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Allgemeine Informationen

Definition

• Tiefe Halsinfektion mit Abszessbildung zwischen Tonsille und Tonsillenkapsel
  • Zu trennen von dem Intratonsillarabszess (innerhalb des Tonsillenparenchyms) und dem Parapharyngealabszess (außerhalb der Tonsillenkapsel).
• Eine frühzeitige Diagnose und eine frühe Einleitung der Behandlung sind wichtig, um mögliche schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden.

Häufigkeit

• Es gibt keine genauen Daten zur Häufigkeit, aber die Inzidenz wird auf ca. 40 Fälle pro 100.000 Jugendliche oder Erwachsene geschätzt.¹
  • Das bedeutet, dass in einer Hausarztpraxis mit 1.000 Patient*innen weniger als 1 Fall pro Jahr vorkommt.
• Peritonsillarabszesse kommen bei Erwachsenen und Jugendlichen vor, seltener bei Kindern. Die höchste Inzidenz findet sich in der Gruppe der 20- bis 40-Jährigen.
• Männer zu Frauen = 3:1
• Peritonsillarabszesse treten am häufigsten im Winter auf, ähnlich wie Streptokokkenpharyngitiden und -tonsillitiden.²

Klinische Anatomie

• Die beiden Tonsillen liegen an den Seitenwänden des Oropharynx zwischen vorderem und hinterem Gaumenbogen.
• Die Tonsillen werden in den letzten Monaten der Fetogenese angelegt und wachsen unregelmäßig. Sie erreichen ihre maximale Größe im Alter von 6–7 Jahren.
• In der Pubertät beginnen die Tonsillen, sich allmählich zurückzubilden, und im Erwachsenenalter bleibt bei den meisten Menschen kaum Tonsillengewebe zurück.³
• Im gesunden Zustand ragen die Tonsillen medial nicht weiter als bis zum vorderen Gaumenbogen.⁴
• Eine Tonsille hat auf der Oberfläche zahlreiche Krypten und ist von einer Kapsel umgeben, die Blutgefäße und Nerven enthält.
• Ein Peritonsillarabszess bildet sich im Bereich zwischen den Tonsillen und dem umliegenden Gewebe.⁵
• Weber-Drüsen
  • Dies ist eine Gruppe von 20–25 mukösen Speicheldrüsen im Bereich direkt oberhalb der Tonsillen im Gaumensegel, die mit der Oberfläche der Tonsillen verbunden sind.
  • Die Drüsen säubern den Bereich der Tonsillen von Verunreinigungen und tragen zur Verdauung von Nahrungspartikeln in den Tonsillenkrypten bei.
  • Einer Theorie nach entstehen Abszesse durch eine Entzündung in den Weber-Drüsen mit lokaler Phlegmone und schließlicher Abszessbildung.

Ätiologie und Pathogenese

• Bakterielle Superinfektionen sind bei einer Tonsillitis normal, häufig handelt es sich dabei um Mischinfektionen mit anaeroben Bakterien.
• Mikrobiologie⁶
  • Die häufigste Ursache ist das Bakterium Fusobacterium necrophorum, das bei ca. 25 % der Patient*innen kultiviert werden kann.
  • Am zweithäufigsten ist Streptococcus pyogenes, Gruppe A (GAS). Das Bakterium kann bei ca. 18 % der Patient*innen kultiviert werden. In manchen Publikationen auch in 50 % der Fälle.⁶
  • Anaerobe Bakterien kommen ebenfalls häufig vor.⁷
• Ein Peritonsillarabszess beginnt in der Regel als eine akute exsudative Tonsillitis, die zu einer Phlegmone voranschreitet und schließlich im Gewebe, das die Tonsillen umgibt, einen Abszess bildet.
• In einigen Fällen entwickelt sich ein Abszess ohne vorherige akute Tonsillitis, in solchen Fällen ist es möglich, dass der Abszess aus einer primären Infektion in den Weber-Drüsen hervorgeht.⁸

Prädisponierende Faktoren

• Aggressiver Bakterienstamm
• Schwere parodontale Erkrankung⁸
• Rauchen⁸
• Schlechte Mundhygiene
• Häufige Infektionen (u. a. auch mit dem Epstein-Barr-Virus) 
• Neoplasien

ICD-10

• J36 Peritonsillarabszess

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Diagnose, evtl. ergänzt durch eine diagnostische Inzision
• Die typischen Symptome sind Halsschmerzen und Fieber mit einem Kloßgefühl im Hals und heiserer Stimme, im Verlauf Auftreten einer Kieferklemme in unterschiedlichem Ausmaß (Trismus).
• Die Untersuchung zeigt eine rote Schwellung oberhalb oder seitlich einer Tonsille mit einer Verschiebung der Tonsille zur Mitte hin.

Differenzialdiagnosen

• Mononukleose
• Parapharyngealer, retromolarer oder retropharyngealer Abszess
• Zahnabszess
• Maligner Tumor (Non-Hodgkin-Lymphom)
• Tetanus (Kieferklemme)

Anamnese

• Zu Beginn sind die Symptome wie bei gewöhnlichen Halsschmerzen.
• Zunehmendes Fieber, Müdigkeit, Hals- und Schluckschmerzen, Ohrenschmerzen, beeinträchtigter Allgemeinzustand
• Die Halsschmerzen sind auf der betroffenen Seite deutlich stärker und strahlen auf der gleichen Seite häufig auf das Ohr aus.
• Entwicklung einer Kieferklemme, Foetor ex ore, heisere/kloßige Stimme
• Das Schlucken ist erschwert, was zur Speichelansammlung in der Mundhöhle und evtl. zum Abfließen von Speichel aus dem Mund führt.
• Die Erkrankung kann sich auch noch nach dem Beginn der Penicillintherapie aufgrund einer Proliferation in den extrakapsulären Raum verschlechtern.

Klinische Untersuchung

• Die Patient*innen wirken krank.
  • beeinträchtigter Allgemeinzustand, heisere/kloßige Stimme, Fieber, Dehydratation, Foetor ex ore, Blässe und deutliche Schmerzen, evtl. Speichelfluss
• Untersuchung
  • Kann aufgrund einer Kieferklemme schwierig sein, Trismus.
• Oropharynx
  • deutliche Asymmetrie der Tonsillen und der Gaumenbögen
  • Das peritonsilläre Gewebe ist vereitert, ödematös, und die Tonsille ist zur gesunden Seite hin verschoben.
  • Das Zäpfchen ist gleichermaßen verschoben.
• Hals
  • ausgesprochen schmerzempfindliche zervikale Lymphknoten auf der betroffenen Seite

Ergänzende Untersuchungen

• Für die Diagnose sind keine Laboruntersuchungen nötig.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Punktion zur Probenentnahme
  • Die Aspiration von Eiter bestätigt die Diagnose.⁵
  • Mikrobiologische Untersuchung zur gezielten antibiotischen Therapie
• Ultraschall
  • Kann verwendet werden, um zwischen peritonsillären Infektionen und einem Abszess zu unterscheiden.⁸
  • Durch Anwendung intraoraler Sonografie lassen sich eine unnötige Aspiration oder Inzision vermeiden, bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose die Therapieeinleitung beschleunigen oder bei fehlenden Hinweisen auf Abszedierung die ambulante Patientenversorgung unterstützen.
• CT oder MRT
  • Bildgebung indiziert bei klinischem Verdacht auf Abszedierung über den Peritonsillarraum hinaus.
  • Eine MRT liefert bessere Bilder des Weichteilgewebes und ist auch besser geeignet, um Komplikationen von tiefen Infektionen wie Thrombose in die Jugularvene oder Erosion des Abszesses in die Karotisscheide anzuzeigen.
    • Wegen der Strahlenbelastung vor allem bei Kindern zu bevorzugen.

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei V. a. einen Peritonsillarabszess sollten die Patient*innen in eine HNO-Praxis überwiesen werden.
• Bei schweren Symptomen oder einer schnellen Progression der Symptome sollte eine Einweisung in die Klinik erfolgen.
• Bei Dyspnoe, Stridor oder anderen Hinweisen auf eine Verlegung der Atemwege umgehend Krankenhauseinweisung in notärztlicher Begleitung.

Therapie

Therapieziele

• Schnelle chirurgische Sanierung und antibiotische Therapie, um weitere Abszedierung und Folgekomplikationen zu verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Bei V. a. Peritonsillarabszess sollte eine Überweisung zu Fachärzt*innen für HNO erfolgen.
• Zur Therapie des Peritonsillarabszesses haben sich Nadelpunktion, Inzisionsdrainage und Abszess-Tonsillektomie (Tonsillektomie à chaud) als wirksam erwiesen.
• Bei der Auswahl des Therapieverfahrens soll die Kooperationsfähigkeit der Patient*innen berücksichtigt werden.
• Die simultane Antibiotikatherapie soll durchgeführt werden.
• Die Abszess-Tonsillektomie ist zu bevorzugen, wenn Komplikationen durch den Peritonsillarabszess eingetreten sind, oder wenn alternative Therapieverfahren erfolglos waren.
• Die simultane Tonsillektomie auf der Gegenseite sollte nur bei Empfehlung zur Tonsillektomie oder Hinweisen auf einen bilateralen Peritonsillarabszess erfolgen.
• Der Nadelpunktion/Inzisionsdrainage ist der Vorzug zu geben, wenn Komorbiditäten, erhöhtes OP-Risiko oder Gerinnungsstörungen vorliegen.
• Eine Intervall-Tonsillektomie sollte nicht erfolgen, da es keine Studien gibt, die einen Vorteil durch die ITE zeigen.
• Peritonsillarabszess-Rezidive sind nach Nadelpunktion und/oder Inzisionsdrainage selten.

Medikamentöse Therapie

• Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor werden als Mittel der Wahl empfohlen.
  
  • 3 Einzeldosen/Tag Amoxicillin 500–875 mg + Clavulansäure 125 mg
    • Eine weitere Alternative ist Clindamycin (20 mg/kg KG/d p. o. in 3 Einzelgaben).
    • Alternativen sind Clindamycin, Cephalosporine der 1./2. Generation und Metronidazol.
• Schmerzstillende Medikamente
• Aufgrund der Gefahr von Ateminsuffizienz und Aspiration sind Morphinpräparate und Hypnotika kontraindiziert.
• Evtl. Flüssigkeitszufuhr bei klinisch relevanter Exsikkose durch die mangelnde Fähigkeit zu schlucken.

Steroidtherapie

• Kortikosteroide können bei einem Peritonsillarabszess erwiesenermaßen die Schmerzen reduzieren und die Heilung beschleunigen.^5,8-9
  • Es sind mehrere randomisierte Studien erforderlich, um die Langzeitwirkung und die Nebenwirkungen zu bewerten.

Operative Therapie

Punktion und Inzision

• Es ist nicht erwiesen, dass die Inzision besser ist als die Punktion.¹⁰
• Eine Drainage ist in Kombination mit Antibiotika in mehr als 90 % der Fälle kurativ.⁸

Sofortige Tonsillektomie?

• Eine solche Behandlung hat sich gegenüber der Nadelaspiration oder der Inzision nicht als wirksamer erwiesen und wird als weniger kosteneffizient angesehen.¹¹
• Andere Studien kommen zum Schluss, dass die akute Chirurgie ihre Vorteile hat.
• Eine sofortige Tonsillektomie kann bei Patient*innen mit starken Indikationen für eine Tonsillektomie geeignet sein: Schlafapnoe, rezidivierende Tonsillitiden, rezidivierender Peritonsillarabszess, Kinder.⁸

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Der Verlauf ist abhängig von der Therapie und davon, wie schnell diese erfolgt.

Komplikationen

• Bei korrekt durchgeführter Therapie kommt es selten zu Komplikationen.
• Mögliche Komplikationen sind parapharyngeale Ausbreitung, Larynxödem, Spontanperforation, Erstickung, Blutungen (daher kein scharfes Debridement empfohlen), Venenthrombose oder suppurative Thrombophlebitis, nekrotisierende Fasziitis.
• Es besteht die Möglichkeit einer Ausbreitung auf die Halsgefäße und der Entwicklung eines Lemierre-Syndroms.

Prognose

• Die Prognose ist in der Regel gut.
• Peritonsillarabszess-Rezidive nach Nadelpunktion und/oder Inzisionsdrainage sind selten.
• In sehr seltenen Fällen kann sich ein retropharyngealer Abszess bilden, mit dem Risiko eines Larynxödems und Erstickungsgefahr.
• Todesfälle sind durch Fremdkörperaspiration, Blutung aus einer Erosion oder septischer Nekrose im Bereich der Karotis möglich.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Mandelabszess (Peritonsillarabszess)