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Allgemeine Informationen

Definition

• Prozess, bei dem herzkranke Patient*innen mithilfe eines multidisziplinären Teams darin unterstützt werden, die individuell bestmögliche physische und psychische Gesundheit sowie soziale Integration wiederzuerlangen und langfristig aufrechtzuerhalten.
• Die kardiologische Rehabilitation umfasst vier Bereiche:
  1. somatischer Bereich: Eingangs- und Abschlussuntersuchung, medikamentöse Therapie, Trainingstherapie
  2. edukativer Bereich: Aufklärung und Beratung, Schulung sowie Unterstützung bei der Verhaltensmodifikation
  3. psychischer Bereich: psychodiagnostisches Screening, psychokardiologische Angebote
  4. sozialer Bereich: sozialmedizinische Beratung, ggf. Einbindung von Angehörigen.

Ziele und Zielkonflikte der kardiologischen Rehabilitation

Ziele der kardiologischen Rehabilitation

• Verbesserung der Lebensqualität durch:
  • Verbesserung der körperlichen Funktion und Leistungsfähigkeit
  • Reduktion der Beschwerden
  • Stabilisierung des psychischen Befindens (Krankheitsbewältigung, Umgang mit der Erkrankung im Alltag, Bewältigung von Angst und Depression etc.)
  • Sicherstellung der sozialen Wiedereingliederung und Teilhabe (Familie, Beruf, Erhaltung der Selbstständigkeit und Unabhängigkeit)
  • Vermeidung vorzeitiger Berentung oder Pflege
• Verbesserung des klinischen Verlaufs und Prognose durch:
  • nachhaltige Senkung des individuellen kardiovaskulären Risikos
  • Senkung der Mortalität und Morbidität
  • Reduktion/Verhinderung vermeidbarer Krankenhausaufenthalte und Eingriffe

Zielkonflikte

•  Individuelle Ebene:
  • Diskrepanz zwischen ärztlichen Anforderungen und Wünschen/Möglichkeiten der Patient*innen
  • Risikobelasteter Lebensstil ist Teil eines bewussten individuellen Lebenskonzeptes oder dient als Kompensation persönlicher und/oder sozialer Einschränkungen.
  • Möglichkeiten der beruflichen Wiedereingliederung aus ärztlicher Sicht widersprechen den Wünschen/Möglichkeiten aus Patientensicht.
• Gesellschaftliche Ebene:
  • Subjektiv erlebte und/oder reale Zwänge beeinflussen Risikoverhalten, Veränderungs- oder Wiedereingliederungsbereitschaft der Patient*innen.
  • Berufliche Abhängigkeit und/oder beruflich bedingte Risiken beeinträchtigen die individuelle Risikoreduktion.
• Wissenschaftliche Ebene:
  • Gefahr der Vorenthaltung einer kardiologischen Rehabilitation bei unzureichendem Wissen über Möglichkeiten und Wirkung dieser Intervention

Nutzen der Rehabilitation

• Ein Nutzen der kardialen Rehabilitation konnte in zahlreichen Studien und Metanalysen belegt werden.^1-14
• Kardiologische Rehabilitation führt in verschiedenen Bereichen zu Verbesserungen:¹⁵
  • geringere Mortalität
  • Rückgang der Hospitalisationen
  • Zunahme der Belastbarkeit
  • bessere Lebensqualität
  • Verbesserung des psychischen Befindens

Inanspruchnahme der Rehabilitation

• Patient*innen mit entsprechenden Indikationen sollten nach dem Akutaufenthalt in der Klinik eine kardiologische Rehabilitation erhalten.
• Desweiteren kommt eine Rehabilitation auch bei ambulant betreuten Patient*innen in Betracht, z. B. bei schwerer Herzinsuffizienz.
• Tatsächlich wird die Rehabilitation aber nur für einen Teil der in Betracht kommenden Patient*innen eingeleitet.¹⁶
• Auf europäischer Ebenen profitiert in den meisten Ländern weniger als die Hälfte der Patient*innen von einer indizierten kardiologischen Rehabilitation.¹⁷
• Schwächen im Bereich von:¹⁷
  • rechtlichen Regelungen
  • Kostenerstattung
  • medizinischen Richtlinien
  • Informationssystemen
• Die Rolle der Rehabilitation als evidenzbasierte Maßnahme sollte noch stärker bewusst gemacht werden.¹⁸

ICD-10

• I20 Angina pectoris
• I21 Akuter Myokardinfarkt
• I22 Rezidivierender Myokardinfarkt
• I23 Bestimmte akute Komplikationen nach akutem Myokardinfarkt
• I24 Sonstige akute ischämische Herzkrankheit
• I25 Chronische ischämische Herzkrankheit

Indikationen

Häufigkeitsverteilung

• Patient*innen mit KHK stellen mit ca. 50 % die größte Gruppe dar (vor allem St. n. ACS, St. n. operativer Myokardrevaskularisation).
• Die zweitgrößte Gruppe sind Patient*innen nach Klappeneingriff (katheterinterventionell oder operativ) mit ca. 20 %.
• Patient*innen mit Herzinsuffizienz sind angesichts der Bedeutung des Krankheitsbilds deutlich unterrepräsentiert. 

Indikationen zur kardiologischen Rehabilitation

Koronare Herzerkrankung

• ACS (STEMI, NSTEMI, instabile AP)
  • Eine kardiologische Rehabilitation nach ACS soll möglichst früh, spätestens jedoch 3 Monate nach Entlassung begonnen werden.
  • Große Metaanalysen ergaben einen günstige prognostische Wirkung der kardialen Rehabilitation nach ACS und/oder Bypassoperation auch für den Zeitraum moderner Behandlung mit Revaskularisation und Statinen.^5,19 
• Koronare Bypass-OP¹
• In ausgewählten Fällen nach elektiver PCI
  • bei ausgeprägtem kardiovaskulärem Risikoprofil
  • bei besonderer psychosozialer Risikokonstellation (z. B. Depressivität)
  • bei besonderem Schulungsbedarf
  • bei Problemen mit der Adhärenz (bezüglich Medikation oder Verhaltensumstellung)
• Chronisches Koronarsyndrom (früher stabile KHK): die Patient*innen sollen zu einer Teilnahme an langfristigen Nachsorgeprogrammen (wie z. B. ambulante Herzgruppe) mit regelmäßigem körperlichem Training oder zu einem individuell gleichwertigen Training motiviert werden.

Herzinsuffizienz

• Nach akut-stationärem Aufenthalt wegen Dekompensation oder komplexen Interventionen (z. B. ICD/CRT, Klappenchirurgie)
• Im ambulanten Sektor, wenn trotz bestmöglicher Therapieanpassung
  • die Symptome schwer beherrschbar sind.
  • Komorbiditäten (Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Niereninsuffizienz) sich verschlechtern und schwer einstellbar sind.
  • körperliches Training eingeleitet und überwacht werden muss.
  • besonderer Bedarf an Lebensstilintervention und Schulungen besteht.
  • psychokardiologische Unterstützung notwendig ist.
  • Aussicht auf Stabilisierung/Verbesserung der sozialen und beruflichen Teilhabe besteht.
• St. n. Myokarditis
• Implantation von ICD, CRT oder WCD (tragbare Defibrillatorweste)
• Implantation eines Herzunterstützungssystems (VAD = Ventricular Assist Device)^,
• Nach Herztransplantation

Operativer oder interventioneller Herzklappenersatz

• Zu beachten ist, dass es sich um ein sehr heterogenes Patientenkollektiv handelt (Alter, Schweregrad der Erkrankung, kardiale Funktion, körperliche Fähigkeiten).

Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern (EMAH)

• Nach Operationen, Interventionen oder Komplikationen im Rahmen der Grunderkrankung

Weitere Erkrankungen des kardiovaskulären Systems

• Neben den Herzerkrankungen im engeren Sinn kommt eine kardiale Rehabilitation auch bei weiteren Erkrankungen des kardiovaskulären Systems in Betracht:
  • Erkrankungen der Aorta
  • PAVK
  • Lungenembolie
  • pulmonale Hypertonie

Erkrankungen der Aorta

• Patient*innen mit operierten, stentversorgten oder konservativ behandelten Erkrankungen der Aorta sollen an einer kardiologischen Rehabilitation teilnehmen.

PAVK

• Patient*innen mit PAVK sollen in folgenden Stadien nach Fontaine an einer Rehabilitation teilnehmen:
  • Stadium IIa und IIb
  • kompliziertes Stadium IIb (z. B. nach Revaskularisierung mit noch verbliebenen Wunden)
  • Stadium IIa nach Revaskularisierung (PTA oder Operation).

Lungenembolie, pulmonale Hypertonie

• Patient*innen mit Lungenarterienembolie (LAE) mit/ohne tiefe Venenthrombose (TVT) sollten an einer kardiologischen Rehabilitation teilnehmen.
• Patient*innen mit medikamentös optimal behandelter, schwerer pulmonaler Hypertonie (PH) und Dyspnoe bei geringer Belastung sollten an einem eng überwachten körperlichen Training teilnehmen. Das Training sollte stationär im Rahmen einer kardiologischen Rehabilitation erfolgen und durch Ärzt*innen mit Erfahrung für PH angeleitet und überwacht werden.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter

• Durchführung einer familienorientierten Reha im Kindes- und Jugendalter bzw. spezieller Reha im Jugend- und jungen Erwachsenenalter

Durchführung der kardiologischen Rehabilitation

Unterteilung in drei Phasen

• Phase 1
  • Frühmobilisation im Akutkrankenhaus
• Phase 2
  • Rehabilitation im Anschluss an die Akutbehandlung
    • Anschlussheilbehandlung oder Anschlussrehabilitation
    • Kann ambulant oder stationär durchgeführt werden.
• Phase 3
  • Langzeitrehabilitation
    • lebenslange Nachsorge und Betreuung am Wohnort
• • Durchführung durch niedergelassene Ärzt*innen
    • evtl. Teilnahme an Disease Management Programmen (DMP)
  • ggf. ergänzt durch Herzgruppen (s. u.)

Bestandteile

• Ein Rehabilitationsprogramm setzt sich aus einer Reihe von Bausteinen zusammen mit folgenden Kernkomponenten:^15,20

Initiale Beurteilung der Patient*innen

• Symptome
• Kardiovaskuläre Risikofaktoren
• Begleiterkrankungen
• Psychosozialer Stress
• Adhärenz zur Medikation
• Körperliche Untersuchung, EKG
• Labor

Beratung hinsichtlich körperlicher Aktivität

• Allgemeine Regeln
  • Trainingsarten: Ausdauersport wie Walken, Joggen, Fahrradfahren, Schwimmen
  • Frequenz: an den meisten Tagen der Woche, mindestens 3-mal/Woche, bevorzugt 6- bis 7-mal/Woche
  • Dauer: mindestens 20–30 min, bevorzugt 45–60 min
  • Intensität: 50–80 % der max. Herzfrequenz, 10/20–14/20 auf der Borg-Skala
• Ergänzend bei geeigneten Patient*innen dynamisches Kraftausdauertraining (12–15 Wiederholungen mit 30–60 % der Maximalkraft, keine Pressatmung)
• Angepasst an Alter, Begleiterkrankungen, Patientenpräferenzen

Ergometertraining

• Bestimmung der Belastungskapazität durch symptomlimitierten Test (Fahrrad- oder Laufbandergometer)
• Ausdauertraining mit 40–80 % der maximalen Leistungsfähigkeit (aerobes Training) im ischämiefreien Bereich

Ernährungsberatung

• Strukturierte Ernährungsberatung
• Mittelmeerkost
  • bedarfsangepasste Kalorienzufuhr
  • ballaststoffreich
  • fettarm (wenig gesättigte Fettsäuren, cholesterinarm)
  • hoher Anteil an ungesättigten Fettsäuren, Omega-3-Fettsäuren
• Gewichtskontrolle
  • Ziel: BMI 20–25 kg/m²
  • bei BMI > 35 kg/m²: Reduktion um > 10 % in 6 Monaten
  • bei BMI 27–35 kg/m² plus Risikofaktoren und/oder KHK: Reduktion um 5–10 % in 6 Monaten

Kontrolle der Risikofaktoren

• Nikotin
  • Rauchstopp anstreben, ggf. Unterstützung durch Raucherentwöhnungsprogramm und pharmakologische Unterstützung.
• Cholesterin
  • Senkung des LDL-Cholesterins auf Werte < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) bei Patient*innen nach ACS
    • In den neuen ESC-Guidelines wird eine noch stärkere LDL-Senkung auf < 55mg/dl (< 1,4 mmol/l) empfohlen.²¹
  • Alternativ wird eine Strategie der festen Dosis ohne Zielwert empfohlen.
    • Verschreibung eines Statins in Hochdosis ohne weitere Kontrollen
    • Ezetimib kann angeboten werden, wenn eine Hochdosis-Statintherapie nicht toleriert wird.
• Blutdruck
  • Zielblutdruck < 130/80 mmHg (aber nicht < 120 mmHg systolisch)
    
• Diabetes mellitus
  • HbA1c ≤ 7,5 % (im Einzelfall individuelles HbA1c-Ziel vereinbaren/überprüfen)

Allgemeine Gesundheitsbildung

• Leben mit der Erkrankung
• Änderungen des Lebensstils
• Motivation zur Therapieadhärenz

Beeinflussung psychosozialer Faktoren

• Die drei Hauptziele psychosozialer Interventionen sind:
  1. Verbesserung der Lebensqualität
  2. Verbesserung der affektiven und kognitiven Komorbidität (z. B. Depression, Angststörungen)
  3. Wirkungsvolles Selbstmanagement.
• Aus den Zielsetzungen ergeben sich Aufgaben und Maßnahmen zur Verbesserung psychosozialer Belastungen:
  1. systematische Erfassung der Lebensqualität und des psychosozialen Status, Erfassung affektiver und kognitiver Komorbidität
  2. aktives Ansprechen und Vermitteln von Wissen und Information (z. B. Stressmanagement, Psychotherapie, Aktivierung sozialer Unterstützung)
  3. Aufbau von Motivation, sich mit psychosozialen Problemkonstellationen und gesundheitsförderlichem Verhalten auseinanderzusetzen.
  4. Einbezug von Familienmitgliedern
  5. Berücksichtigung der Anforderungen spezifischer Patientengruppen (z. B. Ältere, niedriger sozioökonomischer Status, Sprachbarriere).

Soziale und berufliche Reintegration

• Ziel ist die soziale und berufliche Integration unter Berücksichtigung des bio-psycho-sozialen Modells; mögliche Maßnahmen sind:
  • Interventionen in Bezug auf den Arbeitsplatz, z. B.:
    • Einleitung einer stufenweisen Wiedereingliederung
    • Anregung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
    • individuelle Beratung zu speziellen Arbeitsplatzsituationen
  • patientenorientierte Interventionen, z. B.:
    • an die individuellen Arbeitsbedingungen angepasstes Training
    • Verstetigung der körperlichen Leistungsfähigkeit durch Nachsorgeprogramme (z. B. ambulante Herzgruppe)
    • psychologische Interventionen bei Beeinträchtigung der Teilhabe durch Ängstlichkeit und/oder Depression

Stationäre oder ambulante Reha?

• Kardiale Rehabilitation kann stationär oder ambulant durchgeführt werden.
• Die Auswahl der Rehabilitationsform ist beeinflusst durch:
  • Entfernung zum Wohnort
  • Mobilität
  • medizinische Überwachungsbedürftigkeit
  • private und berufliche Situation.
• Entscheidung anhand medizinischer und psychosozialer Aspekte, Patientenpräferenz und Verfügbarkeit von Rehabilitationseinrichtungen 
• Vorteile der stationären Reha
  • weniger Stressoren (häuslich oder beruflich)
  • umfassende Betreuung (günstig vor allem auch für Alleinstehende), engmaschige Begleitung von Risikopatient*innen 
  • intensiveres Training möglich durch ständige Überwachung
  • gleichzeitige Behandlung von Begleiterkrankungen
• Vorteile der ambulanten Reha
  • gewohnte Umgebung
  • Einbezug von Partner*in/Familie bei den Lebensstilveränderungen
  • Übernahme von mehr Selbstverantwortung, ohne fixe Regeln einer stationären Einrichtung
  • Gewöhnung an regelmäßige körperliche Betätigung in vertrauter Umgebung

Neue Reha-Formate

• Heimbasierte Reha-Programme führen möglicherweise zu einer höheren Teilnahmequote.²²
  • klinische Verbesserung durch heimbasierte Reha-Programme vergleichbar mit stationärer Reha²²
  • Eine Cochrane-Analyse ergab keine signifikanten Unterschiede u. a. für:²³
    • Mortalität
    • körperliche Belastbarkeit
    • Lebensqualität.
• Telemedizin
  • Rehabilitationsprogramme können telemedizinisch unterstützt werden.
  • Einbindung ins heimische Umfeld und Unterstützung frühzeitiger beruflicher Integration als mögliche Vorteile

Hausärztliche Langzeitbetreuung

• Langzeitbetreuung und Koordination diagnostischer, therapeutischer und rehabilitativer Maßnahmen, z. B. im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms, erfolgen durch die Hausärzt*innen.
  
• Regelmäßige Untersuchungen in der Praxis (z. B. viertel- bis halbjährlich bei KHK) unabhängig von Kontakten z. B. wegen Verschlechterung
• Bei Patient*innen mit einem besonders hohen kardiovaskulären Risiko werden die Abstände routinemäßiger kardiologischer Verlaufskontrollen durch Hausärzt*innen und Kardiolog*innen gemeinsam festgelegt.
• Die hausärztliche Betreuung umfasst:
  • Information über Prognose, Risikofaktoren und Bedeutung von Lebensstilmodifikationen
  • Monitoring von Symptomen
  • körperliche Untersuchung: Herz, Lunge, Extremitäten (periphere Pulse, Ödeme), Gewicht (bzw. BMI), Blutdruck und Puls
  • Förderung der Adhärenz zur Medikation
  • Motivation zu körperlicher und sozialer Aktivität
  • Vermittlung einer optimistischen Grundeinstellung und Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung
  • Organisation periodischer Untersuchungen in der eigenen Praxis 
  • Koordination zwischen den an der Versorgung beteiligten Fachgebieten
• Abstimmung von Diagnostik und Therapie zwischen den betreuenden Hausärzt*innen und Fachärzt*innen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Herzinfarkt, Rehabilitation