Allgemeine Informationen

Definition

• Synonym: Schuppenflechte
• Durch exogene und endogene Stimuli provozierbare, akut oder chronisch verlaufende polygenetische Hauterkrankung mit T-Zell-vermittelter Autoimmungenese
• bei 5–40 % der Patient*innen auch Gelenkbeteiligung¹
• Charakteristische Effloreszenzen: scharf begrenzte, erythematöse und schuppende Hautveränderungen auf Streckseiten des Körpers und der Kopfhaut^2-4

Klinische Varianten

• Klinische Varianten mit teilweise sehr unterschiedlichen Verlaufsformen
  • Psoriasis vulgaris (Plaque-Typ)
    • stationär
    • schubaktiv
  • Psoriasis guttata (exanthematische Form der Psoriasis)
  • Psoriasis inversa
    • Psoriasis pustulosa palmoplantaris
    • Psoriasis intertriginosa
    • Erythrodermia psoriatica (Maximalvariante der Psoriasis vulgaris)
  • Psoriasis pustulosa
    • Psoriasis pustulosa (generalisierter Typ)
    • Psoriasis pustulosa (lokalisierter Typ)
  • Psoriasis arthropathica
  • Sonderformen
    • u. a. Nagelpsoriasis

Häufigkeit

• Prävalenz in westlichen Industrienationen 1,5–2 %
  • Ungefähr 80 % davon entfallen auf Psoriasis vulgaris.
• 1-Jahres-Prävalenz in Deutschland⁵ 2,5 % der Gesamtbevölkerung und 0,7 % der Kinder
• Alter und Geschlecht:
  • Beginn in jedem Alter möglich; durchschnittlicher Beginn mit 28 Jahren⁶
  • keine geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Häufigkeit

Ätiologie und Pathogenese

• Multifaktorielle Genese; genetische, immunologische und infektiöse Mechanismen sind von zentraler Bedeutung.
• Genetische Faktoren
  • Mutationen bzw. Polymorphismen sind bei einer Vielzahl von Genen nachgewiesen.
    • Mindestens 9 Gene (PSORS1–9) sind beteiligt.^2,7
  • Mehrere der Gene sind auch an der Entstehung anderer Autoimmun- und Entzündungserkrankungen (z. B. entzündliche Darmerkrankungen, Typ-1-Diabetes, multiple Sklerose und atopische Dermatitis) beteiligt.⁴
  • Ebenfalls beschrieben sind Assoziationen mit HLA-B13, HLA-Bw57, HLA-Cw6, HLA-B27, HLACw2, HLA-DR4 und HLA-DR7.
  • bei Single Nucleotide Polymorphismus des TNF-alpha-Gens signifikante Veranlagung für Psoriasisarthritis 
    • TNF-alpha-Gen-Polymorphismus steht in Relation zum Schweregrad der Psoriasis bzw. zu Ansprechen auf Etanercept.
  • Bei ca. 1/3 der Patient*innen gibt es weitere Fälle von Psoriasis in Familie; vor allem bei Patient*innen mit frühem Krankheitsbeginn.^6,8
• Immunologisch
• Bildung von Autoantigenen in der Haut, die Lymphozyten zur Bildung von inflammatorischen Zytokinen und damit zur Aufrechterhaltung der Entzündung anregen.^2,9-11
  • Th17-Zellen sind dabei zentrale Effektorzellen.
• Der Prozess kann vermutlich durch Umweltfaktoren, z. B. Virus-Antigen, ausgelöst werden.
• Infektiös
  • Psoriasis guttata tritt häufig nach Infektion der oberen Atemwege auf.¹¹
  • in der Mehrzahl der Fälle (bei Kindern > 60 %) vorherige Streptokokken-Infektion (diskutiert werden streptogene Antigene mit Strukturähnlichkeiten zu Keratinozytenproteinen)

Pathophysiologie

• Hyperproliferative Erkrankung, die eine komplexe Kaskade von Entzündungsmediatoren involviert.
• Der Zellzyklus der Keratinozyten ist durch stimulierende Mediatoren (TNF-alpha, G-CSF, Interleukine) um mehr als 8-Fache beschleunigt. 
  • Ausschüttung der Mediatoren durch Lymphozyten, dendritische Zellen, Makrophagen und Keratinozyten selbst
    • Mediatoren sind Angriffspunkte für systemische Medikamente, z. B. TNF-alpha-Blocker oder Interleukin-Inhibitoren.^11-12
  • Aktivierung der Zellen durch Autoantigene in Haut
• Die silbrige Schuppenschicht auf der Oberfläche der psoriatischen Läsionen besteht aus abgestorbenen Zellen.¹¹

Prädisponierende Faktoren

Endogene Faktoren

• Familiäre Disposition (siehe Abschnitt Genetische Faktoren)

Exogene Faktoren

• Emotionale Belastung
  • In mehr als der Hälfte der Fälle ist anamnestisch Stress der Auslöser für einen Schub.
• Infektionen, v. a. Infektionen der oberen Luftwege mit Streptokokken
• Mechanische Hauttraumata (siehe Köbner-Phänomen unter Psoriasisphänomene)
• Arzneimittel: Lithium, Betablocker, Kalzium-Kanal-Blocker, Chloroquin, beim Absetzen oder Reduzieren von systemischen Kortikosteroiden, NSAR, einige Antibiotika (z. B. Makrolide) und hormonelle Kontrazeptiva¹³
• Sonnenlicht
• Hormonelle Faktoren
• Hypokalzämie
• Alkohol

Psychodermatologie

• Erkrankte Patient*innen leiden oft an einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität.
  • Jedoch hat sich die Lebensqualität der Patient*innen mit Psoriasis in letzten 15 Jahren deutlich verbessert.
  • Wird auf den zunehmenden Einsatz leitlinienkonformer Therapien zurückgeführt.
• Psychische Faktoren haben insbesondere bei Exazerbation/Psoriasisschüben Bedeutung und sollten diagnostisch berücksichtigt werden.

ICPC-2

• S91 Psoriasis

ICD-10

• L40 Psoriasis
  • L40.0 Psoriasis vulgaris
  • L40.1 Generalisierte Psoriasis pustulosa
  • L40.2 Akrodermatitis continua suppurativa [Hallopeau]
  • L40.3 Psoriasis pustulosa palmoplantaris
  • L40.4 Psoriasis guttata
  • L40.5 Psoriasis-Arthropathie 
  • L40.8 Sonstige Psoriasis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Diagnose wird in erster Linie klinisch gestellt:
  • positive Familienanamnese
  • typische Effloreszenzen
  • typische Verteilung der Effloreszenzen 
  • Nagelveränderungen (Tüpfelnägel).
• Diagnostisch hilfreich ist die Überprüfung verschiedener „Psoriasis-Phänomene“ innerhalb der Herde.
  
  • Kerzenfleckphänomen: Durch Kratzen lässt sich lamelläre Schuppung deutlich erkennen und entfernen.
  • Phänomen des letzten Häutchens: Nach Auslösen des Kerzenfleckphänomens, d. h. Abkratzen der Schuppe, sieht man   zusammenhängendes blattartiges, feucht wirkendes Häutchen.
  • Auspitz-Zeichen: Nach Entfernung der obersten parakeratotischen Hornschuppen kommt es zu punktförmigen Blutungen, „blutiger Tau“.
  • Köbner-Phänomen (oder isomorpher Reizeffekt): Auftreten von krankheitstypischen Hautveränderungen (Effloreszenzen) nach unspezifischer Reizung (mechanisch, thermisch, chemisch) an einer vorher nicht beeinträchtigten Stelle der Haut
    • Cave: Ein Köbner-Phänomen kann auch bei anderen Hauterkrankungen positiv sein und ist nicht spezifisch für Psoriasis!
• Bei Unsicherheit bezüglich der Diagnose ggf. Biopsie
• Die Bestimmung des Schweregrads ist essenziell für die Auswahl der Therapie.

Differenzialdiagnosen

• Seborrhoisches Ekzem
• Nummuläres Ekzem
• Pityriasis rosea
• Lichen planus
• Dermatophytosen
• Mycosis fungoides
• Sekundäre Lues

Anamnese

• Beginn in der Regel mit 1–2 abgegrenzten Läsionen an Ellenbogen oder Kopfhaut
  • Monate oder Jahre später sind auch Gliedmaßen und der Körper betroffen.
• Typischer Hautausschlag und teilweise starker Pruritus³
• Oft positive Familienanamnese
• Exazerbation des Krankheitsbilds bei:
  • Infektionen, insbesondere bei bakteriellen Infektionen der oberen Luftwege
  • Stress und psychischer Belastung
  • Einnahme von Arzneimitteln wie Betablockern, ACE-Hemmern, Chloroquin und Lithium.
• Ca. 5–40 % aller Patient*innen entwickeln Gelenkbeschwerden.¹

Komorbidität

• Psoriasisarthritis
  • Beginn in der Regel etwa 10 Jahre nach Beginn der Hauterkrankung^1,14
  • Die Arthritis verläuft häufig chronisch und progredient.
  • Die Prognose ist bei frühzeitiger Diagnose und Therapie besser.
• Zusammenhang zwischen Psoriasis, metabolischem Syndrom, koronarer Herzerkrankung und arterieller Hypertonie 
  • Die Wahrscheinlichkeit einer kardiovaskulären Komorbidität steigt mit der Ausbreitung der Krankheit.
  • Bei schwerer Psoriasis ist das Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken, um das 2- bis 3-Fache erhöht.¹⁵
  • Die steigende Häufigkeit von Psoriasis hängt möglicherweise mit einem vermehrten Auftreten von Adipositas in der Bevölkerung zusammen und lässt sich evtl. durch Gewichtsreduktion lindern.¹⁶
• Zöliakie und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen treten vermehrt auf.
• Vermutlich ist auch Risiko für einige Krebserkrankungen (u. a. Lymphome) erhöht.^17-18

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Die Krankheit befällt vor allem die Streckseiten.
  

  Psoriasisplaques
  • In der Regel sind Handflächen, Fußsohlen oder Gesicht nicht betroffen.
• Häufigste Lokalisationen sind Kopfhaut, Ellbogen und Knie.
• Den Hautsymptomen können Nagelveränderungen vorausgehen.
• Die Ausbreitung ist interindividuell sehr variabel.
• Bis zu 40 % aller Patient*innen entwickeln Arthritis.¹

Primäre Hautveränderungen

• Oft bilateral und symmetrisch lokalisiert
  

  Psoriasis vulgaris
• Läsionen beginnen als Papeln und wachsen schließlich zusammen, sodass scharf begrenzte, erythematöse Plaques entstehen, die mit dicken, weißen oder silbrig glänzenden, kerzenwachsartigen, teilweise festsitzenden Schuppen bedeckt sind.
• Beim Entfernen der Schuppen werden punktförmige Blutungen auf der erythematösen Oberfläche sichtbar (Auspitz-Phänomen).
• Traumata können das Köbner-Phänomen auslösen.

Verschiedene Arten der Psoriasis

• Psoriasis vulgaris
  • großflächige, erhabene Plaques mit silbrig weißer, schuppender Oberfläche
  • Schuppen können abgekratzt werden; darunter wird entzündete und in einigen Fällen sehr empfindliche Haut sichtbar.
    

    Psoriasis guttata
• Psoriasis guttata
  
  • weit verbreitete, erythematöse, kleine, schuppende Papeln an Rumpf, Armen und Beinen
  • Häufig entstehen Läsionen nach Infektion der oberen Atemwege.
• Psoriasis pustulosa
  • sterile Pusteln an Händen und Füßen (Pustulosis palmoplantaris)
    

    Pustulosis palmoplantaris
  • kreisförmige erythematöse Läsionen mit Pusteln und Schuppenbildung auch am Rumpf möglich
• Erythrodermische Psoriasis
  • Maximalform der Psoriasis vulgaris
  • generalisiertes Erythem mit feiner Schuppung
  • häufig mit Schmerzen und in manchen Fällen auch mit starkem Pruritus verbunden
    

    Erythrodermische Psoriasis

Nagelveränderungen

• Bei bis zu 80 % der Patient*innen  
  • häufig auch erst im späteren Krankheitsverlauf
• Patient*innen mit Psoriasisarthritis haben häufiger Nagelveränderungen.¹⁹
• Veränderungen nahezu pathognomonisch
  • Punktförmige Vertiefungen, die als Grübchen oder Tüpfelnägel bezeichnet werden.
    

    Tüpfelnägel bei Psoriasis
• Onycholyse: Nagel löst sich vom Nagelbett ab.
• Teilweise bräunliche Verfärbungen des Nagels, die an Ölflecken erinnern.
  

  Onycholyse
• Gelegentlich kommt es zu subungualer Hyperkeratose.

Psoriasis inversa

• Vorwiegend beugeseitiges Auftreten
• Befällt intertriginöse Bereiche wie Glutealfalte, Axillae und Glans penis.
• Häufig keine Schuppung

Diagnostische Schwierigkeiten 

• Bei neu entstandener Psoriasis, die nicht vom Plaque-Typ ist und bei der keine familiäre Vorbelastung vorliegt, kann die Diagnose schwierig sein. Bei folgenden Befunden sollte eine Psoriasis in Betracht gezogen werden:
  • bei schuppenden Effloreszenzen
    

    Psoriasis inversa
  • bei atypischer Intertrigo und
  • bei isolierten schuppenden Kopfhautveränderungen.

Bestimmung des Schweregrads

• Komplexes Unterfangen, bei dem klinische, aber auch gesundheitsbezogene Lebensqualität betreffende Aspekte berücksichtigt werden müssen.
• Leichte Psoriasis: BSA ≤ 10 und PASI ≤ 10 und DLQI ≤ 10
• Mittelschwere bis schwere Psoriasis: (BSA > 10 oder PASI > 10) und DLQI > 10
• Beim Vorliegen folgender Kriterien erfolgt zudem ebenfalls eine Einordnung als mittelschwere bis schwere Psoriasis („Upgrade-Kriterien“):
  • ausgeprägte Erkrankung von sichtbaren Arealen
  • ausgeprägte Erkrankung der Kopfhaut
  • Erkrankung des Genitalbereichs
  • Erkrankung der Handflächen und Fußsohlen
  • Onycholyse oder Onychodystrophie von mindestens zwei Fingernägeln
  • Jucken und damit einhergehendes Kratzen
  • Vorliegen therapieresistenter Plaques.

BSA (Body Surface Area)

• Bestimmung des Ausmaßes der betroffenen Körperoberfläche
• Eine Handfläche entspricht etwa 1 % der Körperoberfläche.

PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

• Beschreibt die Ausdehnung der Erkrankung sowie den Schweregrad anhand von Rötung und Dicke der Plaques sowie der Schuppung.

DLQI (dermatologischer Lebensqualitäts-Index)

• Misst die Einschränkung der Lebensqualität von Menschen mit Schuppenflechte in den vorangegangenen 7 Tagen.
• Ist für Personen ab 16 Jahren konzipiert worden.
• Punkte: 0 (kein Einfluss der Erkrankung auf Lebensqualität) bis 30 (sehr starker Einfluss)
• Dermatologischer Lebensqualitäts-Index (DLQI)

Ergänzende Untersuchungen 

Diagnostische Biopsie

• Bei unklarer Diagnose Biopsieentnahme
  • Gewebeprobe aus dem zentralen Teil einer älteren, typischen Läsion entweder als größere Exzisionsbiopsie oder mit mehreren kleineren Stanzbiopsien
  • Für eine aussagekräftige Biopsie darf keine Vorbehandlung der Läsion erfolgt sein.

Andere Untersuchungen

• Bei Psoriasis guttata können ggf. zum Nachweis von Streptokokken ein Rachenabstrich und/oder Lues-Serologie (als Differenzialdiagnose) durchgeführt werden.
• Bei atypischen Nagelveränderungen ggf. Untersuchung auf Pilzinfektionen

Indikationen zur Überweisung

• Patient*innen mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis (Dermatologie)
  • Einleitung einer Systemtherapie
• Patient*innen mit Psoriasisarthritis (Rheumatologie)

Therapie

Therapieziele

• Schnelle Kontrolle der Symptome und Verringerung der betroffenen Körperoberfläche¹⁹
  • für Betroffene persönlich das wichtigste Ziel der Behandlung²⁰
• Verbesserung der Lebensqualität
• Individuelle Festlegung eines Mindestziels, da nicht bei allen Patient*innen Erscheinungsfreiheit erreichbar ist.
  • für schnell wirkende Medikamente Überprüfung des Erreichens von Therapiezielen am Ende der Induktionstherapie nach 10–12 Wochen, bei Medikamenten mit langsam einsetzender Wirkung nach 16–24 Wochen
  • bei Verfehlen des Mindestziels Anpassung der Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Es gibt keine Kausaltherapie.
• Viele verschiedene klinische Bilder sind möglich.
  • individuelle Anpassung der Therapie an Schweregrad, Komorbiditäten und Präferenzen der jeweiligen Patient*innen
• Die Nebenwirkungen der Therapie sollten nicht gravierender sein als die Psoriasis selbst.
• Entfernung von Schuppen vor topischer Therapie
• Topische Therapie der leichten Psoriasis in der Hausarztpraxis möglich
• Systemische Therapie der (mittel)schweren Psoriasis durch Dermatolog*in

Allgemeine Therapieprinzipien

• Therapie abhängig vom Schweregrad der Erkrankung
• Leichte Psoriasis: topische Therapie
• Mittelschwere bis schwere Psoriasis: systemische Therapie/Phototherapie + ggf. topische Therapie

Grundsätze der systemischen Therapie

• Entsprechend des Wirtschaftlichkeitsgebotes initial Einleitung einer „konventionellen“ Systemtherapie
• Einleitung einer Therapie mittels Biologikum, wenn die konventionelle Therapie keinen ausreichenden Therapieerfolg gezeigt hat, unverträglich oder kontraindiziert ist.
• Bei Vorliegen einer Psoriasis, bei der die konventionelle Therapie keinen ausreichenden Therapieerfolg erwarten lässt (z. B. besonders schwere Ausprägung mit PASI ≥ 20), kann die Einleitung einer Therapie mit Biologikum mit „First Line Label“ (Zulassung durch EMA) empfohlen werden.

Topische Therapie

Wirkstoffgruppen

• Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus) – cave: Off-Label-Use!
• Dithranol
• Kortikosteroide
• Teer
• Tazarotene
• Vitamin-D3-Analoga (Calcipotriol, Calcitriol, Tacalcitol)
• Lasertherapie lokal

Calcineurin-Inhibitoren

• Indikationen 
  • bei Psoriasis vulgaris in den kortikosteroidempfindlichen Arealen, v. a. Gesicht, Körperfalten, Genito-Anal-Bereich
  • Anwendung am übrigen Körper aufgrund der nicht ausreichenden Datenlage bei vorhandenen Therapiealternativen sowie aufgrund der fehlenden Zulassung nicht empfohlen
• Präparate: Tacrolimus, Pimecrolimus
• Empfohlene Initialdosis 
  • häufig kurzzeitige Vortherapie mit topischen Kortikoiden
  • anschließend 1–2 x/d topische Applikation
• Erwarteter Wirkungseintritt: nach 2 Wochen
• Ansprechrate: 40–50 % der Patient*innen mit deutlicher Verbesserung oder vollständige Abheilung der Läsionen nach 6–12 Wochen
• Kontraindikationen
  • Schwangerschaft und Stillzeit (fehlende Erfahrung)
  • keine Kombination mit Phototherapie
• Nebenwirkungen: Brennen der Haut, Hautinfektionen
• Maßnahmen während der Behandlung: Lichtschutz
• Sonstiges: Off-Label-Use

Dithranol

• Indikationen: Induktionstherapie bei leichter und mittelschwerer Psoriasis vulgaris
• Präparate: Psoralon, Psoradexan, Micanol
• Empfohlene Initialdosis
  • Beginn mit 0,5-prozentiger Zubereitung für die Langzeittherapie oder 1-prozentiger für die Kurzkontakttherapie, dann nach Verträglichkeit steigern.
    • Langzeittherapie: Beginn mit der schwächsten Konzentration, wobei morgens und abends eine Applikation dünn auf die Plaques aufgetragen und nicht abgewaschen wird. Üblicherweise erfolgt je nach Hautreizung Verdopplung der Konzentration alle 3 Tage, wobei eine Zielkonzentration von 1–3 % angestrebt wird.
    • Kurzkontakttherapie: Beginn mit der schwächsten Konzentration, in den ersten Tagen 10 min auf den betroffenen Hautstellen belassen und anschließend mit lauwarmem Wasser abspülen. In den darauffolgenden Tagen Einwirkzeit auf 30 min verlängern und die Konzentration abhängig von der Hautreizung erhöhen.
• Erwarteter Wirkungseintritt: nach 2–3 Wochen
• Ansprechrate 
  • deutliche Besserung oder vollständiges Abheilen der Hautläsionen bei 30–70 % der Patient*innen
  • Die Kombination mit calcipotriolhaltigen Cremes oder einer UV-B-Phototherapie kann die Wirksamkeit erhöhen.
• Kontraindikationen
  • akute, erythrodermische Formen der Psoriasis vulgaris
  • pustulöse Psoriasis
• Nebenwirkungen: Brennen und Rötung der Haut in über > 10 %
• Maßnahmen während der Behandlung: Kontrolle der Hautirritationen mit entsprechender Anpassung der Dosis
• Sonstiges 
  • nicht zur Langzeittherapie empfohlen
  • keine gute Praktikabilität für die Patient*innen

Kortikosteroide

• Indikationen 
  • Induktionstherapie mit topischen Kortikoiden der Wirkstoffklasse III bei leichter bis mittelschwerer Psoriasis vulgaris
  • Induktionstherapie mit topischen Kortikoiden der Wirkstoffklasse IV unter Abwägung von erhöhter Wirksamkeit und theoretisch erhöhtem Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen bei leichter bis mittelschwerer Psoriasis vulgaris
  • Cave: Wegen der Gefahr einer Hautatrophie zurückhaltender Einsatz an Gesicht, Genitalregion, Hals und intertriginösen Räumen!
• Präparate: diverse
• Empfohlene Initialdosis 
  • Applikation 1 x/d auf die betroffenen Hautareale, im Verlauf Ausschleichen
  • typisches Protokoll für Betamethasondipropionat  
    • Anwendung 1 x/d über 3 Wochen
    • dann für 1 Woche Anwendung nur jeden 2. Tag
    • gefolgt von 1 Woche Anwendung nur jeden 3. Tag
    • anschließend Absetzen des Präparates
• Erwarteter Wirkungseintritt: nach 1–2 Wochen
• Ansprechrate 
  • Betamethasondipropionat (Klasse III): 25–78 % der Patient*innen mit deutlicher Verbesserung oder vollständigem Abheilen der Hautläsionen
  • Clobetasol-17-propionat (Klasse IV, Applikation 2 x/d): Therapieerfolg bei 68–89 % der Patient*innen
  • Kombination mit Salicylsäure oder topischen Vitamin-D3-Derivaten kann zu einer verbesserten Remissionsrate führen.
• Kontraindikationen 
  • bakterielle oder virale Hautinfektionen
• Nebenwirkungen: Follikulitis, periorale Dermatitis, Hautatrophie
• Maßnahmen während der Behandlung: keine notwendig
• Sonstiges: Entstehen von typischen unerwünschten Kortikoidwirkungen wie Hautatrophien oder Teleangiektasien bei langer Anwendung

Steinkohleteer

• Indikationen 
  • Monotherapie angesichts wirksamerer, risikoärmerer und praktikablerer Therapiealternativen obsolet
  • Unter sorgfältiger Abwägung des therapeutischen Nutzens und unter Berücksichtigung risikoärmerer therapeutischer Alternativen in Kombination mit UV-B ggf. ausnahmsweise zur Anwendung bei ansonsten therapierefraktärer Psoriasis vulgaris
• Präparate: Salbenzubereitungen mit meist 5-prozentiger Wirkstoffkonzentration
• Empfohlene Initialdosis 
  • Ein- bis mehrstündige Applikation teerhaltiger Externa, an die sich unmittelbar oder nach Entfernung der Teerzubereitung eine UV-B-Bestrahlung anschließt.
• Erwarteter Wirkungseintritt: nach 4–8 Wochen
• Ansprechrate: keine ausreichenden Daten
• Kontraindikationen 
  • Schwangerschaft und Stillzeit
  • Xeroderma pigmentosum, dysplastisches Naevuszellnaevus-Syndrom, Basalzellnaevus-Syndrom
• Nebenwirkungen: Farbe, Geruch, kanzerogenes Risiko, Phototoxizität (Teil der gewünschten Wirkung)
• Maßnahmen vor der Behandlung: Aufklärung über mögliche kanzerogene Wirkung
• Maßnahmen während der Behandlung 
  • keine übermäßige UV-Exposition
  • keine gleichzeitige Anwendung photosensibilisierender Substanzen
• Sonstiges: Nur in therapierefraktären Einzelfällen als Ausnahme erwägen.

Tazaroten (Retinoid der 3. Generation)

• Indikationen 
  • bei leichter bis mittelschwerer Psoriasis vulgaris in Kombination mit topischen Kortikoiden (Optimierung des Therapieerfolgs und Reduktion von Hautirritationen) 
• Präparate: Tazaroten-Gel 0,1 %
• Empfohlene Initialdosis 
  • 1 x/d abends als dünner Film exakt auf die betroffenen Hautstellen auftragen.
• Erwarteter Wirkungseintritt: nach 1–2 Wochen
• Ansprechrate 
  • nach 12 Wochen Therapie bei ca. der Hälfte der Patient*innen Befundbesserung um mindestens 50 %
• Kontraindikationen 
  • Schwangerschaft, Stillzeit
• Nebenwirkungen: Pruritus, Hautbrennen, Erythem, Irritation
• Maßnahmen während der Behandlung: Nicht übermäßig UV-Licht aussetzen.
• Sonstiges: Zwar in Deutschland zugelassen, wird aber nicht mehr vertrieben und zurzeit in 0,1-prozentiger Formulierung nur über Auslandsapotheke erhältlich.

Vitamin-D3-Analoga

• Indikationen 
  • fixe Kombination mit Kortikoiden in ersten 4 Wochen zur Induktionstherapie der leichten bis mittelschweren Psoriasis
  • synergistische Effekte mit systemischer Ciclosporintherapie bei schwerer Psoriasis
• Präparate: als Cremes, Salben und Lotionen in unterschiedlichen Konzentrationen sowie als Fixkombination mit Betamethason
• Empfohlene Initialdosis 
  • Calcipotriol: 1–2 x/d auf die betroffenen Hautstellen, maximal 30 % der Körperoberfläche (KÖF)
  • Tacalcitol: 1 x/d auf die betroffenen Hautstellen, maximal 20 % der KÖF 
  • Calcitriol: 2 x/d auf die betroffenen Hautstellen, maximal 35 % der KÖF
• Erwarteter Wirkungseintritt: nach 1–2 Wochen
• Ansprechrate 
  • 30–50 % der Patient*innen mit deutlicher Verbesserung oder vollständiger Abheilung der Läsionen nach 4–6 Wochen
• Kontraindikationen 
  • Erkrankungen mit Veränderungen des Kalziumstoffwechsels
  • schwere Leber- und Nierenerkrankungen
• Nebenwirkungen: Hautirritation (Rötung, Juckreiz, Brennen)
• Maßnahmen während der Behandlung: Kein Auftragen vor Phototherapie, da eine gegenseitige Wirkungsabschwächung erfolgen kann.
• Sonstiges 
  • keine gleichzeitige Anwendung mit salizylathaltigen topischen Präparaten (Inaktivierung)
  • Interaktion mit Medikamenten, die den Kalziumspiegel erhöhen (z. B. Thiazid-Diuretika).

Phototherapie

• UVB-/Photo-/Balneo-PUVA-Therapie
• Indikationen 
  • Induktionstherapie bei mittelschwerer und schwerer Psoriasis vulgaris, vor allem bei großflächiger Erkrankung
  • Aufgrund der besseren Praktikabilität und des geringeren Malignitätsrisikos Schmalspektrum-UV-B-Therapie als Phototherapie der 1. Wahl gegenüber PUVA bevorzugen.
  • Kombination mit topischem Vitamin-D3-Derivaten zur Verbesserung der Ansprechrate
  • Excimer Laser für die gezielte Behandlung einzelner psoriatischer Plaques
  • Wegen geringer Praktikabilität und Assoziation langfristiger unerwünschter Wirkungen mit kumulativer UV-Dosis keine Langzeittherapie
• Modalitäten  
  • Schmalspektrum-UVB-Licht (311–313 nm) in der Hautarztpraxis²¹
    • in der Regel 3 x wöchentlich
  • PUVA: Psoralen plus UV-A-Bestrahlung
    • etwas effektiver, jedoch mehr Nebenwirkungen²²
  • Grenzstrahlung: Röntgenstrahlen mit großer Wellenlänge an der Grenze zur UV-Strahlung, die bis zu 1 mm in Haut eindringen und die Aktivität von Entzündungszellen hemmen.
    • möglicher Einsatz bei therapieresistenten lokalisierten Psoriasisplaques
• Empfohlene Initialdosis
  • individuelle Dosierung gemäß Hauttyp, Steigerung gemäß Erythembildung
• Erwarteter Wirkungseintritt: nach 1–2 Wochen
• Ansprechrate 
  • UVB: 50–75 % der Patient*innen nach 4–6 Wochen
  • PUVA: 75–100 % der Patient*innen nach 4–6 Wochen
• Kontraindikationen 
  • Photodermatosen, Malignome der Haut, Immunsuppression
  • PUVA: Schwangerschaft und Stillzeit
• Nebenwirkungen  
  • Erytheme, Juckreiz, Blasenbildung, Malignome
  • PUVA: Übelkeit
• Maßnahmen vor der Behandlung
  • sorgfältige Inspektion des gesamten Integumentes zum Ausschluss von Malignomen der Haut
  • Aufklärung über therapiebedingte Erhöhung des Hautkrebsrisikos
  • vor PUVA augenärztliche Kontrolluntersuchung
• Maßnahmen während der Behandlung  
  • regelmäßige Kontrolle der Erythembildung
  • Augenschutz durch UV-Brille
  • adäquater Sonnenschutz im Alltag 
• Maßnahmen nach der Behandlung
  • Ermittlung der kumulativen UV-Dosis und Mitteilung an Patient*in
  • lebenslang regelmäßige Hautkrebs-Früherkennungsuntersuchung
• Sonstiges 
  • Cave: Interaktion mit photosensibilisierenden Medikamenten!
  • gleichzeitige Gabe von Ciclosporin A kontraindiziert

Systemische Therapie

Wirkstoffgruppen

• „Konventionelle“ Systemtherapie
  • Fumarsäureester
  • Methotrexat
  • Ciclosporin A
  • Retinoide (Acitretin)
• Biologika „First Line Label“
  • Adalimumab (Anti-TNF-alpha)
  • Brodalumab (Anti-IL-17)
  • Certolizumab (Anti-TNF-alpha)
  • Guselkumab (Anti-IL-23)
  • Ixekizumab (Anti-IL-17)
  • Risankizumab (Anti-IL-23)
  • Secukinumab (Anti-IL-17)
  • Tildrakizumab (Anti-IL-23)
• Biologika „Second Line Label“
  • Ustekinumab (Anti-IL-12/23)
  • Infliximab (Anti-TNF-alpha)
  • Etanercept (Anti-TNF-alpha)
  • Apremilast (PDE-4-Hemmer, orale Einnahme)
• Systemische Therapie soll durch Spezialist*in (Dermatolog*in) erfolgen.

Konventionelle Systemtherapie

• Methotrexat
  • Einsatz seit vielen Jahrzehnten
  • bei Arthritis psoriatica Therapie der 1. Wahl
  • Empfohlene Anfangs- und Erhaltungsdosis 15 mg s. c. 1 x/Woche 
    • 5 mg Folsäure 1 x wöchentlich 24 Stunden nach MTX-Gabe
  • Aufgrund der Hepatotoxizität und Myelosuppression sind genaue Verlaufskontrolle erforderlich.²³
  • Methotrexat ist teratogen und wirkt sich auf die Spermatogenese aus.
    • Mind. 3 Monate vor angestrebter Empfängnis MTX absetzen.
• Ciclosporin A
  • Dosen von 2–5 mg/kg/d²⁴
    • In der Regel wirkt Ciclosporin schneller als Methotrexat.
  • wegen Nebenwirkungsprofil seltener Einsatz, wenn überhaupt nur als Induktionstherapie bei schwerer Psoriasis²⁵
  • relevante Nebenwirkungen – vor allem Nephro- und Phototoxizität
    • Überwachung von Blutdruck und Nierenfunktion
    • Sonnenschutz, keine gleichzeitige PUVA-Therapie
• Acitretin (Retinoid)
  • Einsatz vor allem bei erythrodermatischen und pustulösen Formen
  • Anfangsdosis 25 mg oral über 2–4 Wochen, anschließende Erhaltungsdosis 25–50 mg
    • Einnahme mit fetthaltigen Mahlzeiten oder mit Vollmilch, um die Absorption zu verbessern.
  • stark teratogen
    • Notwendigkeit einer effektiven Langzeitverhütung (bis 3 Jahre nach Absetzen der Therapie)
• Fumarsäureester/Dimethylfumarat
  • Einsatz vor allem als Langzeittherapie bei chronischer Plaque-Psoriasis
  • Orale Dosis bis zum klinischen Ansprechen von 30–720 mg/d auftitrieren.
  • Nebenwirkungen: bis zu 60 % der Patient*innen mit Diarrhöen, Flush, leichte Leuko- und Lymphopenie
    • Flush-Symptomatik kann durch ASS verringert werden.
  • Der G-BA sieht keinen Zusatznutzen gegenüber der Vergleichstherapie (Ciclosporin, MTX, PUVA, Biologika).
  • Der Hersteller informierte im November 2020 über das Risiko einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML); zudem Einsatz kontrainidiziert bei schwerer Lymphopenie (Lymphozyten < 0,5 × 10⁹/l).

Biologika

• Einsatz durch spezialisierte niedergelassene Dermatolog*innen oder Ambulanzen
• Die Jahrestherapiekosten übersteigen konventionelle Therapien um ein Vielfaches.
• Wirkungsmechanismus
  • Hauptsächlich monoklonale Antikörper, die Entzündungsmediatoren blockieren.
  • somit Verringerung der unerwünschten immunologischen Aktivität
• Indikationen
  • bei Therapieversagen der konventionellen Wirkstoffe
  • Psoriasis, bei der die konventionelle Therapie keinen ausreichenden Therapieerfolg erwarten lässt (z. B. besonders schwere Ausprägung mit PASI ≥ 20).
• Nachteile
  • hoher Preis
  • Reaktivierung latenter Tuberkulose möglich
  • Risiko opportunistischer Infektionen
  • Entwicklung spezifischer Antikörper, die die Ansprechdauer auf die Therapie begrenzen.
  • langfristige Auswirkungen unbekannt
• Kontraindikationen
  • maligne oder demyelinisierende Erkrankungen

Therapie der klinischen Varianten

Psoriasis vulgaris mit wenigen stabilen Plaques

• Verschiedene Therapieoptionen vorhanden
• Am gebräuchlichsten: topische Kortikosteroide der Klasse III–IV in Kombination mit Vitamin-D-Analogon
  • wirksame Therapie und gut verträglich; wirksamer als das jeweilige Präparat in Monotherapie^26-27
  • Calcipotriol und Betamethason als Kombinationspräparat erhältlich
  • Das Präparat wird 1-mal täglich über 4 Wochen auf psoriatischen Plaques angewendet, dann nach Bedarf.
  • In Gelform sind die Wirkstoffe sowohl am Körper als auch insbesondere auf Kopfhaut anwendbar.
• Alternativ: Bestrahlung der lokalisierten Veränderungen mittels Phototherapie (UVB) oder Photochemotherapie (PUVA)

Psoriasis der Kopfhaut

• Mittel der Wahl: Kombinationstherapie aus Klasse-III-Steroid und Vitamin-D-Analogon^26-27
  • Calcipotriol und Betamethason als Gel
• Bei mittelstarken Beschwerden und Verdacht auf gleichzeitig vorhandenes seborrhoisches Ekzem kann zunächst Therapieversuch mit Anti-Schuppen-Shampoo erfolgen.
  • z. B. Ketoconazol 2-mal wöchentlich über 4 Wochen, danach Langzeitbehandlung, ca. 1-mal wöchentlich
• Bei leichten bis mäßigen Beschwerden können Kopfhaut und Gehörgänge mit flüssigen Klasse-II-Steroiden behandelt werden, vor allem, wenn die Veränderungen an ein seborrhoisches Ekzem erinnern.
  • z. B. Hydrocortisonbutyrat als Lösung oder Emulsion
• Klasse-III- und Klasse-IV-Steroide sind ebenfalls wirksam und können bei Exazerbationen kurzzeitig angewendet werden.^26-27
  • Klasse-III-Steroide, z. B. Betamethason als Liniment oder Schaum, Mometason als Liniment
    • Klasse-III-Steroide können evtl. auch in Kombination mit Salizylsäure verwendet werden.
  • In schwierigen Fällen oder über kurze Zeiträume können Klasse-IV-Steroide verwendet werden.
    • z. B. Clobetasol als Lösung oder Shampoo
• Bestrahlung der lokalisierten Veränderungen mittels Grenzstrahlung ist ebenfalls möglich, aber nur fraglich dauerhaft wirksam.
• Die Psoriasis der Kopfhaut kann so schwer zu behandeln sein, dass eine systemische Therapie indiziert ist, obwohl Psoriasis am restlichen Körper nicht stark ausgeprägt ist.

Psoriasis im Gesicht

• Das Gesicht ist nur selten betroffen, evtl. vorhandene Effloreszenzen sollten jedoch, wenn überhaupt, nur mit niedrig-potenten Klasse-I- oder Klasse-II-Steroiden behandelt werden (Steroid-Nebenwirkungen: u. a. Hautatrophie und Teleangiektasien).
  • Klasse I: z. B. Hydrocortison als Creme oder Salbe
  • Klasse II: z. B. Hydrocortisonbutyrat als Creme oder Salbe
• Alternative: Calcineurininhibitoren
  • Tacrolimus und in geringerem Umfang auch Pimecrolimus sind wirksam bei Psoriasis im Gesicht, im Genitalbereich und in den intertriginösen Bereichen.^28-29
  • Cave: Off-Label-Use, Calcineurininhibitoren nicht zur Behandlung der Psoriasis zugelassen!

Psoriasis der Nägel

• Einteilung nach Akuität
  • akute Nagelpsoriasis
    • intensive, häufig schmerzhafte Entzündung der distalen und/oder proximalen Phalanx mit Deformierungen der Nagelplatte bis hin zum Verlust des Nagels
  • chronische Nagelpsoriasis
    • Nagelmatrixpsoriasis mit Grübchen (Tüpfelnägel)
      

      Grübchen oder Tüpfelnägel
    • Nagelbettpsoriasis mit „Ölfleck“ (subunguales parakeratotisches Schuppenmaterial) und ggf. Onycholysis psoriatica (Abhebung des Nagels vom Nagelbett durch subunguales parakeratotisches Schuppenmaterial)
    • psoriatischer Krümelnagel (Extremvariante der Nagelpsoriasis)
• Bei etwa 40–50 % aller Patient*innen mit Psoriasis bzw. bei 70–80 % aller Patient*innen mit Psoriasisarthritis³⁰
• Allgemeinmaßnahmen
  • Provokationsfaktoren (aggressive Maniküre oder Pediküre, Manipulationen am Nagelhäutchen) meiden.
  • Nägel kurz schneiden, insbes. bei Patient*innen, die in Beruf/Haushalt/Hobby mit manuellen Tätigkeiten konfrontiert sind.
  • Vor dem Schneiden Nägel waschen und einfetten (z. B. Linola Fettsalbe), damit sie weniger splittern.
  • Falls erforderlich, brüchige Nägel erst nach lauwarmem Öl- oder Teerbad (Linola Fett Ölbad, Balneum Hermal Ölbad) schneiden.
  • Querrillen oder verdickte Nägel von erfahrenen medizinischen Fußpfleger*innen abfräsen lassen.
  • Leichtes, weites Schuhwerk tragen, das nicht auf die betroffenen, verformten Fußnägel drückt.
  • Künstliche Fingernägel sind als optische Verschönerung möglich.
• Externe Therapie
  • leichte Form: Calcipotriol Lösung/Salbe 1 x/d, vorzugsweise abends, möglichst okklusiv (Fingerlinge, Handschuhe) für mindestens 4–6 Monate
  • alternativ: topische Glukokortikoide z. B. Mometason-Lösung/Fettcreme oder Lokalbehandlung mit 0,1-%-Tazaroten-Creme/Gel in gleicher Weise wie Calcipotriol
  • schwere Form: lokaler Einsatz von 1-%-5-Fluorouracil oder Lösung mit 1-%- 5-Fluorouracil + Salicylsäure oder Harnstoff (Off-Label-Use). Lösung 1 x/d auftragen, anschließend Okklusivverband.
  • alternativ: intraläsionale Injektionen von Glukokortikoiden
• Systemische Therapie
  • bei schwerer therapieresistenter Form: Fumarsäureester, Ciclosporin A, Acitretin oder Biologika

Psoriasis guttata

• Suche und Sanierung eines möglichen Infekts
  • z. B. Rachen-Abstrich auf Streptokokken
  • Bei rezidivierender Psoriasis guttata kann Tonsillektomie erwogen werden, Ergebnisse sind jedoch widersprüchlich.³¹
• Therapie der Wahl: Dithranol-Lokaltherapie

Psoriasis inversa

• Durch Lage in Körperfalten und ständige Mazeration häufig Superinfektion mit Kandida
• Die Therapie erfolgt oft als Kombinationstherapie mit Klasse-I- bis Klasse-II-Steroiden und hefepilzhemmenden Wirkstoffen.
  • z. B. Hydrocortisonbutyrat in Kombination mit Miconazol oder Econazol
  • Ein Kombinationspräparat, z. B. mit Hydrocortison und Miconazol oder mit Triamcinolon und Econazol, kann ebenfalls angewendet werden.
• Bei nässenden Superinfektionen Versuch lokaler Desinfektionsmaßnahmen
• Alternativ: UVB-Bestrahlung
• Calcineurininhibitoren können wirksam sein, sind jedoch off label.

Große Plaques, bei denen keine topische Therapie möglich ist (> 10 % der Körperoberfläche bzw. BSA > 10)

• Behandlung durch Dermatolog*in
• Therapie der Wahl: UV-B-Bestrahlung
• Alternativ: systemische Retinoide, Methotrexat, PUVA, Ciclosporin, Biologika

Generalisierte pustulöse Psoriasis

• Potenziell lebensbedrohliche Maximalvariante der Psoariasis
  • Erythrodermie mit Fieber, Bildung steriler Pusteln, starkem Krankheitsgefühl
• Einweisung ins Krankenhaus; schnelle und aggressive Therapie mit Immunsuppressiva erforderlich

Schwangere mit Psoriasis

• Risiko einer unbehandelten Psoriasis muss gegen mögliche Schädigung des Fetus durch Medikamente abgewogen werden.
• Bei Frauen, die Empfängnis planen oder für die Therapie im 2. oder 3. Trimenon der Schwangerschaft erforderlich wird, kann Certolizumab-Pegol als Therapie der 1. Wahl empfohlen werden (wenn Behandlung mit Biologikum als essenziell erachtet wird).
• In jedem Fall interdisziplinäre Betreuung unter Einbindung eines/einer Geburtsmediziner*in/Gynäkolog*in mit Erfahrung in diesem Bereich empfohlen

Kinder und Jugendliche mit Psoriasis

Topische Therapie

• Topische Kortikoide werden als Erstlinientherapie alleine oder in Kombination mit topischen Vitamin-D-Derivaten zur Therapie der Psoriasis empfohlen.
  • Kurzfristig können Klasse 3 Kortikoide empfohlen werden, in empfindlichen Arealen (z. B. Gesicht, perianal) Klasse-2-Kortikoide.
• Zugelassene topische Vitamin-D-Derivate (Calcipotriol und Tacalcitol) werden als primäre Therapie zusammen mit topischen Kortikoiden und als Folgetherapie nach topischen Kortikoiden zur Therapie der Psoriasis empfohlen.
• Eine Therapie der Psoriasis mit Dithranol bei Kindern ab 1 Jahr wird im stationären bzw. tagesstationären Bereich empfohlen.
  • Im ambulanten Bereich kann eine Therapie der Psoriasis mit Dithranol bei Kindern ab 1 Jahr unter engmaschiger ärztlicher Kontrolle erwogen werden.
• Eine Therapie der Psoriasis mit topischen Calcineurininhibitoren (off label) kann besonders für die Behandlung von Gesicht und Intertrigines empfohlen werden.
• Topische Vitamin-A-Derivate können bei Verfügbarkeit zur Therapie der Psoriasis erwogen werden, wenn Vitamin-D-Derivate und topische Kortikoide keinen ausreichenden Therapieerfolg gezeigt haben.
• Die Anwendung von Steinkohlenteer bei Psoriasis kann in Einzelfällen erwogen werden.

Phototherapie

• Bei Schulkindern und Adoleszenten kann in Einzelfällen eine UVB-Schmalspektrumtherapie erwogen werden.
• Die Anwendung von PUVA zur Therapie der Psoriasis im Kindes- und Jugendalter kann nicht empfohlen werden.

Systemische Therapie

• Adalimumab wird zur Behandlung einer mittelschweren bis schweren Psoriasis im Kindes- und Jugendalter vorrangig empfohlen (wegen der längeren Erfahrung).
• Ixekizumab wird zur Behandlung einer mittelschweren bis schweren Psoriasis im Kindes- und Jugendalter empfohlen.
• Secukinumab wird zur Behandlung einer mittelschweren bis schweren Psoriasis im Kindes- und Jugendalter empfohlen.
• Ustekinumab wird bei nicht ausreichendem Therapieerfolg, Unverträglichkeit, Kontraindikation anderer systemischer Therapien oder bei Bedarf einer Therapie mit langen Injektionsintervallen zur Behandlung einer mittelschweren bis schweren Psoriasis im Kindes- und Jugendalter empfohlen.
• Etanercept kann bei nicht ausreichendem Therapieerfolg, Unverträglichkeit oder Kontraindikation anderer systemischer Therapien zur Behandlung einer mittelschweren bis schweren Psoriasis im Kindes- und Jugendalter empfohlen werden.
• MTX kann bei Indikation für eine orale Therapie oder nicht ausreichendem Therapieerfolg anderer systemischer Therapien zur Behandlung einer mittelschweren bis schweren Psoriasis im Kindes- und Jugendalter empfohlen werden.
• Acitretin (First Line bei pustulösen Formen) kann bei Indikation für eine orale Therapie oder nicht ausreichendem Therapieerfolg anderer systemischer Therapien zur Behandlung einer mittelschweren bis schweren Psoriasis im Kindes- und Jugendalter erwogen werden.
• Ciclosporin kann bei Indikation für eine orale Therapie oder nicht ausreichendem Therapieerfolg anderer systemischer Therapien zur Behandlung einer mittelschweren bis schweren Psoriasis im Kindes- und Jugendalter erwogen werden.
• Fumarsäureester können bei Indikation für eine orale Therapie oder nicht ausreichendem Therapieerfolg anderer systemischer Therapien zur Behandlung einer mittelschweren bis schweren Psoriasis im Kindes- und Jugendalter erwogen werden.

Empfehlungen für Patient*innen

• Eine Eigentherapie mit Feuchtigkeitsbehandlung und Entfernung der Schuppen vor der topischen Therapie ist sehr wichtig.
  • Eine tägliche Feuchtigkeitszufuhr mithilfe von Feuchtigkeitscremes und häufigen Ölbädern in den Alltag integrieren.
  • Die Entfernung der Schuppen ist eine Bedingung dafür, dass weitere lokale Therapiemaßnahmen wirken können.
• Natürliche Sonnenstrahlung und Salzwasser- bzw. Meerwasserbäder haben bei den meisten Patient*innen mit Psoriasis positive Wirkung.
  • Cave: Sonnenbrände vermeiden, da diese im Sinne eines Köbner-Phänomens zur Verschlimmerung der Erkrankung beitragen können.

Prävention

• Bei Kindern und Jugendlichen mit rezidivierenden Streptokokken-Infektionen in der Anamnese (insbesondere rezidivierende eitrige Tonsillitiden) oder persistierend hohem ASL-Titer (> 1.000 E, ≥ 4–6 Wochen) mit damit einhergehenden Psoriasisschüben (insbesondere der Guttataform) kann eine antibiotische Therapie mit Penicillin V über 4 Wochen erwogen werden.
  
  • Aufgrund der zurzeit unzureichenden Datenlage kann aktuell keine Empfehlung für oder gegen eine Tonsillotomie/Tonsillektomie bei Psoriasis gegeben werden.
• Aufgrund des Köbner-Phänomens ist es wichtig, Hauttraumata zu vermeiden.
• Adäquater Sonnenschutz, um Sonnenbrand zu vermeiden, insbesondere bei Einsatz photosensibilisierender Verfahren.
  • UV-Licht-Exposition durch Sonnenbad in klimatisch günstigen Regionen (z. B. am Toten Meer) als Bestandteil einer Klimatherapie kann allerdings auch positive Effekte haben.
• Häufig werden folgende Änderungen des Lebensstils empfohlen:
  • Gewichtsreduktion
  • Raucherentwöhnung
  • kein oder maximal moderater Alkoholkonsum
  • Stressmanagement.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Chronisch-entzündliche Hauterkrankung mit sehr unterschiedlichen klinischen Bildern und häufig schwankendem Krankheitsverlauf³²

Komplikationen

• Erythrodermie
• Psoriasis pustulosa
• Arthritis psoriatica
• Psychische Reaktionen
  • Auch bei Patient*innen mit weniger schwerer Erkrankung können Depression, Angst, sexuelle Dysfunktion, geringes Selbstwertgefühl und Suizidgedanken als Reaktion auf die Erkrankung auftreten.³³
  • Das Risiko für psychische Erkrankungen bei Patient*innen mit Psoriasis ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erhöht (HR 1,75).³⁴
    • Am stärksten ist das Risiko erhöht für bipolare Störungen (HR 2,33) und Persönlichkeitsstörungen (HR 2,06).
• Krebserkrankung
  • Leicht erhöhtes Risiko, an nichtmelanotischen Hautkrebsformen und Lymphomen zu erkranken.³⁵
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen
    • bei Patient*innen > 65 Jahre mit leichter Psoriasis um ca. 20 % erhöht
    • bei Patient*innen < 50 Jahre mit schwerer Psoriasis doppelt so hoch³⁶
  • Das Risiko, an kardiovaskulären Erkrankungen zu erkranken, ist bei Patient*innen, die mit biologischen Präparaten oder Methotrexat behandelt werden, im Vergleich zu anders behandelten Patient*innen wahrscheinlich geringer.³⁷
• AIDS kann zu explosionsartiger Entwicklung von Psoriasis führen.
• Schwere Infektionen
  • Das Risiko für schwere Infektionen, meist Pneumonie oder Sepsis, liegt bei 2 % (2 Fälle pro 100 Patientenjahren) bei Einnahme von Biologika (TNF-Alpha- oder IL-Hemmer).³⁸

Prognose

• Psoriasis kann Lebensqualität erheblich reduzieren.³⁹
• Leichte Formen sind ohne Einfluss auf die Lebenserwartung, schwere Formen reduzieren die Lebenserwartung.⁴⁰
  • bei Männern um 3,5 Jahre
  • bei Frauen um 4,4 Jahre
• Psoriasisläsionen hinterlassen in der Regel keine Narben.
• Die Krankheit tendiert nach Remissionen stark zu Rezidiven.
• Die akute Psoriasis guttata klingt häufig vollständig ab, Patient*innen entwickeln später im Leben jedoch häufig Psoriasis vulgaris.

Verlaufskontrolle – Behandlungskonzept

• Chronische Erkrankung
  • Patient*innen sollten regelmäßig von Ärzt*innen begleitet werden.
  • Häufig ist eine Zusammenarbeit zwischen Hausärzt*innen und Dermatolog*innen notwendig.
• Bei neu diagnostizierter Psoriasis sind regelmäßige Kontrollen notwendig, um eine effektive und akzeptable Therapie zu finden und die Patient*innen zu schulen.
• Bei Beschwerden am Bewegungsapparat immer die Möglichkeit einer Arthritis psoriatica in Betracht ziehen.¹

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Schulung zum Umgang mit Erkrankung und Anwendung der topischen Medikamente, insbesondere das Abtragen der Schuppen vor Applikation, um einen Wirkverlust zu verhindern.
• Ärztliche Konsultation, wenn Probleme mit Therapie oder Exazerbationen auftreten.
• Meidung von beeinflussbaren, exogenen Triggerfaktoren
  
  • Betablocker, Kalzium-Kanal-Blocker, Glukokortikoide (inbesondere nach Absetzen oder Reduktion einer Therapie), Lithium, Antimalariamittel (z. B. Chloroquin), NSAR (Naprofen, Diclofenac, Indometacin), verschiedene Antibiotika (z. B. Makrolide)
  • mechanische Traumata, Dermatitis solaris, irritative Lokaltherapien, Infekte (z. B. Streptokokkenangina), emotionale Belastungen

Patienteninformationen in Deximed

• Psoriasis (Schuppenflechte)
• Psoriasisarthritis

Illustrationen

Ausgeprägte Psoriasis vulgaris

Klassischer Plaque

Plaque in loco tipico

Ausgeprägt Psoriasis vulgaris

Onycholyse

Onycholyse

Tüpfelnägel

Tüpfelnägel

Psoriasis pustulosa palmoplantaris

Psoriasis guttata

Psoriasis inversa

Erythrodermische Psoriasis

Ausgeprägte Psoriasis vulgaris

Exazerbation nach Sonnenexposition

Psoriasis-Arthritis mit Daktylitis