Allgemeine Informationen

Definition

• Der diskoide Lupus erythematodes ist die häufigste chronische Form des kutanen Lupus erythemathodes, einer Autoimmunerkrankung, die sich an der Haut manifestiert.¹
• Typisch sind scharf abgegrenzte, scheibenförmige (diskoide) erythematöse Plaques mit lokaler Schuppenbildung und Berührungsempfindlichkeit, die zu Narbenbildung neigen.
• Prädispositionsstellen sind das Gesicht und die behaarte Kopfhaut.
• Das Auftreten von Juckreiz und Schmerzen sprechen gegen einen diskoiden Lupus.
• Hauterscheinungen können auch eine Manifestation des systemischen Lupus erythematodes (SLE) sein, der zwar verwandt mit den kutanen Formen ist, jedoch eine eigenständige Krankheitsentität darstellt.¹

 Klassifikation

• Man unterscheidet vier Unterformen des kutanen Lupus erythematodes nach ihrem zeitlichen Verlauf:¹
  1. akut kutaner LE (ACLE)
  2. subakut kutaner LE (SCLE)
  3. chronisch kutaner LE
     • diskoider Lupus erythematodes (DLE)
     • Lupus erythematodes profundus (LEP; Synonym: Lupus erythematodes panniculitis)
     • Chilblain Lupus erythematodes (CHLE)
  4. intermittierend kutaner LE (ICLE; Synonym: Lupus erythematodes tumidus).

Häufigkeit

• Selten; die Prävalenz wird auf < 5 pro 10.000 Einw. in Europa geschätzt.
• Belastbare epidemiologische Studien existieren nicht.
• Das typische Manifestationsalter liegt zwischen 20 und 40 Jahren.
• Frauen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männer, somit ist das Geschlechterverhältnis ausgeglichener als beim systemischen Lupus erythematodes.
• In den USA ist die Häufigkeit bei Personen mit Subsahara-afrikanischer Abstammung höher als bei lateinamerikanischer oder europäischer Abstammung.²

Ätiologie und Pathogenese

• Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, deren Pathophysiologie zu weiten Teilen nicht verstanden ist.
• Histologisch werden Immunglobulin- und Komplement-Ablagerungen an der dermoepidermalen Übergangszone („Lupus-Band“) und eine T-Zell-Infiltration der Dermis nachgewiesen.
• Eine Schlüsselrolle vermutet man im Absterben von Keratinozyten, gefolgt von einer Hyperproliferation mit Verhornungsstörung.

Histologie

• Ortho- und Parahyperkeratose, follikuläre Hyperkeratose
• Nekrotische/apoptotische Keratinozyten in der basalen Epidermis (Kolloidkörperchen) mit einer verwaschenen Grenze zwischen Dermis und Epidermis, auch als Interface-Dermatitis bezeichnet.
• Verbreiterte, verschmierte PAS-positive Basalmembran
• In der Dermis lymphozytäres Infiltrat
• Direkte Immunfluoreszenz
  • feingranuläre, bandförmige Ablagerungen entlang der Basalmembran („Lupus-Band"), bestehend aus Immunglobulinen (IgG, IgA, IgM) und Komplementfaktoren (z. B. C3) in betroffenen Hautabschnitten
  • Typischerweise ist das Lupus-Band lediglich in betroffenen Hautarealen nachweisbar, während es beim systemischen Lupus erythematodes auch in nicht betroffenen Abschnitten zu finden ist.

Prädisponierende Faktoren

• Ultraviolettes Licht ist einer der wichtigsten Provokationsfaktoren. UV-A/B-Strahlung kann zum Auftreten von neuen oder Zunahme vorhandener Läsionen führen.¹
• Rauchen gilt als Risikofaktor für einen diskoiden Lupus erythematodes. Nikotinkonsum ist darüber hinaus assoziiert mit einem schweren Verlauf und einem schlechten Ansprechen auf die Behandlung mit systemischen Antimalariamitteln.^1,3

ICPC-2

• S99 Hautkrankheit, andere

ICD-10

• L93 Lupus erythematodes
  • L93.0 Diskoider Lupus erythematodes

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese und klinischer Befund
• Zur Diagnosesicherung ist in der Regel eine Hautbiopsie erforderlich.
• Blutuntersuchungen inklusive Serologie zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen
• Wichtig ist insbesondere eine sorgfältige Abgrenzung vom systemischen Lupus erythematodes, da dieser sich in Prognose und Therapie unterscheidet.

Differenzialdiagnosen

• Systemischer Lupus erythematodes, medikamenteninduzierte Formen
• Andere Formen des kutanen Lupus erythematodes
• Chronische polymorphe Lichtdermatose
• Rosazea
• Lupus vulgaris (Hauttuberkulose)
• Psoriasis
• Tinea faciei
• Sarkoidose
• Lichen ruber planus
• Senile Keratosen und Karzinome (solitäre Läsionen bei älteren Patient*innen)

Anamnese

• Eine ausführliche Anamnese ist wichtig, um Hinweise auf eine systemische Beteiligung nicht zu übersehen.¹
• Auf Folgendes ist dabei zu achten:
  • Chronische gerötete und schuppende Läsionen an Gesicht und Hals, die sich allmählich vergrößern.
  • Starker Juckreiz oder Schmerzen sprechen gegen einen diskoiden Lupus erythematodes.
  • möglicherweise Provokation der Läsionen durch Lichtexposition (Sonnenlicht, Solarium) oder Irritationen (z. B. Kratzen)
  • kein allgemeines Krankheitsgefühl, keine weiteren Symptome
  • Raucheranamnese
  • Weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren?

Klinische Untersuchung

Hautbefund

• Scheibenförmige, scharf begrenzte, gerötete Plaques mit festhaftenden Schuppen in Gesicht, auf den Ohren, auf der Kopfhaut, am Nacken und an den Streckseiten der Extremitäten
• Hyperästhesie der Läsionen
• Das Ablösen der Schuppen ist schmerzhaft; es zeigen sich darunter kleine Hornzapfen, die die Schuppen in den Follikelöffnungen fixieren (Tapeziernagelphänomen).
• Im weiteren Verlauf kann es unbehandelt zu zentraler Narbenbildung kommen, die bei Befall der Kopfhaut mit Haarausfall einhergeht.
• Ein disseminierter Befall auch abseits des Kopfes macht einen systemischen Lupus erythematodes wahrscheinlicher.
• Selten: Schleimhautbeteiligung, insbesondere Wangenschleimhaut 
• Köbner-Phänomen: Provokation von Läsionen durch mechanische Irritation wie Kratzen, Impfungen, Bissverletzungen 
  • typisch beim diskoiden Lupus erythematodes

Weitere körperliche Untersuchung

• Hinweise auf systemische Beteiligung?
  • Arthritis
  • Perikarditis
  • Pleuritis
  • Aszites
  • neurologischer Status

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Basislabor

• Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP-Wert, Differenzialblutbild, Nierenfunktion, Elektrolyte, Transaminasen, Cholestaseparameter (GGT, AP, ggf. Bilirubin), Kreatinkinase (CK), Laktatdehydrogenase, Serumelektrophorese.
  • Eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit spricht für einen systemischen Lupus erythematodes und gegen eine kutane Form.
  • Ein erhöhter CRP-Wert spricht für ein infektiöses Geschehen oder Serositis. 
  • Zytopenien, insbesondere eine Thrombozytopenie, sprechen für eine systemische Form.
  • Erhöhungen von CK und LDH können für eine begleitende Myositis sprechen.

Urindiagnostik 

• Mikrohämaturie?
• Proteinurie?
• Urinsediment – dysmorphe Erythrozyten, Akanthozyten, Erythrozytenzylindern als Hinweis auf eine Glomerulonephritis.

Serologie

• Screening durch Bestimmung von antinukleären Antikörpern (ANA) und Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörpern (Anti-dsDNS)
• ANA können beim kutanen Lupus nachweisbar sein; hohe Titer sprechen für eine Systemerkrankung.
• Für einen systemischen Lupus erythematodes (SLE) sprechen (siehe EULAR/ACR-Kriterien im Artikel SLE):
  • hochspezifische Autoantikörper
    • Anti-dsDNS-Antikörper
    • Anti-Sm-Antikörper
  • verminderte Komplementfaktoren C3 und C4
  • Antiphospholipid-Antikörper.
• Ggf. nach Diagnosesicherung: ANA-/ENA-Blot, PTT, Immunglobuline, Rheumafaktor

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Hautbiopsie
  • Die Biopsie wird in der Regel zur Diagnosesicherung empfohlen. Ausnahmen können bei eindeutiger Klinik wie Schmetterlingserythem oder mukosalen Läsionen gemacht werden.
  • 4 mm Stanzbiopsie
  • Entnahme aus dem aktiven Zentrum oder dem aktiven Randbereich eines nicht vorbehandelten Areals
  • In der Regel reicht eine einfache histopathologische Untersuchung aus.
    • ggf. zusätzlich Sonderfärbungen oder Immunhistochemie
  • In differenzialdiagnostisch schwierigen Fällen: direkte Immunfluoreszenz aus nicht lichtexponierten Läsionen zum Nachweis eines Lupus-Bandes
  • Erfordert einen speziellen Transport in flüssigem Stickstoff oder Transportpuffer.
•  Apparative Untersuchungen (z. B. standardisierte Photoprovokation)
  
  • nur bei speziellen differenzialdiagnostischen Fragestellungen indiziert

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf diskoiden Lupus erythematodes: Überweisung zur Dermatologie
• Bei Hinweis auf eine Systemerkrankung: Überweisung zur Rheumatologie
• Bei fehlendem Ansprechen auf die Therapie

Therapie

Therapieziele

• Linderung der Entzündung
• Begrenzung der Narbenbildung
• Prävention von neuen Läsionen

Allgemeines zur Therapie

• Es ist wichtig, einen diskoiden Lupus erythematodes frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Unbehandelt steigt die Gefahr der Narbenbildung, der permanenten Alopezie und der Hypo- und Hyperpigmentierung.
• Es gibt keine offiziell für diese Indikation zugelassenen Präparate; die Therapie erfolgt somit „off label“. Methodisch hochwertige Studien gibt es kaum.^1,4
• Die Therapie umfasst in erster Linie topische Steroide und Malaria-Medikamente. Bei unzureichendem oder fehlendem Ansprechen auf diese Arzneimittel kommen u. a. systemische Steroide und Immunsuppressiva zum Einsatz.
• Ein großer Stellenwert kommt der Prophylaxe von neuen Läsionen durch konsequenten Lichtschutz und Rauchstopp zu.¹
• Eine die Photosensitivität erhöhende Therapie, z. B. mit Thiaziden, Piroxicam oder Doxycyclin, sollte vermieden werden.

Medikamentöse Therapie

• 1. Wahl: topische Glukokortikoide
  • in der Regel gutes Ansprechen der Läsionen auf topische Therapie
  • zunächst Wirkstoffklassen II und III
    • z. B. Triamcinolon-Creme 0,1 %
  • unerwünschte Nebenwirkungen: Hautatrophie, periorale Dermatitis, Teleangiektasie
  • Längere oder wiederholte Behandlungen sollten insbesondere im Gesicht aufgrund der Nebenwirkungen vermieden werden.
• Alternativ, insbesondere im Gesicht: topische Calcineurin-Inhibitoren
  • Tacrolimus 0,1-%-Salbe
  • Pimecrolimus 1-%-Creme
  • Hautatrophie seltener als unter Kortikoiden
  • möglicherweise reduzierte Wirksamkeit bei Hyperkeratose⁵
• Zusätzlich bei ausgeprägter Erkrankung, drohender Narbenbildung und Therapierefraktärität: Antimalariamedikamente
  • Die volle Wirkung tritt erst nach 4–6 Wochen ein.
  • Falls es nach 3 Monaten zu keiner Besserung kam, sollte die Therapie modifiziert werden.
  • Bei fortgesetztem Rauchen ist die Wirkung vermindert.³ 
  • Unerwünschte Nebenwirkungen: Retinopathie mit irreversiblem Verlust der Sehfähigkeit (bei Überschreiten der Tagesmaximaldosis), gastrointestinale Störungen 
  • zur Reduktion von Nebenwirkungen: Einnahme abends, Einschleichen der Medikamente
  • Kontraindikationen beachten (z. B. vorbestehende Retinopathie, Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel).

Topische Therapie

• Glukokortikoide
  • Werden zur Behandlung umschriebener Läsionen empfohlen.
  • Unter Berücksichtigung des Nebenwirkungsprofils und der Lokalisation der Hautveränderungen wird empfohlen, die Anwendungsdauer auf die kürzest mögliche Zeit zu begrenzen.
  • Bei ausgedehnten Läsionen, Neigung zur Vernarbung oder unzureichendem Ansprechen wird eine Kombination mit einer Systemtherapie (Antimalariamittel) empfohlen.
• Calcineurininhibitoren
  • Werden vor allem zur Behandlung von Läsionen des Gesichts sowie als Alternative zu topischen Glukokortikoiden empfohlen.
  • Bei ausgedehnten Läsionen, Neigung zur Vernarbung oder unzureichendem Ansprechen wird eine Kombination mit einer Systemtherapie (Antimalariamittel) empfohlen.
• Retinoide
  • Können bei hypertrophen Läsionen erwogen werden.
• Kryotherapie
  
  • Kann in ausgewählten Fällen bei therapierefraktären Herden erwogen werden.
• Laser
  • Gefäßselektive Laser/Intense Pulsed Light (IPL) können in ausgewählten Fällen (teleangiektatische Läsionen) bei therapierefraktären Herden erwogen werden.

Systemische Therapie

• Verlaufsbeurteilung der Wirksamkeit
  • Es wird empfohlen, über eine ausreichende Wirksamkeit einer Systemtherapie nach mindestens 3 und spätestens 6 Monaten zu entscheiden (Ausnahme: Glukokortikoide).
• Antimalariamittel
  • Werden als Erstlinien- und Langzeittherapie bei schweren oder disseminierten Hautläsionen, insbesondere bei erhöhtem Risiko für einer Narbenbildung, empfohlen.
  • Dosierung Hydroxychloroquin und Chloroquin: Für die Berechnung der Tagesdosis wird empfohlen, das Idealgewicht zu verwenden:
    • Männer: Körpergröße –100 –10 %
    • Frauen: Körpergröße –100 –15 %
    • Falls das tatsächliche Gewicht geringer als das Idealgewicht ist, wird empfohlen, das tatsächliche Gewicht zu verwenden.
    • Die Dosierungen liegen für Chloroquin bei 3,5 (bis max. 4) mg/kg und für Hydroxychloroquin bei 6 (bis max. 6,5) mg/kg
  • augenärztliche Untersuchungen
    • im 1. Therapiejahr und nach 5 Jahren jährlich
    • vor Beginn der Therapie bei vorbestehenden Augenerkrankungen
    • bei Risikofaktoren, z. B. Niereninsuffizienz, jährlich
  • Mepacrin
    • Kann in therapierefraktären Fällen oder bei Unverträglichkeit oder bei einer Retinopathie statt oder zusätzlich zu Hydroxychloroquin oder Chloroquin empfohlen werden.
• Glukokortikoide
  • Bei schweren oder disseminierten aktiven Läsionen werden neben Antimalariamitteln auch systemische Glukokortikoide als Erstlinientherapie zeitlich begrenzt empfohlen.
  • Es wird empfohlen, die systemischen Glukokortikoide so schnell wie möglich auszuschleichen.
• Methotrexat
  • Als systemische Zweitlinienbehandlung bis zu 25 mg pro Woche und möglichst zusätzlich zu Antimalariamitteln.
• Retinoide
  • als systemische Zweitlinienbehandlung bei hypertrophen Läsionen empfohlen, vorzugsweise zusätzlich zu Antimalariamitteln
• Dapson
  • als Zweitlinienbehandlung bei refraktärer Erkrankung, vorzugsweise zusätzlich zu Antimalariamitteln
  • Dosierung
    • Es wird empfohlen, Dapson mit einer niedrig dosierten Behandlung (50 mg/d) zu beginnen und je nach klinischem Ansprechen und Nebenwirkungen auf max. 1,5 mg/kg KG zu erhöhen.
  • Die Bestimmung der G6PD-Aktivität wird vor Therapieeinleitung empfohlen.
• Mycophenolat Mofetil
  • Kann als Drittlinienbehandlung bei refraktären Läsionen, vorzugsweise zusätzlich zu Antimalariamitteln, empfohlen werden.
  • Als initiale Dosis wird 2 x 500 mg pro Tag mit folgender Dosissteigerung auf 2 g pro Tag empfohlen.
  • Mycophenolsäure als mögliche Alternative
• Weitere zu erwägende Optionen bei therapierefraktärer Erkrankung:
  • Azathioprin
  • Ciclosporin
  • Thalidomid
  • Intravenöse Immunglobuline
  • Belimumab
  • Rituximab
  • Vitamin D3

Prävention

• Lichtschutz
  • Neben textilem Lichtschutz wird die konsequente Anwendung von Lichtschutzpräparaten an sonnenexponierten Stellen in jedem Stadium der Erkrankung empfohlen, unabhängig von der Ausdehnung und durchgeführten topischen oder systemischen Therapie.
• Rauchstopp und Meiden von Passivrauch
• Meiden von Triggerfaktoren (Köbner-Phänomen) wie Kratzen
• Ggf. Vitamin-D-Substitution
  • Der Serum 25(OH)D-Spiegel sollte mindestens bei > 30 ng/ml liegen.
  • Es wird eine tägliche Einnahme von 1.000–2.000 IU Vitamin D (äquivalent 30–50 μg) empfohlen.
• Kontrazeption
  • bevorzugt nicht-hormonell
  • ggf. Gestagene
  • Bei Frauen mit inaktivem oder stabilem SLE ohne Phospholipidantikörper kann eine orale Kontrazeption mit einer Östrogen-Gestagen-Kombination erwogen werden.
• Hormonersatztherapie
  • Bei Frauen mit vasomotorischen Beschwerden und stabilem LE ohne zusätzliche Thromboserisikofaktoren und ohne Phospholipidantikörper kann eine kurzfristige und frühe Hormonersatztherapie erwogen werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Meist chronischer Verlauf
• Remissionen und neue Ausbrüche wechseln sich ab.
• In den meisten Fällen bleiben die Erkrankung auf die Haut begrenzt. Ein Übergang des diskoiden Lupus erythematodes in einen systemischen Lupus erythematodes (SLE) ist selten (< 5 %).
• Die Ausdehnung der Hautbeteiligung gilt als prognostischer Marker.
• Für einen Übergang in systemische Formen sprechen darüberhinaus immunologische Befunde (s. o.) und Zeichen einer Nierenschädigung wie Hämaturie und Proteinurie.

Komplikationen

• Narbenbildung mit Hypo-/Hyperpigmentierung und Alopezie 
• Psychische Belastung
• Übergang zu systemischem Lupus erythematodes
• Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms in abgeheilten Narben (selten)

Prognose

• Gut, insbesondere bei lokalisierten Formen

Verlaufskontrolle

• Empfohlene Kontrolluntersuchungen
  • jährliche Prüfung anhand der EULAR/ACR-Kriterien (siehe Artikel Systemischer Lupus erythematodes) empfohlen; ggf. zusätzlich bei klinischen oder laborchemischen Veränderungen
  • Teilnahme an den allgemein empfohlenen Krebsvorsorgeuntersuchungen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Diskoider Lupus erythematodes
• Sonne und Sonnenschutzmittel

Illustrationen

Diskoider Lupus erythematodes: scharf begrenzte, gerötete und schuppende Plaques im Gesicht

Diskoider Lupus erythematodes: atrophe Narben mit aktivem, gerötetem und hyperpigmentiertem Randsaum

Diskoider Lupus erythematodes: narbige Alopezie

Diskoider Lupus erythematodes: scharf abgegrenzte, erythematöse, schuppende Plaques im Gesicht