Allgemeine Informationen

Definition

• Die Norovirus-Gastroenteritis ist eine Durchfallerkrankung, die durch eine Infektion mit Noroviren hervorgerufen wird.
• Übertragung auf fäkal-oralem Weg und durch Tröpfcheninfektion, häufig epidemisches Auftreten

Häufigkeit

• Prävalenz/Inzidenz
  • Noroviren sind weltweit die häufigste Ursache für Ausbrüche von nicht-bakteriellen Gastroenteritiden.¹
  • Sie sind für einen Großteil der nicht-bakteriell bedingten Gastroenteritiden bei Kindern (ca. 30 %) und bei Erwachsenen (bis zu 50 %) verantwortlich.
  • Größere Ausbrüche finden meist in Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen und Kinderbetreuungseinrichtungen statt.
• Alter
  • Alle Altersgruppen können betroffen sein.
  • Die höchste Inzidenz findet sich bei Kindern unter 2 Jahren, gefolgt von der Altersgruppe der über 79-Jährigen.
• Saisonale Schwankungen
  • Die virale Gastroenteritis tritt vor allem während der Wintermonate auf, aber auch im Frühjahr und im Sommer wurden bereits Epidemien beobachtet.²

Ätiologie und Pathogenese

• Norovirus
  
  • Noroviren sind einzelsträngige, unbehüllte RNA-Viren mit einem Durchmesser zwischen 26 und 35 nm.
  • Das Norovirus gehört zur Familie der Caliciviridae und zeichnet sich durch eine ausgeprägte Genomvariabilität aus.
  • Die Infektiosität ist sehr hoch, die minimale Infektionsdosis dürfte bei ca. 10 bis 100 Viruspartikeln liegen.
  • Das Virus ist äußerst resistent gegenüber einer Inaktivierung durch Einfrieren, Erhitzen auf 60 °C, Chlorexposition, Alkohol und Reinigungsmitteln. In angetrocknetem Zustand kann es über 3 Wochen lang infektiös bleiben.
• Krankheitsausbruch
  • Die Infektion kann sporadisch oder im Rahmen von Ausbrüchen bei Menschen auftreten, die engen Kontakt haben. Dazu zählen u. a. Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen und Kinderbetreuungseinrichtungen.
  • Clostridioides (früher Clostridium) difficile und Noroviren gehören zu den häufigsten Erregern nosokomialer Gastroenteritiden. 
  • Lokale Epidemien klingen in der Regel spontan innerhalb von 1–2 Wochen ab.
• Übertragung
  • Noroviren sind hoch kontagiös und können von Mensch zu Mensch, aber auch durch kontaminierte Speisen oder Wasser übertragen werden.
  • Infektionswege
    
    • Indirekte Kontaktinfektion: Schmierinfektion, bei der eine Übertragung auf fäkal-oralem Wege erfolgt, etwa infolge von mangelnder Händehygiene bei der Zubereitung von Speisen oder der Berührung von kontaminierten Oberflächen.
    • Tröpfcheninfektion: Eine Infektion ist auch über die orale Aufnahme virushaltiger Tröpfchen aus dem Erbrochenen infizierter Personen möglich.³
  • Die Inkubationszeit beträgt ca. 6–50 Stunden. 
  • Während der akuten Krankheitsphase ist die Ansteckungsgefahr am höchsten, das Virus wird allerdings noch einige Tage, selten sogar noch über mehrere Monate ausgeschieden.
• Immunität
  
  • Kurzzeitige Immunität, die nur wenige Monate andauert.
  • Rezidive sind aufgrund der Vielzahl an Erreger-Stämmen häufig.⁴

Prädisponierende Faktoren

• Es wird angenommen, dass die Infektanfälligkeit zumindest teilweise genetisch bedingt ist.

ICD-10

• A08.1 Akute Gastroenteritis durch Norovirus [Norwalk-Virus]

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typisches klinisches Bild
• Nachweis von Norovirus in Stuhlproben und Erbrochenem

Differenzialdiagnosen

• Andere Ursachen für eine Diarrhö, insbesondere andere virale oder bakterielle Infektionen

Anamnese

• Typische Symptome sind akut einsetzende Übelkeit, schwallartiges Erbrechen, Bauchschmerzen, leichtes Fieber und wässriger Durchfall.
• Häufig gleichartige Symptome bei engen Kontaktpersonen
• Darüber hinaus zeigen viele Erkrankte grippeähnliche Symptome wie Müdigkeit, Kopfschmerzen sowie Muskel- und Gelenkschmerzen.
• Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 6–50 Stunden, kann aber auch kürzer sein. Die Symptome halten normalerweise über 24–48 Stunden an.
• Die Infektion weist einen milden und selbstlimitierenden Krankheitsverlauf auf, bei älteren oder geschwächten Menschen sowie bei Personen mit geschwächtem Immunsystem lassen sich aber auch schwere Verläufe beobachten.
• Bei Neugeborenen kann der akute Brech-Durchfall fehlen, häufig nur aufgeblähtes Abdomen ohne akute Diarrhö, Sepsis-ähnliche Verläufe, nekrotisierende Enterokolitis und/oder Apnoe/Dyspnoe.
• Die Ansteckungsgefahr ist während der akuten Krankheitsphase mit Erbrechen und Durchfall am höchsten, beginnt aber bereits kurz vor Einsetzen der Symptome und dauert anschließend noch einige Tage an.

Klinische Untersuchung

• Häufig kein oder nur leichtes Fieber
• Lebhafte Darmgeräusche
• Möglicherweise sichtbare Zeichen einer Dehydratation
  • Müdigkeit, Durst, Oligurie, akuter Gewichtsverlust, trockene Schleimhäute, eingesunkene Augen, verminderter Hautturgor, Tachykardie und niedriger Blutdruck
    • mäßige Dehydratation: Verlust von ca. 5 % des Körpergewichts
    • starke Dehydratation: Verlust von ca. 10 % des Körpergewichts
• Zeichen einer vitalen Gefährdung bei Kindern sind:
  • eingeschränktes Bewusstsein
  • kaltschweißige Haut, extrem eingesunkene Augen oder Fontanelle
  • trockene Schleimhäute und fehlende Tränen
  • schlaffer Muskeltonus
  • verlängerte kapilläre Füllungszeit > 3 sec
  • Tachypnoe/Azidose-Atmung
  • Anurie.
• Eine normale Urinproduktion spricht zuverlässig gegen eine schwere Dehydratation.

Ergänzende Untersuchungen

• Für den Nachweis von Noroviren im Stuhl stehen derzeit drei verschiedene Nachweismethoden zur Verfügung:
  1. die Amplifikation viraler Nukleinsäuren (RT-PCR)
  2. der Nachweis viraler Proteine (Antigen-EIA)
  3. der elektronenmikroskopische Nachweis von Viruspartikeln.

• Stuhlprobe zum Nachweis von Viren mittels PCR (Goldstandard)
  
  • Die Proben werden ohne Transportmedium und nach Möglichkeit gekühlt verschickt.
  • Häufig lassen sich Viren noch mehrere Wochen nach Krankheitsbeginn mittels PCR nachweisen.
  • Bei größeren Ausbrüchen müssen nicht alle Personen getestet werden (Nachweis bei 5 Indexfällen).
• Ein Virusnachweis sollte bei typischer Symptomatik angestrebt werden, insbesondere bei Häufungen von Gastroentritiden in Gemeinschaftseinrichtungen.
• Umgebungsuntersuchungen bei asymptomatischen Personen sind nicht angezeigt.
• Evtl. Laboruntersuchungen, um den Wasser-Elektrolyt-Haushalt zu überprüfen. Das Differenzialblutbild ist häufig normal, selten diskrete Leukozytose und/oder Lymphopenie.⁴

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Großzügige Entscheidung zur Krankenhauseinweisung dehydrierter Kinder oder stark dehydrierter Erwachsener

Therapie

Therapieziele

• Dehydratation verhindern.
• Infektionsausbreitung verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Eine spezifische Therapie existiert nicht.¹
• In den meisten Fällen ist keine Behandlung erforderlich, da die Erkrankung selbstlimitierend ist.
• In einigen Fällen kann es allerdings notwendig sein, eine vorliegende Dehydratation oder Elektrolytstörung zu behandeln. Dies geschieht vorzugsweise über eine perorale Flüssigkeitszufuhr, die der intravenösen Rehydratation vorzuziehen ist.^5-6
• Antiemetika, Analgetika können zur symptomatischen Behandlung eingesetzt werden. Motilitätshemmende Mittel sollten vermieden werden.⁴

Empfehlungen für Patient*innen

• Reichliche Flüssigkeitszufuhr wird empfohlen.
• Kohlensäurehaltige Getränke vermeiden.
• Weiterhin altersgemäße Kost in kleineren, aber häufigeren Mahlzeiten, trotz Erbrechen^5-6
• Für Kinder von 2–10 Jahren
  • Flüssigkeitszufuhr in Form von Wasser oder stark verdünntem Saft erhöhen.
  • Apfelsaftschorle (ohne Kohlensäure) hat eine günstigere Wirkung als fertige Elektrolytlösungen.⁷
  • Kohlensäurehaltige Erfrischungsgetränke vermeiden.
  • Erbricht das Kind, sollten jeweils nur geringe (5 ml) Mengen an Flüssigkeit gereicht werden, dafür aber umso häufiger.
• Bei Durchfall und Zeichen einer Dehydratation können in der Apotheke auch frei verkäufliche Elektrolytlösungen erworben werden.⁶
  • Alle 4–6 Stunden 50‒100 ml Elektrolytlösung pro kg Körpergewicht verabreichen.
• Empfehlungen zu selbstgemachten Elektrolytlösungen können leicht missverstanden werden. Schon kleine Fehler in der Abmessung können zu einer falschen Osmolarität führen und damit den Krankheitsverlauf verlängern oder sogar verschlimmern.⁶
  • Wenn keine fertigen Elektrolytlösungen erhältlich sind, können Ärzt*innen schriftlich das korrekte Mischungsverhältnis zur Herstellung einer eigenen Lösung festhalten: ½ TL (2,5 ml) Salz und 2 EL (30 ml) Zucker werden in einen Liter Wasser gegeben.
• Erkrankte Kinder sollten ärztlich vorgestellt werden bei:
  • Alter < 12 Monate
  • Trinkverweigerung > 4 h und persistierendem Erbrechen
  • schweren Grunderkrankungen
  • Lethargie oder hohem Fieber
  • blutigem Durchfall oder starken Bauchschmerzen.

Medikamentöse Therapie

• Der Einsatz von Antiemetika bei Patient*innen mit starkem Erbrechen kann erwogen werden.
• Analgetika zur Linderung von Kopf- oder Gliederschmerzen
• Probiotika
  
  • Bei Kindern mit einer akuten infektiösen Diarrhö kann die Behandlung mit Laktobakterien den Krankheitsverlauf verkürzen und die Anzahl der Darmentleerungen verringern.
  • Die Datenlage ist widersprüchlich.⁸
  • Bei Immunsuppression mit möglicher Darmbarrierestörung sind Probiotika relativ kontraindiziert, um systemische Infektionen zu vermeiden.

Prävention

• Korrekte Händehygiene mit häufigem Händewaschen unter fließendem Wasser mit Seife ist am wichtigsten.
  • Alkoholbasierte Händedesinfektion kann Händewaschen nicht ersetzen, da Alkohol nur eine begrenzte Wirkung gegen Noroviren hat.
• Strikte Einhaltung der Hygieneregeln im Lebensmittelbereich
• Meldepflicht bei Verdacht auf einen Ausbruch
• Die Entwicklung von Impfstoffen war bislang aufgrund fehlender Tiermodelle zur Testung nicht erfolgreich.¹

Maßnahmen bei Ausbrüchen

• Kommt es in Gemeinschaftseinrichtungen zu Ausbrüchen, müssen umgehend entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden. Bei begründetem Verdacht sollte sofort gehandelt werden, ohne eine Laborbestätigung abzuwarten.
• Isolierung oder ggf. Kohortenisolierung Betroffener in einem Zimmer mit eigenem WC
• Erweiterte Hygienemaßnahmen: Tragen von Handschuhen, Schutzkittel, ggf. geeigneter Atemschutz zur Vermeidung einer Infektion durch Aerosole, konsequente Händehygiene, Desinfektion von patientennahen Flächen, Toiletten, Waschbecken, Türgriffen, Wäsche
• Hände- und Flächendesinfektionsmittel sollte als „begrenzt viruzid PLUS“ oder viruzid gekennzeichnet sein.
• Händedesinfektion vor Verlassen des Isolationszimmer und nach Ablegen der Einweghandschuhe
• Strenge Indikationsstellung bei Verlegungen von Erkrankten innerhalb stationärer Bereiche
• Bei größeren Ausbrüchen genügt ein Erregernachweis bei 5 der betroffenen Personen, bei weiteren Erkrankten wird die Erkrankung aufgrund der typischen Symptomatik diagnostiziert.
• Zur Vermeidung von Ausbrüchen sollte Personal auch bei geringen gastrointestinalen Symptomen freigestellt werden und frühestens 48 Stunden nach Ende der symptomatischen Phase zum Arbeitsplatz zurückkehren.
• Bei Ausbrüchen in Kindertageseinrichtungen sollten symptomatische Kinder frühestens nach 48 Stunden Symptomfreiheit in die Betreuungseinrichtung zurückkehren.
• Personen, die beruflich mit Lebensmitteln zu tun haben, sollten frühestens 48 Stunden nach Ende der symptomatischen Phase zur Arbeit zurückkehren.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Normalerweise ist die Erkrankung innerhalb von 4–6 Tagen selbstlimitierend.

Komplikationen

• Dehydratation
• Störungen des Elektrolythaushalts
• Selten kann eine Norovirus-Infektion tödlich verlaufen. Als krankheitsbedingt verstorben wurden 2020 17 laborbestätigte Norovirus-Erkrankungen übermittelt. Die Letalität der laborbestätigten Norovirus-Gastroenteritis betrug damit 0,06 %.

Verlaufskontrolle

• Kontrolluntersuchungen sind nicht notwendig.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Magen-Darm-Entzündung durch Viren
• Darminfektion mit Noroviren