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Allgemeine Informationen

Definition

• Prinzipiell können drei Pilzarten die menschliche Haut infizieren:
  1. Hefepilze
  2. Dermatophyten
  3. Schimmelpilze.
• Ausführliche Informationen zu folgenden Pilzerkrankungen finden Sie in diesen Artikeln:
  • Tinea corporis
  • Fußpilz (Tinea pedis)
  • Nagelpilz (Tinea unguium)
  • Pilzerkrankung der Kopfhaut (Tinea capitis)
  • Tinea inguinalis
  • Kutane Kandidose
  • Pityriasis versicolor
  • Malassezia-Follikulitis.

Häufigkeit

Hefepilze

• Beim Menschen v. a. Candida und Malassezia furfur
• Häufige Erkrankungen

Dermatophyten-Infektionen

• Ringelflechte: Tinea corporis
  
  • weltweit häufigste Dermatophytose¹
• Fußpilz: Tinea pedis
  • eine der häufigsten Dermatophyten-Infektionen weltweit²
• Nagelpilz: Onychomykose
• Die Prävalenz liegt bei ca. 4 %.³
• Die Häufigkeit steigt mit zunehmendem Alter, Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
  • Bei den über 70-Jährigen sind ca. 50 % betroffen.⁴
• Pilzinfektionen der Fußnägel sind weitaus häufiger als Pilzinfektionen der Fingernägel.
• Die häufigste Onychomykose ist die Tinea unguium, dieser Begriff umfasst eine Nagelpilzerkrankung durch Dermatophyten.
• Grundsätzlich können aber alle drei Pilzarten eine Onychomykose auslösen:
  • Trichophyton (T.) rubrum (65 %)
  • Schimmelpilze finden sich bei 13 %.
  • Hefepilze bei 21 %.³
• Tinea inguinalis
  • Die Infektion ist bei jungen, sportlich aktiven Männern relativ häufig.
  • Sie kommt sehr häufig in feuchtem und warmem Klima vor.⁵

Ätiologie und Pathogenese

Hefepilze

• Prädisponierend für Kandidosen sind Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, eine antibakterielle Therapie oder lokale Störung der normalen Schleimhautphysiologie (z. B. Tragen einer Zahnprothese).
• Der Hefepilz Candida albicans führt zu klinischen Infektionen in Form von:
  • kutaner Kandidose
  • Intertrigo
  • Windeldermatitis
  • Vulvovaginitis
  • Mundwinkelrhagaden
  • Stomatitis
  • chronischer Paronychie.
• Der Hefepilz Malassezia furfur (früher als Pityrosporum ovale bezeichnet) führt zu folgenden Erkrankungen:
  • Pityriasis versicolor
  • Malassezia-Follikulitis (Pityrosporum-Follikulitis)
  • Auch beim seborrhoischen Ekzem spielt er eine Rolle.

Dermatophyten – Einteilung in drei Gattungen

1. Trichophyton
   • Trichophyton rubrum
     • Ist die alleinige Ursache für fast 90 % der Dermatophyten-Infektionen und die Ursache für mehr als 90 % aller Nagelpilz-Infektionen.
     • Trichophyton rubrum ist anthropophil und kann auf der gesamten Körperoberfläche, in den Haaren und besonders in den Nägeln, selten im Gesicht zu Infektionen führen.
   • Trichophyton mentagrophytes
     • Ca. 5 %; ist zoophil und kann von Tieren (Nagern, Rindern, Pferden, Hunden, Katzen) übertragen werden. Beim Menschen führt Trichophyton mentagrophytes zu Infektionen an allen üblichen Lokalisationen: Stamm, Gesicht, Nägel, Haare und Bart.
2. Epidermophyton
   • Epidermophyton floccosum
     • Infiziert Haut und Nägel, jedoch nicht die Haare.
3. Microsporum
   • Microsporum canis
     • Ca. 2 %; kann von Hunden und Katzen übertragen werden und führt zu Infektionen der Haut, der Haare, des Bartbereichs (Ektothrix-Typ) und gelegentlich der Nägel.
     • Microsporum canis ist weltweit die häufigste Ursache für Tinea capitis.^6-7
     • In seltenen Fällen kann eine Infektion auch durch seltene oder eingeschleppte Dermatophyten verursacht werden.

• Tinea capitis und Tinea barbae werden meist durch zoophile Pilzarten verursacht.
  • Tinea capitis wird durch Haustiere oder auch von Mensch zu Mensch übertragen. 
  • Auch Autoinokulation möglich, häufig von einer Tinea capitis auf andere Körperstellen, was zur Tinea corporis führt.¹

Schimmelpilze

• Kutane Manifestationen meist durch Aspergillus spp., sehr selten, nur bei immunsupprimierten Personen (z. B. HIV, nach schweren Verletzungen und Verbrennungen)⁸

Prädisponierende Faktoren

• Diabetes
• Gabe von Kortikosteroiden
• Schwangerschaft
• Übergewicht
• Antibiotikaeinnahme
• Feuchtigkeit
• Hitze
• Parenterale Ernährung
• Immunsuppression

ICPC-2

• S74 Dermatophyten

ICD-10

• B35 Dermatophytose [Tinea]
  • B35.0 Tinea barbae und Tinea capitis
  • B35.1 Tinea unguium
  • B35.2 Tinea manuum
  • B35.3 Tinea pedis
  • B35.4 Tinea corporis
  • B35.5 Tinea imbricata
  • B35.6 Tinea inguinalis
  • B35.8 Sonstige Dermatophytosen
  • B35.9 Dermatophytose, nicht näher bezeichnet
• B36 Sonstige oberflächliche Mykosen
  • B36.0 Pityriasis versicolor
  • B36.1 Tinea nigra
  • B36.2 Piedra alba [weiße Piedra]
  • B36.8 Sonstige näher bezeichnete oberflächliche Mykosen
  • B36.9 Oberflächliche Mykose, nicht näher bezeichnet
• B37 Kandidose
  • B37.2 Kandidose der Haut und der Nägel
• B48 Sonstige Mykosen, anderenorts nicht klassifiziert
  • B48.7 Mykosen durch opportunistisch-pathogene Pilze
  • B48.8 Sonstige näher bezeichnete Mykosen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird oft klinisch gestellt.
• Um eine sichere Diagnose stellen zu können, sollte ein Abstrich zur direkten Mikroskopie und vorzugsweise eine Probe zur Anlage einer Pilzkultur entnommen werden; ggf. auch PCR-Verfahren.

Differenzialdiagnosen

• Dermatomykosen ähneln vielen anderen dermatologischen Erkrankungen:
  • Psoriasis
  • seborrhoisches Ekzemen
  • Pityriasis rosea
  • Granuloma anulare.
• Differenzialdiagnosen zu Tinea capitis
  • seborrhoische Dermatitis
  • atopische Dermatitis
  • Psoriasis
  • Alopecia areata
  • Folliculitis decalvans
  • Trichotillomanie

Anamnese

• Ringelflechte: Tinea corporis
• Nach möglichen tierischen Infektionsquellen fragen, insbesondere, wenn mehrere Läsionen vorliegen.
• Fußpilz: Tinea pedis
  
  • Beginn meist in den Interdigitalräumen.
  • leichter Juckreiz, bei Rhagaden brennende Schmerzen
• Nagelpilz: Tinea unguium
• Die Nagelveränderungen sind durch verdickte Nägel und Farbveränderungen gekennzeichnet.
• Wird der Nagelpilz über längere Zeit nicht behandelt, breitet er sich häufig auf weitere Nägel aus.
• In den meisten Fällen liegt gleichzeitig eine Pilzinfektion der Haut zwischen den Zehen, um die Nägel oder an den Fußsohlen vor.
• Pilzerkrankung der Kopfhaut: Tinea capitis
• Führt zu stellenweisem Haarausfall.
• nur leichter Juckreiz
• Betrifft häufig Kinder.
• Tierkontakte (Hunde, Katzen, Pferde, Nagetiere)
• Tinea inguinalis
  
  • Hautausschlag und Juckreiz in der Leistengegend
  • Häufig liegt gleichzeitig ein Fußpilz vor.
• Pityriasis versicolor
  • Hierbei kommt es zu Pigmentstörungen: die Flecken erscheinen im Sommer heller, im Winter dunkler, bei Personen mit dunkler Haut heller, bei Personen mit heller Haut dunkler.
• Kutane Aspergillose⁸
  • bei immunsupprimierten Personen Befall von Ohren oder Nägeln
  • nach Trauma oder Verbrennung in Wunden
  • sekundär nach systemischem Befall entstehende Hautläsionen

Klinische Untersuchung

Tinea corporis

• 

  Tinea corporis
  Auf der unbehaarten Haut wachsen die Dermatophyten radial und bilden runde, scharf begrenzte oder polyzyklische Elemente mit erhöhter Aktivität und Entzündung im aktiven Randbereich.
• Im Randbereich ist die Haut erythematös und leicht schuppig, in einigen Fällen sind auch kleine Vesikel und Pusteln vorhanden.
• Zentral heilt die Infektion aufgrund des Substratmangels ab, und es entsteht die typische Ringform.¹

Tinea pedis

• In den Interdigitalräumen hyperkeratotische, trockene, schuppige Läsionen, später mazerierend

Tinea pedis, Mokassin-Typ

• Hyperkeratosen an der seitlichen Fußsohle, v. a. im Fersenbereich
• Bildung schmerzhafter Rhagaden
  

  Fußpilz, Mokassin-Typ

Tinea unguium

• Nagelpilz der Fußnägel breitet sich in der Regel asymmetrisch und sekundär zu einer Tinea pedis aus.
• Die Nägel verfärben sich gelb, es kommt zu Hyperkeratose, Onycholyse und nach und nach zur Deformation der betroffenen Nägel.

Tinea capitis und Tinea barbae

• Führen zu unterschiedlich schweren Entzündungen.
• Führen zu stellenweiser Alopezie; es werden sechs verschiedene Formen unterschieden:⁷
  

  Tinea capitis
  1. grauer Typ: kreisförmige, stellenweise Alopezie mit ausgeprägter Schuppung
  2. „mottenzerfressene Alopezie“: stellenweise Alopezie mit allgemeiner Schuppung
  3. Tinea capitis profunda: unregelmäßige Knötchen, die mit Pusteln übersät sind; häufig besteht gleichzeitig eine Lymphadenopathie.
  4. schwarze Flecken: stellenweise Alopezie mit abgebrochenen Haarstoppeln
  5. Diffuse Schuppung: Weit verbreitete Schuppung, die kopfschuppenartig aussieht.
  6. pustulöse Form: Alopezie mit verstreuten Pusteln, häufig auch mit Lymphadenopathie.
• Die abgebrochenen Haarstoppel sind an den betroffenen Stellen zu sehen.

Tinea inguinalis

• An den Innenseiten der Oberschenkel juckende, rundliche, rote bis braun-rote Maculae mit typischerweise randständig betonter Schuppung, die sich zentrifugal ausbreitet.
  

  Tinea inguinalis
• Eine Differenzialdiagnose ist das Erythrasma, eine bakterielle Infektion mit leicht schuppigen rosa bis braunen Flecken.

Candida

• Eine Candida-Infektion der Mundhöhle kann zu pseudomembranöser oraler Kandidose, auch als Mundsoor bezeichnet, führen. Mundsoor ist bei Säuglingen häufig, kommt bei gesunden Erwachsenen dagegen üblicherweise nicht vor.
• Eine erythematöse atrophische Kandidose führt, insbesondere auf der Zunge, zu roten, brennenden Flecken.
  

  Cheilitis angularis
• Bei Mundwinkelrhagaden kann eine Candida-Infektion eine von vielen möglichen Ursachen sein. Meist liegen bei den Patient*innen Gebissanomalien und Hautfalten in den Mundwinkeln vor.
• Insbesondere bei intertriginösen Kandidosen erythematöse (leuchtend rote bis purpurrote), auch nässende sowie mazerierte Läsionen

Malassezia furfur (Pityrosporum ovale)

• 

  Pityriasis versicolor
  Pityriasis versicolor
  • Bei den Patient*innen treten leicht pigmentierte, schuppende Hautveränderungen auf.
  • Unterhalb der Elemente kommt es zu Depigmentierung, da der Pilz eine Dicarboxylsäure produziert, die die Funktion der Melanozyten hemmt.
• Malassezia-Follikulitis
  • Diese Erkrankung ist relativ häufig.
  • Die Patient*innen haben am Oberkörper, meist am Rücken und auf den Oberarmen stark juckende, kleine, akneiforme Elemente.
• Kutane Aspergillose
  • Oto- oder Onychomykose
  • Hautläsionen bis in die tiefen Hautschichten, teils ulzerierend-nekrotisierend⁸

Diagnostik bei Spezialist*innen

Allgemeines   

• Es gibt verschiedene Verfahren, den Verdacht auf eine Dermatophytose zu bestätigen.⁹
  • Dermatoskopie: Vorhandensein von Haarstummeln und Korkenzieherhaaren bei Tinea capitis
  • Untersuchung mittels Wood-Lampe
    • Fluoreszenz bei bei Tinea capitis durch zoophile Organismen (in Europa sehr selten)
    • Nachweis von Pityriasis versicolor (fluoresziert gelb)
    • Zur Differenzialdiagnose Erythrasma (fluoresziert korallenrot) bei Tinea inguinalis
  • Mikroskpie: Nachweis von Hyphen und Pilzmyzel
    • Die direkte Mikroskopie mit 10–20% Kalilauge erleichtert den Nachweis von Hyphen und Pilzmyzel.¹
  • Pilzkulturen
    • Proben sollten besonders aus der Übergangszone zwischen krankem und gesundem Gewebe entnommen werden.
    • Für die gezielte systemische Therapie wird eine Kultur mit Resistogramm empfohlen.
  • Polymerase Chain Reaction (PCR)
  • Selten ist eine Biopsie notwendig, hauptsächlich zum Ausschluss von Differenzialdignosen, z. B. Nagelpsoriasis.
• Tinea corporis
  • meist klinische Diagnose
  • ggf. Dermatoskopie, Mikroskopie unter Zugabe von 10–20% KOH (Kaliumhydroxit)¹
• Onychomykose
  • Klinische Diagnose, ggf. Mikroskopie; vor Einleitung einer Systemtherapie sollte ein Erregernachweis mittels Kultur oder PCR erfolgen.
  • Nagelmaterial (Nagelspäne) sollte möglichst an der proximalen Grenze der sichtbaren Nagelveränderung gewonnen werden (optimal durch Fräsen).
  • Eine Resistenztestung ist üblicherweise nicht erforderlich, sollte jedoch im Einzelfall bei Verdacht auf Terbinafin-Therapieversagen erwogen werden.
• Tinea capitis
  • bei Microsporum-Erkrankung gelb-grüne Fluoreszenz bei der Untersuchung mit der Wood-Lampe (Sensitivität aber gering)
  • Diagnosesicherung mittels Histologie und Erregernachweis (kulturell und/oder mittels PCR)
• Tinea inguinalis: meist klinische Diagnose, Nativpräparat oder Pilzkultur
• Malassezia furfur (Pityrosporum ovale)
  
  • Kann nicht auf konventionellen Medien kultiviert werden, ist jedoch bei direkter Mikroskopie sichtbar.
  • Bei diesem Pilz sind runde, dickwandige Sporen und kurze, dicke, fragmentierte Hyphen sichtbar. Dieses Bild ist mit „Spaghetti Bolognese“ vergleichbar.
• Candida
  
  • Abstrich zur Mikroskopie: Nachweis von Candida-Hyphen.¹⁰

Therapie

Therapieziele

• Pilzinfektion sanieren.
• Rückfälle verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Sämtliche prädisponierende Faktoren sollten möglichst behoben werden.
• Eine topische Therapie ist immer indiziert, bei ausgeprägten Befunden, Tinea capitis oder Nagelmykosen auch eine Systemtherapie.
• Ein lokales Kortikoid kann in der Anfangsphase bei starkem Juckreiz oder ausgeprägter Entzündungsreaktion zusätzlich hilfreich sein.
• Die Behandlungsdauer umfasst in der Regel einen 4-Wochen-Zeitraum.
  • Die Regenerationszeit der Epidermis („Turnover“ der Keratinozyten von den Basalzellen zum Stratum corneum) beträgt 28–30 Tage.

Empfehlungen für Patient*innen

• Patient*innen mit Fußpilz sollten atmungsaktive Schuhe und Baumwollsocken tragen, die bei 60 °C gewaschen werden sollten.
• Nach dem Baden oder Duschen ist es wichtig, die Zehenzwischenräume gründlich zu trocknen.
• Um die Übertragung auf andere Personen zu vermeiden, sollten die Patient*innen im Badezimmer und in öffentlichen Bädern Badelatschen tragen.
• Schulkinder sollten in Innenräumen ihre Schuhe ausziehen dürfen.
• Regelmäßiger Handtuchwechsel

Medikamentöse Therapie

Tinea corporis

• Der Abschnitt beruht, soweit nicht anders gekennzeichnet, auf dieser Referenz.¹
• Oberflächliche Hautmykosen können üblicherweise lokal behandelt werden.
• Die Behandlung sollte mindestens 2 cm über die betroffenen Areale hinausgehen.
• Dosierung: 1–2 x tgl. über 2–4 Wochen, symptomadaptiert
• Verwendet werden können: 
  • Imidazolpräparate (Azole): Ketoconazol, Clotrimazol, Econazol und Miconazol
  • Allylamine (Terbinafin)
  • Ciclopirox
  • Tolnaftat.
• Laut einer Metaanalyse gab es zwischen den verschiedenen topischen Antimykotika keine Unterschiede bezüglich der Heilungsraten.¹¹
• Nystatin und Amphotericin haben gegen Dermatophyten keine Wirkung.
• Systemische Therapie: Indikationen
  • tiefe oder sehr große oder multiple Läsionen
  • rezidivierende oder chronische Tinea
  • bei Nichtansprechen auf topische Therapie
  • bei Immunsuppression
• Fluconazol
• Erwachsene 150 mg: 1 Kapsel wöchentlich 
• Kinder 6 mg/kg 1 x wöchentlich p. o.
• Terbinafin
  • Erwachsene: 250 mg 1 x tgl. p. o.
  • Kinder
    • 10–20 kg: 1 x tgl. 62,5 mg p. o.
    • 21–40 kg: 1 x tgl. 125 mg p. o.
    • > 40 kg: 1 x tgl. 250 mg p. o.
• Itraconazol
  • Erwachsene 200 mg/d in einer Einzeldosis
  • Kinder 3–5 mg/kg/d (max. 200 mg/d)
• Therapiedauer 2–4 Wochen, ggf. auch länger
• Weitere Maßnahmen
  • Leichte, locker sitzende Kleidung tragen.
  • Die Haut sollte trocken und sauber gehalten werden.

Tinea pedis

• Domäne der topischen Therapie
• Mögliche Präparate (Anwendung 2 x tgl., sofern nicht anders angegeben)
  • Imidazole: z. B. Bifonazol (1 x tgl.), Clotrimazol (2–3 x tgl.), Econazol, Miconazol (1–2 x tgl.) und Sertaconazol
  • Ciclopiroxolamin
  • Terbinafin (1 x tgl.)
  • Amorolfin
  • Tolnaftat
• Bei der mazerierenden interdigitalen Form sollten eher Lösungen, Gele oder Sprays verwendet werden, bei der eher trockenen und schuppenden hyperkeratotischen Form eher Cremes oder Salben.
• Behandlungdauer 4 Wochen
• Eine Kombination mit einem Glukokortikoid als antientzündliche Komponente ist möglich.
• Systemische Therapie
  • bei der Mokassin-Form und hyperkeratotischen Form
  • bei chronischer Tinea pedis
    • Terbinafin 250 mg/d über 2 Wochen, alternativ Itraconazol 200 mg/d über 4 Wochen

Nagelpilz

• Vor der lokalen und systemischen antimykotischen Behandlung ist eine atraumatische Nagelabtragung zur Reduktion des pilzbefallenen und hyperkeratotischen Nagelmaterials empfohlen.
• Eine Lokaltherapie mit antimykotischem Nagellack wird bei leichten oder mäßig ausgeprägten Formen empfohlen:
• distale subunguale Onychomykose
• weiße oberflächliche Onychomykose
• max. 40 % der Nageloberfläche betroffen und/oder
• max. 3/10 Zehennägeln betroffen.
• Nagellackpräparationen, z. B.:
  • Amorolfin-HCl 5 % Acryl-Nagellack (bis 80 % Nageloberfläche) 1 x pro Woche
  • Ciclopirox 8 % Acryl-Nagellack alle 2 Tage, ab 2. Monat 2 x pro Woche
  • Terbinafin (78,22 mg Terbinafin/ml Nagellack) wasserlöslicher Nagellack + HP-Chitosan (Biopolymer Hydroxypropylchitosan (HPCH)) 1 x tgl. für 4 Wochen, dann 1 x pro Woche
• Bei mittelschwerer und schwerer Onychomykose wird empfohlen – falls keine Kontraindikationen bestehen – stets oral (systemisch) zu behandeln, zusätzlich eine topische Therapie.
  • Terbinafin: 250 mg 1 x tgl.
    • Zehnagelbefall: 12 Wochen
    • alleiniger Fingernagelbefall: 6 Wochen
    • Kontraindikationen: akute und chronische Lebererkrankungen
  • Fluconazol 150 mg 1 x pro Woche für 3–6 Monate bei Onychomykose der Fingernägel und 6–12 Monate bei Zehnagel-Befall
    • Kontraindiziert bei gleichzeitiger Verabreichung anderer Arzneimittel, die bekanntermaßen das QT-Intervall verlängern und über das Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzym 3A4 metabolisiert werden.
  • Itraconazol, z. B.:
  • kontinuierliche Gabe: konventionelles Itraconazol 1 x tgl. 200 mg (2 Hartkapseln) für 3 Monate, bei Fingernagelbefall auch kürzer
  • Kontraindiziert bei gleichzeitiger Verabreichung anderer Arzneimittel, die bekanntermaßen das QT-Intervall verlängern und über das Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzym 3A4 metabolisiert werden; bei Schwangeren, bei Patient*innen mit ventrikulärer Dysfunktion.

Lokal- und Systemtherapie im Kindesalter

• Bei initialer Onychomykose im Kindesalter wird die topische Therapie empfohlen.
  • Positive Erfahrungen liegen für Ciclopirox (strenge Indikationsstellung Bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern) und Bifonazol in Kombination mit Harnstoff vor.
• Bei fortgeschrittener Onychomykose im Kindesalter wird die systemische Therapie empfohlen.
  • Terbinafin (Off-Label-Use): 62,5 mg/d bei einem KG von < 20 kg oder 125 mg/d bei > 20–40 kg KG oder 250 mg/d bei > 40 kg KG; kontinuierliche Gabe für 12 Wochen
  • Fluconazol (Off-Label-Use): 3–5 mg/kg KG (bis max. 50 mg/d) bis zum gesunden Herauswachsen der Nägel
  • Itraconazol (Off-Label-Use): 5 mg/kg KG 1 x tgl. Kapseln mit der Hauptmahlzeit, die Lösung frühestens eine Stunde nach dem Essen auf nüchternen Magen

Tinea capitis

• Eine perorale Therapie, evtl. in Kombination mit topischen Präparaten, wird empfohlen.
• Die Auswahl des Antimykotikums richtet sich nach dem Erreger:
• Terbinafin ist effektiver gegenüber Trichophyton spp. (insbes. T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense).
• Itraconazol bzw. Griseofulvin (in Deutschland außer Handel) ist effektiv gegenüber Microsporum/Nannizzia spp. (insbes. M. canis, M. audouinii, N. gypsea).
• Fluconazol bzw. Voriconazol für spezielle bzw. therapierefraktäre Fälle.
• Mykologische Kontrolle des Therapieerfolgs ab der 4. Woche nach Therapiebeginn alle 14 Tage, ggf. Fortsetzen der Therapie
• Bei Therapieversagen
  • Überprüfung der Adhärenz
  • Ggf. Dosissteigerung
  • Ggf. Wechsel des Wirkstoffes

Erwachsene

• Itraconazol 100–200 mg 1 x tgl. direkt nach einer Hauptmahlzeit für 4 Wochen
• Fluconazol 50 mg 1 x tgl. für 4–7 Wochen, alternativ 150 mg 1 x pro Woche für 4–8 Wochen, je nach Ergebnis der mykologischen Untersuchung
• Terbinafin 250 mg/d als Einzeldosis für 4–6 Wochen
  • Terbinafin sollte nicht bei Leberfunktionsstörungen gegeben werden.
  • Treten unter der Therapie Leberwerterhöhungen auf (eine Kontrolle sollte nach 4–6 Wochen erfolgen), ist die Behandlung abzubrechen.
• Dauer
  • Die Behandlung sollte bis zur vollständigen Heilung fortgesetzt werden. Dies kann je nach Pilzart 1–3 Monate dauern.

Kinder

• Für Kinder gibt es keine zugelassenen Antimykotika (Fluconazol ist lediglich für Candida und Kryptokokken bei Kindern zugelassen), individuelle Heilversuche können lediglich off-label durchgeführt werden.
• Itraconazol
  • 5 mg/kg KG 1 x tgl. zusammen mit der Hauptmahlzeit (Suspension nüchtern; 1 h keine Nahrungsaufnahme)
  • Tageshöchstdosis unabhängig vom Körpergewicht 100 mg/d
  • Behandlungsdauer 4 Wochen bei Trichophyton spp., 6 Wochen bei Microsporum/ Nannizzia spp.
• Terbinafin
• 10–20 kg: 1 x 62,5 mg
• 21–40 kg: 1 x 125 mg
• > 40 kg: 1 x 250 mg
• Behandlungsdauer 4 Wochen bei Trichophyton spp., 6–8 Wochen bei Microsporum/ Nannizzia spp.
• Fluconazol
  • 6 mg/kg KG tgl.
  • für Kinder > 1 Jahr
  • Tageshöchstdosis unabhängig vom Körpergewicht 400 mg/d
  • Behandlungsdauer 3–4 (8) Wochen bei Trichophyton spp., 6–8 Wochen bei Microsporum/ Nannizzia spp.
• Topische Therapie
  • Eingesetzt werden z. B. Selen(di)sulfid Shampoo 1 %, 2 % Ketoconazol- oder Clotrimazol-haltige oder 1 % Ciclopirox-haltige Shampoos.
  • alle laut Fachinfos nicht für Kinder empfohlen, Off-Label-Use
  • Shampoos sollten über 5 min 2 x wöchentlich für 2–4 Wochen appliziert werden.
  • Lokalbehandlung des gesamten Kopfhaars in seiner vollen Länge, nicht nur auf den umschriebenen befallenen Herd
• Weitere Vorsichtsmaßnahmen
  • Kinder, bei denen die Therapie bereits begonnen wurde, können wieder in die Schule oder in den Kindergarten gehen.
  • Bürsten und Kämme sind auszutauschen.
  • Bettwäsche, Mützen etc. sind zu waschen.
  • ggf. Untersuchung und Mitbehandlung enger Kontaktpersonen

Tinea inguinalis

• Topische Therapie
  • z. B. Terbinafin-Creme (10 mg/g)
  • Anwendung 1 x tgl. für 1 Woche
  • Einreiben der befallenen Haut und der umgebenden Bereiche
• Systemische Therapie
  • bei großflächigem Befall oder Therapieresistenz
  • z. B. Terbinafin
  • 1 x tgl. 250 mg für 2–4 Wochen
  • Cave: kontraindiziert bei akuten oder chronischen Lebererkrankungen!
  • Vor der Verordnung sollten die Leberfunktionswerte bestimmt und nach 4–6 Behandlungswochen kontrolliert werden.

Candidiasis

• Lokale Antimykotika: Therapie der Wahl
  • Nystatin oder Azole wie Clotrimazol, Bifonazol oder Miconazol
  • Therapiedauer 1–2 Wochen
• Griseofulvin und Terbinafin sind bei Kandidose nicht wirksam.
• Antiseptika, z. B. Octenidin und Polihexanid, sind Alternativen für die Behandlung der kutanen Kandidose.
• Eine Kombination des Antimykotikums oder Antiseptikums mit einem mittelstarken Glukokortikoid ist bei entzündlichen Dermatomykosen, z. B. bei intertriginösen Hefepilzinfektionen, sinnvoll.
  • Beispiel: Miconazol und Fluprednidenacetat
• Systemische Behandlung
  • bei ausgeprägtem und großflächigem Befall der Haut, insbesondere auch bei immunsupprimierten Patient*innen
    • Fluconazol 50 mg/d für 2–7 Wochen bzw. bis zur Heilung
    • Itraconazol 100 mg (bis 200 mg)/d für 1 oder 2 Wochen oder bis zur Heilung

Pityriasis versicolor

• Lokale Therapie
  • Behandelt wird mit antimykotischen Cremes, Lösungen und Haarshampoos (Econazol, Ketokonazol, Terbinafin oder Ciclopirox).
• Systemische Therapie
  • Bei ausgeprägter großflächiger Pityriasis versicolor ist Itraconazol das Mittel der Wahl (2 x 100 mg für 7 Tage). Eine Alternative ist Fluconazol (1 x tgl. 50 mg für 14 Tage).
  • Terbinafin systemisch wirkt nicht bei Pityriasis versicolor.
  • Orales Ketoconazol soll heute, entsprechend einer FDA-Warnung, nicht mehr zur First-Line-Therapie bei Pilzinfektionen jeglicher Art eingesetzt werden, da es zu schweren Leberschädigungen und Interaktionen mit anderen Medikamenten führen kann.¹²

Malassezia-Follikulitis

• Die Behandlung entspricht im Wesentlichen der Pityriasis versicolor.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Nach der erfolgreichen Behandlung von Nagelpilz sind die betreffenden Nägel meist erst wieder klinisch unauffällig, nachdem sie vollständig nachgewachsen sind. Dies dauert bei Fingernägeln 6–8 Monate und bei Fußnägeln 12–18 Monate.

Komplikationen

• Systemische Ausbreitung der Infektion
• Bakterielle Sekundärinfektionen
  • z. B. Erysipel bei Tinea pedis

Prognose

• Gutes Ansprechen auf die Pilzbehandlung
• Rezidive sind häufig.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Pilzinfektionen
• Fußpilz
• Tinea inguinalis
• Ringelflechte (Tinea corporis)

Illustrationen

Quellen

Literatur

Autor*innen

• Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren