Allgemeine Informationen

Definition

• Die alkoholische Lebererkrankung (ALE) umfasst ein weites Spektrum von der asymptomatischen Fettleber über die alkoholische Hepatitis bis hin zur alkoholtoxischen Leberzirrhose.

Häufigkeit

• Alkohol ist in Europa die häufigste Ursache (ca. 50 %) für eine chronische Leberschädigung.
• Ca. 15 % der Frauen und 20 % der Männer weisen einen gesundheitlich riskanten Alkoholkonsum oder Alkoholmissbrauch auf (> 10–12 g/d bei Frauen, > 20–24 g/d bei Männern).
  • Die höchste Prävalenz riskanten Alkoholkonsums besteht in der Altersgruppe 45–64 Jahre.
  • Bei Frauen aus oberen Bildungsgruppen ist der riskante Alkoholkonsum häufiger als bei Frauen aus unteren Bildungsgruppen; bei Männern trifft das auf die Altersgruppe ab 65 Jahren zu.
• Die Leber ist das Organ, das am häufigsten von alkoholbedingten Folgestörungen betroffen ist.
• Eine Fettleber entsteht bei ca. 90 % der Individuen mit einem Alkoholkonsum > 60 g/d, kann aber auch schon bei geringeren Mengen auftreten.¹
• Im Verlauf der alkoholischen Lebererkrankung entwickeln sich verschiedene Störungen mit etwa folgenden Häufigkeiten:
  • Fettleber: 90–100 %
  • Steatohepatitis: 10–35 %
  • Fibrose: 20–40 %
  • Zirrhose: 8–20 %
  • hepatozelluläres Karzinom: 3–10 %
  • Ein Teil der Patient*innen entwickelt das akute klinische Bild einer alkoholischen Hepatitis.
• Bei 52 % der stationären Einweisungen wegen Leberzirrhose besteht eine alkoholische Ätiologie.²
• Die Mortalität durch alkoholbedingte Leberschäden liegt bei ca. 15 Männern und ca. 5 Frauen pro 100.000 Einw.

Ätiologie und Pathogenese

• Ursache der ALE ist ein vermehrter chronischer Alkoholkonsum, das Risiko steigt mit der Alkoholmenge.
  • Frauen sind empfindlicher als Männer und entwickeln eine ALE bereits bei geringerem Konsum über einen geringeren Zeitraum.
• Die Pathogenese der alkoholischen Lebererkrankung ist bislang unvollständig verstanden.
• Es kommt zu einer Enzyminduktion und sekundär zu einer Kettenreaktion von veränderten metabolischen Prozessen.
• Diese Mechanismen umfassen u. a.:
  • Erhöhung des hepatischen Redoxpotentials und Änderung von Regulationsproteinen mit Erhöhung der Liponeogenese
  • alkoholbedingte Translokalisation von Endotoxinen aus dem Darm
    mit Freisetzung von pro-inflammatorischen Zytokinen
  • Zunahme des oxidativen Stresses.
• Die verschiedenen Prozesse führen letztlich zur Aktivierung von hepatischen Sternzellen mit gesteigerter Kollagenproduktion und Fibrosierung.
• Der Übergang von der reinen Fettleber zur Steatohepatitis ist ein wesentlicher prognostischer Schritt, da dann auch bei Abstinenz nicht mehr komplette Reversibilität erwartet werden kann.

Fettleber

• Erhöhter Fettgehalt der Leber, histologisch definiert als Anteil > 5 % des Leberparenchyms

Steatohepatitis

• Zusätzlich zur Leberverfettung kommen Zeichen der Zellschädigung mit Anstieg der Serumtransaminasen hinzu.
• Histopathologisch zeigen sich neben der Leberzellverfettung lobuläre Inflammation und Hepatozytenballonierung.

Leberfibrose

• Bindegewebiger Umbau der Leber, histopathologische Stadieneinteilung von F0 (keine Fibrose) bis F4 (Leberzirrhose)

Leberzirrhose

• Endstadium des bindegewebigen Umbaus der Leber mit im Verlauf weiteren Komplikationen (Leberinsuffizienz, portale Hypertension, Leberzellkarzinom)

Leberzellkarzinom

• Entstehung überwiegend auf dem Boden einer Leberzirrhose

Alkoholische Hepatitis

• Akute Lebererkrankung auf dem Boden einer Steatohepatitis oder einer Leberzirrhose
• Typischerweise klinische Präsentation nach Episode mit verstärktem Alkoholkonsum mit Ikterus/rechtsseitigen Oberbauchschmerzen/Fieber, häufig intensivmedizinische Betreuung erforderlich

Prädisponierende Faktoren

• Neben Menge und Dauer eines übermäßigen Alkoholkonsums als entscheidender ätiologischer Faktor wird die Entwicklung der ALE durch weitere Faktoren begünstigt:^,
  • weibliches Geschlecht
  • metabolisches Syndrom
  • nicht-alkoholische Fettlebererkrankung
  • sonstige hepatische Begleiterkrankung (z. B. Hepatitis B und C, Hämochromatose u. a.)
  • Rauchen
  • Medikamente (z. B. Methotrexat, Paracetamol)
  • genetische Faktoren.

ICPC-2

• D97 Lebererkrankung NNB

ICD-10

• K70 Alkoholische Leberkrankheit
  • K70.0 Alkoholische Fettleber
  • K70.1 Alkoholische Hepatitis
  • K70.2 Alkoholische Fibrose und Sklerose der Leber
  • K70.3 Alkoholische Leberzirrhose
  • K70.4 Alkoholisches Leberversagen
  • K70.9 Alkoholische Leberkrankheit, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnestisch übermäßiger Alkoholkonsum
• Nachweis einer Lebererkrankung durch:
  • Labor
  • Bildgebung
  • im Einzelfall Biopsie/Histologie.

Differenzialdiagnosen

• Akute und chronische Virushepatitiden
• Nicht-alkoholische Fettleberkrankung
• Autoimmunhepatitis
• Medikamenteninduzierter Leberschaden
• Hämochromatose
• Morbus Wilson
• Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
• Primär biliäre Zirrhose
• Sklerosierende Cholangitis
• Gallensteinleiden
• Pankreaskarzinom

Anamnese

• Alkoholkonsum (evtl. ergänzend fremdanamnestische Angaben)
  • Menge, Häufigkeit, Dauer
  • akuter Alkoholkonsum (Konsum der letzten Stunden und Tage) und chronischer Alkoholkonsum (Konsum der letzten Wochen und Monate)
  • Für das Screening auf riskanten/schädlichen Alkoholkonsum und Alkoholabhängigkeit sollen Fragebogen verwendet werden.
    • Empfohlen wird der AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) und seine Kurzform AUDIT-C.
• Symptome einer fortgeschrittenen Lebererkrankung 
  • Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung
  • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen
  • Völlegefühl, Meteorismus, Druckgefühl/Schmerzen im rechten Oberbauch
  • Ikterus
  • Juckreiz
  • gastrointestinale Blutungen
  • neuropsychiatrische Symptome der Alkoholabhängigkeit
• Sonstige Vorerkrankung der Leber?

Klinische Untersuchung

• Foetor alcoholicus
• Ikterus
• Klinische Zeichen einer Leberzirrhose
• Neurologisch-psychiatrische Defizite (z. B. Wernicke-Korsakow-Syndrom) im Rahmen einer chronischen Alkoholabhängigkeit

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Da in der Frühphase einer Lebererkrankung häufig keine Beschwerden bestehen, spielen das Labor und die Sonografie eine wichtige Rolle.

Labor

• Kein Laborwert ist spezifisch für eine alkoholtoxische Genese, Konstellationen von Laborwerten können aber eine solche suggerieren.
• Blutbild
  • MCV-Erhöhung mit Spezifität 85 %, Sensitivität 52 %
• Ferritin
  • bei ALE häufig erhöht
• Gamma-GT
  • bei 60–80 % der Personen mit Alkoholabhängigkeit erhöht
  • Nicht spezifisch, kann auch bei anderen Lebererkrankungen erhöht sein.
• GOT (AST), GPT (ALT) 
  • Bei durch ALE erhöhten Transaminasen liegt der De-Ritis-Quotient GOT/GPT meist > 1, häufig > 2.
• Leberentgiftungsparameter
  • Bilirubin
• Lebersyntheseparameter
• Cholinesterase, Albumin, INR
• CDT (Carbohydrat-defizientes Transferrin)
  • bei chronischem Alkoholkonsum > 50 g/d Sensitivität 69 % und Spezifität 92 %
  • ähnlich sensitiv wie Gamma-GT, aber spezifischer
  • Wird gegenwärtig als nützlichster Marker eines chronisch erhöhten Alkoholkonsums betrachtet.
  • bei Abstinenz Normalisierung nach ca. 3 Wochen

Sonografie Abdomen

• Vergrößerung der Leber
• Vermehrte Echogenität als Hinweis auf Fettleber
  • erst ab ca. Fettgehalt 20 % sonografisch auffällig
• Nachweis einer Leberzirrhose (unregelmäßige Oberfläche, inhomogenes Parenchym)
  • Hinweise für portale Hypertonie (Aszites, Splenomegalie)
• Nachweis eines hepatozellulären Karzinoms (HCC)

Diagnostik bei Spezialist*innen

Transiente Elastografie

• Ultraschallverfahren zur Messung der Lebersteifigkeit als Maß für die Leberfibrose
• Kann frühe von fortgeschrittenen Fibrosestadien unterscheiden.
• Auch Erfassung des Ausmaßes einer Leberverfettung
• Keine Kassenleistung

 CT/MRT

• Option im Einzelfall bei nicht aussagekräftigem Ultraschall

Leberbiopsie/Histologie 

• Aufgrund der heutzutage bestehenden nichtinvasiven Diagnosemöglichkeiten nur im Einzelfall notwendig, meist zur Abklärung von Differenzialdiagnosen

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei diagnostischer Unsicherheit zur Abklärung von Differenzialdiagnosen
• Akute alkoholische Hepatitis
• Behandlung von sonstigen Komplikationen (z. B. dekompensierte Leberzirrhose)
• Entgiftung
• Qualifizierte Entwöhnung

Therapie

Therapieziele

• Progression der Erkrankung verhindern.
• Komplikationen behandeln.

Allgemeines zur Therapie

• Bausteine der Therapie sind:
  • Lebensstiländerung (Alkoholabstinenz)
  • Behandlung einer Malnutrition
  • ggf. Therapie einer alkoholischen Hepatitis
  • im Einzelfall eine Lebertransplantation bei Leberversagen

Alkolabstinenz

• Frühe Stadien der ALE wie isolierte Fettleber oder leichte Fibrose können reversibel sein.
  • auch bei Patient*innen mit Leberzirrhose häufig Stabilisierung des weiteren Verlaufs durch Alkoholabstinenz
• Im Rahmen der hausärztlichen Versorgung sollen Kurzinterventionen (motivierende Gespräche) zur Reduktion problematischen Alkoholkonsums angeboten werden.
• Zum strukturierten Vorgehen siehe Artikel Alkoholentwöhnung, Kurzintervention
• Im stationären Rahmen werden bei entsprechender Notwendigkeit durchgeführt:
  • Entgiftung: Behandlung von Alkoholintoxikation und/oder Alkoholentzugssymptomen
    • Eine Entgiftung kann medikamentös unterstützt werden, als Substanzen kommen u. a. in Betracht:
      • Benzodiazepine
      • Clomethiazol
      • Antipsychotika
      • Antikonvulsiva (Prävention von Krampfanfällen).
  • Qualifizierte Entzugsbehandlung: Suchtpsychiatrische bzw. suchtmedizinische Behandlung, die über die körperliche Entgiftung hinausgeht.

Behandlung einer Malnutrition

• Viele Patient*innen mit ALE sind nicht ausreichend ernährt.
• Die Unterernährung kann durch eine verminderte Zufuhr essenzieller Nährstoffe oder durch den Alkoholeinfluss auf den Metabolismus bedingt sein.³
• Auf eine ausreichende Kalorienzufuhr sollte daher geachtet werden.
• Ein Mangel an Vitaminen und Spurenelementen (Folsäure, Thiamin, Zink, Vitamin D, Vitamin B6 etc.) sollte ausgeglichen werden.

Therapie der alkoholischen Hepatitis

• Die alkoholische Hepatitis umfasst ein breites Spektrum von oligosymptomatischen Verläufen bis zum Leberversagen.⁴
• Klinische Diagnose anhand folgender Kriterien (evtl. ergänzt um Biopsie):⁴
  • Beginn eines Ikterus in den vergangenen 8 Wochen
  • anhaltender Alkoholkonsum > 6 Monate (> 60 g/d bei Männern, > 40 g/d bei Frauen)
  • GOT > 50 U/l, GOT/GPT >1,5
  • Gesamtbilirubin > 3 mg/dl 
• Bei schwerem Verlauf ist die alkoholische Hepatitis ein Krankheitsbild mit schlechter Prognose, verschiedene Scores ermöglichen eine Einschätzung.
• MDF (Maddrey Discriminant Function)
• MELD (Model for Endstage Liver Disease)
• GAHS (Glasgow Alcoholic Hepatits Score)
• Bestandteile der Therapie sind:
  • Alkoholabstinenz⁴
  • Ernährungstherapie
    • ausreichende Zufuhr von Kalorien und Proteinen¹
    • Ausgleich eines Mangels an Vitaminen und Spurenelementen¹ 
  • Kortikosteroide (Prednisolon 40 mg/d)⁴
    • Uneinheitliche Studienlage, wahrscheinlich profitieren nur Patient*innen mit schwerer Erkrankung (Maddrey Score > 32).⁵

Lebertransplantation

• Option im Einzelfall nach sorgfältiger Evaluation⁶
• Voraussetzung für eine Lebertransplantation ist eine mindestens 6-monatige Alkoholabstinenz.
• Möglicherweise profitieren hochselektionierte Patient*innen mit schwerer alkoholischer Hepatitis ohne Ansprechen auf Kortikosteroide von einer Lebertransplantation.

Prognose

• Die individuelle Prognose wird vor allem von der Schwere der ALE und möglichen Komplikationen beeinflusst.
• Im Stadium der Fettleber gute Prognose, sofern der Alkoholkonsum beendet wird, die Veränderungen sind noch voll reversibel.
• Ca. 35 % der Patient*innen entwickeln eine Steatohepatitis (meist nicht mehr reversibel).
• Bei 10–20 % der Patient*innen Entstehung einer Leberzirrhose
  • 40 % der Patient*innen mit Leberzirrhose können in der Zirrhose eine alkoholische Hepatitis entwickeln.
  • bei 1–2 % der Patient*innen mit Leberzirrhose Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms
• Mit einer schlechten Prognose assoziiert sind:
  • fortgesetzter Alkoholkonsum
  • Entwicklung einer Steatohepatitis oder Steatohepatitis mit bereits etablierter Leberzirrhose
  • laborchemischer Abfall der Lebersyntheseparameter und Anstieg des Bilirubins

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Alkoholbedingte Lebererkrankung
• Leberzirrhose und chronisches Leberversagen

Illustrationen

Sonografie: Hepatomegalie bei Alkoholabusus (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Sonografie: Äthyltoxische Fettleber mit echoreichem Parenchym und Impedanzsprung zwischen Leber und der Niere (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Sonografie: Leberzirrhose mit höckeriger Oberfläche, inhomogenem Binnenmuster, Aszites (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Quellen

Leitlinien

• American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases. Stand 2019. www.aasldpubs

Literatur

1. O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ et. al. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010; 51: 307-28. PubMed
2. Gu W, Hortlik H, Erasmus H, et al. Trends and the course of liver cirrhosis and its complications in Germany: Nationwide population- based study (2005 to 2018). The Lancet Regional Health - Europe 2022; 12: 100240. doi:10.1016/j.lanepe.2021.100240 DOI
3. Subramaniyan V, Chakravarthi S, Jegasothy R, et al. Alcohol-associated liver disease: A review on its pathophysiology, diagnosis and drug therapy. Toxicology Reports 2021; 8: 376-385. doi:10.1016/j.toxrep.2021.02.010 DOI
4. Crabb D, Im G, Szabo G, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020; 71: 306-333. doi:10.1002/hep.30866 DOI
5. Pavlov CS, Varganova DL, Casazza G et al. Glucocorticosteroids for people with alcoholic hepatitis. Cochrane-Review. 2017 cochranelibrary-wiley.com
6. Siddiqi F, Sajja K, Latt N. Current Management of Alcohol-Associated Liver Disease. Gastroenterology & Hepatology 2020; 16: 561-570. www.gastroenterologyandhepatology.net

Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.