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Allgemeine Informationen

Definition

• Salmonellen-Infektion durch S. Typhi und S. Paratyphi mit Durchfall und Fieber sowie auch sytemischen Symptomen (Bakteriämie) bis hin zur Sepsis

Häufigkeit

• Infektionen mit Salmonella Typhi oder Paratyphi kommen weltweit vor, sind auf dem indischen Subkontinent, in Südostasien und im tropischen Afrika am stärksten verbreitet.¹
• Typhus
  • Weltweit gab es 2017 14,3 Mio. Erkrankungen, hiervon entfielen 10,2 Mio. auf den indischen Sub­kontinent.
  • Es gab 2017 ca. 135.000 Todesfälle.
• In Pakistan kommt es seit Ende 2016 zu endemischen Verbreitungen von extensiv antibiotikaresistenten (XDR) Typhus-Erregern.
  • Infektionen in Europa durch Reiserückkehrer aus Pakistan und Indien

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Salmonella Typhi und Salmonella Paratyphi gehören mit mehreren Untergruppen zur Familie der Enterobacteriaceae, sind weltweit verbreitet und haben ausschließlich den Menschen als Wirt.
• Zwei unterschiedliche Pathovare können entweder eine enteritische oder eine systemische Verlaufsform hervorrufen.

Pathogenese

• Häufigste Infektionsquellen
  • mit infiziertem Stuhl oder Urin kontaminiertes Wasser
  • Kontaminierte Lebensmittel, die z. B. in verunreinigtem Wasser gewaschen und roh verzehrt werden (Salat, Gemüse, Obst etc.)
• Eine direkte fäkal-orale Übertragung von Mensch zu Mensch ist möglich, aber von untergeordneter Bedeutung.
• Die Inkubationszeit beträgt bei Typhus meist 8–14 Tage, kann aber auch bis zu 3 Monaten betragen, bei Paratyphus ca. 1–10 Tage.
• Die Ansteckungsgefahr durch Keimausscheidung im Stuhl beginnt ab ungefähr 1 Woche nach Erkrankungsbeginn und kann über Wochen, in bis zu 5 % lebenslang bestehen bleiben.
• Eine überstandene Typhus-Erkrankung hinterlässt eine etwa 1 Jahr anhaltende Immunität, die jedoch mit einer hohen Infektionsdosis jederzeit durchbrochen werden kann.

Klinischer Verlauf

• Das häufigste Symptom bei Typhus und Paratyphus ist hohes Fieber, das bis zu 4 Wochen anhalten kann.
• Gastrointestinale Symptome sind Gewichtsabnahme, Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, seltener aber auch Obstipation. 
• Nach der ersten Krankheitswoche bildet sich bei 30 % der Betroffenen durch infektiös-toxische Gefäßdilatation ein makulopapulöses Exanthem (Roseolen), meist am Stamm lokalisiert.
• Weitere Symptome können Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Husten, Myalgien und Nasenbluten sein.
• Ein schwerer Verlauf tritt meist in der 3. und 4. Krankheitswoche bei ca 10–15 % mit gastrointestinalen Blutungen und/oder Darmperforationen auf.
• Es kann auch zu neurologischen Manifestationen kommen (2–40 %). Hierzu gehören Meningitiden, Guillain-Barré-Syndrom, Neuritiden oder neuropsychiatrische Symptome.

Prädisponierende Faktoren

• Verzehr von kontaminierten Lebensmitteln oder Getränken

ICD-10

• A01 Typhus abdominalis und Paratyphus
  • A01.0 Typhus abdominalis
  • A01.1 Paratyphus A
  • A01.2 Paratyphus B
  • A01.3 Paratyphus C
  • A01.4 Paratyphus, nicht näher bezeichnet
• G01. + A01.0 Meningitis bei Typhus abdominalis
• I39.- + A01.0 Endokardbeteiligung bei Typhus abdominalis
• J17.0 + A01.0 Pneumonie (durch) (bei) Typhus abdominalis
• Z22.0 Keimträger von Typhus abdominalis
• Z23.1 Notwendigkeit der Impfung gegen Typhus-Paratyphus [TAB], nicht kombiniert
• Z27.0 Notwendigkeit der Impfung gegen Cholera mit Typhus-Paratyphus [Cholera+TAB]
• Z27.2 Notwendigkeit der Impfung gegen Diphtherie-Pertussis-Tetanus mit Typhus-Paratyphus [DPT+TAB]

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Bei einem Krankheitsbild mit hohem Fieber nach Aufenthalt in entsprechenden Endemiegebieten sollte immer auch an Typhus und Paratyphus gedacht werden.

Differenzialdiagnosen

• Andere gastrointestinale Erkrankungen
• Andere fieberhafte Infektionen (siehe auch Fieber bei Tropenrückkehrer*innen und Fieber unbekannter Ursache)
• Malaria
• Shigella dysenteriae
• Tuberkulose
• infektiöse Endokarditis
• Brucellose
• Q-Fieber
• Influenza
• virale Hepatitis
• Amöbiasis
• Lymphom

Anamnese

• Reisen in Endemiegebiete
• Verzehr verunreinigter Nahrungsmittel oder Wasser
• Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme
• Hohes Fieber 
• Kopfschmerzen, Unwohlsein, Appetit- und Schlaflosigkeit
• Gastrointestinale Symptome: sowohl Obstipation als auch Durchfall treten auf.

Klinische Untersuchung

• Zunächst gibt es neben dem Fieber wenige klinische Befunde.
• Später treten Bewusstseinsstörungen auf, Bauchschmerzen, Hepato- und Splenomegalie
• Ein Hautausschlag (Roseola) tritt normalerweise im Laufe der zweiten Krankheitswoche auf.
  • Vor allem am Rumpf (Bauchhaut): rosa Papeln, 2‒3 mm im Durchmesser, nichtjuckend, die bei Druck verblassen und innerhalb von 3–4 Tagen zurückgehen.
• Bradykardie

Ergänzende Untersuchungen 

Labor

• Eher unspezifische Laborbefunde
  • geringe Erhöhung CRP und Blutsenkungsgeschwindigkeit
  • eher Leukopenie und Neutropenie, nur bei Peritonitis oder Sekundärinfektion Leukozytose
  • evtl. geringe Erhöhung der Leberenzyme (GGT, AP, GOT, GPT) und CK-Erhöhung

 Erregernachweis

• Direkter Erregernachweis durch Kultur aus Blut, Harn, Stuhl oder Duodenalsekret, ggf. auch aus Knochenmark möglich
  • Stuhlkulturen werden häufig erst nach 2 oder 3 Wochen positiv.
• Antikörpernachweise (Widal-Reaktion) sind nicht sensitiv und spezifisch genug.

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Patient*innen mit unkompliziertem Verlauf können zu Hause mit Antibiose und Antipyretika behandelt werden, bei Verdacht auf Komplikationen stationäre Einweisung.
• Kinder mit Typhus oder Paratyphus müssen in der Regel stationär aufgenommen werden.

Therapie

Therapieziele

• Infektion sanieren und Komplikationen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Typhus und Paratyphus sollten frühzeitig mit Antibiotika behandelt werden, um Komplikationen zu vermeiden.
• Wegen verschiedener Resistenzentwicklungen sollte ein Antibiogramm erstellt werden.

Medikamentöse Therapie

• An Typhus oder Paratyphus Erkrankte sollten in jedem Fall antibiotisch behandelt werden (möglichst nach Resistenztestung).
  • Ciprofloxacin 2 x 500 mg peroral oder 2 x 400 mg parenteral
  • Ceftriaxon 2–3 g pro Tag im Laufe von 10–14 Tagen parental
  • Geeignet sind außerdem Cotrimoxazol und Amoxicillin.
  • Als empirische Therapie eignet sich auch Azithromycin 1 g/d für 5 Tage p. o.
• Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.
• Bei schweren Verläufen mit Lungenödem kann eine zusätzliche Behandlung mit Glukokortikoiden indiziert sein.

Sanierung bei Dauerausscheider*innen

• Ceftriaxon 2 g i. v. /d für 2 Wochen – oder –
• Ciprofloxacin 2 x 500 mg/d für 4 Wochen
• Bei Gallensteinen ggf. Cholecystektomie (nur unter Antibiose!)

Weitere Maßnahmen

• Patient*innen mit Typhus sind möglichst im Einzelzimmer mit besonderen hygienischen Regeln unterzubringen.
• Für Patient*innen mit Verdacht der Infektiosität gelten besondere Regeln für den Krankentransport, dieser sollte vorab informiert werden.
• Beschäftigungsverbote: An Typhus Erkrankte und Dauerausscheider*innen dürfen nicht beim Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen von Lebensmitteln oder in Küchen/Kantinen arbeiten.
• Eine Wiederzulassung zu Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen bzw. zu beruflicher Tätigkeit ist nach klinischer Genesung und Vorliegen von 3 aufeinander folgenden negativen Stuhlbefunden möglich.
  • Die erste Stuhlprobe sollte frühestens 24 Stunden nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie durchgeführt werden, Abstand der Proben: 1–2 Tage.

Prävention

Hygiene

• Allgemeine und persönliche Hygiene
• Lebensmittelhygiene: „Boil it, cook it, peel it, or forget it.“
  • Die häufigsten Ansteckungsquellen sind Wasser, Salate, rohes Gemüse, Saucen, rohe Meeresfrüchte, nichtpasteurisierte Milch, ungeschältes Obst, Eiswürfel aus verunreinigtem Wasser, eihaltige Speisen wie Mayonnaise und Saucen, nicht ausreichend durchgegartes Fleisch.
  • regelmäßiges Händewaschen vor dem Essen, vor dem Hantieren mit Lebensmitteln, nach Toilettengang
  • Säuberung von Geschirr und Besteck
  • ausreichend Abstand, z. B. beim Vergraben von menschlichen Ausscheidungen, von Wasserstellen
• Trinkwasserhygiene

Impfungen²

• Die Immunisierung ist nicht immer wirksam, wird aber empfohlen bei:
  
  • Reisen nach Süd- und Zentralasien (Pakistan, Indien, Nepal, Afghanistan, Bangladesch), unabhängig vom Reisestil
  • Reisen unter einfachen Reise-, Aufenthalts- bzw. Arbeitsbedingungen (z. B. Trekking, Hilfseinsätze) in alle endemischen Gebiete mit niedrigen Hygienestandards in Asien, Afrika, Mittel- und Südamerika, speziell auch bei aktuellen Ausbrüchen und Katastrophen
  • Langzeitaufenthalten in endemischen Gebieten, insbesondere unter einfachen Aufenthaltsbedingungen
  • Migrant*innen, die ein Herkunftsland mit erhöhtem Risiko besuchen
• Wegen fehlender Wirksamkeitsbelege keine Impfempfehlung für Kontaktpersonen und zur postexpositionellen Impfprophylaxe
• Es stehen ein oral und ein parenteral zu applizierender Impfstoff gegen Typhus zur Verfügung.
  • Der orale Lebendimpfstoff wird 3-mal als magensaftresistente Kapsel im 2-Tage-Abstand eingenommen. Er besitzt eine gute Verträglichkeit und verleiht ca. 60 % der Geimpften Schutz für mindestens 1 Jahr. Eine Auffrischimpfung ist bei bestehendem Risiko nach 1 Jahr indiziert.
  • Der parenteral zu verabreichende Impfstoff aus hochgereinigtem Vi-Antigen ist ebenfalls gut verträglich und bietet nach einmaliger Gabe ca. 60 % der geimpften Erwachsenen und Kinder (über 2 Jahre) einen Impfschutz bis zu 3 Jahren.
    
    • Schützende Antikörper bilden sich nach ca. 2 Wochen.
    • wenig Wirkung bei Kindern unter 2 Jahren
    • Die Impfung sollte mindestens 2 Wochen vor der Abreise erfolgen.
• Die Reisenden tragen die Kosten für die Impfung selbst.
• Gegen Paratyphus gibt es keine Impfung.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Risikofaktoren für einen schwereren Verlauf (10‒15 %)
  • Immunsuppression
  • Antazida
  • Alter
  • Kinder < 1 Jahr
• Ohne Komplikationen bessert sich der Krankheitszustand meist allmählich über 7–10 Tage, jedoch können bis zu 2 Wochen nach Beginn der Rekonvaleszenz Rückfälle auftreten.
• Der klinische Verlauf bei Paratyphus ist ähnlich wie bei Typhus, er ist jedoch bei Paratyphus meist leichter ausgeprägt.

Komplikationen

• Komplikationen treten bei 10‒15 % der Patient*innen auf.
• Zu den wichtigsten Komplikationen gehören gastrointestinale Blutungen, Darmperforation und Enzephalopathie.
• Intestinale Blutungen
  • Manifestieren sich durch einen plötzlichen Abfall der Temperatur und Schockzeichen.
• Darmperforation mit Peritonitis
  • Manifestiert sich mit Bauchschmerzen und Druckempfindlichkeit.
  • Wie bei den Darmblutungen kommt dies meist in der 3. Woche vor.
• Weniger häufig auftretende Komplikationen sind Harnretention, Pneumonie, thromboembolische Ereignisse, Myokarditis, nekrotisierende Cholezystitis, Nephritis, Osteomyelitis und Meningitis.

Prognose

• Typhus verläuft schwerer als Paratyphus und weist unbehandelt eine Letalität von etwa 10 % auf.
• Die Mortalität bei behandeltem Typhus liegt bei etwa 1 %.
• Bei bis zu 15 % der Fälle kommt es zu Rezidiven.
• 2–5 % der an Typhus Erkrankten werden zu Dauerausscheider*innen
  • In einigen Fällen, vor allem bei älteren Frauen mit Gallensteinen, kann der Trägerstatus lang oder lebenslang andauern.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Besondere Verhaltensregeln in endemischen Gebieten: Peel it, cook it, or forget it! (Schäle es, koche es oder vergiss es!)

Patienteninformationen in Deximed

• Typhus und Paratyphus