Allgemeine Informationen

Definition

• Weitere Bezeichnungen sind Dekubitus, Druckgeschwüre und Dekubitalulkus.
• Druckgeschwüre sind auf eine ischämische Nekrose und eine Ulzeration von Gewebe über Knochenvorsprüngen zurückzuführen, das über lange Zeit einem Druck von außen ausgesetzt war.¹
  • Dieser Druck kann z. B. vom Bett oder Rollstuhl, von einem Gips, einer Prothese, einem Sauerstoffschlauch, durch ungeeignetes Schuhwerk, durch einen Blasenkatheter oder von einem Operationstisch ausgeübt werden.
• Der Dekubitus kann sich in Form eines anhaltend hyperämischen, bullösen, rissigen oder nekrotischen Hautbereichs präsentieren.
• Darunter liegende Strukturen wie Muskeln und Knochen können mitbeteiligt sein.
• Ein Dekubitus gehört zu den gravierenden Gesundheitsproblemen pflegebedürftiger Menschen.

Häufigkeit

• Druckgeschwüre finden sich häufig in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen.
• In einer 5-jährigen Vollerhebung an einem deutschen Universitätsklinikum betrug die Prävalenz von Dekubitalulzera 1,2 %, hierbei bekamen 0,8 % der Patient*innen einen Dekubitus während des Aufenthalts.²
• Die Prävalenz in der Langzeitpflege beträgt 2–5 %.

Ätiologie und Pathogenese

• Druckgeschwüre entstehen infolge einer lang anhaltenden Ischämie von Haut- und Unterhautgewebe. Die Ursachen können Druck, Reibung oder Dehnung auf einen Hautbereich z.B. über einem Knochenvorsprung sein.
• Als häufigste Lokalisation der Dekubitalulzera gelten:
• Ferse (ca. 22 %)
• Sitzbein (22 %)
• Kreuzbein (19 %)²
• Es gibt zahlreiche Risikofaktoren, die die Entstehung eines Dekubitus unter Druckbelastung begünstigen.
• Störungen der Sensibilität, Trophik, Mobilität und Zirkulation wie z. B. bei einer Querschnittlähmung erhöhen das Risiko.
• Gibt es an den Auflagestellen Hautkrankheiten, lokale Irritationen oder Verletzungen, Narben, Kontrakturen oder anatomische Veränderungen, erhöht sich das Risiko.
• Weitere zusätzliche Risikofaktoren sind:
  • Infekte
  • Durchblutungsstörungen
  • Immundefizite oder Autoimmunerkrankungen
  • Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus)
  • kardiopulmonale Grunderkrankungen
  • Fehlernährung
  • Malignome
  • psychiatrische Erkrankungen und Demenz
  • Medikamenteneinfluss
  • Alkohol/Nikotin
  • schlechtsitzende Prothesen
• Auch die Pflegesituation beeinflusst das Dekubitusrisiko:
  • inadäquate Inkontinenz- und Wundversorgung
  • zu seltener Lagewechsel
• Es gibt verschiedene Skalen (z. B. Norton-, Gosnell-, Medley-, Waterlow-  und Braden Skala) zur Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos, keine davon ist für alle Patient*innen passend, sodass keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden kann.³
• Dekubituseinteilung der EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel)⁴
  • Kategorie/Stufe/Grad I: nicht wegdrückbare Rötung
  • Kategorie/Stufe/Grad II: Teilverlust der Haut
  • Kategorie/Stufe/Grad III: Verlust der Haut
  • Kategorie/Stufe/Grad IV: vollständiger Gewebeverlust

Prädisponierende Faktoren

• Fortgeschrittenes Alter
• Eingeschränkte Beweglichkeit 
• Schlechter Ernährungszustand, Kachexie
• Spinale Querschnittläsionen
• Eingeschränkte Sinneswahrnehmungen
• Erhöhte Hauttemperatur
• Intoxikationen
• Schlaganfall
• Multiple Sklerose oder andere neurologische Erkrankungen

ICD-10

• L89.99 Dekubitalgeschwür und Druckzone, Grad nicht näher bezeichnet

Diagnose

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose stützt sich auf die typische Anamnese und die typischen klinischen Befunde.

Differenzialdiagnosen

• Arterielles Ulkus im Bereich des Fußes/Unterschenkels
• Venöses Ulkus im Bereich des Fußes/Unterschenkels
• Diabetisches Fußsyndrom
• Malignome der Haut

Anamnese

• Rötung, Schwellung, evtl. Schmerzen an Körperpartien, die Druck ausgesetzt sind.
• Im weiteren Verlauf kommt es zur Ulzeration.
• Erfassung der o. g. Risikofaktoren, wie Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme, Ernährungszustand und Lagerungsbedingungen

Klinische Untersuchung

• Visuelle und palpatorische Erfassung der Ausdehnung der Gewebsschädigung.

Einteilung⁴

• Grad I
  • noch intakte Haut, mit nicht wegdrückbaren geröteten Hautbereichen
  • Der Bereich ist oft schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe.
• 

  Dekubitus Grad II-III
  Grad II
  • Teilzerstörung der Haut mit offener Wunde mit flachem, rosarotem Wundbett
• Grad III
  • Vollzerstörung der Haut mit sichtbarem Subkutangewebe
• Grad IV
  • Vollständiger Gewebeverlust mit freiliegenden Muskeln, Sehnen und Knochen; evtl. liegen Taschenbildungen oder Unterminierungen vor.
• Anzeichen einer Wundinfektion können Rötung, Schwellung, purulentes Sekret, Geruch, unnatürlich „schäumendes" Granulationsgewebe, Kontaktblutung, Gewebezersetzung, Schmerzen und ggf. systemische Erkrankung ohne andere Entzündungsherde sein.
• Evtl. Fieber und reduzierter Allgemeinzustand

Ergänzende Untersuchungen 

• Bei klinischen Infektzeichen Abstrich zur bakteriologischen Untersuchung
  und ggf. BB, CRP. 
  

  Druckgeschwür
• Bei malignomverdächtigen lokalen Hautveränderungen muss eine Gewebeprobe zur histologischen Untersuchung entnommen werden.
• Bei einem Abszess, Bursitis, Ödem oder Nekrosen kann eine Sonografie das Ausmaß darstellen.
• Bei knöcherner Mitbeteiligung und zur Fisteldarstellung kommen auch Röntgen, CT oder MRT zum Einsatz.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei großen und therapieresistenten Geschwüren oder bei Verdacht auf eine Osteitis oder eine Osteomyelitis.
• Bei Indikation für einen plastisch-chirurgischer Eingriff (Schwenklappen, freier Hautlappen, gefäßgestielter Hautlappen, Spalthauttransplantation)
• Bei ambulant nicht beherrschbaren Schmerzen
• Bei Verdacht auf Phlegmone oder Sepsis

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Druckgeschwüre verhindern.
• Wiederherstellung intakter Haut.
• Lebensqualität verbessern.

Allgemeines

• Präventive Maßnahmen sind von ganz wesentlicher Bedeutung.
• Ausreichende Schmerzbehandlung
• Verbesserung von Begleiterkrankungen und/oder Ernährungszustand
• Alle an der Behandlung der Patient*innen beteiligten Personen sind ausreichend zu schulen: Ärzt*innen, Pflegepersonal, Angehörige.
• Regelmäßige Kommunikation zwischen allen Beteiligten
• Eine ausführliche Wunddokumentation (auch mittels Fotodokumentation) ist während des gesamten Heilungsverlaufes wichtig.
  • Wichtig sind Angaben zur Lokalisation, Größe, Exsudation, Wundrand, Wundgrund und  Schmerz sowie die Einteilung in eine EPUAP-Klassifikation.
• Die Wunde sollte regelmäßig auf Nekrosen (schwarz), Infekte (gelb, mit oder ohne Sekret) und den Grad der Wundheilung (rot, mit oder ohne Sekret: granulierende Wunde, rosa: Epithelialisierungsphase) kontrolliert werden.

Konservative Wundbehandlung

• Das Wichtigste ist eine absolute Druckentlastung der geschädigten Körperregion.
• Vermeidung von Scherkräften
• Vermeidung von lokaler Kontamination (z. B. Stuhl, Harn)
• Verbandswechsel sollten atraumatisch mit möglichst großen Abständen durchgeführt werden.
  • Hygienemaßnahmen sollten eingehalten werden.
  • Vor und nach dem Verbandswechsel soll eine Händedesinfektion durchgeführt werden.
• Antiseptische Wundreinigung bei lokalem Infekt: z. B. Octinidin 0,1 % (Einwirkzeit 30 sec – 1 min) und Polihexanid 0,04 % (Einwirkzeit 5–20 min)
• Wundspülungen unter Druck sollte wegen der Gefahr einer toxischen Reaktion und der Gefahr der aseptischen Nekrose unbedingt vermieden werden; sie sind nach einem fachgerechten Debridement meist nicht notwendig.
  • Insbesondere sollten keine Spülungen mit Octenidin erfolgen, wenn, dann nur mit NaCl 0,9 % oder polyhexanidhaltigen Lösungen.
• Oft ist eine ausführliche mechanische Wundreinigung (Debridement) erforderlich, um eine infektfreie und keimarme Wunde mit einem gut durchbluteten, granulationsfähigen Wundgrund zu erhalten.
• Eine lokale Unterdrucktherapie (Negative Pressure Wound Therapy, NPWT) kann durch Verbesserung der Durchblutung die Heilung fördern.
  • kontraindiziert bei anaeroben Keimen, malignen Tumoren, lokal freiliegenden Gefäßen und Gefäßanastomosen, Fisteln mit unklarem Verlauf und trockenen Nekrosen

Wundauflagen

• Die Wahl der Wundauflagen sollte immer individuell erfolgen.
• Verschiedene Systeme stehen zur Verfügung:⁵
  • autolytische, osmotische, biochirurgische und enzymatische Auflagen zur Wundreinigung
  • antiseptische Wundauflagen (Silberbeschichtung, Polihexanid)
    • Manche Autor*innen sehen in silberhaltige Wundauflagen keinen signifikanten Vorteil gegenüber Wundauflagen ohne Silber.
    • Jodhaltige Wundauflagen sollten nicht in der Schwangerschaft oder bei Hyperthyreose verwendet werden, darüber hinaus besteht eine zytotoxische Wirkung.
  • aktive Wundverbände (kollagene Wundauflagen, Hyaluronsäure, Proteasen modulierende Matrix, hydroaktiver Wundauflagen)
• Anforderungen an einen guten Wundverband:
  • ein feuchtes Milieu im Wundbereich aufrechterhalten
  • überschüssiges Exsudat und toxische Bestandteile aufnehmen
  • Gasaustausch ermöglichen
  • vor Sekundärinfektionen schützen
  • einen atraumatischen Verbandswechsel ohne Abgabe von Fasern und anderen Fremdstoffen ermöglichen

Operative Therapie

• Infekt- und nekrosefreie Dekubitalgeschwüre können durch Verwendung von Verwendung von fasziocutanen Lappen chirurgisch rekonstruiert werden.
  • Unbedingt darauf achten, dass eine ausreichende Weichteildeckung erfolgen kann und die resultierende Narbe nicht im Auflagebereich liegt.
    • Eine belastungsstabile Narbe ist erst nach ca. 6 Wochen vorhanden.
  • evtl. peri- und postoperativen Antibiose nach Antibiogramm

Medikamentöse Therapie

Systemische Antibiotika

• Können indiziert sein bei Zeichen einer ausgebreiteten Infektion oder wenn tieferes Gewebe betroffen ist.
• Werden Antibiotika erwogen, sollten Abstriche zur mikrobiologischen Untersuchung gemacht werden, insbesondere bei Patient*innen, die sich kürzlich in einer Umgebung aufgehalten haben (z. B. im Krankenhaus), in der viele multiresistente Bakterien vorkommen.
• Indikationen für die parenterale (statt orale), allenfalls sequenzielle Antibiotikagabe
  • systemische Infektionszeichen (Leukozytose mit Neutrophilie, Fieber, Anstieg von BSG oder CRP)
• Mittel der 1. Wahl bei unkomplizierten Infektionen
  • Cefazolin 4 x 0,5 g oder 2 x 1g i. v. – oder –
  • Flucloxacillin 3 x 1 g oder 4 x 1 g p. o./i. v.
• Mittel der 2. Wahl bei unkomplizierten Infektionen
  • Clindamycin 3 x 0,9 g tgl. p. o./i. v.
• Schwere lebensbedrohliche Infektionen oder kritische Lokalisation (z. B. Hand- oder Gesichtsbereich)
  • Cefazolin 3 x 1–2 g/d i. v. (bis 12 g/d) – oder –
  • Cefuroxim 3 x 1,5 g/d i. v.
• Zur Therapie von komplizierten, chronischen Infektionen (z. B. Dekubitus, Ulcus cruris) wird eine Erregerbestimmung und eine gezielte Therapie entsprechend dem mikrobiologischen und klinischen Befund empfohlen.

Lokale Antibiotika

• Sind normalerweise nicht indiziert.

Weitere Maßnahmen

• Behandlung der Grunderkrankungen
• Optimierung des Blutzuckers
• Optimierung der Ernährungssituation

Prävention

Allgemeines

• Oberstes Prinzip der Prävention von Druckgeschwüren ist die Druckentlastung durch:
  • entsprechende berührungsfreie Lagerung
  • häufigen Lagewechsel
    • Einer amerikanische Studie zufolge bietet ein Lagewechsel alle 3 Stunden die beste Dekubitusprophylaxe.⁶
  • die Anwendung von Hilfsmitteln wie Schaumverbänden über Knochenvorsprüngen, Matratzen, Lagerungs- oder Sitzkissen
  • Hilfsmittel ersetzen keinesfalls notwendige Entlastung, Umlagerungen und Hautkontrollen!
• Etwaige Gipsverbände sollten mit einem „Fenster“ im Bereich potenzieller Druckstellen versehen werden.
• Bei Schmerzen im Gipsverband muss dieser entfernt. Die Druckstellen sollen identifiziert und versorgt werden; ggf. soll der Gipsverband neu angelegt werden.
• Schlechtsitzende Prothesen müssen überarbeitet und/oder vorrübergehend nicht getragen werden.
• Auf sorgfältige, möglichst fersenfreie Lagerung der Patient*innen im Operationssaal ist besonders zu achten.
• Patient*innen, die im Rollstuhl sitzen, sollten alle 10–15 Minuten die Position ändern, auch wenn ein druckentlastendes Kissen eingesetzt wird.

Hautpflege

• Die Pflege der Haut ist wichtig, um die Auflösung (Mazeration) der Haut und Sekundärinfektionen zu vermeiden.
• Es kann hilfreich sein, die Patient*innen auf ein natürliches Schaffell zu legen.
• Die Haut sollte sauber und trocken gehalten und eine Mazeration verhindert werden.
• Die Bett- und Nachtwäsche sollten häufig gewechselt werden.
• Das Bettlaken sollte weich, sauber und faltenfrei sein.
• Die Patient*innen sollten nach dem Waschen gründlich abgetrocknet werden.
• Nicht zu verwenden sind reine Fettsubstanzen wie Vaseline, alkoholische Lösungen, Talkumpuder, Zinkpaste, da sie die Haut schädigen und belasten. Hierdurch wird das Verletzungsrisiko erhöht.
• Ebenso Heftpflaster, Eisen und Föhnen sowie das Verwenden von durchblutungsfördernden Salben vermeiden.

Empfehlungen

• Eine übermäßige Sedierung vermeiden. Die Patienten motivieren, sich zu bewegen.
• Die Wahrnehmung der Patient*innen schulen.
• Trotzdem ist eine ausreichende Schmerztherapie wichtig.
• Inkontinenz behandeln und vermeiden.
• Sofern dies zweckmäßig ist, können passive und aktive Physiotherapieübungen durchgeführt werden.
• Eine Hydrotherapie kann ebenfalls hilfreich sein.
• Auf eine gesunde, proteinreiche Ernährung achten.
  • Bei einem schlechten Ernährungszustand steigt das Risiko der Entwicklung von Druckgeschwüren bei älteren Patient*innen.
  • Ernährungsempfehlung: Patient*innen mit Ernährungs- und Dekubitusrisiko sollten täglich 30–35 Kcal pro Kilogramm Körpergewicht einschließlich 1,25–1,5 g Protein pro Kilogramm Körpergewicht und 1 ml Flüssigkeit pro kcal zu sich nehmen.⁴
  • Orale proteinreiche Nahrungsergänzungen und/oder Sondenernährung können hilfreich sein.
  • Unklar ist, ob sich Nahrungsergänzungsmittel oder spezifische Nährstoffe bei der Prävention und Behandlung von Druckgeschwüren bei älteren Patient*innen positiv auswirken.

Spezialmatratzen oder -auflagen

• Es kommen verschiedene druckentlastende Matratzen zum Einsatz.
  • Trotzdem entbindet keine Matratze von der Verpflichtung, regelmäßige Lagewechsel durchzuführen.
• Membranen, in denen Luft zirkulieren kann, schaffen eine „fließende“ Oberfläche.
  • Die Patient*innen benötigen jedoch Hilfe, um sich in einem Bett mit einer solchen Membran aufzurichten und aufzustehen.
  • Sie werden in der Regel Patient*innen angeboten, die den Großteil des Tages im Bett verbringen.
• Wechseldrucktherapie
  • Dabei kommen Matratzen oder Auflagen zum Einsatz, die aus einer oder zwei Schichten wechselnd gefüllter Lufttaschen bestehen.
  • Die Lufttaschen werden abwechselnd aufgepumpt bzw. Luft daraus abgelassen, sodass der Druck jeweils auf verschiedene Bereiche des Körpers verteilt wird.
• Unterstützung mit konstant niedrigem Druck
  • Durch Matratzen, Auflagen und Kissen aus Formschaum oder mit einer Füllung aus Fasern, Gel, Wasser, Luft usw. lässt sich die Kontaktfläche zwischen den Patient*innen und der Unterlage vergrößern, sodass die einzelnen Hautbereiche entlastet werden.

Empfehlungen für Patient*innen

• Siehe Maßnahmen im Abschnitt Prävention.
• Auf eine angemessene/gesunde Ernährung achten.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Als erste Symptome treten in der Regel eine Rötung und ein Ödem auf. In diesem Stadium kann eine vollständige Druckentlastung als alleinige Therapie ausreichen.
• Eine etwaige Nekrose des Gewebes unter der Haut entwickelt sich bereits, bevor auf der Oberfläche eine Wunde sichtbar wird.

Komplikationen

• Osteomyelitis
• Sepsis
• Nekrotisierende Fasziitis
• Nierenversagen
• Amyloidose

Prognose

• Ursachenorientierte Therapie verbessert die Wundheilung.
• Die Prognose hängt davon ab, inwieweit die Patient*innen mobilisiert werden können.
• Bei älteren Patient*innen, die eine Intensivbehandlung erhalten und an Druckgeschwüren leiden, besteht eine um das Zwei- bis Vierfache erhöhte Mortalität.
• Ein Drittel der stationär behandelten Patient*innen mit Druckgeschwüren stirbt während des Krankenhausaufenthaltes. Mehr als die Hälfte der Betroffenen, bei denen sich im Krankenhaus ein Druckgeschwür entwickelt, stirbt im Laufe der folgenden 12 Monate.⁷
  • Ursache hierfür ist meist ein Nierenversagen oder eine Amyloidose.⁷
• Rezidive bei Dekubitus sind nicht selten, wenn die Druckbelastung bestehen bleibt.

Verlaufskontrolle – Routineüberwachung

• Regelmäßige Wunddokumentation
• Patient*innen und ihre Angehörigen sollten in der täglichen Inspektion und Palpation der Bereiche, in denen sich Geschwüre bilden können, geschult werden.
• Ebenso wichtig ist die Schulung, Dokumentation und Überwachung bei der Behandlung bereits bestehender Dekubitalgeschwüre.
• Regelmäßige Kommunikation zwischen Ärzt*innen und Pflegepersonal

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Druckgeschwür
• Vorbeugung von Druckgeschwüren

Illustrationen

Dekubitus Grad II-III (mit freundlicher Genehmigung von Dr. Regina Beverungen)

Ein Druckgeschwür kann mit einem Eisberg verglichen werden: An der Oberfläche ist nur eine kleine Veränderung sichtbar, doch unter der Haut verbirgt sich ein größerer Gewebeschaden unbekannten Ausmaßes.

Druckgeschwüre werden in vier Schweregrade eingeteilt. Grad I ist durch eine intakte, etwas gerötete Haut gekennzeichnet. Grad IV ist erreicht, wenn das Geschwür alle Hautschichten betrifft und Muskeln und Knochen freiliegen.