Allgemeine Informationen

Definition

• Infektion des zentralen Nervensystems durch das Frühsommer-Meningoenzephalitis-Virus (FSME-Virus), das durch Zeckenstiche übertragen wird.

Häufigkeit

• Das Erkrankungsrisiko nach einem Zeckenstich lässt sich nicht zuverlässig abschätzen, da die Daten zur Infektionsrate der Zecken stark variieren (0,2–9,3 %). Nicht jeder Zeckenstich einer infizierten Zecke überträgt das Virus.
• Ein großer Teil der Infektionen verläuft asymptomatisch (ca. 70 %), oder es kommt nicht zur meningoenzephalitischen 2. Phase (70–95 %).
• Europa¹ 
  • Die FSME-Erkrankung ist in weiten Teilen Mitteleuropas endemisch, einschließlich Deutschland, Tschechien, Österreich, Schweiz, Polen sowie einzelne Gebiete in Frankreich (Elsass) und den Niederlanden.
  • Weiterhin gehören zu den Risikogebieten Norditalien, große Teile Skandinaviens und Ost- und Südosteuropas. Insbesondere zu nennen sind hier die baltischen Staaten Lettland, Estland und Litauen.
  • Kein FSME-Risiko besteht auf der Iberischen Halbinsel und im Vereinigten Königreich.
• Außerhalb Europas besteht insbesondere in Russland, der Mongolei, Nord-China und Nord-Japan ein Infektionsrisiko bei Zeckenexposition.
• Saisonal
  • Die meisten Infektionen erfolgen zwischen März und Oktober.
• Alter und Geschlecht
  • Erwachsene sind häufiger und schwerer betroffen als Kinder, Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
  • Das Erkrankungsrisiko steigt vor allem ab dem 40.–60. Lebensjahr an.
• Zecken kommen bis zu einer geografischen Höhe von ca. 1.500 m ü. M. vor.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Infektion wird durch das FSME-Virus hervorgerufen, das zur Familie der Flaviviridae (Flaviviren) gehört. Es ist ein Plus-Strang-RNA-Virus.
• Die 3 bekannten Untertypen des Virus sind nach ihrem jeweiligen Hauptverbreitungsgebiet benannt:
  1. westlicher, zentraleuropäischer Subtyp 
  2. östlicher, sibirischer Subtyp
  3. fernöstlicher Subtyp.
• Der östliche und fernöstliche Typ verlaufen häufig schwerer.
• Das Virus wird durch Zeckenstiche infizierter Zecken auf den Menschen übertragen.
  • Die für die Übertragung verantwortliche Zeckenart ist der gemeine Holzbock (Ixodes ricinus in West- und Mitteleuropa; in Osteuropa, Russland und Asien I. persulcatus). Dies ist dieselbe Zeckenart, die auch Borrelia-Spirochäten übertragen und Borreliose verursachen kann.
  • Das Reservoir für das Virus sind hauptsächlich kleine Nagetiere (Mäuse), aber auch Igel, Ziegen, Schafe und Rinder.
  • Die Übertragung der FSME-Viren erfolgt im Gegensatz zur Borreliose bereits innerhalb der ersten Stunden nach dem Zeckenstich.
  • Selten wurden auch Einzelerkrankungen nach dem Genuss infizierter unpasteurisierter Ziegenmilch beschrieben.
• Eine Infektion von Mensch zu Mensch ist nur im Rahmen von Organtransplantationen beschrieben.
• Damit sich der Erreger vermehren kann, ist eine Mindesttemperatur von etwa 5 °C erforderlich. 

Begünstigende Faktoren

• Aufenthalt in Regionen, in denen die Zeckenart Ixodes ricinus lebt.
• Klassische Lebensräume für Zecken sind lichte Wälder, Waldränder, hohes Gras und Büsche. Auch Parks und Gärten in der Stadt gehören dazu.
• Sie halten sich in der bodennahen Vegetation auf, sie fallen nicht von Bäumen.
• Sie werden ab ca. 6–8 °C aktiv und benötigen eine hohe Luftfeuchtigkeit.

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2022
  • A84 Virusenzephalitis, durch Zecken übertragen
    • A84.1 Mitteleuropäische Enzephalitis, durch Zecken übertragen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Erheblich reduziertes Allgemeinbefinden mit hohem Fieber und Kopfschmerzen
• Aufenthalt in einem FSME-Risikogebiet; FSME sollte aber auch außerhalb von Risikogebieten in Betracht gezogen werden.
• Ggf. Zeckenstich, es erinnern sich allerdings nur ca. 70 % der Erkrankten an einen Stich.
• Ggf. auch Konsum unpasteurisierter Milch
• Fakultativ neurologische Ausfälle (bei Meningitis, Enzephalitis oder Myelitis)
• Entzündungszeichen in Blut und Liquor
• Serologisch bestätigte FSME-Infektion

Differenzialdiagnosen

• Neuroborreliose 
  • nur selten mit hohem Fieber oder Kopfschmerzen
  • häufiger sensible Störungen und Schmerzen an Rumpf und Extremitäten
• Andere bakterielle oder virale Meningoenzephalitiden
  • Insbesondere wichtig ist die Abgrenzung zur HSV-Enzephalitis.
  • Nachweis typischer Veränderungen im Temporalbereich in der Kernspintomografie des Gehirns
  • positive PCR für HSV im Liquor
  • Bis zur Diagnosesicherung ist eine antivirale Therapie gegen Herpes-simplex-Enzephalitis empfehlenswert.
• Influenza in der frühen Krankheitsphase

Anamnese und klinische Untersuchung

• Die Inkubationszeit vom Zeckenstich bis zur Entwicklung von Symptomen beträgt ungefähr 10 Tage, mit einer Schwankungsbreite von 5–28 Tagen.
• Das Krankheitsbild kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein und reicht von asymptomatisch bis hin zu einer sehr schweren Erkrankung.
• Phase 1
  • möglicherweise Anamnese eines Zeckenstichs
  • grippeartige Symptomatik mit schwerer Einschränkung des Allgemeinbefindens: hohes Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Muskelschmerzen, evtl. Bauchschmerzen
  • Dauer ca. 1 Woche
• Fieberfreies Intervall für einige Tage, bei 70 % der Patient*innen Ausheilung
• Phase 2 (bei ca. 30 % der Infizierten)
  • in ca. 50 % der Fälle isolierte Hirnhautentzündung (Meningitis), bei ca. 40 % Hirnentzündung (Meningoenzephalitis) und bei ca. 10 % Rückenmarkentzündung (Meningoenzephalomyelitis)
  • Neurologische Symptome sind u. a.:
    • Kopfschmerzen
    • Nackensteifigkeit
    • Erbrechen
    • Gleichgewichtsstörungen
    • Bewusstseinsstörungen
    • Desorientiertheit
    • psychiatrische Symptome
    • Krampfanfälle
    • Myoklonien
    • Ataxie
    • Schluck-, Sprech- und Hörstörungen
    • Lähmungen der Gesichts- und Halsmuskulatur
    • Atemlähmungen sowie
    • periphere Paresen.
  • gelegentlich nur Fieber als einzige Manifestation
• Im Allgemeinen leichter Verlauf bei Kindern, tendenziell schwererer Verlauf bei Erwachsenen und älteren Menschen. Gelegentlich können aber auch bei Kindern schwere neurologische Funktionsstörungen auftreten.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Im Blut findet sich meist eine Leukozytose von mehr als 10.000 Zellen/μl, eine Beschleunigung der Blutsenkungsgeschwindigkeit und/oder eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins. 
• Phase 1
  • häufig Thrombozytopenie und Granulozytopenie
  • Die Serologie kann zu diesem Zeitpunkt noch negativ sein.
• Phase 2
  • oft Leukozytose
  • FSME-spezifische IgM-Antikörper treten 2–4 Wochen nach dem Zeckenstich, IgG-Antikörper 1–2 Wochen später auf. Nur der Nachweis beider Antikörper beweist die Infektion, leicht erhöhte isolierte IgM-Antikörper können auch durch eine Kreuzreaktion entstehen.
• Bei Verdacht auf FSME sollten die Betroffenen ins Krankenhaus eingewiesen werden, die serologische und weitere Diagnostik erfolgt dann stationär.

Diagnostik im Krankenhaus

• Spezifische IgM- und IgG-Antikörper gegen das FSME-Virus 
  • Diagnostische Methode der Wahl ist der simultane Nachweis von FSME-Virus-spezifischen IgM- und IgG-Antikörpern in Serum oder Liquor oder ein signifikanter Anstieg der Antikörperkonzentration zwischen 2 Proben im zeitlichen Abstand von 2–4 Wochen mittels des ELISA-Verfahrens oder Immunfluoreszenz.
  • Antikörper können mit Beginn der 2. Krankheitsphase nachgewiesen werden (IgM 2–4 Wochen nach dem Zeckenstich, IgG 1–2 Wochen später).
  • Nur der Nachweis beider Antikörper beweist die Infektion, leicht erhöhte isolierte IgM-Antikörper können auch durch eine Kreuzreaktion entstehen.
  • Es besteht eine stark ausgeprägte Antikörper-Kreuzreaktivität mit anderen Flaviviren (Gelbfieber-Virus, Dengue-Virus, Japanische-Enzephalitis-Virus, West-Nil-Virus, ggf. auch nach entsprechenden Impfungen).
  • Auch FSME-Impfungen können über längere Zeit zu nachweis­baren Spiegeln von FSME-spezifischen IgM-Antikörpern führen.
  • Selten können z. B. bei Immunsuppression keine Antikörper nachweisbar sein.
• Liquoruntersuchung 
  • Die Liquoruntersuchung kann in der 1. Phase noch unauffällig sein.
  • Regelhaft findet sich eine Zellzahlerhöhung mit Vorherrschen von Granulozyten zu Beginn, später dann Lymphozyten.
  • Störung der Blut-Liquor-Schranke
  • intrathekale Synthese von Immunglobulinen der Klassen M, G und A
  • FSME-spezifischer Liquor-/Serum-Antikörper-Index ist bei 95 % der Patient*innen nach 2–3 Woche erhöht.
  • ein normaler oder leicht erhöhter Laktatwert
• Während der ersten Krankheitsphase ist der Nachweis des Virusgenoms aus Blut oder Liquor mittels einer RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction) möglich, ein negativer Befund schließt die Erkrankung jedoch nicht aus.
  
• Bildgebung
  • Das Kernspintomogramm ist für die anfänglich oft notwendige Differenzialdiagnostik gegenüber einer Herpes-simplex-Enzephalitis nützlich.
  • Bei ca. 20 % der Patient*innen finden sich Signalveränderungen im Thalamus und Corpus callosum.
  • Bei Immunsuppression lassen sich mitunter auch in anderen Bereichen des Gehirns und Rückenmarks Entzündungsherde nachweisen.
  • Es gibt keine Korrelation zwischen den beschriebenen Auffälligkeiten in der Bildgebung und der Prognose der Erkrankung, sodass keine zwingende Indikation zur Durchführung des Kernspintomogramms besteht.
• Eine Untersuchung von Zecken auf Infektionserreger wie Borrelien oder FSME-Viren wird nicht als sinnvoll angesehen.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Alle Patient*innen mit Verdacht auf FSME sollten ins Krankenhaus eingewiesen werden.

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Es existiert keine spezifische Behandlung, sodass eine symptomatische Therapie erfolgt.
• Die Krankheit ist in den meisten Fällen selbstlimitierend.
• Engmaschige Überwachung des neurologischen Status
• Symptomatische Therapie von Fieber, Kopfschmerzen und Krampfanfällen
• Intensivmedizinische Behandlung bei Atemlähmung oder schwerer Bewusstseinsstörung (ca. 5 % der Patient*innen)
• Ggf. krankengymnastische, ergotherapeutische und logopädische Behandlungsmaßnahmen

Medikamentöse Therapie

• Therapie der Kopfschmerzen mit z. B. Paracetamol oder Metamizol oder auch Antiphlogistika wie Diclofenac oder Ibuprofen
• Bis zur Diagnosesicherung ist eine antivirale Therapie gegen Herpes-simplex-Enzephalitis empfehlenswert.

Prävention

• Präventive Maßnahmen gegen Zeckenstiche
• Lange, helle Kleidung tragen, Knöchel bedecken, Pfade und Wege nutzen, statt im hohen Gras zu gehen.
• Die Verwendung von insektenabweisenden Mitteln (Repellents) auf Haut und Kleidung kann die Anzahl der Zecken reduzieren, die sich festsetzen. Die Wirkung lässt aber schnell nach (nach wenigen Stunden).^,
• Vorhandene Zecken schnell von Haut oder Kleidung entfernen. Nach Aufenthalt in der Natur vor allem Kinder gründlich nach Zecken absuchen.
  • Aufgrund der raschen Übertragung des FSME-Virus ist diese Maßnahme allerdings eher wirksam, um die Übertragung der erst später im Saugakt übertragenen Borreliose zu verhindern.
  • Es sollten möglichst alle Teile der Zecke entfernt wer­den, um eine Entzündung zu vermeiden.
  • Hierzu greift man die Zecke mit einer Pinzette oder einem speziellen Zeckenentfernungsinstrument nahe der Hautober­fläche, also an ihren Mundwerkzeugen (niemals am vollgesogenen Körper!) und zieht sie langsam und gerade aus der Haut.
  • Die Zecke sollte dabei möglichst nicht gedreht werden, und auf keinen Fall darf sie vor dem Entfernen mit Öl oder Klebstoff beträufelt werden.
  • Nach Entfernung der Zecke ist eine sorgfältige Desinfektion der Wunde er­for­der­lich. Bei Bedarf sollte eine Tetanus-Impfung verabreicht werden.
• Wegen der in Einzelfällen beschriebenen Übertragung über nichtpasteurisierte Milch von Tieren in Endemiegebieten sollte der Verzehr nichtpasteurisierter Milch und Milchprodukte von Tieren aus FSME-endemischen Gebieten vermieden werden.
• Für eine aktive Immunisierung nach Exposition gibt es keine Evidenz, sodass sie nicht empfohlen werden kann. Eine passive Immunisierung nach der Exposition ist nicht möglich, da kein Immunglobulinpräparat zur Verfügung steht.

Schutzimpfung

• Eine Schutzimpfung wird empfohlen
  • als Indikationsimpfung für Personen, die sich in Risikogebieten aufhalten
  • bei beruflicher Gefährdung (z. B. Forstbeschäftigte und Exponierte in der Landwirtschaft)
  • als Reiseimpfung bei Reisen in Risikogebiete.
• Bei der Impfberatung sollte Dauer, Ausmaß und Art der Gefährdung und die Mobilität der Patient*innen beachtet werden.
• Saisonalität beachten: April bis November. Ein Impfschutz sollte möglichst zu Beginn der Zeckensaison aufgebaut sein (Mai bis November).
• Kinder können ab dem vollendeten 1. Lebensjahr geimpft werden. Da bei Kindern < 3 Jahre das Risiko von Fieberreaktionen erhöht ist (ca. 15 %), sorgfältige Indikationsstellung in Absprache mit den Eltern.
• Die Impfung schützt vor allen 3 Subtypen des FSME-Virus.
• Immunisierungsschemata
  • Die Grundimmunisierung besteht aus 3 Teilimpfungen. Für einen zeitlich begrenzten Impfschutz z. B. für eine Reise sind 2 Impfungen ausreichend, für einen langfristigen Impfschutz sind jedoch 3 Teilimpfungen erforderlich.
  • Impfschema Encepur® entsprechend der Fachinformation
    • Erstimpfung, 2. Impfung nach 1–3 Monaten und 3. Impfung 9–12 Monate nach der 2. Impfung
    • Schnellschema: Impfungen an den Tagen 0, 7 und 21
    • 1. Auffrischung nach 3 Jahren, nach dem Schnellschema nach 12–18 Monaten
    • weitere Auffrischungsimpfungen bei Personen < 50 Jahre alle 5 Jahre, ab 50 Jahre alle 3 Jahre
  • Impfschema FSME immun® entsprechend der Fachinformation
    • Erstimpfung, 2. Impfung nach 1–3 Monaten und 3. Impfung 5–12 Monate nach der 2. Impfung
    • Schnellschema: Erstimpfung, 2. Impfung nach 2 Wochen und 3. Impfung 5–12 Monate nach der 2. Impfung
    • 1. Auffrischung nach 3 Jahren
    • weitere Auffrischungsimpfungen bei Personen < 60 Jahre alle 5 Jahre, ab 60 Jahre alle 3 Jahre
• Nach vollständiger Grundimmunisierung kann bei 99 % der Geimpften von einem vollständigen Schutz ausgegangen werden. In der Regel besteht schon nach 2 Impfungen bei 98 % ein Schutz, der für etwa 1 Jahr anhält.
• Vergessene Auffrischimpfungen oder eine unvollständige Grundimmunisierung sind kein Grund für eine neue Grundimmunisierung, auch wenn die Fachinformationen diesem teilweise widersprechen.
• Studien weisen darauf hin, dass der Impfschutz nach erfolgter Grundimmunisierung und einer Auffrischimpfung wesentlich länger als 3–5 Jahre anhält.
• Die Impfstoffe der beiden Hersteller sind austauschbar. Eine Grundimmunisierung mit dem Impfstoff eines Herstellers ist aber vorzuziehen.
• Beide Impfstoffe schützen sowohl vor dem zentraleuropäischen FSME-Virus-Subtyp als auch vor den fernöstlichen und sibirischen FSME-Virus-Subtypen.
• Es gibt keine ausreichenden Erfahrungen zur Impfung in der Schwangerschaft, sodass eine sorgfältige Risikoabwägung erfolgen sollte.
• Unter Immunsuppression kann sich meist kein sicherer Impfschutz aufbauen.
• Die Impfung ist generell gut verträglich, wobei jeweils bis zu ca. 10 % der Geimpften lokale oder systemische Impfreaktionen zeigen.
• Das Risiko eines Impfversagens liegt bei ca. 1:800.000/Jahr.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Ein großer Teil der Infektionen verläuft asymptomatisch, oder es kommt nicht zur meningoenzephalitischen 2. Phase (70–95 %).
• Ca. 30 % der Infizierten entwickeln die 2. Krankheitsphase mit neurologischen Symptomen.
• Hierbei handelt es sich in ca. 50 % der Fälle um eine isolierte Hirnhautentzündung (Meningitis), in ca. 40 % um eine Hirnentzündung (Meningoenzephalitis) und in ca. 10 % um eine Rückenmarkentzündung (Meningoenzephalomyelitis).
• Ein mehrjähriger Verlauf mit kognitiver Dysfunktion und evtl. anderen neurologischen Restsymptomen ist möglich.
• Bei etwa 40 % der FSME-Patient*innen sind längerfristige Rehabilitationsmaßnahmen notwendig.
• Leichter Verlauf bei Kindern
• Tendenziell schwererer Verlauf bei älteren und männlichen Patienten, oft mit langwieriger Rekonvaleszenz und bleibenden Defiziten.
• Unter Immunsuppression (z. B. Rituximab) ist das Risiko für schwere und tödliche Verläufe erhöht.

Komplikationen

• Neurologische Folgeschäden
• Langwierige Rekonvaleszenz

Prognose

• Die meningitische Verlaufsform hat die beste Prognose und heilt in der Regel folgenlos aus.
• Bei Meningoenzephalitis häufig für mehrere Wochen Kopfschmerzen, Müdigkeit, verminderte Belastbarkeit, emotionale Labilität, Konzentrations-, Koordinations- und Gedächtnisstörungen, Hör- oder Sprachstörungen und Lähmungen. Die neurologischen Auffälligkeiten können temporär, aber auch längerfristig bestehen bleiben. Defektheilung bei 20 % der Patient*innen.
• Die Häufigkeit des postenzephalitischen Syndroms ist zwischen 6 und 12 Monate nach der Erkrankung rückläufig, Beschwerden, die nach 12 Monaten persistieren, bleiben aber oft langfristig. Nach 3 Jahre ist nicht mehr mit einer wesentlichen Besserung der Symptome zu rechnen.
• Schlechteste Prognose bei Enzephalomyelitis, bei der ca. 50 % der Patient*innen dauerhafte Defizite behalten und 30 % der Betroffenen versterben.
• Bei Kindern leichterer Verlauf, aber auch hier werden bei einem Teil der Patient*innen nach der Ausheilung neuropsychologische Defizite beschrieben.
• Die Letalität beträgt ca. 1 %.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)
• Zeckenstich

 Autor*innen

• Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
• Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Münster
• Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg