Was ist eine toxische epidermale Nekrolyse?

Die toxische epidermale Nekrolyse ist eine sehr seltene, sehr schwere und lebensgefährliche Erkrankung, bei der sich aufgrund einer heftigen Reaktion meist auf ein Medikament ausgedehnte Hautschäden entwickeln. Neben der großflächigen Ablösung der Haut (Epidermis) von der Unterhaut und einer schweren Entzündung der Schleimhäute leiden die Betroffenen an Fieber, Gelenk- und Muskelschmerzen, Kopfschmerzen und Schmerzen beim Schlucken. Eine Bindehautentzündung kann den Symptomen vorausgehen, einige Patienten klagen darüber, bei hellem Licht Schmerzen zu bekommen. Durch die Ablösung der oberen Hautschicht ist der Körper sehr anfällig für Infektionen bis hin zu einer Blutvergiftung (Sepsis); auch Funktionsstörungen der inneren Organe können auftreten. 

Als Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) bezeichnen Ärzte die gleiche Krankheit, aber mit weniger umfangreichen Hautschäden. Beim SJS löst sich weniger als 10 % der Hautoberfläche ab, während bei der toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN) mehr als 30 % der Haut betroffen sind; es gibt auch Übergangsformen. Eine möglichst frühe Diagnose, Absetzen des verursachenden Medikaments und sofortige unterstützende Therapie auf der Intensivstation sind entscheidend dafür, ob der Patient überlebt.

Pro Jahr kommen auf eine Millionen Menschen etwa vier bis sieben Fälle dieser Krankheit, wenn man auch das Stevens-Johnson-Syndrom hinzuzählt; nur für die toxische epidermale Nekrolyse liegt die Häufigkeit bei < 2 Fällen pro 1 Million Personen.

Die Erkrankung kann in jeder Altersgruppe auftreten, aber am häufigsten sind ältere Menschen, Knochenmarktransplantierte und Patienten mit systemischem Lupus erythematodes oder HIV-Infektion betroffen.

Ursachen

Die Erkrankung wird fast immer durch Medikamente verursacht, obwohl es wenige einzelne Fälle gibt, bei denen man glaubt, dass die Krankheit durch Viren oder Bakterien, Bestandteile in Impfstoffen oder andere Substanzen ausgelöst wurde. Mehr als 100 verschiedene Medikamente sind beschrieben worden, die eine toxische epidermale Nekrolyse auslösen können. Häufig entwickelte sich diese Erkrankung in Verbindung mit dem Gebrauch von Allopurinol zur Behandlung der Gicht, Antiepileptika, Sulfonamide, Nevirapin, NSAR (Schmerzmittel wie Diclofenac) und Kortikosteroiden (Cortison). Die Krankheit tritt in der Regel nach 2–4 Wochen auf, nachdem mit der auslösenden Medikation begonnen wurde. Sie kann aber auch bereits früher auftreten, besonders wenn es sich um ein Medikament handelt, das bereits zuvor verwendet wurde.

Die Schäden sind Folge einer Überreaktion des Immunsystems auf das Medikament, durch das eine heftige allgemeine Entzündungsreaktion entsteht. Das Ablösen der Haut führt zu einem hohen Flüssigkeitsverlust, einer Beeinträchtigung der Temperaturregulation, einem hohen Energie-/Wärmeverlust und einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen. Eine Blutvergiftung (Sepsis) ist die wichtigste Ursache für einen schweren und in vielen Fällen tödlichen Verlauf.

Symptome

In typischen Fällen ist die Erkrankung einer Reaktion auf ein Medikament geschuldet, das der Patienten meist etwa 2–4 Wochen vor dem Ausbruch der Krankheit begonnen hat einzunehmen. Die Krankheit beginnt oft mit Allgemeinsymptomen wie Fieber, generellem Unwohlsein, Gelenk- und Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, Schmerzen beim Schlucken, Husten und Bindehautentzündung sowie Unwohlsein bei hellem Licht. Die Krankheit erinnert zunächst an eine Grippe oder eine Infektion der oberen Atemwege.
1–3 Tage nach Beginn der ersten Beschwerden beginnen die Hautveränderungen, die sich in den folgenden 3–4 Tagen immer stärker ausprägen. Auch Veränderungen der Schleimhäute treten auf. Hinzu kommen Schäden am Magen-Darm-Trakt, selten auch an der Lunge, Nieren, Leber und Bauchspeicheldrüse. Die Patienten müssen in den meisten Fällen sehr rasch auf einer Intensivstation behandelt werden.

Hautveränderungen

Der Ausschlag beginnt oft im Gesicht, am Hals und an den Regionen an Bauch oder Rücken mit einem roten, Masern ähnlichen Hautausschlag, der sich schnell über Arme und Beine ausbreitet. Die roten Punkte wachsen allmählich zu größeren roten Flächen zusammen; es bilden sich Blasen und Teile der Haut werden spröde und wund. Platzen die Blasen auf, dann löst sich die Oberhaut von den unteren Hautschichten ab; die Haut kann sogar bei leichter Berührung abgerissen werden. Unter der losen Hautoberfläche bilden sich offene Geschwürflächen, die nässen. Allmählich bilden sich Schorf und Krusten, totes Gewebe bedeckt die offenen Stellen. Die Erkrankung ähnelt einer Verbrennung 2. Grades. Es ist nicht ungewöhnlich, dass mehr als 70 % der Körperoberfläche angegriffen ist. Selten kann die Haut innerhalb sehr kurzer Zeit zu 100 % betroffen sein.

Schleimhautveränderungen

Im Frühstadium werden ebenfalls die Schleimhäute beteiligt sein. Augensymptome sind häufig Geschwüre und Entzündungsreaktionen. Die sich ausbreitenden Schleimhautveränderungen im Verdauungstrakt können zu Durchfall, Blutungen und in seltenen Fällen zu Perforationen (also Wanddurchbrüchen) im Darm führen. Die Schleimhäute der Atemwege können auch angegriffen werden; die Folgen sind Husten mit vermehrter Schleimproduktion und Atemnot. Auswirkungen auf die Leber, die Bauchspeicheldrüse und die Nieren sind seltener.

Nach der akuten Phase

Die Krankheit ist lebensgefährlich und führt bei bis zu 50 % der Betroffenen zum Tod. Überlebt der Patient, so folgt nach der akuten Phase eine Stabilisierungsphase und allmählich eine Reparaturphase, in der sich die Haut innerhalb von ein paar Wochen häufig ohne Narbenbildung wieder regeneriert. Es bleiben jedoch oft Farbveränderungen der Haut, Wachstumsstörungen der Nägel oder Haarverlust. Eine vollständige Heilung der Schleimhautschäden kann mehrere Monate dauern und Narben mit Schrumpfung und Verwachsungen der Schleimhäute hinterlassen. Augenkomplikationen sind häufig und umfassen alles von trockenen Augen bis zu chronischer Bindehautentzündung und Geschwüren (also kleinen Wunden der Bindehaut).

Diagnostik

Die Diagnose wird in der Regel aufgrund der typischen Krankheitsgeschichte und charakteristischen Hautveränderungen gestellt. Eine Hautprobe, die mikroskopisch untersucht wird, kann die Diagnose bestätigen. Es gibt keinen Test, mit dem sich stets das auslösende Medikament eindeutig identifizieren lässt.

Therapie

Bei Verdacht auf toxische epidermale Nekrolyse sollte die Verwendung aller nicht lebenswichtigen Medikamente sofort gestoppt werden. Der Verdacht richtet sich insbesondere gegen Medikamente, die innerhalb der vorangegangenen 4 Wochen eingenommen wurden.

Die Erkrankung ist in der akuten Phase lebensbedrohlich. Bei Verdacht, dass diese Krankheit sich entwickelt, sollte der Patient sofort ins Krankenhaus eingeliefert werden. Hier wird die Therapie in Zusammenarbeit mit Hautärzten, der Intensivstation, möglicherweise der Verbrennungsstation und plastischen Chirurgen durchgeführt. Patienten benötigen eine intensive Therapie und Überwachung, u. a. mit intravenöser Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung, sorgfältiger Pflege der Haut und Schleimhäute mit speziellen Verfahren, Überwachung und Therapie von Infektionen. Geprüft wurden verschiedene Medikamente; deren Einsatz ist jedoch unterschiedlich wirksam, hier liegen z. T. unterschiedliche Forschungsergebnisse vor.

Prognose

In der akuten Phase können lebensbedrohliche Komplikationen wie Blutvergiftung, Darmblutungen, Atembeschwerden auftreten. Augenkomplikationen sind, wie gesagt, häufig, und können im schlimmsten Fall zu Sehstörungen führen.

Die Sterblichkeit liegt bei 20–50 %. Dies hängt stark vom Alter und Gesundheitszustand des Patienten ab, bevor die Krankheit ausbrach. Diejenigen, die überleben, erholen sich in der Regel langsam; die Haut heilt oft ohne Narbenbildung ab, bei einigen verbleiben jedoch Farbveränderungen der Haut, Stellen, an denen Haare nicht mehr wachsen oder Wachstumsstörungen der Nägel.

Ließ sich durch die Vorgeschichte herausfinden, welches Medikament wahrscheinlich ursächlich für die Krankheit war, muss der Betroffene stets eine Karte mit sich führen, auf dem das Medikament als Auslöser für eine TEN vermerkt ist, und sollte natürlich möglichst nie wieder mit diesem Wirkstoff behandelt werden.

Weitere Informationen

• Toxische epidermale Nekrolyse – Informationen für medizinisches Personal

Autoren

• Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen