Allgemeine Informationen

Definition

• Die Hyperhidrosis axillaris ist die Sekretion von Schweiß in größeren Mengen als für die physiologische Thermoregulation benötigt. 
• Hyperhidrose wird nicht anhand der Schweißmenge, sondern aufgrund der Fehlfunktion des Schwitzens definiert.
• Es handelt sich meist um ein chronisches idiopathisches Leiden (primäre Hyperhydrose). Bei der sekundären Form liegen internistische Erkrankungen, Medikamenteneinnahme, psychische Belastung oder externe Faktoren zu Grunde.
• Die fokale Hyperhidrose kann zu erheblichen sozialen und beruflichen Einschränkungen und damit zu einer ausgeprägten Verminderung der Lebensqualität führen.

Häufigkeit

• Genaue Zahlen sind nicht bekannt, das Beschwerdebild gilt jedoch als häufig. Schätzungen zufolge sind ca. 0,5–1,4 % der Bevölkerung in der westlichen Welt davon betroffen.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Für die Hyperhidrosis sind hauptsächlich ekkrine Schweißdrüsen verantwortlich.
• Bei Hyperhidrose-Patient*innen sind die Schweißdrüsen weder vermehrt noch vergrößert, sondern lediglich überstimuliert.
• Die Stimulation der Schweißdrüsen erfolgt durch den sympathischen Anteil des
  vegetativen Nervensystems, wobei Azetylcholin als Neurotransmitter zwischen
  Nervenendigung und Schweißdrüse fungiert.
• Die Prädilektionsstellen der fokalen Hyperhidrose sind Achselhöhlen, Handflächen, Fußsohlen, Stirn und auch der Inguinalbereich. Diese Regionen zeichnen sich durch eine hohe Dichte ekkriner Schweißdrüsen aus.
• Das gehäufte familiäre Auftreten legt eine erbliche Veranlagung nahe.²

Prädisponierende Faktoren

• Stress
• Emotionale Belastung
• Hyperthyreose
• Syringomyelie
• Fokale Läsionen im zentralen Nervensystem
• Medikamenteneinnahme (Antidepressiva, Antiemetika, Parasympathikomimetika, Glukokortikosteroide, Antibiotika)
• Menopause
• Lymphome
• Karzinoide
• Phäochromozytom
• Chronische Infektionen

ICPC-2

• A09 Übermäßiges Schwitzen

ICD-10

• R61 Hyperhidrose
  • R61.0 Hyperhidrose, umschrieben
  • R61.1 Hyperhidrose, generalisiert
  • R61.9 Hyperhidrose, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose der primären fokalen Hyperhidrose erfolgt anhand von Anamnese,
  Klinik und ggf. ergänzenden Tests zur Größe des betroffenen Areals und zur
  Schweißmenge.
• Es gibt keinen allgemeingültigen Labor- oder Messwert, mit dessen Hilfe das Vorliegen einer Hyperhidrose bewiesen oder ausgeschlossen werden könnte.
• In einem Konsensusdokument wurden folgende diagnostische Kriterien vorgeschlagen:³ 
  • fokales, sichtbares, exzessives Schwitzen für mindestens sechs Monate ohne ersichtlichen Grund plus mindestens zwei der folgenden Krieterien:
  • bilateral und symmetrisch
  • Beeinträchtigung des Alltagslebens
  • mindestend eine Episode pro Woche
  • Beginn vor dem 25. Lebensjahr
  • positive Familienanamnese für idiopathische Hyperhidrose
  • fokales Schwitzen sistiert während des Schlafs.

Differenzialdiagnosen

• Für die Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer Hyperhidrose.
• Primäre Hyperhidrose
  • Tritt fokal auf an Regionen mit erhöhter Dichte ekkriner Schweißdrüsen. Neben der axillären Hyperhidrose kann es auch zu einer erhöhten Schweißbildung an Händen und Füßen oder der Stirn kommen.
• Sekundäre Hyperhidrose
  • tritt meist generalisiert auf
  • übermäßiges Schwitzen sowohl tags- als auch nachtsüber
  • unterschiedlich Ursachen und Erkrankungen aus dem internistischen, neurologischen und endokrinologischen Bereich können zu Grunde liegen und sollten ausgeschlossen werden, wie z.B.: 
    • Stress
    • Emotionale Belastung
    • Hyperthyreose
    • Syringomyelie
    • Fokale Läsionen im zentralen Nervensystem
    • Medikamenteneinnahme (Antidepressiva, Antiemetika, Parasympathikomimetika, Glukokortikosteroide, Antibiotika)
    • Menopause
    • Lymphome
    • Karzinoide
    • Phäochromozytom
    • Chronische Infektionen

Anamnese

• Beginn der Symptome im Kindes- oder Jugendalter (< 25 Jahre)
• Auftreten des Schwitzens temperaturunabhängig, unvorhersehbar, und nicht
  willentlich kontrollierbar
• Fokales Auftreten in einer oder mehreren Prädilektionsstelle(n) mit beidseitigem, symmetrischen Befall
• Auftreten öfter als 1x/ Woche mit Beeinträchtigung im Alltag
• Kein vermehrtes Schwitzen während des Schlafes
• Positive Familienanamnese
• Neben der Klinik ist auch die Einschränkung der Lebensqualität für die Diagnose der Erkrankung wichtig. Zur Erfassung und Dokumention eignet sich die Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS)⁴
  • Grad 1: Schwitzen ist nicht auffällig, die täglichen Aktvitäten werden nicht gestört.
  • Grad 2: Schwitzen ist erträglich, die täglichen Aktvitäten werden manchmal gestört.
  • Grad 3: Schwitzen ist kaum erträglich, die täglichen Aktvitäten werden häufig gestört.
  • Grad 4: Schwitzen ist unerträglich, die täglichen Aktvitäten werden immer gestört.

Klinische Untersuchung

• Ggf. Anzeichen übermäßigen Schwitzens (Hautmazerationen im betroffenen Areal und Schweißflecken auf der Kleidung).
• Zur klinischen Schweregradeinteilung eignet sich folgende semiquantitative Skala:
  •  
    Grad I = Leichte Hyperhidrose 
    • Deutlich vermehrte Hautfeuchtigkeit
    • Schwitzflecken (5-10 cm Durchmesser)
  • Grad II = Mäßig starke Hyperhidrose
    • Bildung von Schweißperlen
    • Schwitzflecke (10-20 cm Durchmesser)
  • Grad III = Starke Hyperhidrose
    • Schweiß tropft ab
    • Schwitzflecke (> 20 cm Durchmesser)
• In der weiteren Diagnostik werden der Jod-Stärke-Test nach Minor und die Gravimetrie verwendet.
  • Der Jod-Stärke-Test erlaubt keine quantitativen Aussagen (also keine Aussagen zur Stärke der Hyperhidrose) und wird meist nur verwendet, wenn das Areal des vermehrten Schwitzens nicht sicher definiert werden kann.
    • Prinzip und Durchführung des Minor-Test (Jod-
      

      Minor-Test (Jod-Stärke-Test)
      Stärke-Test): Jod und Stärke reagieren miteinander und verfärben sich blauschwarz. Hierdurch lässt sich sichtbar machen, an welchen Stellen die Schweißbildung am stärksten ist (die Stellen, an denen beispielsweise Botulinumtoxin injiziert werden sollte). Jod auf den entsprechenden Bereich auftragen und trocknen lassen. Anschließend Stärke auftragen. Durch den Schweiß mischen sich die beiden Stoffe, wodurch es zur Verfärbung kommt. 
  • Mittels Gravimetrie wird die Schweißmenge pro Zeiteinheit bestimmt.
    • Der in einem bestimmten Körperareal in einer definierten Zeiteinheit (üblicherweise 5 min) abgegebene Schweiß wird in einem Filterpapier aufgenommen und anschließend mit einer Ultrafeinwaage ausgewogen.
    • wird vor allem angewandt in Therapiestudien zur Verlaufsdokumentation
    • die Aussagekraft der Messwerte bei einem einzelnen Patienten ist jedoch eingeschränkt, weil die Schweißmenge Schwankungen unterworfen ist und es bislang keine einheitliche Abgrenzung
      zwischen Norm- und Hyperhidrose gibt.

Ergänzende Untersuchungen 

• Bei einer primären Hyperhidrose sind keine weiteren Untersuchungen indiziert. Bei einer sekundären Hyperhidrose ist der Untersuchungsumfang von den Differenzialdiagnosen abhängig, die abgeklärt werden sollen.

Therapie

Therapieziel

• Erreichen eines Schwitzniveaus, das für die Betroffenen erträglich ist.
• Die Hyperhidrose ist häufig eine zeitlich limitierte Erkrankung, d.h. eine Erkrankung die sich auf die Pubertät und das frühe Erwachsenenalter begrenzt ist. Dies sollte beachtet werden, wenn es um die Auswahl der Interventionen geht.

Allgemeines zur Therapie

• Basis ist die regelmäßige Hygiene der Achselhöhlen: Waschen, Verwenden von Deodorants, ggf. Rasur, Tragen atmungsaktiver, nicht zu eng anliegender Wäsche
• Es gibt konservative oder operative Behandlungsmethoden, die stufenweise und individuell auf die Patient*innen abgestimmt zum Einsatz kommen können.⁵
• Erstlinientherapie
  • Produkte zur äußeren Anwendung/Antitranspiranzien: Aluminiumsalze (Aluminumchloridhexahydrat) und topische Anticholinergika (Glycopyrronium)
• Zweitlinienbehandlung
  • Botulinumtoxin
  • Radiofrequenz-Therapie
  • Mikrowellentherapie
  • Iontophorese  
• Systemische Therapie
• Operative Behandlung
  • Wenn konservative Behandlungsverfahren nicht zu einer Besserung führen, kann  eine operative Entfernung der Schweißdrüsen durchgeführt werden.^6-7

Erstlinientherapie

• Aluminiumsalze (Aluminumchloridhexahydrat)
  • bewirken eine Schweißreduktion durch Verschluss der Ausführungsgänge der ekkrinen Schweißdrüsen
  • sollten zwischen den Schwitzepisoden aufgetragen werden (idealerweise abends, da Patienten mit fokaler Hyperhidrose nachts nicht schwitzen) und am Morgen abgewaschen werden
  • handelsübliche, nicht-verschreibungspflichtige Niedrig-Dosis-Produkte wirken meist nur bei milder Symptomatik
  • verschreibungspflichtige Antitranspiranzien wie 20%iges Aluminumchloridhexahydrat sind eine adäquate Therapie bei Nicht-Ansprechen⁸
  • verschrieben werden kann zum Beispiel: Aluminumchloridhexahydrat 15,0, Methylcellulose 1,5, Aqua dest. Ad 100,0, Abzufüllen in Deoroller
• Bei vielen Patient*innen treten Hautreizungen auf, dass die Behandlung abgebrochen werden muss. Eine Corticosteroidcreme (Niedrigpotenz) kann Abhilfe schaffen.
• Seit einigen Jahren ist eine kontrovers geführte Diskussion über die Risiken von Aluminiumsalzen in Kosmetikprodukten entbrannt, die im Verdacht stehen, das Risiko von Brustkrebs und Morbus Alzheimer zu erhöhen. Eine gesundheitliche Beeinträchtigung durch den regelmäßigen Gebrauch von ACH-haltigen Antitranspirantien ist nach gegenwärtigem wissenschaftlichen Kenntnisstand unwahrscheinlich.
• Topische Anticholinergika (Glykopyrronium)
  • wirkt durch Blockierung von Acetylcholin an den Schweißdrüsen
  • zugelassen zur Therapie in den USA als Feuchttücher mit 2.4 %-igem Glycopyrronium
  • vereinzelte Studien unterstützen den Benefit der Anwendung von Glycopyrronium (1/Tag)^9-11
  • in der Phase IIIa-Studie zeigte sich bei der 4-wöchigen Anwendung bei 171 Probanden eine signifikante Reduktion der Schweißproduktion¹² 
  • die empfohlene Tagesdosis beträgt 2 Hübe pro Achselhöhle (entspricht 4,4mg pro Achselhöhle)

Zweitlinientherapie

• Botulinumtoxin 
  • Die intrakutane Injektion von Botulinumtoxin A in Hyperhidrosearealen zählt zu den effektivsten Methoden um eine Reduktion des übermäßigen Schwitzens zu erreichen.
  • Botulinumtoxin A blockiert reversibel die autonomen cholinergen postganglionären sympathischen Nervenfasern und hemmt die Freisetzung von Acetylcholin aus den peripheren cholinergen Synapsen. Hierdurch lässt sich die neurogene Stimulation der Schweißdrüsen blockieren.
  • Bei der Behandlung wird das Botulinumtoxin intradermal an verschiedenen Stellen des behaarten Bereichs in der Achselhöhle injiziert.
  • Je nach Stärke der Hyperhidrose und der verwendeten Dosierung kommt es zu einer mehrmonatigen Wirksamkeit. Üblicherweise kommen die Patienten ein- bis zweimal im Jahr zur Behandlung 
  • Verschieden randomisierte Studien zeigen eine signifikante Reduktion der Schweißproduktion sowie eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität^13-15
  • Langfristige, schwerwiegende Nebenwirkungen sind bislang nicht bekannt.
• Radiofrequenztherapie
  • Mittels bipolarer Radiofrequenz werden über Mikronadeln Hitzepunkte erzeugt, was zur thermischen Schädigung der Schweißdrüsen führt.
  • Studien zeigten eine signifikante Reduktion der Schweißmenge sowie eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität.^16-17
  • Durch die unselektive thermische Schädigung können Verbrennungen und Wundheilungsstörungen auftreten. 
• Mikrowellentherapie
  • mittels Mikrowellenergie kommt es zur Schädigung der Schweißdrüsen
  • zur Mikrowellentherapie liegen zur Zeit noch wenige Daten vor 
  • in ersten Studien an 120 Erwachsenen zeigte sich eine subjektive Besserung auch 6 Monate nach der Behandlung.¹⁸
• Ultraschalltherapie
  • wird in Einzelfällen zur Therapie der axillären Hyperhidrose eingesetzt
  • Bislang gibt es keine randomisierten Studien. In einer kleinen Studie zeigte sich bei Verwendung von 4 und 7MHz Schallköpfen ein Rückgang des Schwitzens und der damit verbundenen Einschränkungen.¹⁹
• Leitungswasser-Iontophorese
  • durch schwache elektrische Ströme wird die Schweißdrüsenaktivität verringert.
  • wird in erster Linie bei palmarer und plantarer Hyperhidrose eingesetzt und spielt bei der axillären Hyperhidrose eine untergeordnete Rolle, da das Verfahren hier technisch aufwändiger ist und die Wirksamkeit und Sicherheit der Iontophorese für diese Indikation schlechter durch gute klinische Studien belegt ist.
    

Systemische Therapie

• Situationsbezogener Einsatz, um das Schwitzen für mehrere Stunden zu reduzieren
• Als Dauertherapie wird sie nur selten angewandt
  • Salbei-Präparate
    • keine kontrollierte Studien zur Wirksamkeit 
    • die meisten Patienten mit lokalisierter Hyperhidrose berichten über eine fehlende bzw. unzureichende Wirkung
  • Systemische Anticholinergika
    • selten als Dauertherapie aufgrund der anticholinergen systemischen Wirkung
    • Methantheliniumbromid
      
      • zwei kontrollierte Studien mit einer Dosis von 2-3x50mg/Tag legen die Wirksamkeit bei axillärer Hyperhidrose nahe²⁰
    • Bornaprin 
      • Anti-Parkinsonmittel mit anticholinerger Wirkung
      • Einsatz und Wirksamkeit (initial 2 mg/Tag für 1 Woche, dann auf 4–8 mg/Tag als Erhaltungsdosis) basiert lediglich auf prinzipiellen Überlegungen und kleineren Fallserien, kein Wirksamkeitsnachweis in kontrollierten Studien²¹
    • Betablocker und Benzodiazepine
      • off-label-use
      • Im Einzelfall kann der Einsatz erwogen werden, wenn psychische Belastungssituationen im Vordergrund der Symptomatik stehen oder ggf. präventiv vor Stresssituationen
      • der Patient muss über eine mögliche sedierende Wirkung aufgeklärt werden

Operative Therapie

• Ziel ist die chirurgisch Reduktion der vorhandenen Schweißdrüsen
• bezüglich der Kostenübernahme entscheidet die Krankenkasse im Einzelfall
• Folgende Technikes stehen zur Verfügung:
  • Radikale Exzision
  • Subkutane Kürretage
  • Subkutane Saugkürretage
  • Laser-assistierte Schweißdrüsensaugkürettage
  • Endoskopische thorakale Sympathektomie (Sympathikolyse) ETS
    (vorwiegend palmare Hyperhidrose)
• Die radikale Exzision spielt in der Therapie der axillären Hyperhidrose
  aufgrund der damit verbundenen möglichen Komplikationen (Wundheilungsstörungen, Infektion, Narbenkontrakturen etc.) nur noch eine
  untergeordnete Rolle.
• Gute prospektiv vergleichende Studien der subkutanen Kürettage, der subkutanen Saugkürettage und der Laser-assistierten Saugkürettage liegen kaum vor. Ergebnisse sind im Einzelfall von der persönlichen Erfahrung des Operateurs und der Auswahl der Patienten abhängig.
• Bei allen Interventionen können operationsbedingte unerwünschte Wirkungen auftreten. Rezidive der fokalen Hyperhidrose sind möglich.

Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Psychosoziale Einschränkungen
• Geruchsprobleme
• Bildung von Schweißrändern an Kleidung
• Juckreiz
• Infektionen (Hidradenitis suppurativa)
• Im Verlauf der Hyperhidrose können aufgrund der kontinuierlichen
  Hautdurchfeuchtung Folgeerkrankungen wie Tinea pedum, Keratoma sulcatum,
  Verrucae vulgares, Erythrasma, u.a. entstehen.

Prognose

• Die Hyperhidrose ist häufig eine zeitlich limitierte Erkrankung, d.h. eine Erkrankung die sich auf die Pubertät und das frühe Erwachsenenalter begrenzt ist. Dies sollte beachtet werden, wenn es um die Auswahl der Interventionen geht. 
• Insgesamt gut bei entsprechender Behandlung, in manchen Fällen bestehen die Beschwerden jedoch das ganze Leben über.

Patienteninformation

Worüber sollten Sie die Patient*innen aufklären?

• Zunächst sollte eine lokale, konservative Behandlung ausreichend erprobt werden.
• Wird eine Operation erwogen, ist die Schweißdrüsenabsaugung/Saugkürettage die Methode der Wahl.
• Bei der Wahl eines radikalen Operationsverfahrens sollen die Patient*innen sorgfältig über das relativ hohe Risiko von Komplikationen, u. a. auffällige Narben, aufgeklärt werden.

Patienteninformationen in Deximed

• Übermäßiger Achselschweiß

Illustrationen

Minor-Test (Jod-Stärke-Test)