Allgemeine Informationen

Definition

• Definition des Erysipels („Wundrose")
  • akut bakterielle, nicht-eitrige Infektion der Dermis
  • Einbezug von Lymphspalten und Lymphgefäßen
  • Erreger meist beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes), seltener Gruppe B, C, G

Häufigkeit

• Prävalenz
  • häufigste Hautinfektion
• Inzidenz
  • Die jährliche Inzidenz liegt bei 200/100.000.
• Alter
  • bevorzugt Erwachsene zwischen 20. und 70. Lebensjahr, Durchschnittsalter ca. 50 Jahre.
  • bei Kindern selten, dann Hinweis auf Abwehrschwäche (Immundefizienzsyndrome)
• Lokalisation
  • Extremitäten
    • Unterschenkel (ca. 70 %)
    • Unterarme (ca. 12 %)
  • Gesicht (ca. 13 %)
    • v. a. Wangenbereich
  • Rumpf (ca. 3 %)

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Erreger meist beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes), seltener Gruppe B, C, G
  • Streptokokken Gruppe B spielen vor allem in der Gynäkologie nach Tumorchirurgie/Bestrahlung eine Rolle.
• Bei komplizierten Formen (bullös, nekrotisierend) auch Staphylokokken (Staph. aureus)^,
• Seltene Auslöser sind:
  • gramnegative Erreger (z. B. E. coli, Pseudomonas aeruginosa), insbesondere bei Immunsupprimierten
  • Anaerobier.

Pathogenese

• Der Eintritt in die Haut erfolgt an Stellen mit gestörter Barrierefunktion.
• Häufige Eintrittspforten sind:^,
• Interdigitalmykosen
• Rhagaden
• Erosionen am Naseneingang bei Rhinitis
• Impetigo contagiosa
• kleine Wunden.
• Typischerweise kleine räumliche Distanz zwischen Eintrittsstelle und Erysipel (z. B. Zehenzwischenraumrhagade und Erysipel am Unterschenkel)
• Virulenzfaktoren (Adhäsine, Invasine, Moduline) leiten die Gewebsschädigung ein, setzen die lokale Abwehr außer Kraft und bewirken so das rasche Fortschreiten der Infektion.
• Schwerwiegendste Verlaufsform als nekrotisierendes Erysipel (ca. 5 % der Fälle)^,
  • schwierige klinische Abgrenzung zur nekrotisierenden Fasziitis

Disposition

• Risikofaktoren für Erysipele sind:^,
  • Lymphödem
  • chronisch venöse Insuffizienz mit Stauungsödem
  • Intertrigo
  • Tinea pedis
  • Diabetes mellitus
  • Adipositas (BMI ≥ 30)
  • Paresen
  • Immunsuppression
  • Alkoholabusus
  • Traumata.

ICPC-2

• S76 Hautinfektion, andere

ICD-10

• A46 Erysipel (Wundrose)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Diagnostische Kriterien sind:
  • typischer Lokalbefund
  • bereits initial systemische Entzündungsreaktion mit Fieber oder zumindest Frösteln, selten Schüttelfrost
  • laborchemisch erhöhte Entzündungsparameter
    • BSG, CRP
    • mitunter Leukozytose oder Neutrophilie.

Differenzialdiagnosen

• Phlegmone
• Nekrotisierende Fasziitis
  • fulminant verlaufende, potenziell lebensbedrohliche Infektion des Haut- und Weichteilgewebes, Notfalldebridement erforderlich
• Akute Stauungsdermatitis (bei chronisch venöser Insuffizienz)
• Kontaktdermatitis
• Erythematöse Insektenstichreaktion
• Zoster
• Erythema migrans
• Erysipeloid (Schweinerotlauf)
• Angioödem
• Erythema nodosum
• Systemischer Lupus erythematodes
• Dermatomyositis
• Tiefe Venenthrombose
• Thrombophlebitis
• Gicht
• u. a.

Anamnese

• Lokalisation?
• Akutes Auftreten?
• Fieber, Schüttelfrost?
• Schmerzen?
• Bekannte Hautläsionen?
• Grunderkrankungen?

Klinische Untersuchung

Erysipel im Gesicht, einseitig

• Typischer Befund
  • scharf begrenzte Rötung
  • überwärmt
  • (druck-) schmerzhaft
  • lokale Lymphangitis
  • schmerzhafte lokoregionäre Lymphknoten
• Rötung zunächst auf Umgebungsniveau, im weiteren Verlauf Schwellung
• Im Einzelfall Blasenbildung, evtl. mit Einblutungen (bullöses/hämorrhagisches Erysipel)
• Auftreten im Gesicht kann einseitig, nicht selten aber auch beidseitig symmetrisch erfolgen.
  

  Erysipel, scharfe Begrenzung
• Auf der Abbildung wurde das Erythem mit einem Stift umrandet, um die Ausbreitung der Infektion besser sichtbar zu machen und den Verlauf leichter kontrollieren zu können.

Ergänzende Untersuchungen in der hausärztlichen Praxis

Labor

Entzündungsparameter

• BSG erhöht
• CRP erhöht
• Kleines Blutbild (evtl. Leukozytose)

Mikrobiologie

• Bakteriologische Oberflächenabstriche sind in der Regel nicht aussagefähig.
• Die serologische Diagnostik ist bedeutungslos.
• Bei Patient*innen mit Immundefekt sollten Blutkulturen abgenommen werden.

 Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• In folgenden Situationen ist eine stationäre Einweisung indiziert:
  • bei schweren Verlaufsformen (hämorrhagisch-bullös, phlegmonös oder nekrotisierend)
  • Lokalisation im Gesicht (cave: Hirnvenenthrombose!)
  • Begleitthrombophlebitis
  • Patient*innen mit Immundefekt
  • septischer Schock
  • zur chirurgischen Nekrosenabtragung, Sanierung von Eintrittspforte.

Kriterien zur Beurteilung der Dringlichkeit einer stationären und ggf. chirurgischen Behandlung

• Folgende Kriterien dienen der Beurteilung der Dringlichkeit, wobei jeweils die beiden Extreme der Spektren angegeben sind, die für eine ambulante bzw. stationäre Behandlung sprechen.

1. Zeitlicher Verlauf
   • länger, mehrere Tage (ambulant) bzw. kürzer, Stunden (stationär)
2. Schmerzen
   • keine (ambulant) bzw. stark (stationär)
3. Risikofaktoren
   • keine/wenige (ambulant) bzw. mehrere/viele (stationär)
     • Grunderkrankungen mit erhöhtem Risiko sind u. a.: Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Veneninsuffizienz, Durchblutungsstörung, Kortikoidtherapie, Immunsuppression, Alkoholabusus, Z. n. Erysipel
4. Tiefe/Begrenzung der Infektion
   • oberflächlich/abgrenzbar (ambulant) bzw. tief/diffus (stationär)
     • Alarmzeichen, die auf tiefe/nekrotisierende Infektion hinweisen: Blasenbildung/Desquamation, ausgeprägtes Ödem über Rötung hinaus, Hauteinblutung, Hautnekrose, durch sichtbaren Befund unerklärte Schmerzen, sensible Ausfälle, schnelle Progression, Gasbildung
5. Lokalisation
   • unkritisch (ambulant) bzw. Gesicht/Hände/Gelenke/Genitalien (stationär)
6. Systemische Infektzeichen
   • keine (ambulant) bzw. stark ausgeprägt (stationär)

Therapie

Therapieziele

• Heilung
• Vermeidung von Ausbreitung in tiefere Gewebsschichten oder systemischer Ausbreitung
• Linderung von Schmerzen
• Vermeidung von Rezidiven

Allgemeines zur Therapie

• Leichte, unkomplizierte Fälle mit ambulanter, konservativer Therapie^,
  • Antibiotika oral
  • kühlende, antiseptische Verbände
  • Ruhigstellung der betroffenen Extremität (Markierung der Rötung für Verlaufsbeurteilung)
    • bei Lokalisation im Gesicht: Sprechverbot und passierte Kost
  • Analgesie
  • Behandlung einer Eintrittsstelle (z. B. Sanierung einer Tinea pedis)
    • ggf. Wundbehandlung
  • Behandlung von weiteren Grunderkrankungen
• Bei schwerem Verlauf und/oder Risikofaktoren stationäre Therapie mit i. v. Gabe von Antibiotika und ggf. chirurgischer Sanierung

Spezielle Therapie

Antibiotikabehandlung

• Unkompliziertes Erysipel ansonsten gesunder Erwachsener
  • orale Therapie ausreichend
  • Penicillin V 3 x tgl. 1,2–1,5 Mio. IE p. o. für 7–14 Tage
• Kompliziertes Erysipel (hämorrhagisch, nekrotisierend oder blasig, Lokalisation im Gesicht) oder sonstige Indikation für systemische Antibiotikagabe (z. B. Durchblutungsstörungen, Resorptionsstörung)
  • parenterale Antibiotikagabe indiziert (relative Indikationen sind deutliche Systemzeichen wie Fieber, Leukozytose/Neutrophilie und CRP-Anstieg)
  • Penicillin G 3 x tgl. 10 Mio. IU i. v. für 7–10 Tage
    • oder für ca. 5–7 Tage mit nachfolgender oraler Gabe von Penicillin V (3 x 1,2–1,5 Mio. IE/d)
• Begrenzte Phlegmone sind nicht ausreichend sicher ausschließbar.
  • Umsetzen auf Cefuroxim i. v. (3 x 0,75–1,5 g) bei fehlendem Ansprechen auf Penicillin i. v. nach 1–3 Tagen
• Erysipel oder erysipelähnliche infektion im Gesicht
  • Infektionen durch Staph. aureus oder H. influenzae können einem Erysipel klinisch sehr ähneln, deswegen entweder
    • primäre Behandlung mit Cefuroxim i. v. – oder –
    • initial Penicillin i. v.  und Umstellung auf Cefuroxim, wenn keine Besserung nach 1–3 Tagen
• Bei Penicillin-Allergie 
  • 1. Wahl: Clindamycin (3 x 0,3–0,6 g tgl. für 7–10 Tage)
  • 2. Wahl: Clarithromycin (2 x 0,5 g tgl. i. v.) – oder – Roxythromycin 1 x 0,3 g tgl. p. o.)
  • 3. Wahl: Moxifloxacin (1 x 400 mg)
    • Für Fluorchinolone Anwendungsbeschränkungen durch die EMA empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren, Patient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.

Allgemeines zur Therapiedauer

• In den jeweiligen Studien unterschiedliche Behandlungsschemata, am häufigsten 7–10 oder 10–14 Tage
• Wegen des möglichen Rezidiv-Risikos Therapiedauer von mindestens 7 Tagen empfohlen (bei Ödemen oder PAVK mindestens 10 Tage)
• Bei Clindamycin Begrenzung der Therapiedauer auf 10 Tage empfohlen zur Verminderung des Risikos einer Kolitis durch Clostridium difficile 

Antibiotische Prophylaxe von Rezidiven

• Rezidive begünstigt durch:
  • nicht ausreichend behandelte Erysipele
  • ausbleibende Behandlung der Eintrittspforte.
• Zunehmende irreversible Schädigung der Lymphgefäße durch Rezidive mit serumreichem Ödem als Basis für erneute Rezidive
• Rezidiv meist etwas milder mit weniger charakteristischer lokaler Rötung und geringerem Fieber
  • Diagnosestellung vor allem im Zusammenhang mit der Anamnese (stattgehabte Ereignisse), weniger aus der aktuellen Klinik und nicht aus Laborparametern
• Eine antiobiotische Prophylaxe nach Rezidiven verringert das Risiko für weitere Rezidive um ca. 50–70 %.¹
• Herkömmliche Empfehlung zur Rezidiv-Prophylaxe nach 3–4 Rezidiven pro Jahr, möglicherweise bereits nach 1. Rezidiv günstig
  
  • nach parenteraler Therapie des akuten Rezidivs Prophylaxe mit Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V) 2 x 250 mg/d bzw. 2 x 0,425 Mio. IU/d für 12 Monate (pragmatisch bei den in D erhältlichen Präparaten z. B. 2 halbe Tabletten à 1,2 Mio IU)
  • parenterale Prophylaxe (bei fehlender Adhärenz) mit Depotpenicillin (Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. E i. m.) alle 2–3 Wochen
  • bei Penicillin-Allergie Clarithromycin 250 mg/d p. o. für 12 Monate

Ergänzende Therapie

Externa

• Feuchte Verbände mit Antiseptika (z. B. Octenidin 0,1 %)

Lymphdrainage

• Im auten Stadium ist Lymphdrainage kontraindiziert (Gefahr der Keimverschleppung).
• Beim chronisch-rezidivierenden Erysipel ist die Lymphdrainage Teil der Behandlung. 

Kompressionstherapie

• In der Akutphase galt die Kompressionstherapie lange als kontraindiziert, neuerdings wird auch ein früherer Einsatz zur Verbesserung der Mikrozirkulation diskutiert, allerdings noch ohne eindeutige Evidenz.
• In einer neueren Studie wurde nachgewiesen, dass die Kompressionsbehandlung chronischer Ödeme prophylaktisch gegen Rezidive wirkt.² 

Thromboseprophylaxe

• Thromboseprophylaxe bei längerer Bettruhe

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Nekrotisierendes Erysipel (ca. 5 % der Fälle)
• Phlegmone
• Nekrotisierende Fasziitis
• Gangrän
• Sepsis

Verlauf und Prognose

• Abheilung bei rechtzeitiger adäquater Behandlung
• Insgesamt gute Prognose mit Mortalität < 1 %³
• Im Einzelfall Entwicklung/Zunahme chronischer Lymphödeme mit erhöhtem Risiko für chronische-rezidivierende Verläufe

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Erysipel

Illustrationen

Erysipel der Ohrmuschel

Erysipel im Gesicht, einseitig

Erysipel, scharfe Begrenzung

Quellen

Literatur

1. Dalal A, Eskin-Schwartz M, Mimouni D, et al. Interventions for the prevention of recurrent erysipelas and cellulitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017; 6: CD009758. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. Webb E, Neeman T, Bowden F, et al. Compression Therapy to Prevent Recurrent Cellulitis of the Leg. N Engl J Med 2020; 383: 630-639. doi:10.1056/NEJMoa1917197 DOI
3. Davis L. Erysipelas. Medscape, updated Jun 19, 2020. Zugriff 17.07.21. emedicine.medscape.com

Autor*innen

• Michael Handke. Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.