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Allgemeine Informationen

Definition

• Der Verdacht auf eine postoperative Lungenentzündung stützt sich auf drei oder mehr der folgenden Befunde:¹
  • Husten
  • reichliche Schleimbildung
  • Kurzatmigkeit
  • Brustschmerzen
  • Temperatur über 38 °C
  • Puls über 100/min.
• Die Diagnose wird durch die auf dem Röntgenbild sichtbaren Verschattungen in der Lunge bestätigt.²

Häufigkeit

• Das Vorkommen von Lungenkomplikationen hängt davon ab, wie genau diese registriert werden.
• Zwei Studien berechnen die Inzidenz von Lungenentzündung auf 20 % und 23 %.³
• Das Risiko ist bei Patienten, die intubiert wurden, besonders groß.⁴

Ätiologie und Pathogenese

• Schlechte oder unzureichende Respiration ist eine der häufigsten Komplikationen nach Anästhesie oder Operation.
• Die Ursachen für Hypoxämie oder Hyperkapnie variieren, aber meist wirken mehrere Faktoren zusammen.
• Häufige bakterielle Ursachen sind Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae und Acinetobacter.¹
• Risikofaktoren⁵ – siehe unten.

Pathophysiologie

• Diffusionshypoxie
  • Kann beim Einatmen von Luft kurz nach Abschluss einer Allgemeinanästhesie auftreten, wenn nicht das gesamte Lachgas ausgeatmet wurde.
• Hypoventilation
  • Gabe von Opiaten oder Sedativa, Restwirkung von verabreichten Muskelrelaxanzien und/oder Anästhesiemitteln, Auskühlung, Schmerzen, eingeschränkte Zwerchfellfunktion, Atelektasen, Fettleibigkeit und Rückenlage.
• Zittern
  • Führt zu einer kräftigen Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs und kommt meist in der frühen Aufwachphase vor.

Disponierende Faktoren

• Zunehmendes Alter > 50 Jahre
• Rauchen
• Adipositas
• Thorakale oder obere abdominale Eingriffe
• Immunsuppression

ICD-10

• J15 Bakterielle Pneumonie, andernorts nicht klassifiziert

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Der Verdacht auf eine postoperative Lungenentzündung stützt sich auf 3 oder mehr der folgenden Befunde:
  • Husten
  • reichliche Schleimbildung
  • Kurzatmigkeit
  • Brustschmerzen
  • Temperatur über 38 °C
  • Puls über 100/min.
• Die Diagnose wird durch die auf dem Röntgenbild sichtbaren Verschattungen in der Lunge bestätigt.²

Anamnese

• Atemwegsymptome nach Narkose oder operativem Eingriff

Klinische Untersuchung

• Fieber oder Hypothermie
• Asymmetrische Expansion der Brust
• Schwache Resonanz
• Fremdgeräusche bei der Auskultation
• Tachykardie
• Befund kompatibel mit Lungenentzündung

Ergänzende Untersuchungen

• CRP, Leukozyten, BSG
• Kultur?

Diagnostik beim Spezialisten

• Röntgenthorax
  • zur Bestimmung der Diagnose und zur Unterscheidung von anderen respiratorischen Erkrankungen
  • zur Kontrolle des Rückgangs der Lungenveränderungen

Nosokomiale Pneumonie

• Verursachende Keime
  • Während der ersten 4 Tage im Krankenhaus sind bei einer Pneumonie Pneumokokken und Haemophilus influenzae am gewöhnlichsten, danach besteht erhöhtes Risiko für Infektionen mit gramnegativen, intestinalen Stäbchenbakterien, Staphylococcus aureus oder Pseudomonas aeruginosa.
  • Bei neutropenischen Patienten kann eine Pilzinfektion vorliegen.
• Diagnostische Untersuchungen
  • repräsentatives Expektorat zur Kultivierung
  • Blutkulturen
  • Röntgenthorax
  • Bei einer schweren Pneumonie soll über die Indikation einer bakteriologischen Untersuchung mithilfe einer bronchoalveolärer Lavage/Bürstenabstrich entschieden werden.
    • Wird vor Beginn der Behandlung mit Antibiotika durchgeführt.
  • NB: Kolonisierung mit gramnegativen, intestinalen Stäbchenbakterien in den oberen Atemwegen, Pseudomonas und Hefepilz sind üblich und nicht gleichbedeutend mit einer Infektion.
  • Intubierte Patienten weisen häufig auch eine Bakterienansiedlung in den unteren Atemwegen auf.

Aspirationspneumonie

• Ätiologisches Agens
  • häufig Mischflora, inkl. anaerober Bakterien
• Diagnostische Untersuchungen
  • Notwendigkeit einer Kultur der bronchoalveolären Spülflüssigkeit erwägen.
  • Die bakteriologische Untersuchung des Expektorats/Trachealsekrets ist von unsicherem Wert.

Therapie

Therapieziele

• Die Entwicklung postoperativer Lungenentzündung verhindern.
• Die postoperativen Schmerzen begrenzen.
• Die Mortalität reduzieren.
• Die Nebenwirkungen der Behandlung begrenzen.

Allgemeines zur Therapie

• Zur Verhinderung einer postoperativen Lungenentzündung sind vorbeugende Maßnahmen entscheidend.
• Eine diagnostizierte Lungenentzündung wird mit Antibiotika behandelt.
• Wichtig: Die Wahrscheinlichkeit resistenter Bakterien bewerten!

Empfehlungen für Patienten

• Postoperative Atemübungen

Medikamentöse Therapie

• Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.

Nosokomiale Pneumonie – Patienten ohne erhöhtes Risiko für Infektionen mit multiresistenten Erregern (MRE)

• Cephalosporine der Gruppe 3a, Aminopenicilline/Betalaktamaseinhibitor, Ertapenem oder die pneumokokkenwirksamen Fluorchinolone Levofloxacin und Moxifloxacin 
• Die Substanzauswahl soll vor dem Hintergrund des lokalen Erregerspektrums und Resistenzprofils getroffen werden (starke Empfehlung, Evidenz C).

 siehe Tabelle: Kalkulierte antimikrobielle Therapie bei nosokomialer Pneumonie – Patienten ohne erhöhtes Risiko für multiresistente Erreger

Nosokomiale Pneumonie – Patienten mit erhöhtem Risiko für Infektionen mit multiresistenten Erregern (MRE)

• Piperacillin/Tazobactam oder pseudomonaswirksame Carbapeneme bzw. Cephalosporine, initial in Kombination mit einem Aminoglykosid oder einem pseudomonaswirksamen Fluorchinolon.
• Ceftazidim soll nur in Kombination mit einer besser gegen Staphylococcus aureus wirksamen Substanz eingesetzt werden.
• Die Substanzauswahl soll vor dem Hintergrund des lokalen Erregerspektrums und Resistenzprofils getroffen werden (starke Empfehlung, Evidenz B).

 siehe Tabelle: Kalkulierte antimikrobielle Therapie bei nosokomialer Pneumonie – Patienten mit erhöhtem Risiko für multiresistente Erreger

• Die Therapiedauer soll im Regelfall 7–8 Tage betragen. Bei S. aureus Bakteriämie ist eine längere Therapiedauer von mind. 14 Tagen erforderlich (starke Empfehlung, Evidenz A).

Aspirationspneumonie

• Häufig Mischflora, inkl. anaerober Bakterien

1. Wahl
   • Benzylpenicillin 4–5 Mio. IE x 4–6 i. v. + Aminoglykosid oder Ciprofloxacin 400 mg x 2 i. v. am ersten Tag, danach 500 mg x 2 p. o., wenn möglich
   • Bei Verdacht auf anaerobe Infektion wird evtl. zusätzlich Metronidazol 500 mg x 3 i. v./ verabreicht 1,5 g x 1 am 1. Tag, danach 1 g x 1 i. v.
2. Wahl und bei lebensbedrohlich erkrankten Intensivpatienten
   • Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3 i. v.
3. Wahl und bei Penicillinallergie (ausgenommen Penicillin-Sofortallergie)
   • Cefotaxim 2 g x 3 i. v.
   • Bei Verdacht auf anaerobe Infektion wird evtl. zusätzlich Metronidazol 500 mg x 3 i. v./ 1,5 g x 1 am 1. Tag, danach 1 g x 1 i. v. verabreicht.
   • Bei Penicillin-Sofortallergie: Clindamycin 600 mg x 3 i. v. + Ciprofloxacin 400 mg x 2 i. v. am ersten Tag, danach 500 mg x 2 p. o. wenn möglich.

• Prophylaxe?
  • Eine prophylaktische Antibiotikabehandlung direkt nach einer Aspiration ist nicht indiziert.

Sekundärbehandlung

• Evtl. Sauerstoffgabe
• Physiotherapie kann zur evtl. Schleimmobilisierung sinnvoll sein sowie bei Risiko für die Ausbildung von Pleuraverwachsungen (Pleuritisfolge).

Prävention

Allgemeine vorbeugende Maßnahmen

• Pulsoxymetrie
  • Ist von großer Bedeutung, da hierdurch eine unzureichende Respiration in frühem Stadium entdeckt werden kann.
• Sauerstoffgabe
  • Bei allen Patienten, deren Respiration beeinträchtigt ist bzw. bei denen hierfür ein Risiko besteht, sollen Sauerstoffsättigung und Pulsfrequenz mit dem Pulsoxymeter überwacht werden.
  • Daher wird bei allen Patienten in der frühen Aufwachphase, direkt nach dem Aufwachen oder während des Transports die Gabe von Sauerstoff empfohlen.
• Andere vorbeugende Maßnahmen
  • Adäquate Schmerzlinderung, Thromboseprophylaxe, Inhalation mit bronchodilatierenden Medikamenten, Körperstellung, die das Husten und tiefe Atemzüge erleichtert (z. B. halb sitzend), frühzeitige Mobilisierung und gründliche präoperative Patienteninformation sind wichtig, um respiratorischen Komplikationen vorzubeugen.
• Bei Schlafapnoe
  • Bei bekannter obstruktiver Schlafapnoe soll der Patient postoperativ einige Tage mit CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) behandelt werden.

Spezielle vorbeugende Maßnahmen

• Die hygienische Händedesinfektion ist nach wie vor die wichtigste Präventivmaßnahme zur Verhütung von Beatmungspneumonien.
• Die präoperative Vorbereitung ist nach Möglichkeit ambulant durchzuführen; sie besteht aus der Vorbehandlung chronischer Atemwegserkrankungen.
• Präoperatives physikalisches Atemtraining bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion oder anderen Risiken
• Therapie anderer prädisponierender Grunderkrankungen
• Präoperativer Rauchstopp^6-7
  • Observationsstudien weisen auf eine erhöhte Inzidenz von postoperativer Lungenentzündung bei Rauchern hin.
  • Bei Patienten, die mindestens 2 Monate vor der Operation mit dem Rauchen aufhören, ist das Risiko genauso niedrig wie bei Nichtrauchern.
• Optimierung des Ernährungszustands
• Die enterale Ernährung ist einer parenteralen Ernährung vorzuziehen.
• Soweit möglich Reduktion oder Unterbrechung immunsuppressiver Medikationen
• Eine Antibiotikaprophylaxe zur Prävention postoperativer Pneumonien ist nicht zu empfehlen.
• Der Wert einer perioperativen oropharyngealen Applikation von Schleimhautantiseptika ist unklar.
• Unterschiedliche Anästhesie- oder analgetische Techniken
  • Studien weisen unterschiedliche Ergebnisse auf⁶, aber möglicherweise treten nach einer epiduralen Anästhesie mit oder ohne der postoperativen epiduralen Schmerzbehandlung weniger Fälle von postoperativer Lungenentzündung auf als nach Vollnarkose.^8-9
• Postoperative Lungenphysiotherapie
  • Reduziert erwiesenermaßen die Inzidenz von postoperativen Lungenkomplikationen.¹⁰

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Lungenentzündungen verzögern die Gesundung nach einer Operation, und eine schlechte Sauerstoffversorgung des Gewebes kann die Wundheilung beeinträchtigen.

Komplikationen

• Tod

Prognose

• In einem großen systematischen Review zeigte sich, dass 10 % der postoperativ an Lungenentzündung Erkrankten starben.¹¹
• Falls eine systemische Infektion entsteht (Sepsis), erhöht sich die Mortalität signifikant.⁶

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Lungenentzündung

Quellen

Literatur

Autoren

• Heidrun Bahle, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
• Nicola Herzig, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Sandnes (Norwegen) 
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim