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Allgemeine Informationen

Definition

• Maligner Tumor, ausgehend vom Epithel des Kehlkopfes oder der Stimmlippen
• Einteilung entsprechend der Lokalisation in: 
• supraglottische (ca. 20 % der Fälle)
• glottische (ca. 75 % der Fälle) und
• subglottische Karzinome (ca. 5 % der Fälle)
• Histologisch liegt fast immer (> 90 %) ein Plattenepithelkarzinom vor.¹ 

Stadieneinteilung nach TNM-Klassifikation 

Allgemein

• Bei der Stadieneinteilung der Kehlkopfkarzinome orientiert sich die TNM-Klassifikation an der Lokalisation des Tumors.
  • Für supra-, sub- und -glottische Karzinome liegt jeweils eine eigene T-Klassifikation vor, mit Ausnahme der T4-Stadien.
  • Die N- und die M-Klassifikation sind für alle Lokalisationen identisch.
• Die T-Klassifikation beschreibt dabei die Ausdehnung des Tumors, die N-Klassifikation den Lymphknotenbefall und die M-Klassifikation das Vorliegen von Fernmetastasen.

T-Klassifikation – Bereich Supraglottis

• T1: Tumor auf einen Unterbezirk der Supraglottis begrenzt, mit normaler Stimmlippenbeweglichkeit
• T2: Tumor infiltriert Schleimhaut von mehr als einem benachbarten Unterbezirk der Supraglottis oder Glottis oder eines Areals außerhalb der Supraglottis (z. B. Schleimhaut von Zungengrund, Vallecula, mediale Wand des Sinus piriformis), ohne Stimmlippenfixation
• T3: Tumor auf den Larynx begrenzt, mit Stimmlippenfixation und/oder Tumor mit Infiltration des Postkrikoidbezirks, des präepiglottischen Gewebes und/oder geringgradiger Erosion des Schildknorpels (innerer Kortex)

T-Klassifikation – Bereich Glottis

• T1: Tumor auf Stimmlippe(n) begrenzt (kann auch vordere und hintere Kommissur befallen), mit normaler Stimmlippenbeweglichkeit
  • T1a: Tumor auf eine Stimmlippe begrenzt
  • T1b: Tumorbefall beider Stimmlippen
• T2: Tumor breitet sich auf Supraglottis und/oder Subglottis aus und/oder Tumor mit eingeschränkter Stimmlippenbeweglichkeit
• T3: Tumor auf den Larynx begrenzt, mit Stimmlippenfixation und/oder Invasion der Postkrikoidgegend und/oder des präepiglottischen Gewebes und/oder des paraglottischen Raumes mit geringgradiger Erosion des Schildknorpels (innerer Kortex)

T-Klassifikation - Bereich Subglottis 

• T1: Tumor auf die Subglottis begrenzt
• T2: Tumor breitet sich auf eine oder beide Stimmlippen aus, diese mit normaler oder eingeschränkter Beweglichkeit.
• T3: Tumor auf den Larynx begrenzt, mit Stimmlippenfixation

T-Klassifikation – gemeinsames Stadium T4

• T4a: Tumor infiltriert durch den Schildknorpel und/oder breitet sich außerhalb des Kehlkopfes aus, z. B. Trachea, Weichteile des Halses einschl. äußerer Muskulatur der Zunge (M. genioglossus, M. hyoglossus, M. palatoglossus und M. styloglossus), gerade Halsmuskulatur, Schilddrüse, Ösophagus.
• T4b: Tumor infiltriert den Prävertebralraum, mediastinale Strukturen oder umschließt die Arteria carotis interna.

N-Klassifikation 

• N1: Metastase(n) in solitären ipsilateralen Lymphknoten, ≤ 3 cm in größter Ausdehnung
• N2 
  • N2a: Metastase(n) in solitären ipsilateralen Lymphknoten, > 3 cm und ≤ 6 cm in größter Ausdehnung
  • N2b: Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, alle ≤ 6 cm in größter Ausdehnung
  • N2c: Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, alle ≤ 6 cm in größter Ausdehnung N3-Metastase(n) in Lymphknoten, > 6 cm in größter Ausdehnung
• N3: Metastase(n) in Lymphknoten, > 6 cm in größter Ausdehnung

M-Klassifikation

• M0: kein Hinweis auf Fernmetastasen
• M1: Fernmetastasen vorhanden

Stadieneinteilung nach UICC

• Stadium 0: Tis, N0, M0
• Stadium I: T1, N0, M0
• Stadium II: T2, N0, M0
• Stadium III: T1/T2, N1, M0 oder T3, N0/N1, M0
• Stadium IVA: T1/T2/T3, N2, M0 oder T4a, N0/N1/N2, M0
• Stadium IVB: T4b, jedes N, M0 oder jedes T, N3, M0
• Stadium IVC: jedes T, jedes N, M0

Häufigkeit

• Jährliche Inzidenz in Mitteleuropa, geschätzt
  
  • ca. 1/100.000 Frauen und 4/100.000 Männer
• Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei ca. 67 Jahren.

Ätiologie und Pathogenese

Risikofaktoren

• Tabak und Alkohol als Hauptrisikofaktoren
  • Karzinomentwicklung in der Oberfläche der Mucosa als Reaktion auf eine Exposition mit karzinogenen Stoffen im Tabak oder Alkohol¹
    • Das Risiko steigt mit der Dauer und Menge des Tabak- bzw. Alkoholkonsums.^2-3
• Häufig Vorläuferläsionen in der Form von Leukoplakien, Erythroplakien oder papillomatösen Schleimhautveränderungen

IPC-2

• R85 Bösart. Neubild. Atemwege, andere

ICD-10

• C32 Bösartige Neubildung des Larynx
  • C32.0 Glottis
  • C32.1 Supraglottis
  • C32.2 Subglottis
  • C32.3 Larynxknorpel
  • C32.8 Larynxknorpel, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C32.9 Larynx, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Histologische Diagnosesicherung

Differenzialdiagnosen

• Chronische Laryngitis
• Polypen an den Stimmbändern
• HPV-Papillom
• Sarkoidose
• Tuberkulose

Diagnostik in der Hausarztpraxis

Anamnese

• Anhaltende Heiserkeit > 4 Wochen 
• Fremdkörpergefühl
• Einseitige Ohrenschmerzen
• Schwierigkeiten beim Schlucken
• Globusgefühl

Klinische Untersuchung

• Heiserkeit
• Einseitige Schwellung am Hals
• Stridor
• Foetor ex ore
• Vergrößerte Lymphknoten

Diagnostik bei Spezialist*innen (HNO) 

• Laryngoskopie und Biopsie/Histologie

Bildgebung bei gesichertem Larynxkarzinom

• MRT der Tumorregion zur Beurteilung der Tumorausdehnung und des Lymphknotenbefalls
  • relevant für die spätere OP-Planung⁴
• CT Thorax/Abdomen zur Beurteilung von Fernmetastasen⁵ 
  • alternativ PET-CT
• PET-CT als Zwischenstaging bei bestimmten Patientengruppen als Alternative zur Neck Dissection⁶ 
• Panendoskopie (Ösophagus, Bronchien, Pharynx, Larynx, Mundhöhle) zum Ausschluss von Zweitmalignomen

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei Heiserkeit oder Stimmveränderung ohne erkennbare Ursache, die länger als 4 Wochen andauern.
• Anhaltende Schluckbeschwerden, evtl. anhaltendes Globusgefühl im Hals
• Stridor oder Fremdkörpergefühl

Therapie

Therapieziele

• Kurativer Therapieansatz mit dem Ziel der Heilung
• Ggf. palliatives Therapiekonzept bei weit fortgeschrittener/rezidivierender Erkrankung/Vorliegen von Fernmetastasen

Allgemeines zur Therapie

• Interdisziplinäre, multimodale Therapie (HNO, Onkologie, Radiologie, Strahlentherapie, Pathologie), möglichst an einem zertifizierten Zentrum
• Möglichst keine prätherapeutische Thracheotomie
  • erhöhtes Risiko für Stomarezidive^7-8 mit sehr ungünstiger Prognose⁹
• Die Therapieansätze unterscheiden sich je nach Lokalisation und Tumorstadium.

Überblick multimodale Therapieansätze 

Lokalisierte Stadien (T1/T2 bzw. Stadium I/II)

• Supraglottische und glottische Tumoren der Stadien I und II
  • chirurgische Teilresektion 
    • larynxerhaltende Resektion, möglichst mit transoraler Laserchirurgie
  • gleichwertige Alternative: alleinige Strahlentherapie¹⁰
  • keine elektive Neck Dissection
• Subglottische T1/T2-Tumoren sind selten und weisen ein aggressives Wachstum auf.
• Empfehlung zur Laryngektomie

Fortgeschrittene Stadien 

• Je nach Lokalisation des Tumors unterschiedliche multimodale Therapieansätze, Festlegung des individuellen Prozedere durch interdisziplinäre Tumorkonferenz
• Diskussion Laryngektomie vs. möglicher larynxerhaltener Therapieprogramme mit den Patient*innen^11-12
• Mögliche Therapieansätze 
• Operation + adjuvante Radiotherapie/Radiochemotherapie
• primäre Radiochemotherapie ggf. gefolgt von Salvage-OP¹³
  • verwendete Zytostatika: Cisplatin, ggf. Carboplatin oder 5-FU
  • Radiotherapie als IMRT (intensitätsmodulierte RT)¹⁴
• Induktionschemotherapie + Operation/Radiotherapie/Radiochemotherapie¹⁵
• EGF-Rezeptor-Inhibitoren (Epidermal-Growth-Factor) kombiniert mit Radiotherapie/Radiochemotherapie¹⁶

Neck Dissection (ND)

• Prophylaktische Neck Dissection v. a. bei supra- und subglottischen Karzinomen (erhöhtes Metastasierungsrisiko)
• Therapeutische Neck Dissection bei nachweislich befallenen Lymphknoten
  • selektive Neck Dissection gegenüber der radikalen ND bevorzugt¹⁷ 
• Keine primäre ND bei geplanter neoadjuvanter Bestrahlung der Lymphabflusswege

Therapie im Rezidiv/bei Residualtumor

• Bei lokoregionären Rezidiven erneute Radiochemotherapie/chirurgische Therapie, falls möglich
• Bei Residuen nach Radiochemotherapie, wenn möglich Salvage-Chirurgie (d. h. operative Entfernung des Resttumors)
  • je nach Größe und Lokalisation des Tumors ggf. Laryngektomie und Neck Dissection

Palliative zytostatische Therapie

•  Voraussetzung: guter Allgemeinzustand, Ausschöpfung der lokoregionalen Therapieverfahren, bestehender Therapiewunsch von Seiten der Patient*innen 
  • platinhaltige Substanzen
  • Monotherapie möglich
• Als Zweitlinientherapie Einsatz von PD-1-Inhibitoren

Supportive Therapie

• Der gesamte Abschnitt bezieht sich mit Ausnahme des ersten Absatzes auf diese Referenz.

Chirurgie

• Nach operativen Eingriffen am Kehlkopf ist grundsätzlich mit einer funktionellen Beeinträchtigung zu rechnen.
  • Abhängig vom Eingriff reichen die Folgen von einer leicht ausgeprägten Dysphonie bis hin zum völligen Stimmverlust.
  • Darüber hinaus verändert sich der physiologische Schluckvorgang, es kommt zu einem deutlich erhöhten Aspirationsrisiko.
    • therapiebegleitendes intensives Stimm- und Schlucktraining
    • Logopädie
    • Schulung der Patient*innen und ihrer Angehörigen in der Handhabung und Pflege eines Tracheostomas (Hautpflege, Befeuchtung der Atemluft, Wechsel der Kanüle)

Bestrahlung

• Radiogene Dermatitis 
  • Prophylaxe
    • milde Basispflege
    • Silbersulfadiazin-Creme
    • Calendula Creme
    • topischen Steroiden
  • Therapie
    • feuchte Umschläge
    • topische Steroide
    • adäquate Wundversorgung
• Radiogene Mukositis
  
  • Prophylaxe
    • gute Mundpflege
    • ggf. Gabe von Benzydamin-Hydrochlorid
    • orale Einnahme von Zink
  • Therapie 
    • topische Schmerzmittel
    • Morphin-haltige Mundspüllösungen
    • Doxepin-haltige Mundspüllösungen
• Radiogene Xerostomie
  • Prophylaxe
    • möglichst geringe Strahlendosis im Bereich der Speichendrüsen (IMRT)
    • Amifostin (Cave: Nebenwirkungen!)
    • Akupunktur
  • Therapie
    • Speichelersatzmittel
    • Pilocarpin
    • Akupunktur

Chemotherapie

• Übelkeit und Erbrechen
  • adäquate antiemetische Prophylaxe (Cisplatin z. B. hat ein hohes emetogenes Potenzial)
    • Einsatz von 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten, NK1- Rezeptor-Antagonisten und Dexamethason
  • bei anhaltender Übelkeit und Erbrechen trotz adäquater Prophylaxe können folgende „Rescue-Antiemetika“ angewendet werden:
    • Neuroleptika und andere Dopamin-Rezeptor-Antagonisten
    • Benzodiazepine
    • H1-Blocker.
• Polyneuropathie
  • neurologischer Status vor Beginn einer potenziell neurotoxischen Chemotherapie (z. B. Cisplatin-haltige Therapien)
  • Funktionstraining bei auftretenden Beschwerden (Balanceübungen, sensomotorisches Training, Koordinationstraining)
  • medikamentöser Therapieversuch mit:
  • Duloxetin, Venlafaxin (SSNRI)
  • Amitryptilin
  • Gabapentin, Pregabalin
  • Opioiden bei neuropathischen Schmerzen.
• Störungen der Hämatopoese, einhergehend mit Anämie, erhöhtem Blutungsrisiko und erhöhter Infektneigung
  • Erythropoese stimulierende Agenzien, Eisensubstitution, Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
  • ggf. Thrombozyten-Substitution
  • ggf. Gabe von G-CSF (Granulozyten-Kolonie stimulierende Faktoren) bei erwarteter schwerer/febriler Neutropenie
  • leitliniengerechter Einsatz von Antibiotika/Virusstatika/Antimykotika bei Infektionen

Targeted Therapies 

• Unter Targeted Therapies versteht man Therapeutika, die sich auf Zellebene spezifisch gegen bestimmte Merkmale der Tumorzellen richten.
  • Hierzu gehören z. B. Multikinase-Inhibitoren, die an der Tumorzelle auf unterschiedliche Kinasen einen hemmenden Einfluss ausüben.
    • Kinasen, z. B. die Tyrosinkinasen, sind eine Gruppe von Proteinen, die bei der Aktivierung intrazellulärer Signalwege eine wichtige Rolle spielen.
  • Selektive Kinase-Inhibitoren richten sich gegen einen bestimmten Kinase-Typ, EGFR-Inhibitoren z. B. gegen den endothelialen Wachstumsfaktor.
  • Immuntherapeutika wie z. B. Antikörper richten sich gegen spezifische Antigene auf den Tumorzellen.
• Unter diesen Therapien entstehen v. a. Nebenwirkungen an der Haut (akneiforme Exantheme, Papeln/Pusteln, Pruritus, Hand-Fuß-Syndrom)
  • generell: Lichtschutz, milde Reinigung, luftdurchlässige, weite Kleidung 
  • je nach Hautmanifestation Basispflege mit ureahaltigen Cremes
  • ggf. Antihistaminika
  • ggf. topische Antibiotika/Steroide
  • ggf. systemische Antibiotika/Steroide

Palliative Begleitung 

Allgemein

• Patient*innen mit Tumoren im Kopf-/Halsbereich sind durch ihre Tumorerkrankung einem hohen psychosozialen Druck ausgesetzt.
  • teils stigmatisierende Folgen der Therapie (z. B. Stimmverlust, kosmetische Aspekte nach radikaler OP)
  • Dazu kommt eine ausgeprägte Belastung durch die Lokalisation des Tumors in den Atemwegen.
• • Auftreten von Angst, Panik, Distress

Symptombezogen

• Atemnot
  • entspannende Verfahren, Kühlung, frische Luft
  • Einsatz von Medikamenten wie Opiaten oder Benzodiazepinen
• Schmerzen
  • Einsatz von NSAR und Opioiden nach WHO-Stufenschema
    • Die Applikation kann oral, transdermal, subkutan und u. U. intravenös erfolgen.
  • Haloperidol und Metoclopramid zur Linderung von opiatassoziierter Übelkeit und Erbrechen
  • Einsatz von Laxanzien unter Opiat-Therapie
• Fatigue
  • Therapie behandelbarer Ursachen wie z. B. Anämie, Hypothyreose, Infektionen, Kachexie, Depressionen, Schlafstörungen
  • moderates Ausdauer-/Krafttraining
  • psychoedukative Verfahren
  • ggf. Therapieversuch mit Methylphenidat, Modafinil oder Kortikosteroiden (Letztere zeitlich begrenzt)
• Angst
  • nichtmedikamentöse Verfahren
    • psychologische Unterstützung, Entspannungstechniken, vertrauensvolle Kommunikation etc.
  • Medikamente mit angstlösendem Effekt
    • schnellwirksame Benzodiazepine, z. B. Lorazepam
    • Antidepressiva, z. B. Escitalopram oder Sertralin
    • Anxiolytika wie Opipramol
• Depression
  • psychotherapeutische Mitbetreuung
  • ggf. medikamentöse Therapie
  • Substanzen u. a. Escitalopram, Venlafaxin, Amitryptilin, Mirtazapin

Psychoonkologische Unterstützung

• Patient*innen mit einer Krebserkrankung sollen möglichst früh psychoonkologisch angebunden werden.
  • ergänzend hierzu ggf. Teilnahme an Selbsthilfegruppen und Kontakt zu anderen Betroffenen
• Patient*innen mit einer Krebserkrankung müssen sich mit körperlichen und psychosozialen Problemen auseinandersetzen.
  • Häufig äußert sich dies in Depressionen, Ängsten und Distress.
  • regelmäßiges psychoonkologisches Screening empfohlen

Psychoonkologische Interventionen

• Leitliniengerechte Therapie von Depressionen, Angst- und Anpassungsstörungen
  • psychotherapeutische Interventionen (z. B. Beratung, Einzel- oder Gruppeninterventionen, Entspannungsverfahren, Musik-/Kunsttherapie etc.)
  • ergänzend Einsatz von Psychopharmaka, falls erforderlich (z. B. Antidepressiva oder Anxiolytika)

Stimmrehabilitation nach Laryngektomie 

Stimmventil

• Schaffung einer Verbindung zwischen Luft- und Speiseröhre (tracheo-ösophageale Fistel), in die ein Einwegventil mit Klappe eingesetzt wird.
• Häufig angewandtes Verfahren

Neoglottis

• Anlage eines körpereigenen Shunts

Ösophagusersatzstimme (Ruktusstimme)

• Aufgestoßene Luft aus der Speiseröhre versetzt die Schleimhaut des oberen Ösophagussphinkter in Schwingung.
  • Längerer Lernprozess und gewöhnungsbedürftiger Ton, der Vorteil liegt darin, dass diese Stimme ohne Hilfsmittel anzuwenden ist.

Elektronische Sprechhilfe

• Schnell erlernbar, roboterartige Stimmqualität, häufig als Ergänzung zu anderen Stimmersatzverfahren

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Auftreten von Rezidiven größtenteils in den ersten beiden Jahren nach Diagnosestellung

Komplikationen

• Folgen der Bestrahlung
  
  • Dysphagie und als Folge ein erhöhtes Aspirationsrisiko
  • Strikturen durch Schleimhautulzerationen
  • Fibrose der Muskulatur im Bestrahlungsfeld
  • Schädigung der Schilddrüse
• Folgen der chirurgischen Therapie
  • pharyngokutane Fisteln nach Laryngektomie (v. a. bei vorbestrahlten Patient*innen)
  • Trachealstenosen

Prognose

• Die Prognose ist abhängig von der Lokalisation, dem Tumorstadium und dem Resektionsstatus.
  • Glottische Karzinome haben die beste, subglottische Karzinome die schlechteste Prognose.
  • 5-Jahres-Gesamtüberleben bei begrenzten glottischen/supraglottischen Karziomen:
  • 82–100 % im Stadium I
  • 82–92 % im Stadium II.
  • 5-Jahres-Gesamtüberleben bei fortgeschrittenem Larynxkarzinom (alle Lokalisationen): < 40 %
• Der HPV-Status spielt als prognostischer Faktor keine Rolle.¹⁸

Verlaufskontrolle

• Im 1. und 2. Jahr nach Therapieabschluss in 3-monatigen Intervallen
• Im 3.–5. Jahr nach Therapieabschluss in 6-monatigen Intervallen, danach individuelles Vorgehen 
  • Inspektion von Kehlkopf, Mundhöhle, Hypo- und Oropharynx
  • Palpation und Ultraschall des Halses
  • Schnittbildgebung bei V. a. Rezidiv

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Kehlkopfkrebs