient*innen im Krankenhaus, Pflegeeinrichtungen und der häuslichen Pflege
    • Es existieren eine Langfassung (MNA-LF) und eine Kurzfassung (MNA-SF).
  • Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
    • empfohlen für den Einsatz im Krankenhaus
    • Schnelle und einfache Primärbeurteilung, klärt den Bedarf für weitere Untersuchungen.
  • Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
    
    • Ein 5-Stufen-Screening Tool, das von allen Pflegekräften und Ärzt*innen angewendet werden kann.¹⁰
    • Ursprünglich für geriatrische Patient*innen im ambulanten Bereich entwickelt, jedoch auch stationär eingesetzt.
  • Subjective Global Assessment (SGA)
    • Einschätzung von ambulanten oder stationären Patient*innen
    • basiert auf Anamnese und klinischer Untersuchung

Diagnostik bei Ernährungsproblemen

Allgemeines zur Diagnostik

• Rationale zur Indikation jeder Ernährungsintervention und Entwicklung eines Ernährungsplans
• Mangelernährungsscreening und Ernährungsassessment
• durch Ernährungsfachkräfte (Diätassistenz, Ökotrophologie und Ernährungswissenschaft) oder geschulte Ärzt*innen

Ernährungsassessment

• Anamnese
• Aktuelle Medikation
• Ernährungsanamnese
  • aktuelle Nahrungsaufnahme
  • Einschätzung des Energie- und Nährstoffbedarfs
  • Berücksichtigung individueller Präferenzen
• Mangelernährungsassessment (z. B. Subjective Global Assessment [SGA], Minimal Nutritional Assessment [MNA])
• Körperliche Untersuchung
  • inkl. Zahnstatus, Schluckstatus, Darmfunktion etc.
• Körperzusammensetzung
  • bioelektrische Impedanzanalyse [BIA])
  • Anthropometrie (Körpergewicht, Hautfaltenmessungen, Taillenumfang etc.)
  • Laboruntersuchungen

Mangelernährungsscreening

• Verschiedene Instrumente zum Screening auf Ernährungsprobleme und Mangelernährung
  • z. B. Mini Nutritional Assessments (MNA)
    • Sowohl Mangelernährung als auch ein Risiko für Mangelernährung können gut erfasst werden.
    • auch als Kurzform verfügbar

Therapie

Therapieziele

• Ziele klinischer Ernährung bei Mangelernährung im Alter:
  • Ernährungszustand erhalten oder verbessern
  • Eine ausreichende Menge an Energie, Proteinen, Nährstoffen und Flüssigkeit bereitstellen
  • Funktionen, Aktivität, Selbstständigkeit und Lebensqualität erhalten oder verbessern
  • Morbidität und Mortalität reduzieren
• Ziele klinischer Ernährung bei Risiko für Mangelernährung im Alter:
  • Ernährungsmaßnahmen mit eher präventivem Charakter
  • Verschlechterung bis hin zur Mangelernährung verhindern
• Therapieziele ändern sich am Lebensende mit Einsetzen der Sterbephase.
  • Siehe Artikel Kachexie und Dehydratation in der Palliativmedizin.

Allgemeines zur Therapie

• Angemessene Ernährungsinterventionen sollten möglichst frühzeitig begonnen werden.
  • nicht erst bei Mangelernährung, sondern bereits bei Hinweisen auf Ernährungsrisiko
• Energie-, Flüssigkeitsbedarf und Nährstoffbedarf
  
  • Im Alter sinkt der Energiebedarf, der Bedarf an spezifischen Nährstoffen bleibt jedoch unverändert.
  • Kann interindividuell und je nach Aktivitätsniveau stark schwanken.
    • Energiebedarf: ca. 30 kcal/kg Körpergewicht/d
    • Flüssigkeitsbedarf: ca. 30 ml/kg Körpergewicht/d
• Ernährungsmaßnahmen sollen Teil einer individuellen und multidisziplinären Team-Intervention sein.
  • Mögliche Ursachen für eine Mangelernährung gilt es soweit wie möglich zu beseitigen.
  • Bei der Pflege sollte ausreichend Zeit vorhanden sein, eine angemessene Ernährung sicherzustellen.
  • Bedürfnisse, wie Genuss der Nahrung und soziale Aspekte der Nahrungsaufnahme, dürfen nicht vernachlässigt werden.
  • Orale Nahrungsaufnahme hat bei älteren Menschen Priorität.
    • Bei unzureichender Nahrungsaufnahme Trinknahrung, Sondenernährung oder ggf. parenterale Ernährung erwägen.
• Der Wille des einwilligungsfähigen und urteilsfähigen Patient*innen ist zu berücksichtigen.
  • Das Vorliegen einer Patientenverfügung sollte überprüft werden.
  • Der Patientenwille sollte in einem Dialog mit allen beteiligten Personen besprochen werden.
• Ernährungsplan
  • zur Dokumentation von Maßnahmen und Verlaufskontrolle^6,11
  • Sollte den Energie- und Flüssigkeitsbedarf, die Energie- und Flüssigkeitsaufnahme und ggf. weitere Maßnahmen enthalten.

Planung von Ernährungsmaßnahmen bei älteren Menschen

• Beseitigung möglicher Ernährungshemmnisse
  • z. B. adäquate Behandlung akuter und chronischer Krankheiten, Zahnbehandlung, Schlucktraining, Unterstützung und Gesellschaft beim Essen
• Angenehme Essumgebung
  • z. B. Essen am Tisch in einem Esszimmer gemeinsam mit anderen, ruhige und entspannte Atmosphäre
• Adäquate Pflegemaßnahmen
  • z. B. verbale Aufforderung, Kleinschneiden, Hilfe beim Essen
• Modifikation von Mahlzeiten und Lebensmitteln
  • z. B. Berücksichtigung persönlicher Vorlieben, zusätzliche Zwischenmahlzeiten, Fingerfood, Veränderung von Textur und Konsistenz von Speisen
• Anreicherung von Speisen und Gerichten
  • z. B. mit gehaltvollen Lebensmitteln wie Sahne, Butter, Öl oder mit Nährstoffkonzentraten wie Maltodextrin oder Proteinpulver
• Trinknahrung
• Sondenernährung (ergänzend/ausschließlich)
• Parenterale Ernährung (ergänzend/ausschließlich)

Potenzielle Ursachen von Mangelernährung und mögliche Interventionen

• Kauprobleme
  • Mundpflege, Zahnbehandlung
• Schluckprobleme
  • Abklärung von Art und Ausmaß der Dysphagie
  • Schlucktraining
  • Schluckkost, Konsistenzmodifikation
• Eingeschränkte Mobilität, Immobilität, Beeinträchtigung der oberen Extremitäten
  
  • Ergotherapie, Physiotherapie, Krafttraining, Gruppengymnastik, Bewegungsangebote
  • Hilfsmittel
  • Einkaufs-/Kochhilfe, Essen auf Rädern, Hilfe beim Essen (z. B. kleinschneiden, Essen reichen)
• Geistige Beeinträchtigungen, Demenz
  • Überwachung der Mahlzeiten
  • Unterstützung beim Essen (z. B. verbale Aufforderung, Hilfe beim Essen)
  • Einkaufs- und Kochhilfe, Essen auf Rädern
• Depressive Stimmung, Depression
  
  • angemessene ärztliche Behandlung
  • Essen in Gesellschaft, angenehme Essumgebung
  • Gruppenaktivitäten, Beschäftigungstherapie
• Einsamkeit, soziale Isolation
  
  • Essen in Gesellschaft, Gruppenaktivitäten
• Gastrointestinale Erkrankungen und Beschwerden
  
  • adäquate ärztliche und ggf. diätetische Behandlung
• Sonstige akute Erkrankungen, (chronische) Schmerzen
  
  • adäquate ärztliche Behandlung
• Medikamentennebeneffekte (z. B. Xerostomie, Apathie)
  
  • Überprüfung der Medikamentenverordnung
  • Reduktion oder Austausch von Medikamenten
• Restriktive Diäten
  • Überprüfung und Lockerung von Diätvorschriften

Grundbedingungen für die Ernährungsversorgung in geriatrischen Institutionen

• Stations-/Wohnbereichsebene
  • Esszimmer für gemeinsame Mahlzeiten mit angemessener Möblierung und Dekoration
  • attraktives und abwechslungsreiches Angebot an Lebensmitteln, Speisen und Getränken
  • Angebot von Zwischenmahlzeiten
  • bei Bedarf Verfügbarkeit von angereicherten Speisen und Trinknahrung
  • gut organisierte Pflegeprozesse, Einsatz von Hilfsmitteln beim Essen
  • festgelegte Zeiten (Flexibilität bei abweichenden Bedürfnissen) und ausreichend Zeit für die Mahlzeiten
• Einrichtungsebene
  • angemessene Personalausstattung für individuelle Ernährungsversorgung
  • qualifiziertes Personal mit Grundkenntnissen über Ernährungsfragen
  • regelmäßige Fort- und Weiterbildung
  • standardisierte Handlungsanweisungen für die Ernährungsversorgung (einschl. Mangelernährungsscreening)
  • bei Bedarf Verfügbarkeit von Diätassistent, Zahnarzt und Therapeuten
  • gut geregelte Verantwortlichkeiten

Ethische Aspekte hinsichtlich künstlicher Ernährung

• Orale Ernährung hat neben der Energiezufuhr wichtige psychologische und soziale Funktionen.
  • Orale Ernährung und Gabe von Trinknahrung ist bei älteren Menschen oft anspruchsvoll und zeitintensiv.
  • Sondenernährung oder parenterale Ernährung sollte nicht aufgrund finanzieller und personeller Ressourcen bevorzugt werden.
  • Es gibt keine Rechtfertigung von Sedierung oder körperlicher Fixierung der Patienten zur Ernährungstherapie.
• Entscheidungsfindung hinsichtlich künstlicher Ernährung
  • Leiden die Patient*innen an einer Krankheit, bei der sich künstliche Ernährung mit hoher Wahrscheinlichkeit positiv auswirkt?
  • Leiden die Patient*innen an einer unheilbaren Krankheit, bei der jedoch Lebensqualität und Wohlbefinden durch künstliche Ernährung erhalten oder verbessert werden können?
  • Überwiegt der voraussichtliche Nutzen gegenüber den potenziellen Risiken?
  • Stehen ausreichend Ressourcen zur Verfügung, um die künstliche Ernährung angemessen durchzuführen?
  • Sind die Ernährungsmaßnahmen in Einklang mit dem (mutmaßlichen) Willen der Betroffenen?

Indikationen für Ernährungsmaßnahmen

• Bei älteren Menschen mit Risiko für Mangelernährung
  • adäquate Zufuhr von Energie und Nährstoffen gewährleisten
  • Entstehung von Mangelernährung und deren gravierende Folgen vermeiden
• Bei älteren Menschen mit Mangelernährung
  • Nahrungsaufnahme steigern und den Ernährungszustand verbessern
  • den klinischen Verlauf und die Lebensqualität verbessern

Trinknahrung

• Bei Mangelernährung
  • Trinknahrung als Teil einer umfassenden, individuellen Ernährungsversorgung, wenn die Nahrungsaufnahme durch übliche und angereicherte Lebensmittel nicht ausreicht, um den Bedarf zu decken
  • das Komplikations- und Mortalitätsrisiko reduzieren
• Bei Risiko für Mangelernährung
  • Trinknahrung, um die Nahrungsaufnahme zu verbessern, den Ernährungszustand zu erhalten und das Komplikationsrisiko zu reduzieren
• Standardtrinknahrung enthält alle essenziellen Nährstoffe in einem ausgewogenen Verhältnis.
  • höhere Energie- und Nährstoffdichte zur Steigerung der Energie- und Nährstoffzufuhr
  • unterschiedlicher Energiegehalt der Produkte (auch krankheitsspezifische Nahrungen mit spezieller Zusammensetzung)
• Die Zunahme der Energie- und Proteinzufuhr durch Trinknahrung ist in Studien gut belegt.
  • Erfolg kann durch eine eingeschränkte Compliance beeinträchtigt sein.
  • Gabe zwischen den Mahlzeiten mit Aufforderung und Unterstützung
• In der Cochrane-Übersicht mittlere Gewichtszunahme von 2,2 % und signifikant reduziertes Komplikationsrisiko

Sondenernährung

• Indikation
  • orale Nahrungsaufnahme voraussichtlich länger als 3 Tage unmöglich oder länger als 10 Tage unzureichend (< 50% des Bedarfs)
  • Verlaufsprognose insgesamt positiv (nicht in terminalen Krankheitsstadien)
  • Energie- und Nährstoffzufuhr gewährleisten und den Ernährungszustand erhalten oder verbessern.
  • regelmäßige Überprüfung der Indikation
• Individuelle Entscheidung unter sorgfältiger Abwägung von erwartetem Nutzen und potenziellen Risiken
• Hohes Maß an Gebrechlichkeit und Pflegebedürftigkeit bei sondenernährten Bewohner*innen von Pflegeeinrichtungen
• Mehrere Beobachtungsstudien belegen positiven Effekt auf Ernährungs- und funktionellen Zustand der Patient*innen.
  • Effekt von Sondenernährung auf die Mortalität aufgrund ungenügender Datenlage nicht bekannt
  • Nutzen der Sondenernährung am wahrscheinlichsten, wenn Verbesserung der Grunderkrankung absehbar
• Enterale Ernährung ist oft eine lebenserhaltende Maßnahme, die jedoch die Lebensqualität einschränken kann.
  • psychische Belastung für die Betroffenen sowie Angehörige und Pflegende
• Konsens, dass Sondenernährung bei älteren Patient*innen, die nicht ausreichend Nahrung auf oralem Wege zu sich nehmen können, indiziert ist (unter Berücksichtigung der individuellen Prognose).

Parenterale Ernährung

• Indikation
  • Orale und/oder enterale Ernährung voraussichtlich länger als 3 Tage unmöglich oder länger als 10 Tage unzureichend
    • z. B. bei schweren Durchfällen, Pneumonie mit exzessivem Husten, Delir oder Agitation
  • Verlaufsprognose insgesamt positiv (nicht in terminalen Krankheitsstadien)
• Parenterale Ernährung ist generell weniger physiologisch, kostenintensiver und mit höherem Komplikationsrisiko verbunden.
• Datenlage zur parenteralen Ernährung im Alter sehr begrenzt
  • Für eine begrenzte Zeit hilfreich, um eine Akutsituation mit ungenügender oraler bzw. enteraler Ernährung zu überwinden.
  • Perioperative ergänzende parenterale Ernährung senkt Mortalität und Komplikationshäufigkeit nach 4 Monaten.
• Vorübergehende parenterale Ernährung sollte in ein längerfristiges Ernährungskonzept eingebettet sein.
  • Sollte baldmöglichst durch orale oder enterale Ernährung ergänzt bzw. abgelöst werden.

Konservative Ernährungsmaßnahmen

Ernährungsinterventionen

• Reihenfolge der Ernährungsinterventionen
• Beseitigung von Ernährungshemmnissen
• angenehme Essumgebung
• adäquate Pflegemaßnahmen
• Modifikation von Mahlzeiten und Lebensmitteln
• Anreicherung von Speisen und Gerichten
• Trinknahrung
• Sondenernährung (enterale Ernährung)
• parenterale Ernährung (intravenöse Ernährung)
• Indikation immer individuell, abhängig von der Gesamtsituation, der Diagnose und dem Willen der Patient*innen.

Ernährungstagebuch

• Zusammenstellung, was die Betroffenen in welcher Menge über den Tag verteilt zu sich genommen haben.
  • objektive, individuelle Grundlage zur Erwägung erforderlicher Maßnahmen
• Ein Ernährungstagebuch kann mehrere Zwecke erfüllen:
  • Beurteilung, in welchem Grad die Patient*innen ihren Energie- und Eiweißbedarf decken.
  • Grundlage für einen Dialog mit den Betroffenen, wie die Energiezufuhr erhöht werden kann.
  • Dokumentation der Wirkung von eingesetzten Ernährungsmaßnahmen.
• Berechnung der Aufzeichnung entweder durch Lebensmitteltabellen oder durch einen Aufzeichnungsbogen mit Energieangaben 

Essumgebung und -bedingungen¹²

• Wohlschmeckende Speisen in einer angenehmen Umgebung sind grundlegende Faktoren für Wohlbefinden und Appetit.
  • In angenehmer Umgebung sowie durch Anpassung der Konsistenz im Hinblick auf Kau- und Schluckbeschwerden können Bewohner von Pflegeeinrichtungen wesentlich mehr essen.
• Anpassung der Essensbedingungen
  • z. B. tägliche Routinen, Essensumgebung, Hygiene, Wohlbefinden, Ruhe, Personal, Hilfe beim Essen, Hilfsmittel
• Anpassung der Mahlzeiten
  • z. B. individuelle Präferenzen, Größe, Aussehen, Geruch, Geschmack, Temperatur, Konsistenz, Nährstoffgehalt
• Patienten, die bei den üblichen Mahlzeiten wenig essen, können ein ausgewogenes Angebot an Zwischenmahlzeiten erhalten.
• Maßnahmen bewirken eine höhere Energie- und Eiweißaufnahme sowie eine verbesserte Symptomkontrolle und Lebensqualität.^2,13

Klinische Ernährung

Trinknahrung

• Fertige Trinknahrung oder ggf. angereicherte Getränke sollten angeboten werden, wenn die Nahrungszufuhr besonders gering ist.
• Trinknahrung eignet sich gut als separate Zwischenmahlzeit.
  • Ergänzung zur sonstigen Nahrungszufuhr
• Verschiedene Hersteller bieten eine Vielzahl an Produkten an (Zusammensetzung und Geschmack).
• Trinknahrung als Zwischenmahlzeit kann die Gesamtaufnahme von Energie und Nährstoffen erhöhen.
• Routinemäßiger Einsatz von angepasster Ernährung sowie Trinknahrung verbessert den Ernährungsstatus und senkt das Risiko für Komplikationen bei unterernährten älteren Menschen in Pflegeeinrichtungen.^14-16

Sondenernährung

• Sollte erwogen werden, wenn die orale Nahrungsaufnahme für mehrere Tage unmöglich oder unzureichend ist.
  • Die Indikation wird regelmäßig überprüft.
• Sondenernährung ist einer intravenösen Ernährung vorzuziehen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.
  • Setzt einen funktionierenden Magen-Darm-Trakt voraus.
• Die Ernährungssonde kann an mehreren Stellen im Magen oder im Darmtrakt platziert werden.
  • oro- bzw. nasogastrale Sonde
  • perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)
  • perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ)
  • Feinnadel-Katheter-Jejunostomie (FKJ)
• Zur Sondenernährung werden Fertiglösungen verwendet.
  • Für langfristige Ernährung über gastrointestinale Sonden sind vollständig bilanzierte Trink- bzw. Sondennahrungsprodukte empfohlen.
  • Verabreichung kontinuierlich, periodisch oder als Bolus
• Effektivität
  • Erhöht die Energie- und Nährstoffzufuhr und bessert den Ernährungszustand.
  • Reduziert das Komplikationsrisiko sowie die Sterblichkeit bei mangelernährten Patient*innen im Krankenhaus.
• Augenmerk auf Mundpflege, da die natürliche Speichelsekretion reduziert ist.
• Siehe auch den Artikel Enterale Ernährung.

Parenterale Ernährung

• Parenterale Ernährung ermöglicht die intravenöse Zufuhr von Energie und Nährstoffen unter Umgehung des Magen-Darm-Traktes.
• Falls möglich, zumindest minimale Nahrungsaufnahme durch den Magen-Darm-Trakt, um die Nebenwirkungen zu vermindern.
• Zugang für die Applikation abhängig von der erwarteten Dauer der i. v. Ernährung
  • periphere Venenkanüle bei kürzerer Dauer (< 1 Woche)
  • zentralvenöser Katheter bei längerer Dauer (> 1 Woche) und konzentrierteren Lösungen
• Die intravenösen Ernährungslösungen sind verschreibungspflichtige Arzneimittel.
• Siehe auch den Artikel Parenterale Ernährung.

Änderungen in der Endphase des Lebens

• Bei sehr begrenzter Lebenserwartung ist eine Sondenernährung oder intravenöse Ernährung normalerweise nicht indiziert.¹⁷
  • Ausnahmen, z. B. um dem Patient*innen bei Operation, Infektion oder anderen Komplikationen zu unterstützen.
• Bestmögliche Symptomlinderung in der letzten Lebensphase unabhängig von Gewicht und Nahrungsbedarf 
• Viele Betroffene haben in dieser Phase kein Hungergefühl mehr.
• Künstliche Ernährung und/oder Flüssigkeitszufuhr haben potenzielle Nebenwirkungen (z. B. periphere Ödeme, Lungenödem, verstärkte Rasselatmung).
• Symptome wie Durst und Mundtrockenheit sollten lokal behandelt werden.
• Für Aufnahme, Aufrechterhaltung und Beendigung einer Ernährungstherapie sind gründliche fachliche, ethische und juristische Überlegungen anzustrengen.
• Siehe auch Palliativversorgung in Pflegeeinrichtungen und Kachexie und Dehydratation in der Palliativmedizin.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Fortschreitender ungewollter Gewichtsverlust bis hin zur Kachexie
  • bei älteren Patienten wesentlicher Faktor von Gebrechlichkeit („Frailty“)
    • Ernährungstherapie und körperliches Training sollten Komponenten eines multifaktoriellen Interventionsprogramms bei gebrechlichen älteren Menschen sein.
• Mangelerkrankungen aufgrund einer unzureichenden Zufuhr von Vitaminen und Spurenelementen
  • z. B. Vitamin-B1-Mangel, Vitamin-B12-Mangel, Eisenmangelanämie oder Jodmangel

Komplikationen

• Komplikationen einer Mangelernährung
  • Infektanfälligkeit
  • körperliche Funktionseinschränkung
  • geistige Funktionseinschränkung
  • Verlust an Lebensqualität
  • verzögerte Genesung bei Erkrankung
  • erhöhte Mortalität
• Komplikationen künstlicher Ernährung
  • Blutzuckerentgleisungen
  • Veränderung der Leberfunktion
  • erhöhte Triglyzeride
  • Refeeding-Syndrom (s. u.)
  • Komplikationen bei der Sondenernährung
    • Fehlplatzierung oder Okklusion der Sonde
    • Overfeeding-Syndrom durch zu hohe Energiezufuhr
    • Erbrechen und Aspiration
    • Diarrhö
    • Intoleranz (Sondenlösungen sind gluten- und laktosefrei)
    • Aufgeblähtheit und Völlegefühl.

Refeeding-Syndrom

• Refeeding-Syndrom als Komplikation bei Patient*innen nach minimaler oder fehlender Nahrungsaufnahme über längere Zeit¹⁸
  • Verschiebung des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes mit Stoffwechselabnormalitäten und Nährstoffdefiziten
  • seltene Komplikation nach Beginn einer oralen, enteralen und/oder parenteralen Ernährung
  • Symptome meist innerhalb von 2–4 Tagen nach Beginn der Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr
  • Hypophosphatämie als früher Indikator
• Symptome des Refeeding-­Syndroms durch Elektrolytentgleisungen:
• Hypophosphatämie (Atemstillstand)
• Hypokalzämie, Hypokalämie, Hypomagnesämie (Herzversagen und Herzrhythmusstörungen)
• Bei Patient*innen mit Anorexie meist bedacht, hingegen bei älteren Menschen noch häufig übersehen.
• Risikofaktoren für die Entwicklung des Refeeding-Syndroms
• niedriger BMI
• ausgeprägter unbeabsichtiger Gewichtsverlust
• längere geringe/fehlende Nahrungsaufnahme (> 10 Tage)
• niedrige Serumspiegel von Kalium, Phosphat und Magnesium
• Thiaminmangel (z. B. bei übermäßigem Alkoholkonsum)
• Medikamente wie z. B. Insulin, Chemotherapie, Antazida oder Diuretika
• Regelmäßige Kontrolle bei Patient*innen mit hohem Risiko¹⁸
• Vitalfunktionen, Flüssigkeitsbilanzen, Serumelektrolyte (Kalium, Phosphat, Kalzium und Magnesium), Blutzuckerspiegel
• Ggf. Thiamingabe vor Beginn der Therapie, um einen Vitamin-B1-Mangel auszugleichen.
• Beginn mit geringerer Menge und schrittweise Erhöhung über 4‒7 Tage
• vorsichtige Rehydratation

Prognose

• Bei folgenden Erkrankungen geriatrischer Patient*innen kann eine Ernährungstherapie zum Heilungsverlauf beitragen:
  • alterstraumatologische Zustände (z. B. Hüftfraktur nach Sturz)
  • Gebrechlichkeit („Frailty")
  • oropharyngealer Dysphagie
  • Depression
  • Delir
  • Dekubitus

Verlaufskontrolle

• Alle Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung sollten bei der Aufnahme auf ihr Ernährungsrisiko beurteilt und daraufhin regelmäßig kontrolliert werden.
• Patient*innen in häuslicher Pflege sollten ebenfalls regelmäßig hinsichtlich ihres Ernährungszustandes beurteilt werden, wenn sie einer Risikogruppe angehören (hohes Alter, chronische Erkrankung etc.).
• Bei stationärer Aufnahme routinemäßige Erfassung des individuellen Ernährungszustandes durch Screeningverfahren und den Body-Mass-Index (BMI), um Patient*innen mit Risiko für Mangelernährung frühzeitig zu identifizieren und gezielt betreuen zu können.
• Zur Beurteilung eines Ernährungsrisikos wird der MNA empfohlen. MUST, NRS 2002 oder SGA können alternativ verwendet werden.

Patienteninformationen

Empfehlungen für Patient*innen

• Sorgen Sie dafür, dass zu jeder Mahlzeit etwas gegessen und getrunken wird.
  • Servieren Sie zu den Mahlzeiten kleinere Mengen.
    • Bei Appetitlosigkeit wird Betroffenen häufig beim bloßen Anblick einer großen Portion übel, und sie verweigern das Essen.
• Häufigere und kleinere Mahlzeiten über den Tag verteilt (z. B. 3 Hauptmahlzeiten und 2‒3 Zwischenmahlzeiten)
• Führen Sie am besten 3 Tage lang ein Ernährungstagebuch über die Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr.

Patienteninformationen in Deximed

• Ernährung (DGE-Empfehlungen)
• Essen bei Appetitlosigkeit
• Anorexie (Magersucht)
• Übelkeit und Erbrechen
• Mundtrockenheit
• Vitamin-D-Mangel
• Vitamin-B12-Mangel
• Eisenmangelanämie
• Gewichtsverlust bei Erwachsenen
• Gewichtsverlust bei Krebs
• Ernährungsempfehlungen für Krebspatienten
• Essen und Trinken bei Sterbenden