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Allgemeine Informationen

Definition

• Ziel der Therapie mit einem Schrittmacher (SM) ist die Normalisierung eines zu langsamen Herzschlags (Bradykardie).
• Therapiebedürftigkeit besteht beim Auftreten von durch die Bradykardie bedingten klinisch relevanten Symptomen wie:¹
  • Schwindel
  • Synkopen
  • Herzinsuffizienz
• Die drei großen Indikationsblöcke zur Schrittmachertherapie sind:
  • Sinusknotenerkrankungen (Sick-Sinus-Syndrom = SSS)
  • höhergradige AV-Blockierungen
  • bradykardes Vorhofflimmern

Historisches

• 1958 erste Implantation eines Herzschrittmachers bei einem Patienten mit AV-Block durch Virusmyokarditis
  • Transistoren und Batterien wurden in eine Schuhcremedose eingebaut, die mit Epoxidharz ausgegossen wurde. 
  • Erfolgreiche Behandlung mit Implantation von insgesamt 26 Schrittmachern bis zum Tod des Patienten 2002

Häufigkeit

• Indikationen zur Schrittmachertherapie
  
  • AV-Block: ca. 44 %
  • Sinusknotenerkrankung: ca. 36 %
  • bradykardes Vorhofflimmern: ca. 14 %
• Verwendete Schrittmachersysteme
  
  • Zweikammer: ca. 70 %
  • Einkammer, ventrikulär: ca. 28 %
  • Einkammer, atrial: ca. 1 %
  • biventrikulär: ca. 1 %

Ätiologie von Bradykardien

Intrinsische Ursachen²

• Altersbedingte Degeneration
• Ischämische Herzerkrankung
• Infiltrative Erkrankungen: Sarkoidose, Amyloidose, Hämochromatose
• Autoimmunerkrankungen: systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Sklerodermie
• Angeborene Sinusknoten- und AV-Erkrankungen
• Infektionen: Myokarditis, Endokarditis, Borreliose, Chagas-Krankheit, Diphtherie, Typhus
• Chirurgisches oder katheterinterventionelles Trauma: Aortenklappenersatz, Herztransplantation, geplanter oder ungeplanter AV-Block im Rahmen von Ablationen
• Seltene genetische Erkrankungen: z. B. myotone Dystrophie, Mitochondrienerkrankungen

Extrinsische Ursachen²

• Körperliches Training   
• Vagale Stimulation: vasovagal, Miktion, Husten etc.  
• Medikamente
• Drogen 
• Elektrolytstörungen, z. B. Hyperkaliämie
• Endokrinologische Störungen, z. B. Hypothyreose
• Neurologische Störungen mit erhöhtem intrazerebralen Druck
• Obstruktive Schlafapnoe

Pathophysiologie

• Entscheidender pathophysiologischer Mechanismus ist die Abnahme des Herzminutenvolumens durch die Bradykardie.²
• Solange das Schlagvolumen kompensatorisch erhöht werden kann, bleiben die Patienten asymptomatisch.²
  • Bei einer gleichzeitigen LV-Dysfunktion ist diese Kompensation nur gering oder gar nicht möglich.
• Bei AV-Blockierungen kann durch das gestörte Zusammenspiel von Vorhof und Ventrikel zusätzlich die diastolische Füllung gestört werden.
• Bradykardien können abhängig von der zugrunde liegenden Störung permanent oder intermittierend auftreten.
• Folge des verminderten kardialen Auswurfs ist eine verschlechterte Organperfusion, wobei vor allem die zerebrale Minderperfusion zur Symptomatik beiträgt.

Prädisponierende Faktoren

• Höheres Alter
• Strukturelle, v. a. ischämische Herzerkrankungen

ICD-10

Relevante Diagnosen

• I44 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock
• I45 Sonstige kardiale Erregungsleitungsstörungen
• I46 Herzstillstand
• I47 Paroxysmale Tachykardie
• I48 Vorhofflimmern und Vorhofflattern
• I49 Sonstige kardiale Arrhythmien

Diagnostik

• Patienten mit Herzrhythmusstörungen stellen eine besondere Herausforderung für die Hausärzte dar, weil die Symptome zum Zeitpunkt der Vorstellung oder bei der Untersuchung häufig schon nicht mehr nachweisbar sind. 

Diagnostische Kriterien

• Es existiert keine definierte Herzfrequenz, bei deren Unterschreitung ein Herzschrittmacher indiziert ist.²
• Entscheidend ist die Korrelation zwischen Symptomatik und Bradykardie.²

Dokumentation der Bradykardie

• Es wird unterschieden zwischen:
  • persistierender Bradykardie
  • intermittierender Bradykardie
    • mit EKG-Nachweis
    • vermutet (ohne EKG-Nachweis).
• Die Diagnose der persistierenden Bradykardie erfolgt durch Ruhe-EKG (siehe auch Checkliste EKG)
• Diagnose der intermittierenden Bradykardie durch Ruhe-EKG oder längerdauernde EKG-Aufzeichnungen (LZ-EKG oder Loop Recorder)
• Bei einer vermuteten, aber nicht dokumentierten Bradykardie im Einzelfall Provokationstests (Kipptisch, Karotissinusmassage) oder elektrophysiologische Untersuchung

Störungen der Erregungsbildung und -leitung als Ursache für Bradykardie und assoziierte Symptome 

• Sinusknotenerkrankung (Sick-Sinus-Syndrom)
  • Sinusbradykardie 
  • sinuatrialer Block (SA-Block)
  • Sinusarrest
• AV-Block
• AV-Block I
• AV-Block II
• AV-Block III
• Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz 

Symptomatik

• Symptome bei akuter Abnahme der Herzfrequenz (intermittierende Bradykardien)
  • Schwarzwerden vor den Augen
  • Schwindel
  • Synkope
• Symptome bei chronischer Hypoperfusion (persistierende Bradykardie)
  • kognitive Störungen
  • Reizbarkeit
  • Schwindel
  • Herzinsuffizienzzeichen
    • Leistungsminderung
    • Belastungsdyspnoe
    • rasche Ermüdbarkeit

Untersuchungen in der Hausarztpraxis

EKG

• Ruhe-EKG
• LZ-EKG

Labor

• Blutbild, Elektrolyte, TSH, CRP

Diagnostik beim Spezialisten

• Externer Event Recorder
• Implantierbarer Event Recorder
• Belastungs-EKG bei belastungsinduzierten Synkopen
• Kipptischuntersuchung
• Elektrophysiologische Untersuchung

Therapie

Therapieziel

• Symptomatische Bradykardien verhindern.

Allgemeines zur Therapie

Persistierende Bradykardie

• Bei persistierender Sinusbradykardie (einschließlich chronotroper Inkompetenz) und klarem Zusammenhang mit Symptomatik soll ein Schrittmacher implantiert werden.
• Bei nur vermutetem Zusammenhang soll die Indikation sehr kritisch gestellt werden, im Einzelfall (vor allem bei älteren, multimorbiden Patienten mit schwieriger Zuordnung) ist eine Implantation aber möglich (IIb-Indikation).
• Bei nicht verzichtbarer bradykardisierender Medikation (z. B. Betablocker nach Infarkt/bei Herzinsuffizienz) sollte diese beibehalten und ein Schrittmacher implantiert werden.
• Bei höhergradigem AV-Block (AV-Block 3. Grades oder AV-Block 2. Grades Mobitz) besteht eine Schrittmacherindikation sowohl bei vorhandener als auch bei fehlender Symptomatik.
  • bei fehlender Symptomatik prognostische Indikation zur Vermeidung eines plötzlichen Herztods
• Bei AV-Block 2. Grades Wenckebach ergibt sich die Indikation nur bei eindeutiger Symptomatik.

Intermittierende Bradykardie

• Bei einer eindeutigen Korrelation zwischen Symptomen und EKG-Befund besteht die Indikation zur Schrittmacherimplantation.²
• Intermittierende Pausen können verursacht sein durch:
  • Intermittierende Störung der Sinusknotenfunktion: Hierzu gehört auch die Pause nach Beendigung von Vorhofflimmern vor Einspringen des Sinusknotens.
  • intermittierender AV-Block 2. oder 3. Grades, einschließlich Vorhofflimmern mit intermittierend bradykarder Überleitung
• Auch bei asymptomatischen Patienten sollte bei dokumentierten Pausen > 6 s eine Schrittmacherimplantation erwogen werden.
• Zu den primär nicht dokumentierten, aber vermuteten Bradykardien gehören:
  • Reflexsynkopen (neurokardiale Synkope, Karotissinussyndrom)
  • unklare Synkopen bei Schenkelblock.
• Die Evidenz für eine SM-Implantation bei neurokardialer Synkope ist nur schwach, kann im Einzelfall nach kardioinhibitorischer Reaktion in der Kipptischuntersuchung erwogen werden.
• Die Diagnose Karotissinussyndrom sollte nur bei anamnestisch typischer Karotisreizung (z. B. Krawatte binden, Kopfdrehung) vor Synkope gestellt werden, die Auslösung einer Asystolie durch Karotismassage ist besonders im Alter unspezifisch.
• Bei unklarer Synkope mit vorbestehendem Schenkelblock sollte primär eine Dokumentation der Ursache angestebt werden, z. B. durch implantierbaren Event Recorder.
  • Im Einzelfall kann eine elektrophysiologische Untersuchung hilfreich sein.
• Keine SM-Indikation liegt vor bei:
  • asymptomatischen oder durch reversible Ursachen ausgelösten Sinusknotenfunktionsstörungen
  • AV-Block durch reversible, vermeidbare Ursachen
  • asymptomatischem Schenkelblock.

Wahl des Schrittmachermodus

• Bei der Auswahl des Schrittmachersystems müssen zunächst folgende Fragen gestellt werden:
  • Liegt eine Sinusknotenfunktionsstörung vor?
  • Liegt eine AV-Überleitungsstörung vor?
  • Besteht Vorhofflimmern?
  • Liegt eine Kombination aus diesen Störungen vor?
• Die wichtigsten Schrittmachermodi sind:
  • DDDR (Stimulation in Vorhof und Kammer)
  • VVIR (Stimulation nur in der Kammer)
  • AAIR (Stimulation nur im Vorhof).
• Benennung des Schrittmachermodus
  1. Buchstabe = Stimulationsort (V = Ventrikel, A = Vorhof, D = Ventrikel und Vorhof)
  2. Buchstabe = Detektionsort (V = Ventrikel, A = Vorhof, D = Ventrikel und Vorhof)
  3. Buchstabe = Betriebsmodus (I = inhibiert, D = getriggert und inhibiert) 
  4. Buchstabe = Frequenzanpassung (R = Rate) 
• DDD-Systeme sind überwiegend 1. Wahl sowohl bei Sinusknotenfunktionsstörungen als auch bei AV-Überleitungsstörungen
  • Löst im Vergleich zur Einkammerstimulation seltener Vorhofflimmern aus.
  • Außerdem tritt durch die abgestimmte Erregung von Vorhof und Kammer seltener ein unangenehmes Schrittmachersyndrom auf, dadurch erhöht sich die Lebensqualität.
• Eine Ausnahme ist Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz, hier sind VVI-Schrittmacher 1. Wahl.
  • Eine Vorhofstimulation wäre hier sinnlos (bei Vorhofflimmern keine mechanische Kontraktion durch Stimulation induzierbar), sodass auf die Vorhofelektrode verzichtet werden kann.
• AAI-Schrittmacher sind bei primär reiner Sinusknotenerkrankung möglich.
  • Sie sind allerdings nur 2. Wahl, da 1–2 % der Patienten jährlich eine AV-Blockierung entwickeln mit Notwendigkeit zur Reintervention und Aufrüstung auf ein DDD-System.² 

Implantation des Herzschrittmachers

• Die Implantation eines Herzschrittmachers erfolgt heutzutage häufig ambulant, alternativ im Rahmen eines kurzstationären Aufenthaltes.
• Durchführung des Eingriffs in Lokalanästhesie, evtl. mit Sedation
• Dauer des Eingriffs – Medianwerte 2012
  • DDD-Schrittmacher: 52 min Implantationsdauer
  • VVI-Schrittmacher: 37 min Implantationsdauer

Herzschrittmacher und MRT

• Früher galt ein Herzschrittmacher als absolute Kontraindikation für eine Magnetresonanztomografie (MRT).
• Dies ist ein relevantes Problem, da bis zu 75 % der Schrittmacherpatienten aufgrund von Begleiterkrankungen im weiteren Verlauf eine Indikation für eine MRT aufweisen.²
• Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass bei konventionellen Schrittmachern unter bestimmten Rahmenbedingungen MRT mit vertretbarem Risiko durchgeführt werden kann.
• Ist der Nutzen durch den Einsatz einer MRT höher als das potenzielle Risiko, kann daher eine Durchführung erwogen werden.
• Mittlerweile sind auch MRT-kompatible Schrittmachersysteme verfügbar und werden zunehmend implantiert.
• Bei modernen, MRT-fähigen Schrittmachern gilt die Durchführung (bis zu 1,5 Tesla) unter Beachtung der Herstellerangaben als sicher.
• Vor der Untersuchung muss Rücksprache mit einer Herzschrittmacherspezialistin/einem Herzschrittmacherspezialisten genommen werden, und der Schrittmacher muss vor der MRT umprogrammiert werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf und Prognose

• In einer retrospektive Analyse von Schrittmacherpatienten betrug insgesamt die 5-Jahre-Überlebensrate 66 %, die 20-Jahre-Überlebensrate 21 %.³
  • Sick-Sinus-Syndrom: 5-Jahres-Überlebensrate 74 %, 20-Jahres-Überlebensrate 27 %
  • AV-Block: 5-Jahres-Überlebensrate 62 %, 20-Jahres-Überlebensrate 19 %
  • Vorhofflimmern: 5-Jahres-Überlebensrate 59 %, 20-Jahres-Überlebensrate 15 %
• Schrittmacherpatienten ohne relevante Komorbiditäten haben eine ähnliche Lebenserwartung wie die Allgemeinbevölkerung.⁴
• Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und nichtkardiale Komorbiditäten haben den größten Anteil an der Reduktion der Lebenserwartung bei Schrittmacherpatienten.⁴  

Komplikationen

• Bei den derzeitigen Schrittmachersystemen und -techniken liegt die Komplikationsrate bei 1–6 %.⁵
• Perioperative Komplikationen
  • Taschenhämatom
  • Pneumothorax
  • Hämatothorax
  • Ventrikelperforation/Tamponade
• Komplikationen im weiteren Verlauf
  • Sondendislokation
  • mechanische Störungen der Sondenfunktion
  • Infektionen (Tasche, Sonden, Herzklappen)
    • Aggregatwechsel und Revisionsoperationen im Vergleich zur primären Implantation mit 2- bis 4-fach erhöhtem Infektionsrisiko⁶
  • Störungen der Trikuspidalklappenfunktion 
  • venöse Thrombose
  • Zwerchfellstimulation
  • Narben- und Keloidbildung im Inzisionsbereich
• Bestimmte Komplikationen werden künftig möglicherweise durch neue System und Implantationstechniken vermieden werden können, z. B. durch sondenfreie Herzschrittmacher. 

Nachsorge

• Zeitplan für Schrittmacherkontrollen
  • 1. Kontrolle nach Implantation vor Entlassung: individuelle Programmierung
  • 2. Kontrolle nach 4 Wochen: Messung aller Parameter, Wundkontrolle
  • 3. Kontrolle nach 3-6 Monaten: Endeinstellung, Optimierung der Stimulationsparameter
  • planmäßige Kontrollen alle 6–12 Monate: Messung aller Parameter
  • kürzere Kontrollen alle 3 Monate oder kürzer: bei nahendem Austauschzeitpunkt
  • außerplanmäßige Kontrollen: Eingriffe mit Elektrokauter, Defibrillation, MRT, kardiale Ereignisse
• Aufgaben der Schrittmacherkontrolle sind:
  • Die Funktionsfähigkeit des Systems überprüfen.
  • Komplikationen bzw. Fehlfunktionen erkennen und beheben.
  • Die Laufzeit des Schrittmachers verlängern.
  • Den optimalen Austauschzeitpunktes eines Systems festlegen.
  • Die programmierbaren Parameter individuell optimieren.
  • Die zur Verfügung stehenden Diagnostik- und Therapieoptionen anpassen.
  • Über die erforderliche Aufrüstung eines Schrittmachersystems (Zweikammer-, CRT- System, Defibrillator) entscheiden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Schrittmachertherapie

Illustrationen