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Allgemeine Informationen

Definition

• „Kardiorenales Syndrom“ (CRS) umfasst ein Spektrum von Herz- und Nierenfunktionsstörungen, bei denen die akute oder chronische Dysfunktion eines Organs eine akute oder chronische Dysfunktion des anderen Organs auslöst.¹

Terminologie

• Obwohl die Beziehung zwischen den beiden Organen lange bekannt ist, wurde ein CRS erst 2004 formal definiert²
• 2008 erfolgte eine breitere Definition des CRS durch einen Konsens über die Einteilung in zwei Hauptgruppen (kardiorenal und renokardial) mit fünf Subtypen (siehe unten)²

Problemstellung für die hausärztliche Praxis

• Mit höherem Lebensalter steigt der Anteil an Patient*innen, die sowohl eine Herz- als auch eine Niereninsuffizienz aufweisen.
• Unter dem Überbegriff CRS verbirgt sich eine heterogene Pathophysiologie, sowohl die Primär- bzw. Folgeerkrankung als auch den zeitlichen Ablauf betreffend.
• Das CRS ist nicht nur medizinisch, sondern auch gesundheitsökonomisch relevant, auch aufgrund der häufigen Hospitalisierungen.
• Klinisch sind die Patient*innen mit einem CRS vor allem durch rezidivierende hydropische Dekompensationen gekennzeichnet.
  • Über 40% der Patient*nnen weisen nach stationärer „Rekompensation"  noch Überwässerungszeichen auf.
  • Über 30 % der hospitalisierten Patient*innen werden innerhalb von 60 Tagen rehospitalisiert.

Klassifikation

• Um die Heterogenität des CRS abzubilden, erfolgte 2008 eine Einteilung in fünf Subtypen.
  • Überschneidungen und fließende Übergange von einem Typ zum anderen sind in der klinischen Praxis allerdings häufig
• Abhängig von Akuität und Sequenz der Organdysfunktion wird das CRS folgendermassen klassifiziert:

Typ I: akutes kardiorenales Syndrom 

• Akute Herzinsuffizienz, die ein akutes Nierenversagen verursacht
• Klinisches Beispiel: Kardiogener Schock, dekompensierte Herzinsuffizienz 

Typ II: chronisches kardiorenales Syndrom 

• Chronische Herzinsuffizienz verursacht chronische Niereninsuffizienz (Situation, die häufig im geriatrischen Umfeld zu finden ist)
• Klinisches Beispiel: Periphere Minderperfusion ("low output")/Ischämie, Makro-/Mikrovaskulopathie

Typ III: akutes renokardiales Syndrom 

• Durch Überwasserung, Urämie und metabolische Störungen im Rahmen einer akuten Niereninsuffizienz wird eine akute Herzinsuffizienz ausgelöst
• Klinisches Beispiel: akute Glomerulonephritis mit urämischer Perikarditis

Typ IV: chronisches renokardiales Syndrom

• Wird verursacht durch die chronische Niereninsuffizienz, die sekundär eine Kardiomyopathie mit Linksherzhypertrophie und Herzinsuffizienz bedingt
• Klinisches Beispie: beschleunigte Koronarsklerose, linksventrikuläre Hypertrophie/ Remodeling

Typ V: sekundäres kardiorenales Syndrom 

• Gleichzeitige Herz- und Niereninsuffizienz
• Klinisches Beispiel: Sepsis, Autoimmunerkrankungen, Amyloidose

Häufigkeit

• Da die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren sowohl Herz als auch Niere betreffen, besteht eine hohe Koinzidenz von Herz- und Niereninsuffizienz.
• Epidemiologische Daten spezifisch zum CRS liegen allerdings kaum vor.
• Ca. 40-60% der etwa 3 Mio Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz weisen auch eine chronische Nierenerkrankung auf^,
• Umgekehrt sind die knapp 9 Millionen Menschen mit einer chronischen Nierenerkrankung durch ein hohes kardiovaskuläres Risiko gekennzeichnet
  • In Studien weisen – vermutlich deutlich unterschätzt – 15 % der Patient*innen mit Niereninsuffizienz auch eine Herzinsuffizienz auf

Ätiologie und Pathogenese

• Pathophysiologisch besteht ein Wechselspiel zwischen Herz, pulmonalvaskulärem System und Nieren:¹
• Durch vermindertes Herzzeitvolumen bei Herzinsuffizienz resultiert eine verminderte renale Perfusion.
• Hierdurch Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit Kochsalzretention sowie renaler Vasokonstriktion
• Abfall des glomerulären Filtrationsdrucks, vermehrte Wasserretention und Ödembildung
• Pulmonale Überwässerug führt zu verminderter Oxygenierung.
• Lange unterschätzt wurden das Rückwärtsversagen mit erhöhten Füllungsdrücken/pulmonaler Hypertonie und dadurch renalvenöser Stauung.
• Systemische inflammatorische Prozesse schädigen die Tubuluszellen der Nieren.
• Metabolische Azidose bei Niereninsuffizienz führt zu Vasokonstriktion und Druckerhöhung im Lungenkreislauf.
  • eine pulmonale Hypertonie liegt bei ca. 20–40 % der Patient*innen mit einer chronischen Nierenkrankheit vor
• Verschlechterte Entgiftungsfunktion der Niere führt zum Anfall toxischer Zytokine mit Verschlechterung der Myokardfunktion.
• Bei fortgeschrittenen Niereninsuffizienz Entwicklung einer urämischen Kardiomyopathie mit linksventrikulärer Hypertrophie und begleitender Fibrose

Klinisches und laborchemisches Bild 

• Häufige Zeichen und Befunde beim CRS sind²,³
  • periphere Ödeme
  • (Belastungs-) Dyspnoe, pulmonale Überwässerung
  • arterielle Hypertonie
  • Kreatininanstieg, Abfall der eGFR
  • Hyperkaliämie
  • Anämie

ICD-10

• I50.- Herzinsuffizienz
• N18.- Chronische Nierenkrankheit
• N19 Nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz

Diagnose

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnosestellung erfolgt in der Zusammenschau von Ausprägung sowie zeitlicher Abfolge von Herz- und Nierenfunktionsstörungen
• Dabei beruht die Diagnosestellung auf⁴
  • Anamnese und klinischer Untersuchung
  • Labordiagnostik/Biomarkern
  • Bildgebung

Anamnese und klinische Untersuchung

• Dabei ist besonders auf Symptome und Zeichen der Volumenüberladung zu achten
• Zu Details siehe chronische Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, chronische Nierenkrankheit 

Diagnostik

Labor

Blut

• Blutbild (Anämie)
• Nierenfunktionsparameter: Kreatinin, eGFR, Harnstoff
• Elektrolyte (Hyperkaliämie)
• Albumin (Hypalbuminämie)
• NT-proBNP, BNP (Herzinsuffizienz)
• Blutgasanalyse (Hypoxämie, Azidose)

Urin

• Urinstatus: Urinteststreifen, Urinsediment (Hinweise auf Nierenschädigung)
• Albuminurie: Albumin-Kreatinin-Ratio (Ausmass der Nierenschädigung)

Bildgebung

Echokardiografie

• Kardiale Dimensionen, ventrikuläre Funktion, Hypertrophie, Klappenfunktion
• Abschätzung einer pulmonalen Hypertonie
• Perikarderguss
• Vena cava inferior (Volumenstatus)

Sonografie Abdomen

• Nieren, ableitende Harnwege
• Vena cava inferior (Volumenstatus)
• Pleurarerguss, Aszites

Erweiterte Bildgebung

• Farbduplex-Sonografie der Nieren: Beurteilung der renalen Perfusion
• CT, MRT: Alterantive zur Echokardiografie bei unzureichenden Schallbedingen, nichtinvasive Koronardiagnostik(CT), Beurteilung des Myokards (MRT)
• Herzkatheteruntersuchung: Quantifizierung einer pulmonalen Hypertonie, Bestimmung der Füllungsdrucke, Koronardiagnostik

Therapie

Behandlungsziel

• Schwerpunkt der Betreuung der Patient*innen mit CRS ist die Kontrolle des Flüssigkeitsstatus, um eine hydropische Dekompensation zu vermeiden.
• Weitere Ziele sind Kontrolle und Optimierung von Herz- und Nierenfunktion
• Hospitalisationen sollten dadurch möglichst vermieden werden, diese sind mit einer Prognoseverschlechterung assoziiert

Allgemeines zur Behandlung

• Bestandteile der Therapie sind
  • Allgemeinmaßnahmen
  • medikamentöse Therapie
  • im Einzelfall Nierenersatzverfahren

Allgemeinmaßnahmen

• Bei Volumenüberladung Trinkmengenrestriktion
  • Eine Gabe grosser Flüssigkeitsmengen zur Verbesserung der Nierenfunktion ist nicht sinnvoll.
  • auch keine zeitgleiche Gabe von Flüssigkeit und Schleifendiuretika zur „Nierenspülung“
• Kochsalzrestriktion
• Tägliche Kontrolle des Körpergewichts
• Vermeiden nephrotoxischer Medikation (z.B. NSAR) 

Medikamentöse Behandlung

• Zu den allgemeinen Behandlungsprinzipien der Funktionsstörungen von Herz und Niere siehe Artikel Herzinsuffizienz sowie Niereninsuffizienz und chronische Nierenkrankheit
• Die bei einer Herzinsuffizienz evidenzbasiert prognostisch relevanten Medikamente sollten – wenn klinisch vertretbar – auch bei CRS weiter verabreicht werden.
• Daneben können einige spezielle Überlegungen zum kardiorenalen Syndrom berücksichtigt werden:

Diuretika

• Diuretikaktherapie ist Eckpfeiler bei der Behandlung einer Volumenüberladung.
• Der therapeutische Pfad ist allerdings schmal und das Ziel ohne gleichzeitige Trinkmengenrestriktion/Kochsalzrestriktion schwierig zu erreichen.
• Eine zu niedrig angesetzte Therapie erhöht das Risiko einer erneuten kardialen Dekompensation in den nächsten Monaten.
• Zudem beeinträchtigt eine unzureichend behandelte Volumenüberladung die Nierenfunktion durch Erhöhung des venösen Rückstaus.
• Andererseits ist Überdiuretisierung ein häufiger Grund für eine Verschlechterung der Nierenfunktion im Sinne eines prärenalen Nierenversagens.
• Substanzen der 1. Wahl sind Schleifendiuretika.¹
  • Wird damit keine ausreichende Diurese erreicht, spricht man von Diuretikaresistenz.
• Bei nicht mehr ausreichender Wirkung der Schleifendiuretika sollte bei stabiler Nierenfunktion eine sequenzielle Nephronblockade eingeleitet werden: zusätzliche Gabe von Thiaziden oder Mineralokortikoidantagonisten.⁵
• Auch bei chronisch höhergradig eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR <30 ml/min) kann eine sequenzielle Nephronblockade unter Kontrolle der Laborparameter versucht werden.
• Bei eGFR <15 ml/min sollten ausschließlich Schleifendiuretika gegeben werden.

SGLT-2-Inhibitoren

• SGLT-2-Inhibitoren sind ein neuer, innovativer Therapieansatz für Patient*innen mit CRS.
• Sie weisen auch unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes mellitus sowohl kardio- als auch nephroprotektive Effekte auf
• SGLT-2-Inhibitoren werden daher vermutlich in Zukunft eine der therapeutischen Säulen in der Therapie des CRS sein.
• Kombination mit RAAS-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor möglich.

RAAS-Inhibitoren

• Die Inhibition des Reninin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern ist Standardtherapie sowohl bei Herz- als auch Niereninsuffizienz.
• Allerdings kann eine RAAS-Inhibition bei Niereninsuffizienz mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion und insbesondere bei Patienten mit einer eGFR < 30 ml/min auch mit erhöhtem Hyperkaliämerisiko verbunden sein.
• Bei eGFR zwischen 15 und 25 ml/min müssen die Dosierungen halbiert, bei eGFR <15 ml/min sollten die Substanzen ganz abgesetzt werden.
  • Bei einer einer Abnahme der eGFR um 50 Prozent innerhalb von 72 Stunden ist ebenfalls die Dosierung zu halbieren.
• Bei einem Kalium zwischen 5,5 und 6 mmol/l sollten die Dosierungen halbiert werden, bei einem Kalium > 6 mmol/l müssen RAAS-Hemmer abgesetzt werden.

Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI)

• ARNI sind vor allem für Herzinsuffizienz-Patient*innen eine Option, die unter maximaler RAAS-Inhibitor-Therapie weiter symptomatisch sind.
• Die Inhibition von Neprilysin weist aber auch auch im Hinblick auf renale Endpunkte positive Effekte auf.

Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA)

• Eine Intensivierung der Herzinsuffizienztherapie durch einen MRA (Spironolakton, Eplerenon) scheint auch bei Niereninsuffizienz Stadium 1–3 vorteilhaft zu sein.
• Mittlerweile steht mit Finerenon ein neuer, nichtsteroidaler, selektiver MRA mit höherer Rezeptorspezifität als Spironolakton und Eplerenon zur Verfügung.
  • Bei chonischer Nierenerkrankung und Diabetes verlangsamt Finerenon die Progression der Nephropathie und senkt die Rate kardiovaskulärer Ereignisse.
• Zu berücksichtigen ist das Hyperkaliämierisiko, bei einem Kalium von 5,5-6 mmol/L sollte die Dosierung halbiert, bei einem Kalium > 6 mmol/l müssen MRA abgesetzt werden.
  • Bei niedrigen Kaliumwerten besteht keine Notwendigkeit für ein Absetzen bei Verschlechterung der Nierenfunktion.

Behandlung einer Hyperkaliämie

• Zur Behandlung einer Hyperkaliämie wurden in den vergangenen Jahren zwei neue Kationenaustauscher zugelassen:^,
  • Patiromer
  • Natriumzirconiumcyclosilicat
• Beide Substanzen liegen als Pulver vor und werden zur Einnahme in Wasser suspendiert.

Eisensubstitution

• Patienten mit CRS weisen häufig eine Anämie oder einen Eisenmangel ohne Anämie auf.
• Orale Eisengabe ist nicht empfehlenswert, da bei CRS oft eine chronische Inflammation mit erhöhten Hepcidinspiegeln und damit verminderter Resorption vorliegt.
• Die Eisengabe sollte daher i.v. erfolgen.
• Der optimale Ferritinspiegel bei kardiorenalem Syndrom ist nicht bekannt, wird aber im höheren Bereich akzeptiert (bis zu 500 ng/ml).

Therapiepause bei akuter Erkrankung - Sick Day Rule Card

• Bei Patient*innen mit Herz- und Niereninsuffizienz kann die Aushändigung von sogenannten Sick Day Rule Cards helfen, das Risiko einer zusätzlichen Nierenschädigung bei akuter Erkrankung zu verringern.
• Die Patient*innen werden instruiert, bei akuten Störungen wie Fieber, Schüttelfrost, Diarrhöen oder Erbrechen eine medikamentöse Therapie mit RAAS-Inhibitoren, ARNI, SGLT2-Inhibitoren oder Diuretika passager zu pausieren.
• Wiederaufnahme der Therapie nach Besserung des Befindens, zum Beispiel 24–48 Stunden nach Beginn einer normalen Nahrungsaufnahme

Weitere Behandlungsformen

Dialyse und Ultrafiltration

• Ein routinemäßiger Einsatz von Nierenersatzverfahren (Ultrafiltration, Hämofiltration, Hämodialyse, Peritonealdialyse) zum Volumenmanagement kann derzeit nicht empfohlen werden (kein Mortalitätsvorteil).
• Im Einzelfall kann eine peritoneale Ultrafiltration die letzte Therapieoption für ein selbstbestimmtes Leben außerhalb des Krankenhauses darstellen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Kardiale Dekompensation
• Progression der Niereninsuffizienz
• Wiederholte Hospitalisierungen

Verlauf und Prognose

• Das kardiorenale Syndrom ist mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden.
  • Für chronisch herzinsuffiziente Patient*innen ist die akute oder chronische Niereninsuffizienz der stärkste negative Prognosefaktor.
  • Im Umkehrschluss ist auch die Herzinsuffizienz ein ungünstiger Prädiktor bei niereninsuffizienten Patient*innen.
• Die Hospitalisierungsrate der Patient*innen mit kardiorenalem Syndrom beträgt >40% im ersten Jahr.
• Berücksicht werden sollte bei Therapie- und Versorgungsentscheidungen auch, dass nicht selten bereits eine palliative Situation vorliegt.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Herzschwäche (Herzinsuffizienz)

Autor

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.