Allgemeine Informationen

Definition

• Die Onychomykose ist eine Infektion des Nagelapparates durch Dermatophyten, Hefepilze oder Schimmelpilze.¹
• Von Tinea unguium (Singular: Tinea unguis) spricht man, wenn die Infektion durch Dermatophyten bedingt ist.
• Weitere Informationen zum Vorkommen und Klassifikation verschiedener Pilze beim Menschen siehe Pilzinfektionen der Haut.

Häufigkeit

• Die Prävalenz liegt bei ca. 4 %.²
• Die Häufigkeit steigt mit zunehmendem Alter, bei den über 70-jährigen sind ca. 50 % betroffen.³
• Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
• Der Befall bei Kindern scheint zuzunehmen.
• Pilzinfektionen der Fußnägel sind weitaus häufiger als Pilzinfektionen der Fingernägel.²

Ätiologie und Pathogenese

• Eine Onychomykose geht oft einher mit einer Pilzinfektion der Haut (Tinea pedis).
• Die häufigste Onychomykose ist die Tinea unguium (Dermatophyten).
• Grundsätzlich können aber alle drei beim Menschen auftretende Pilzarten (Dermatophyten, Schimmelpilze, Hefepilze) eine Onychomykose auslösen.
• Weltweite Verteilung
• Trichophyton (T.) rubrum (gehört zu den Dermatophyten) 65 %
• Schimmelpilze 13 %
• Hefepilze 21 %
• In Mitteleuropa tritt fast ausschließlich T. rubrum und T. interdigitale auf.⁴
• Candida findet sich vor allem bei Befall der Fingernägel, häufig bei immunsupprimierten Menschen.¹
• Infektionsquellen sind Familienangehörige, Pools, Schwimmbäder, Saunen, Sporthallen etc.¹
• Die bei weitem häufigste Form der Onychomykose ist die distolaterale subunguale Onychomykose (DSO).
  • Die Infektion beginnt häufig distal oder lateral im Nagel von der umgebenden Haut ausgehend und breitet sich proximal aus.
  • Der Nagel wird gelb.
  • Die subungualen Hyperkeratosen können zu einer Anhebung der Nagelplatte führen.
• Es werden weitere Formen der Onychomykose unterschieden, die jeweils wesentliche seltener auftreten:
  • proximale subunguale Onychomykose (PSO)
    • Die Infektion erfolgt über das Nagelhäutchen.
  • proximale weiße subunguale Onychomykose (PWO)
  • weiße superfizielle Onychomykose (WSO)
    • Die Pilze dringen von der Oberfläche der Nagelplatte aus ein.
  • total dystrophische Onychomykose (TDO)
    • Maximalform des Nagelpilzbefalls.

Prädisponierende Faktoren

• Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten stehen an erster Stelle.
• chronisch-venöse Insuffizienz (CVI)
• periphere arterielle Verschlusskrankheit
• Metabolische Störungen (z. B. Diabetes mellitus)
• Herabgesetzte Immunabwehr (z. B. HIV-Infektion) oder immunsuppressive Therapien
• Trauma und wiederholte Mikrotraumen (z. B. beim Sport, Pediküre)
• Psoriasis³
• Hyperhidrosis
• Genetische Faktoren (autosomal-dominantes Vererbungsmuster bei distaler subungualer Onychomykose durch T. rubrum)¹

ICPC-2

• S74 Dermatophyten

ICD-10

• B35.1 Tinea unguium
  • Dermatophytose der Nägel Mykose der Nägel Onychia durch Dermatophyten, Onychomykose
• B37.2 Kandidose der Haut und der Nägel
  • Inkl.: Onychomykose durch Candida

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Eine rein klinische Diagnosestellung einer Onychomykose kann nicht als ausreichend angesehen werden.¹
  • Es kommt häufig zu falsch-positiven Diagnosen.
• Für eine zuverlässigere Diagnose sollte die Anlage einer Pilzkultur entnommen werden, ggf. in Kombination mit einem PCR-Verfahren.

Differenzialdiagnosen

• Nagelveränderungen bei Psoriasis
• Nageldystrophien (z. B.durch Trauma)
• Nagelveränderungen bei Lichen ruber
• Ekzemnägel
• Bakterielle Nagelinfektion
• Sub- und periunguale Tumoren
• Sog. weiße Nägel, Nebenwirkungen von Betablockern oder ACE-Hemmern
• Chronische Paronychie
• Nagelsymptome bei internistischen Erkrankungen¹
• Immunsuppressiva und Chemotherapeutika können zur Schädigung der Nagelmatrix führen.¹

Anamnese

• Nagelerkrankungen, die durch Pilze verursacht werden, zeichnen sich aus durch:
  • verdickte Nägel
  • Farbveränderungen
  • Der Nagel löst sich vom Nagelbett (Onycholyse).
• Zehennägel sind viel häufiger von Pilzinfektionen betroffen als Fingernägel.
• Es kann zu Schmerzen kommen, am ehesten suchen die Patient*innen wegen der Verformungen ärztlichen Rat.⁵
• Häufig treten gleichzeitig Pilzinfektionen an der Haut zwischen den Zehen, um die Nägel herum oder an den Fußsohlen auf (Tinea pedis).
• Nach Grunderkrankungen (Diabetes,
  Durchblutungsstörungen), Verlauf, Risikofaktoren (Sport) fragen.

Klinische Untersuchung

• Nagelpilz an den Füßen breitet sich in der Regel asymmetrisch aus.
  

  Nagelpilz
• Der Nagel ist matt, gelblich verfärbt, zeigt eine Hyperkeratose und Onycholyse, ist brüchig und wird allmählich durch den Nagelpilz verformt.
• Hinsichtlich der weiteren klinischen Manifestationen einer Dermatophytose wie Tinea unguium an den Fingernägeln, Tinea pedum sowie einer zusätzlichen Tinea corporis sollte eine Inspektion durchgeführt werden.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Vor Therapiebeginn einer systemischen Therapie
  • bei Patient*innen mit vorbekannten Einschränkungen der Leberfunktion, hepatotoxischer Co-Medikation oder sonstigen die Leberfunktion beeinträchtigender Co-Morbidität Laborkontrolle von ASAT und Gamma-GT
    • vor Therapiebeginn
    • nach 2–4 Wochen
    • dann angepasst an evtl. Auffälligkeiten in den Voruntersuchungen

Therapie

Therapieziele

• Vollständige Beseitigung des Erregers
• Klinisch weitgehend (definiert meist als < 5–10 % Restveränderung am distalen Nagelrand) gesunde Nägel
• Verhinderung weiterer Übertragung bzw. Unterbrechung von Infektionsketten

Allgemeines zur Therapie

• Die Onychomykose weist keine Selbstheilungstendenz auf und kann zum Ausgangspunkt weiterer Mykoseherde der Haut und von bakteriellen Komplikationen werden. Deshalb sollte sie, sofern keine Kontraindikationen bestehen, behandelt werden.
• Je nach Ausmaß der Erkrankung ist eine Kombination von topischer und systemischer Behandlung am erfolgreichsten.
• Eine Arzneimittelbehandlung muss für lange Zeit fortgeführt werden, und es besteht ein hohes Risiko für einen Rückfall. Fingernägel reagieren besser als die Zehennägel.
• Atraumatische Nagelabtragung als adjuvante Maßnahme vor der lokalen und systemischen antimykotischen Behandlung, siehe Abschnitt Weitere Behandlungsmöglichkeiten.

Medikamentöse Therapie

Lokaltherapie

• Eine Lokaltherapie mit antimykotischem Nagellack wird bei leichten oder mäßig ausgeprägten Formen empfohlen.
  • distale subunguale Onychomykose
  • weiße oberflächliche Onychomykose
  • max. 40 % der Nageloberfläche betroffen – und/oder –
  • max. 3/10 Zehennägeln betroffen
• Das Feilen oder Aufrauen wird zur Reduktion der erkrankten Nagelbestandteile empfohlen.
• Nagellackpräparationen
  
  • Amorolfin-HCl 5 % Acryl-Nagellack (bis 80 % Nageloberfläche) 1 x pro Woche
  • Ciclopirox 8 % Acryl-Nagellack alle 2 Tage, ab 2. Monat 2 x pro Woche
  • Ciclopirox 8 % Nagellack wasserlöslich + HP-Chitosan (Biopolymer Hydroxypropylchitosan (HPCH)) 1 x tgl.
  • Terbinafin (78,22 mg Terbinafin/ml Nagellack) wasserlöslicher Nagellack + HP-Chitosan (Biopolymer Hydroxypropylchitosan (HPCH)) 1 x tgl. für 4 Wochen, dann 1 x pro Woche
• Behandlungsdauer
  • bei Befall der Fingernägel für etwa 6 Monate
  • bei Zehennagel-Onychomykose für 6–9 Monate.

Systemische Therapie

• Bei mittelschwerer und schwerer Onychomykose wird empfohlen – falls keine Kontraindikationen bestehen – stets oral (systemisch) zu behandeln.
  • Eine antimykotische Kombinationstherapie – oral und topisch – sollte dabei angestrebt werden.

Erregerart

• Das passende Antimykotikum sollte gemäß Erregerart ausgesucht werden.
• Dermatophyten: Trichophyton rubrum (häufigster Verursacher), Trichophyton interdigitale (zweithäufigster Verursacher) 
  • topisch: Amorolfin- oder Ciclopiroxolamin-Nagellack
  • systemisch: Terbinafin (T. rubrum + T. interdigitale), Fluconazol (T. rubrum), Itraconazol (T. rubrum + T. interdigitale)
• Hefen: Candida albicans und Candida parapsilosis (öfter bei Fingernägeln)
  • topisch: Amorolfin- oder Ciclopiroxolamin-Nagellack
  • ggf. zusätzlich systemisch: Fluconazol p. o. (kontinuierlich oder Intervalltherapie) oder Itraconazol
  • bei Candida parapsilosis auch Terbinafin möglich
• Schimmelpilze: Scopulariopsis brevicaulis (in Deutschland selten)
  • topisch: atraumatische Nagelentfernung mit 40 % Urea-Paste
  • Amorolfin- oder Ciclopiroxolamin-Nagellack, ggf. Amphotericin B (als Suspension, Off-Label-Use)
  • Oft kein Ansprechen auf systemische antimykotische Therapie; Ausnahme: Aspergillus spp., Onychocola canadensis (Arachnomyces nodosetosus): Terbinafin p. o. wirkt im Einzelfall.

Empfohlene Antimykotika

• Terbinafin: 250 mg 1 x tgl.
  • Mittel der Wahl zur systemischen Therapie
  • bei Onychomykose im Vergleich zu Azolen hinsichtlich der klinischen und mykologischen Heilung signifikant wirksamer⁶
  • Zehnagelbefall: 12 Wochen
  • alleiniger Fingernagelbefall: 6 Wochen
  • Kontraindikationen: akute und chronische Lebererkrankungen
  • Treten unter der Therapie Leberwerterhöhungen auf, ist die Behandlung abzubrechen.
  • Wechselwirkungen von Terbinafin mit trizyklischen Antidepressiva und selektiven Serotonin‐Wiederaufnahmehemmern, Monoaminoxidase-Inhibitoren (MAO-Hemmer), Codein, Tramadol, Warfarin, Betablockern, Levomepromazin, Promethazin, Diphenhydramin u. a. sind möglich.
  • Bei Einnahme von Antiöstrogenen, insb. Tamoxifen, sollte auf Terbinafin verzichtet werden.
• Fluconazol 150 mg 1 x pro Woche
  • 3–6 Monate bei Onychomykose der Fingernägel
  • 6–12 Monate bei Zehnagel-Befall
  • Kontraindiziert bei gleichzeitiger Verabreichung anderer Arzneimittel, die bekanntermaßen das QT-Intervall verlängern und über das Cytochrom P450(CYP)-Isoenzym 3A4 metabolisi ert werden.
  • Zu den zahlreichen Wechselwirkungen und Kontraindikationen siehe Fachinfo.
  • vorsichtige Anwendung bei Patient*innen mit Leberfunktionsstörung
  • Cave: Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz!
• Itraconazol, z. B.:
  
  • kontinuierliche Gabe: konventionelles Itraconazol 1 x tgl. 200 mg (2 Hartkapseln) für 3 Monate, bei Fingernagelbefall auch kürzer
  • Kontraindiziert bei gleichzeitiger Verabreichung anderer Arzneimittel, die bekanntermaßen das QT-Intervall verlängern und über das Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzym 3A4 metabolisiert werden; bei Schwangeren, bei Patient*innen mit ventrikulärer Dysfunktion.
  • Zu den zahlreichen Wechselwirkungen und Kontraindikationen siehe Fachinfo.
  • Bei Patient*innen mit erhöhten Leberenzymen, bestehender Lebererkrankung oder bei Personen, bei denen eine hepatotoxische Lebererkrankung nach Anwendung anderer Arzneimittel aufgetreten ist, sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung.

Schwangerschaft und Stillzeit

• Schwangerschaft
  
  • Eine systemische antimykotische Therapie sollte nur bei zwingender Indikation und möglichst nicht im 1. Trimenon erfolgen. Im Einzelfall sollte abgewogen werden, ob der therapeutische Nutzen für die Mutter das potenzielle Risiko für das ungeborene Kind überwiegt. Dies gilt für Itraconazol, Fluconazol und Terbinafin.
  • Fluconazol nur Kurzzeittherapie bei zwingender Indikation
• Stillzeit
  
  • Bevorzugtes systemisches Antimykotikum ist Fluconazol, jedoch nur bei zwingender Indikation.
  • keine Anwendung von Terbinafin systemisch in der Stillzeit
  • Bei wiederholter Anwendung von Fluconazol wird vom Stillen abgeraten.

Kinder

• Bei initialer Onychomykose im Kindesalter wird die topische Therapie empfohlen.
  
  • zugelassen ab 6 Jahren: ein Generikum eines (wasserunlöslichen) antimykotischen Nagellacks mit Ciclopiroxolamin
  • ansonsten Off-Label-Use
  • Positive Erfahrungen liegen für Ciclopirox (strenge Indikationsstellung bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern) und Bifonazol in Kombination mit Harnstoff vor.
• Bei fortgeschrittener Onychomykose im Kindesalter wird die systemische Therapie empfohlen.
  
  • Terbinafin (Off-Label-Use): 62,5 mg/d bei einem KG von < 20 kg oder 125 mg/d bei > 20–40 kg KG oder 250 mg/d bei > 40 kg KG; kontinuierliche Gabe für 12 Wochen
  • Fluconazol (Off-Label-Use): 3–5 mg/kg KG (bis max. 50 mg/d) bis zum gesunden Herauswachsen der Nägel
  • Itraconazol (Off-Label-Use): 5 mg/kg KG 1 x tgl. Kapseln mit der Hauptmahlzeit, die Lösung frühestens 1 Stunde nach dem Essen
• Die Mitbebehandlung einer Tinea pedum bei einer Onychomykose im Kindesalter wird empfohlen.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten

• Atraumatische Nagelabtragung 
  • Keratolyse mit 40-prozentigen Harnstoffzubereitungen unter Okklusion
  • Wird als adjuvante Maßnahme vor der lokalen und
    systemischen antimykotischen Behandlung der Onychomykose zur Reduktion des pilzbefallenen und hyperkeratotischen Nagelmaterials empfohlen.
• Die traumatische (operative) Nagelextraktion wird nicht empfohlen.
  • schmerzhaft
  • bedingt Arbeitsunfähigkeit
  • kann zu irreversiblen Schädigungen des Nagelbetts mit nachfolgender Onychodystrophie führen
• Das Fräsen der befallenen Nägel kann empfohlen werden.
  • z. B. in einer podologischen Praxis
  • Hat positive Effekte auf den Heilungsprozess, v. a. bei der topischen Monotherapie mit Nagellacken.

Lasertherapie

• Der Einsatz eines Lasers als Monotherapie bei Onychomykosen wird nicht empfohlen.
  • Als Kombinationstherapie mit antimykotischer topischer oder systemischer Therapie kann der Einsatz erwogen werden.

Empfehlungen für Patient*innen

• Patient*innen mit Fußpilz sollten atmungsaktive Schuhe und Baumwollsocken tragen, die täglich gewechselt und die bei 60 °C (besser 95 °C) gewaschen werden sollten.⁵
• Um die Übertragung auf andere zu vermeiden, sollten die Patient*innen im Badezimmer und in öffentlichen Bädern Badeschuhe tragen.
• Schulkinder sollten in Innenräumen ihre Schuhe ausziehen dürfen.
• Kein einengendes Schuhwerk
• Keine luftundurchlässigen Schuhe und/oder Strümpfe tragen.
• Desinfektion des Schuhwerkes
• Feuchtigkeit meiden, Hände und Füße gründlich abtrocknen.
• Die Patient*innen auf die langwierige, über mehrere Monate dauernde Behandlung hinweisen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Nach der erfolgreichen Behandlung von Nagelpilz ist in der Regel ein vollständiges Nachwachsen erforderlich, bevor der Nagel klinisch normal wird, das dauert 6–8 Monate bei Fingernägeln und 12–18 Monate bei Zehennägeln.
• Der Behandlungserfolg sollte durch eine negative Kontrolluntersuchung bestätigt werden.
• frühestens 4 Wochen nach Absetzen der Therapie

Komplikationen

• Unter Immunsuppression, bei Durchblutungsstörungen oder bei Diabetes mellitus ist die Gefahr einer Ausbreitung der Pilzinfektion hoch, und es kann zu bakteriellen Superinfektionen kommen.⁵

Prognose

• Das Rezidivrisiko ist hoch (20–50 %).⁷
• Dauerhafte klinische Normalisierung wird im besten Fall bei etwa 60 % der behandelten Patient*innen erreicht.⁷
• Bei lange bestehendem Nagelpilzbefall besteht die Gefahr einer bösartigen Entartung, hier sollte eine histologische Untersuchung erfolgen.⁸

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Nagelpilz

Illustrationen

Nagelpilz (mit freundlicher Genehmigung von Bernadett Hilbert)

Nagelpilz

Nagelpilz kann sekundär zu Tinea pedis auftreten.

Nagelpilz

Nagelpilz

Nagelpilz: Befall aller Nägel