Allgemeine Informationen

Definition

• Mpox (Affenpocken) sind eine seltene von Tieren auf Menschen übertragene Infektion mit dem Mpoxvirus (Affenpockenvirus, Monkeypox Virus, MPX; Orthopoxvirus simiae, Familie der Poxviridae). ^1-2
  • Übertragung von Mensch zu Mensch möglich

Häufigkeit

• Zunehmende Fälle weltweit seit Anfang 2022
  • internationale Fallzahlen beim ECDC 
  • Nach Ergebnissen bisheriger Genomsequenzierungen sind die betroffenen Personen mit der weniger virulenten westafrikanischen Virusvariante (neuerdings als „Untergruppe II“ zu bezeichnen) infiziert.³
  • WHO hat den derzeitigen Ausbruch zur „gesundheitlichen Notlage mit internationaler Tragweite“ erklärt. 
• Humane Fälle von Mpox vor allem in Regenwaldregionen in west- und zentralafrikanischen Ländern
  • Nigeria, Demokratische Republik Kongo, Republik Kongo, Kamerun, Zentralafrikanische Republik, Elfenbeinküste, Liberia, Sierra Leone, Gabun, Südsudan
  • geringes Risiko eines Imports nach Europa über Reiserückkehrer*innen oder eingeführte Säugetiere
• Die genaue Zahl der weltweit Erkrankten ist unbekannt, ebenso die Rate asymptomatisch infizierter Personen.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,4
• Mpoxviren (Affenpockenviren, Monkeypox Virus, MPX, Orthopoxvirus simiae)
  • Doppelstrang-DNA-Virus
  • Verwandt mit dem Pockenvirus (Variola, Smallpox), das 1980 ausgerottet wurde, und dem Kuhpockenvirus.
  • weniger ansteckend als das Pockenvirus, verursacht weniger schwere Verläufe
    • insgesamt nicht sehr ansteckend
• In West- und Zentralafrika in tropischen Regenwald-Regionen bei Nagetieren verbreitet
  • Affen sind Fehlwirte.
  • natürliches Reservoir noch nicht identifiziert, Nagetiere am wahrscheinlichsten
• Das Virus wird in Endemiegebieten von Tieren, vermutlich vor allem von Nagetieren, auf Menschen übertragen.
• durch Kontakt zu Hauteffloreszenzen, Blut, Gewebe oder Ausscheidungen infizierter Tiere
• durch Bisse von infizierten Tieren
• beim Umgang mit Fleisch oder Verzehr von nicht ausreichend erhitztem Fleisch infizierter Tiere
• Im aktuellen Ausbruch ist vor allem durch engen Kontakt eine Übertragung von Mensch zu Mensch möglich.
  • besonders hohe Viruskonzentrationen in den Pockenläsionen (Bläscheninhalt und Schorf, Schleimhautläsionen)
  • Durch Kontakt mit Speichel, Pockenbläschen oder Schorf von Infizierten, vermutlich bei sexuellen Kontakten, v. a. bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM) oder Personen mit häufig wechselnden Sexualpartner*innen.
    • Unklar, ob die Übertragung auch durch Sperma und Vaginalsekret erfolgen kann oder nur durch Kontakt.
  • durch Speichel (bei Läsionen im Mund)
  • Tröpfchenübertragung durch ausgeschiedene Atemwegssekrete bei Face-to-Face-Kontakt in der Prodromalphase, besonders bei Husten oder Niesen (bisher nicht bewiesen)
    • Cave: Dieser Übertragungsweg ist bereits in der Prodromalphase möglich!
  • durch Kontakt mit infiziertem Material, wie Bettzeug, Handtücher, Essgeschirr oder Kleidung (bisher vor allem in Endemiegebieten beschrieben)
  • Eindringen des Virus in den Körper über minimale Hautläsionen, den Respirationstrakt oder Schleimhäute (von Augen, Nase, Mund, Genitalien, Anus)
  • in Endemiegebieten auch transplazentare und peripartale Infektion dokumentiert
• Ausbreitung und Infektiosität
  • Die zentralafrikanische Virusvarianten (Untergruppe I) sind deutlich virulenter als westafrikanische (Untergruppe II).
  • Das RKI schätzt die Gefährdung der Bevölkerung hierzulande als gering ein.
  • Dauer der Infektiosität: Bis die Symptome vollständig abgeklungen sind, d. h. 2–4 Wochen.
  • Das Mpoxvirus kann Tage bis Monate auf Oberflächen oder Stoffen überleben.
    • eingebettet in Sekreten, getrocknet an Hautschuppen bzw. Schorfpartikeln

Disponierende Faktoren

• Enger Kontakt zu infizierten Personen (in Europa bisher vor allem MSM und Personen mit mehreren Sexualpartner*innen)⁵
• Haushaltskontakte von Infizierten⁵
• Gesundheitspersonal aufgrund von längerer Virusexposition⁴
• Kontakt zu oder Verzehr von infizierten Tieren (Nagetiere, Affen)

ICD-10

• B04 Affenpocken

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Mpox (Affenpocken) sollten in Betracht gezogen werden:
  • bei verdächtigem klinischem Bild, besonders bei Reiserückkehrer*innen aus (West-)Afrika
  • bei Kontaktpersonen bekannter Fälle
  • Bei Personen mit unklaren pockenähnlichen Effloreszenzen (DD Windpocken!) ohne Reiseanamnese in Endemiegebiete, u. a. bei Männern, die Sex mit Männern hatten.
• Virusnachweis mittels PCR

Differenzialdiagnosen

• Die folgenden Angaben basieren auf diesen Referenzen.¹
• Im präeruptiven Stadium
  • Influenza
  • Malaria
  • Typhus abdominalis
  • Syphilis
  • Leptospirose
  • virales hämorrhagisches Fieber
• Im exanthematischen Stadium
  • Varizellen
  • Zoster
  • Herpes simplex
  • Masern
  • Scharlach
  • andere Pockenvirus-Infektionen
  • bakterielle Hautinfektionen
  • Skabies
  • Arzneimittelexanthem
  • Lymphogranuloma venerum

Anamnese

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-2,4
• Die meisten Betroffenen erkranken nicht schwer.
• Der Verlauf ist in der Regel selbstlimitierend.
• Inkubationszeit 3 bzw. 4–21 Tage (kürzere Inkubationszeiten von 1–3 Tagen möglich)
• Erste Symptome/Prodromalphase (kann auch ausbleiben oder nur flüchtig auftreten) 
  • Fieber, Schüttelfrost
  • Kopf-, Muskel- und Rückenschmerzen
  • geschwollene Lymphknoten (nicht vorhanden bei Varizellen)
  • Erschöpfung
• Hauteffloreszenzen nach 1–3 Tagen
  • Durchlaufen simultan folgende Stadien: Macula, Papula, Vesikula, Pustula.
    • alle Effloreszenzen zugleich in demselben Stadium: wichtiges Unterscheidungskriterium von Varizellen
    • Laut britischer Leitlinie können Effloreszenzen auch unterschiedliche Stadien aufweisen.⁴
  • Danach verkrusten sie und fallen ab.
  • Beginn häufig im Gesicht, danach Ausbreitung auf andere Körperteile; laut ECDC Beginn im Bereich der primär infizierten Körperstelle
    • zunächst an Handflächen und Fußsohlen
    • eher an den Extremitäten als am Rumpf
    • bei 20 % Konjunktiven und Kornea betroffen
    • Der Mund kann betroffen sein.
    • bei den aktuellen Fällen (seit Mai 2022) auch Beginn im Urogenital- und Analbereich berichtet
      

      Mpox, Läsionen
    • Verläufe mit wenigen lokalen Effloreszenzen ebenso möglich wie solche mit diffusem oder sogar flächigem Hautbefall in schweren Fällen
• Meist Erholung und Abheilung innerhalb von 2–4 Wochen
• Ende der Infektiosität, wenn die Krusten abgefallen sind und die Haut darunter intakt ist.
• Es kann zu Narbenbildung kommen. In schweren Fällen ist eine ausgeprägte Narbenbildung möglich.
• Effloreszenzen können sehr schmerzhaft sein und/oder stark jucken, deshalb Gefahr der bakteriellen Superinfektion durch Kratzen.

Klinische Untersuchung

• Typische Hauteffloreszenzen (kein „Sternenhimmel“ wie bei Varizellen)
• Geschwollene Lymphknoten?
• Lungenauskultation (Komplikation Bronchopneumonie)

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Virusnachweis¹
  • aus Exsudat, Bläschenflüssigkeit, Pustelinhalt, Krusten oder auch Tupfern von Hautläsionen und anderem klinischem Material während der akuten Krankheitsphase
  • am besten geeignet: Haut über oder Flüssigkeit aus Bläschen oder Pusteln, trockene Krusten
• PCR Methode der Wahl (Differenzierung auf Speziesebene)
  • vor Probenentnahme Absprache mit Konsiliarlabor für Pockenviren
  • PCR aus Blut ist wegen der kurzen Virämie nicht geeignet.
• Virusanzucht oder elektronenmikroskopischer bzw. histologischer Virusnachweis möglich
• Serologie
  • Nachweis Mpox-spezifischer Antikörper nicht ohne Weiteres möglich (wegen Kreuzreaktivität von Orthopockenviren und falsch positiver Ergebnisse nach Pockenimpfung)
  • nicht empfohlen

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Das Mpoxvirus (Affenpockenvirus) kann nur in Laboren mit biologischer Schutzstufe 3 untersucht werden.

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei Beschwerdezunahme niedrigschwellige Einweisung in Klinik mit entsprechenden Isolationsmöglichkeiten

Therapie

Therapieziele

• Krankheitsverlauf verkürzen.
• Komplikationen wie bakterielle Superinfektionen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie ist in erster Linie symptomatisch.
• Tecovirimat ist in der EU zur Behandlung von Mpox (Affenpocken) zugelassen (gegen Orthopocken entwickelt).
  • bisher nicht breit verfügbar
• Beratung zum klinischen Management: www.rki.de/stakob

Empfehlungen für Patient*innen

• Schutz vor Übertragung¹
  • Hygienemaßnahmen beim Umgang mit Erkrankten
  • Vermeidung von engem Kontakt zu potenziell infizierten, erkrankten oder toten Tieren (verschiedene Nagetiere, Affen) in Endemiegebieten
  • kein Verzehr von potenziell infizierten Tieren in Endemiegebieten (nur ausreichend gekochtes Fleisch verzehren)

Medikamentöse Therapie

• Fiebersenkung und Schmerzbehandlung
  • z. B. Ibuprofen 400 mg 3 x tgl.
• Lokalbehandlung
  • Zink-Schüttelmixtur
• Bakterielle Superinfektion¹
  • Siehe Artikel Wundinfektionen.
• Antivirale Therapie¹
  • Tecovirimat, zugelassen auch bei Kindern ab 13 kg KG
    • in Deutschland in begrenzter Menge verfügbar
  • Indikation
    • bei relevanter Immundefizienz, z. B.:
      • bei Z. n. Organ- oder Stammzelltransplantation
      • bei nicht therapierter HIV-Infektion mit CD4-Zellzahl < 200.
    • bei immunkompetenten Personen in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren (z. B. Art und Lokalisation der Läsionen, klinisches Bild, soziale Situation)
  • strenge Indikationsstellung wegen Hinweisen auf rasche Resistenzentwicklung
  • Behandlung mit Tecovirimat idealerweise im Rahmen klinischer Studien, nur nach Rücksprache mit www.rki.de/stakob
  • Dosierung
    • Erwachsene: Tecovirimat 2 x 600 mg für 14 Tage
    • Kinder ab 13 kg KG: Tecovirimat 
      • ≥ 40 kg: 2 x 600 mg, für 14 Tage
      • 25–40 kg: 2 x 400 mg, für 14 Tage
      • 13–25 kg: 2 x 200 mg, für 14 Tage
  • Evtl. Einsatz, um Ausbrüche einzudämmen.⁴
• Vaccinia-Immunglobuline
  • Kann bei Kontraindikationen für Tecovirimat und fulminantem Verlauf erwogen werden.
  • zugelassen zur Behandlung von Komplikationen der Pockenimpfung
  • Kann zur Postexpositionsprophylaxe und auch zur Behandlung bei Personen mit schweren T-Zell-Defekten, bei denen eine Impfung kontraindiziert ist, erwogen werden (auch für Kinder).
• Prä- und Postexpositionsprophylaxe durch Pockenimpfung bei Erwachsenen möglich^2,4
  • Siehe Impfempfehlung unten.

Prävention

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-2

Impfung

• Personen, die vor über 40 Jahren gegen Pocken (Variola) geimpft wurden, haben trotz der lang zurückliegenden Impfung einen Schutz von 85 % gegen Mpox (Affenpocken) und einen noch besseren Schutz gegen eine schwere Erkrankung (Cave: ECDC widerspricht dieser Aussage: nach Jahrzehnten bestehe kein relevanter Schutz mehr!).
  • Weite Teile der Weltbevölkerung unter 40–50 Jahren (länderabhängig) haben keinen durch frühere Pockenschutzimpfungen vermittelten Impfschutz mehr.
  • Dennoch ist ein Schutz vor der Infektion notwendig.
• In der EU ist ein Pockenimpfstoff mit modifiziertem Vacciniavirus Ankara (MVA) zur Impfung gegen Mpox (Affenpocken) zugelassen (Imvanex).
  • ab 18 Jahren zugelassen
  • besser verträglich als ältere Pockenimpfstoffe
  • Lebendimpfstoff ohne replikationsfähige Viren (Einsatz auch bei Immunsupprimierten möglich)
  • bisher in der EU eingeschränkt verfügbar
• Kinder: ggf. Vaccinia-Immunglobulingabe
• Impfung mit Imvanex (durch Schwerpunktpraxen und Impfstellen) 
  • zur Postexpositionsprophylaxe nach Mpox-Exposition
    • möglichst früh nach Exposition, bis zu 14 Tage danach sinnvoll
    • Bis zu 4 Tage nach Exposition kann eine Impfung die Erkrankung verhindern, bis 14 Tage danach abmildern.
  • als Indikationsimpfung von Personen mit einem erhöhten Expositions- und Infektionsrisiko
    • MSM mit häufigem Partnerwechsel
    • Personal in Speziallaboratorien mit erhöhter Infektionsgefahr
  • Personen mit erhöhtem Risiko für einen schweren Verlauf sollen bevorzugt geimpft werden.
    • bisher keine Impfempfehlung für Schwangere, Kinder und Jugendliche
  • 2-Dosen-Schema, Abstand 28 Tage
    • Nach Pockenimpfung in der Vergangenheit reicht eine einmalige Auffrischimpfung aus.
      • Immungeschwächte Personen (z. B. bei unbehandelter HIV-Infektion) mit Pockenimpfung in der Vergangenheit sollen zwei Auffrischimpfungen erhalten.
    • Aufgrund von Impfstoffknappheit sollten derzeit alle vorhandenen Impfstoffe für Erstimpfungen eingesetzt werden.
  • Impfung subkutan

Containment/Eindämmung von Ausbrüchen 

• Rasche Identifikation neuer Fälle
  • Isolierung von Kranken
  • Kontaktpersonennachverfolgung
• Medizinisches Personal und Haushaltsmitglieder sind besonders gefährdet.²

Hygienemaßnahmen für medizinisches Personal

• Medizinisches Personal sollte beim Umgang mit Verdachtsfällen und Erkrankten,^2,5
  • Läsionen nicht ohne Handschuhe berühren.
  • strikte Händehygiene einhalten (Desinfektionsmittel mit mindestens begrenzt viruzider Wirksamkeit).
  • persönliche Schutzausrüstung tragen:
    • Einmalhandschuhe 
    • FFP2-Maske
    • Schutzbrille
    • Haube 
    • wasserdichter Schutzkittel.
  • Medizinprodukte patientenbezogen verwenden.

Isolierung

• Laut ECDC sollen Erkrankte isoliert werden, bis die Effloreszenzen komplett abgeheilt sind und der letzte Schorf abgefallen ist.⁵
  • Beginn ab dem ersten Tag des Auftretens klinischer Symptome oder bei asymptomatischen Patient*innen am Tag der Probenahme einer positiven Diagnostik
  • mindestens 21 Tage, aber Dauer von 4 Wochen möglich
  • kein Kontakt mit Immunsupprimierten und Haustieren
  • keine sexuellen Aktivitäten (auch kein geschützter Sexualkontakt), kein enger Körperkontakt
    • Nach einer abgeheilten Mpox-Infektion sollten noch für 8 Wochen Kondome beim Sex benutzt werden, da es möglich ist, dass das Virus weiterhin in der Samenflüssigkeit vorhanden ist.
  • Bettzeug und Haushaltsgegenstände nicht mit anderen Personen teilen und nicht aufschütteln.
  • In den meisten Fällen ist eine Isolation zuhause möglich.
    • möglichst in eigenem Zimmer bleiben, idealerweise eigenes Bad
  • umfassende Reinigung und Desinfektion der Patientenumgebung notwendig
    • Reinigungsmittel mit mindestens begrenzt viruzider Wirksamkeit

Kontaktpersonen

• Die Empfehlung einer Quarantäne/Absonderung in häuslicher Umgebung für Kontaktpersonen entfällt.
• Mitbewohner*innen im Haushalt einer an Mpox (Affenpocken) erkrankten Person, die keine intimen Kontakte zu der/dem Erkrankten und keine Exposition zu möglicherweise infektiösem Material (z. B. bei Reinigungstätigkeiten) hatten:
  • Kontakt mit hohem Übertragungsrisiko: aktive Überwachung durch Gesundheitsamt für 21 Tage
  • Kontakt mit geringem Übertragungsrisiko: Selbstbeobachtung
  • geschützter Kontakt: Selbstbeobachtung.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Inkubationszeit 3 bzw. 4–21 Tage (im aktuellen Ausbruch auch kürzere Inkubationszeiten von 1–3 Tagen beobachtet)
• Beginn mit Allgemeinsymptomen, Effloreszenzen nach einigen Tagen
• Milderer Verlauf als bei den 1980 ausgerotteten Pocken: meist Erholung innerhalb von wenigen Wochen
• Derzeit wird von einer Infektiosität von 2–4 Wochen ausgegangen.

Komplikationen

• In endemischen Ländern
  • bakterielle Superinfektion
  • Narbenbildung (z. T. ausgeprägt)^,
  • Konjunktivitis und Keratitis
    • selten Erblindung durch Korneaerosion¹
  • Bronchopneumonie¹
  • Sepsis¹
  • Enzephalitis¹
  • Dehydrierung
• Geringere Komplikationsrate bei Personen, die gegen Pocken geimpft sind.²

Prognose

• In den meisten Fällen günstige Prognose^1,4-5
• Schwere Verläufe möglich, vor allem bei Neugeborenen, Kindern, älteren Menschen, immungeschwächten Personen und Schwangeren
  • auch abhängig von der Virusmenge bei der Exposition
  • schwere Verläufe bei nicht therapierter HIV-Infektion berichtet
  • Gefährdet sind auch Personen mit stattgehabter Organ- oder Stammzelltransplantation.
• Laut WHO lag die Gesamtsterblichkeit in den letzten Jahren in Zentral- und Westafrika bei ca. 3–6 %.
  • Gesamtletalität wegen Untererfassung vermutlich niedriger
• Bei Kindern unter 16 Jahren und Infektion mit der zentralafrikanischen Virusvariante in früheren Ausbrüchen lag die Letalität bei bis zu 11 %.

Verlaufskontrolle

• Bei selbstlimitierendem Verlauf sind in der Regel keine Verlaufskontrolle erforderlich.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Mpox (Affenpocken)

Illustrationen

Mpox (Affenpocken)

Mpox-Läsionen (Quelle: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Photos_of_monkeypox_in_British_patients,_May_2022.jpg)

Probenahme bei Patientin mit Mpox (Affenpocken) (Quelle: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Monkeypox_sampling.png)

Autorin

• Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München