Allgemeine Informationen

Definition

• Aktinische Keratose (AK) (aktinische Präkanzerose, solare Keratose, Keratosis actinica)
  • eine bei hellhäutigen Menschen sehr verbreitete Lichtdermatose
  • Gilt als Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms der Haut.
• Feldkanzerisierung
  • Hautareal mit mehreren AK, umgeben von sichtbaren UV-bedingten Hautschäden

Häufigkeit

• Die Prävalenz aller Altersgruppen beträgt etwa 2–3 %, in der Altersgruppe 60–70 über 10 %.
• Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
• Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter
  
  • ca. 20 % aller Männer > 60 J.
  • ca. 50 % aller Männer > 70 J.

Ätiologie und Pathogenese

• UV-Strahlung, insbesondere UV-B, induziert eine Mutation des Tumorsuppressorgens p53, wodurch es zu einer unkontrollierten Proliferation entarteter Zellen kommt.
• Histologie: Dysplasie der Keratinozyten mit atypischen, vergrößerten, irregulären und hyperchromatischen Kernen
• Wird als Vorstufe für ein Plattenepithelkarzinom angesehen.
  • Es gibt keine verlässlichen Daten über die Häufigkeit der Entwicklung zum invasiven Karzinom.
• Histomorphologische Varianten
  • atroph
  • hypertroph
  • proliferativ
  • akantholytisch
  • pigmentiert
  • lichenoid
  • bowenoid
• Klinische Klassifikation nach Olsen
  • Grad I: Kleine, wenige Läsionen; schwach rötlich, meist kaum zu sehen, eher zu tasten.
  • Grad II: Hyperkeratose, deutlich sicht- und tastbar
  • Grad III: dicke, verruköse Hautwucherungen, fest mit dem Untergrund verwachsen

Prädisponierende Faktoren

• Hellhäutige, rothaarige oder blonde Individuen (Hauttyp I/II nach Fitzpatrick)
• Alter
• Chronische UV-Exposition (Menschen, die beruflich im Freien arbeiten)
• Immunsuppression 
  • > 30 % der Organtransplantierten weisen aktinische Keratosen auf.
• Chemische Kanzerogene wie aromatische Kohlenwasserstoffe oder Arsen
• Biologische Karzinogene, z. B. HPV
• Genetische Prädisposition

ICPC-2

• S80 Sonnenbed. Keratose/Sonnenbrand

ICD-10

• Nach ICD-10-GM, Version 2022
  • L57.0 Aktinische Keratose

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese und klinische Untersuchung (Inspektion) reichen oft aus, um die Diagnose zu stellen.
• Ggf. histologische Diagnosesicherung

Typische klinische Präsentation

• Einzelne oder multiple Läsionen in sonnenexponierten Arealen
  • haarlose Bereiche der Kopfschwarte
  • Ohren
  • Unterlippe
  • Handrücken
  • Unterarme
• Hautfarbene, gelbliche oder erythematöse Färbung
• Unscharfe, unregelmäßige Ränder
• 1–5 mm Durchmesser
• Oberfläche rau, schuppige (squamöse) Makula oder Plaques

Mögliche Begleitsymptome

• Milder Pruritus
• Hautirritationen
• Blutung (Kratzeffekt)

Klinische Varianten

• Hyperkeratotisch
  • schuppige Läsionen mit hyperkeratotischer Oberfläche
• Pigmentiert
  • klar begrenzte, schuppige, braune Läsionen, ähnlich der Lentigo solaris
• Sich ausbreitend pigmentiert
  • Ähnlichkeiten mit seborrhoischer Keratose, melanozytischem Nävus und frühem malignem Melanom
• Verrukös
  • hautfarbene, papillomatöse, erhabene warzenähnliche Papeln
• Atrophisch
  • Plaques mit sehr geringer Ausbreitung über sehr dünne Haut
• Lichenoid (Lichen-planus-ähnlich)
  • livide, klar abgegrenzte Papeln mit feinen Linien auf der Oberfläche
• Hauthorn
  
  • von der Hautoberfläche ausgehende, hypertrophe, kegelförmige Protuberanzen
• Aktinische Cheilitis
  • schuppige, gerötete Rauigkeit mit Verhärtungen, Rissen und bis zu den Mundwinkeln reichende Ulzerationen der Unterlippe

Differenzialdiagnosen

• Gutartige, entzündliche Veränderungen
• Spinozelluläres Karzinom (Plattenepithelkarzinom)
  • inkl. Plattenepithelkarzinom in situ (M. Bowen)
• Diskoider Lupus erythematodes inkl. hypertrophischer Lupus erythematodes und subakuter kutaner Lupus erythematodes
• Lichen planus
• Basalzellkarzinom des superfiziellen Typs
• Seborrhoische Keratose (seborrhoische Warzen, Verruca seborrhoica)
• Keratoakanthom
• Großzelliges Akanthom
• Psoriasis
• Disseminierte superfizielle aktinische Prokeratose
• Sonnenflecken (Lentigo solaris)
• Warzen (Verrucae vulgares)
• Lentigo maligna und Melanoma in situ (malignes Melanom)

Anamnese

• Medikamenteneinnahme, Vorerkrankungen
• Sonnenexposition (Beruf, Freizeitgewohnheiten)

Klinische Untersuchung

• Läsionen sind oft leichter zu palpieren als zu sehen.
• Lichtexponierte Körperstellen
• Häufig mehrere Läsionen gleichzeitig
• Die umgebende Haut kann auch durch Sonnenschäden gekennzeichnet sein, manchmal konfluieren mehrere Stellen (Feldkanzerisierung).

Ergänzende Untersuchungen 

Dermatoskopie

• In der Dermatoskopie zeigen aktinische Keratosen typische Muster, insbesondere der Gefäße, die es ermöglichen, andere Erkrankungen und Tumoren abzugrenzen.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Konfokale Lasermikroskopie
• Optische Kohärenztomografie
• Ggf. Histologie
  • bei Therapieresistenz und klinisch unklarem Befund
  • bei klinischem Verdacht auf ein Plattenepithelkarzinom
  • Bei aktinischen Keratosen, die durch berufliche Exposition erworben wurden.

Therapie

 Therapieziele

• Ein Fortschreiten der Krankheit aufhalten.
• Die Entstehung von Hautkrebs verhindern.
• Kosmetische Aspekte

Allgemeines zur Therapie

• Obwohl in vielen Fällen die aktinische Keratose von selbst ausheilt, sollte in den meisten Fällen dennoch eine Behandlung erfolgen, da das potenzielle Risiko eines Übergangs in ein Plattenepithelkarzinom besteht.
• Folgende Faktoren sollten in die Entscheidungsfindung für eine Therapie mit einfließen:
  • Lokalisation und Ausdehnung der Läsionen
  • Alter
  • Komorbidität
  • Hautkrebsanamnese
  • Leidensdruck und Therapiewunsch der betroffenen Person
  • Therapieadhärenz und Fähigkeit zur korrekten Anwendung
  • ggf. weitere Risikofaktoren (z. B. Immunsuppression).
• Es gibt läsionsgerichtete und feldgerichtete Therapieverfahren.
• Es gibt kurze und lang dauernde Therapieverfahren.
• Eine Kombination mehrerer Verfahren, entweder primär oder sequenziell, ist ratsam.

Empfehlungen für Patient*innen

• Sonnenschutz
  • Sonnenschutzmittel mit hohem Lichtschutzfaktor verwenden sowie eine Kopfbedeckung.
  • Mittagssonne meiden.
  • Aufenthalt in der Sonne so kurz wie möglich
  • Schatten aufsuchen.
  • Sonnenbrände vermeiden.
  • Auf UV-Index achten.
• Vitamine
  • Über den Zusammenhang der Vitaminversorgung und der Entstehung von Hautschäden durch UV-Strahlung gibt es noch keine gesicherten Erkenntnisse.

Ablative und physikalische Verfahren

Kryochirurgie

• Sollte für einzelne oder multiple aktinische Keratosen angeboten
  werden.
• Einfache und schnelle Anwendung
• Mögliche Nebenwirkungen: Schmerzen, Blasenbildung, Depigmentierung, Narbenbildung, Blutungen

Kürettage, flache Abtragung oder Komplettexzision

• Sollte bei einzelnen aktinischen Keratosen angeboten werden.
• Histologische Untersuchung möglich (z. B. zum Ausschluss eines invasiven PEK bei unklarem klinischem Bild)

Chemische Peelings (Chemoexfoliation)

• Können für einzelne oder multiple aktinische
  Keratosen sowie bei Feldkanzerisierung angeboten werden.

Dermabrasio

• Mechanisches Abtragen der obersten Hautschichten
• Älteres Verfahren; unzureichende Datenlage; keine Empfehlung möglich

Lasertherapie

• Ablative Laserverfahren können für einzelne oder multiple aktinische Keratosen sowie bei Feldkanzerisierung angeboten werden.
• Nicht-ablative Laserverfahren können für einzelne oder multiple aktinische Keratosen angeboten werden.

Kaliumhydroxid 5 % Lösung

• Kann für einzelne oder multiple aktinische Keratosen
  angeboten werden.

Topische medikamentöse Therapie

• Es gibt derzeit vier Alternativen für eine lokale medikamentöse Behandlung:
  1. Diclofenac
  2. Imiquimod
  3. 5-Fluorouracil
  4. Tirbanibulin.
• Alle Medikamente zeigen lokale Nebenwirkungen. Für die Wahl des Präparats sind gute Kenntnisse der Arzneimittel und eine gründliche Aufklärung der behandelten Person erforderlich.
• Die Behandlung mit 5 % Fluorouracil hat im Vergleich zur photodynamischen Therapie oder topischen Anwendung einer Imiquimodcreme oder eines Ingenolmebutatgels die besten Ergebnisse erbracht, ohne dass unerwartete toxische Nebenwirkungen auftraten.¹

Diclofenac 3 % Gel

• Sollte angeboten werden bei:
  
  • einzelnen oder multiplen aktinische Keratosen
  • Feldkanzerisierung
• 2 x tgl. über 60–90 Tage
• Nebenwirkungen: in der Regel milde lokale Hautreaktionen

Imiquimod 

• Spezifischer Toll-like Rezeptor (TLR) 7-Agonist
• Sollte für einzelne oder multiple aktinische Keratosen sowie bei Feldkanzerisierung angeboten werden:
  • Imiquimod 5 % Creme
    
    • 1- bis 3-mal/Woche über insgesamt 8–16 Wochen
    • max. 25 cm² Behandlungsfläche
  • Imiquimod 3,75 %
    
    • 1 x/d für 2 Wochen, dann 14 Tage Pause (1 oder 2 Zyklen)
    • max. 200 cm² Behandlungsfläche
• Nebenwirkungen
  • häufig lokale Reaktionen
  • besonders bei großflächiger Anwendung gelegentlich auch systemische Reaktionen wie Kopfschmerzen, grippeähnliche Symptome oder Myalgien

5-Fluorouracil 5 % Creme (5-FU)

• Zytostatikum
• 5-FU 5 % Creme sollte angeboten werden bei:
  • einzelnen und multiplen aktinischen Keratosen
• Feldkanzerisierung
• Evtl. alternative Wirkstoffkonzentrationen
  • 5-FU 4 % Creme
  • 5-FU 0,5 % Creme
• Darf nicht mit der intakten Haut, den Schleimhäuten oder mit den Augen in Kontakt kommen.
• Nicht in der Schwangerschaft
• Dosierung
  • 1- bis 2-mal/d über 3–6 Wochen bei < 500 cm²
• 5-Fluorouracil 0,5 % mit Salicylsäure 10 %
  
  • Sollte für einzelne oder multiple aktinischen Keratosen sowie bei Feldkanzerisierung angeboten werden.
  • bei Grad I–II nach Olsen Wirksamkeit gut belegt
  • Hinweise auf Wirksamkeit auch bei Grad III, allerdings mit mehr Nebenwirkungen als unter Kryochirurgie
  • 1 x/d streng läsional bis zur kompletten Abheilung
  • bis zu 25 cm²

Tirbanibulin 1 % Salbe

• Small Molecule, dualer Inhibitor der intrazellulären Tyrosinkinase Src und der Tubulin-Polymerisation
• Sollte für einzelne oder multiple aktinische Keratosen sowie bei Feldkanzerisierung angeboten werden.
• Zulassung erstreckt sich auf die Therapie nichthyperkeratotischer, nichthypertropher aktinischer Keratosen (Olsen-Grad I) im Gesicht oder auf der Kopfhaut
• 1 x tgl. über 5 Tage
• Max. Behandlungsfläche: 25 cm²
• Nebenwirkungen: milde lokale Reaktionen

Weitere Behandlungsformen

Photodynamische Therapie

• Lokale Anwendung einer photosensibilisierenden Creme, gefolgt von einer Lichtexposition
  
  • Photosensibilisierung mit 5-Aminolävulinsäure (ALA) oder ihrem Methylester (MAL)
  • Lichtexposition mit Rotlicht oder natürlichem oder simuliertem Tageslicht
• Sollte für einzelne oder multiple aktinische Keratosen sowie bei Feldkanzerisierung angeboten werden.
  
  • insbesondere für größere Feldkanzerisierungen geeignet
• Die photodynamische Therapie ist gut verträglich, erreicht gute kosmetische Ergebnisse und zeigt Remissionsraten zwischen 69 % und 93 %.
• Mögliche Nebenwirkungen: Erythem, Ödem, brennende Haut, Schmerzen, Hypo- oder Hyperpigmentierung, Ulzerationen, Schuppung

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Spontane Remissionsrate: 15–63 %
• Risiko für die Entwicklung eines invasiven Plattenepithelkarzinoms steigt mit:
  • Sonnenexposition
  • hellem Hauttyp
  • verdickten, hyperkeratotischen und bowenoiden Varianten
  • Zahl der Läsionen.

Prognose

• Die Prognose reiner aktinischer Keratosen ist gut.
• Die Haut vergisst nicht: Jede UV-Exposition summiert sich zu den vorhergegangenen, d. h. mit zunehmendem Alter steigt die Anzahl der aktinischen Keratosen und damit das Malignomrisiko.

Verlaufskontrolle

• Die Veränderungen sollten behandelt und überwacht werden, bis sie sich zurückgebildet haben oder entfernt worden sind.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Nachsorge und Kontrolle sind wichtig.

Patienteninformationen in Deximed

• Aktinische Keratose
• Sonne und Sonnenschutzmittel

Illustrationen

Multiple aktinischen Keratosen in Form von rotbraunen Flecken mit schuppiger und hyperkeratotischer Oberfläche

Aktinische Keratose am Ohr: Erythematöse Läsion mit leichter Schuppung und Hyperkeratose (Sonnenschäden)

Aktinische Keratose

Aktinische Keratose

Quellen