Allgemeine Informationen

Definition

• Bei dyspeptischen Beschwerden ohne organisches Korrelat (50–70 % der Patient*innen) liegt eine funktionelle Dyspepsie vor.
• Allgemein fasst der Begriff Dyspepsie (griechisch: dys = schlecht, pepsis = Verdauung) einen Beschwerdekomplex zusammen, der durch die Patient*innen im Oberbauch zwischen Umbilicus und Processus xiphoideus lokalisiert wird.
  • postprandiales Völlegefühl (80 %)
  • epigastrische Schmerzen und Brennen (60–70 %)
  • frühe Sättigung (60–70 %)
  • Blähgefühl im Oberbauch (80 %)
  • Übelkeit (60 %) und Erbrechen (40 %)

Terminologie

• Häufig wird auch der Begriff „Oberbauchbeschwerden“ benutzt.
• Früher wurde auch der Begriff „Reizmagen“ verwendet.
• Der häufig fälschlicherweise als Synonym gebrauchte Begriff „Gastritis“ setzt den histopathologischen Nachweis einer Magenschleimhautentzündung voraus.

Klassifikation der funktionellen Dyspepsie (Rom-IV-Kriterien)

• Gemäß der Rom-IV-Kriterien ist eine funktionelle Dyspepsie definiert durch:¹
  
  • eine über mehr als 3 Monate innerhalb der letzten 6 Monate persistierende bzw. rezidivierende Dyspepsie
  • keinen Nachweis einer organischen Ursache bei der endoskopischen Abklärung, die die Beschwerden erklären könnte.
• Es erfolgt eine weitere Einteilung der funktionellen Dyspepsie in 2 Untergruppen.
  • Das postprandiale Distress-Syndrom (PDS) ist häufiger als der epigastrische Schmerz (EPS), nicht selten allerdings überlappende Symptomatik beider Gruppen.
  1. postprandiales Distress-Syndrom (PDS)
     • Völlegefühl
     • frühes Sättigungsgefühl
     • Übelkeit
     • Brechreiz, Erbrechen
     • Appetitlosigkeit
  2. epigastrischer Schmerz (EPS)
     • Oberbauchschmerzen
     • Bauchkrämpfe

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Bei ca. 20 % der Bevölkerung bestehen dyspeptische Beschwerden.
  • Ca. 10–15 % davon weisen eine so große Lebensbeeinträchtigung auf, dass sie ärztlichen Rat suchen.
• Geschlecht
  • Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.
• Alter
  • Abnahme der Häufigkeit dyspeptischer Beschwerden mit dem Alter

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ursachen sind heterogen und multifaktoriell, als Mechanismen der funktionellen Dyspepsie werden u. a. diskutiert:^2-5
  • Störungen der Magenmotilität (Relaxation, Entleerung)
  • viszerale Hypersensitivität auf mechanische und chemische Stimuli
  • Störungen der intestinalen Schleimhautbarriere mit erhöhter Permeabilität
  • Immunaktivierung, lokale Mikroinflammation
  • verändertes Mikrobiom (z. B. durch H. pylori)
    • nach bisheriger internationaler Übereinkunft Einschluss der H.-pylori-positiven Dyspepsie in den Formenkreis der funktionellen Dyspepsie
  • psychosoziale Faktoren
  • genetische Prädisposition.

ICPC-2

• D87 Magenfunktionsstörung

ICD-10

• K30 Funktionelle Dyspepsie

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnosestellung der funktionellen Dyspepsie stützt sich auf:
  • Beschwerdebild und Anamnese
  • Ausschluss organischer Erkrankungen des oberen Magen-Darm-Traktes.
• Empfohlen werden im Rahmen der Abklärung:
  • sorgfältige Anamnese
  • klinische Untersuchung
  • Basislaboruntersuchung
  • Abdominalsonografie
  • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) mit Helicobacter-pylori-Diagnostik.

Differenzialdiagnosen

• Differenzialdiagnosen der funktionellen Dyspepsie sind u. a.:
  • gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
  • eosinophile Ösophagitis
  • Ösophaguskarzinom
  • gastroduodenale Ulkuskrankheit
  • Gastritiden
  • Magenkarzinom
  • Hiatushernie
  • bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms
  • Zöliakie
  • Pankreatitis, Pankreaskarzinom
  • Cholelithiasis
  • koronare Herzerkrankung
  • somatoforme Störung.

Anamnese

• Gastrointestinale Kardinalsymptome der funktionellen Dyspepsie
  • frühes Sättigungsgefühl
  • postprandiales Völlegefühl
  • epigastrische Schmerzen
  • epigastrisches Brennen
• Nicht gastrointestinale Begleitbeschwerden
  • Schwitzneigung
  • Kopfschmerzen
  • Schlafstörungen
  • Muskelverspannungen
• Sonstige typische anamnestische Merkmale einer funktionellen Dyspepsie
  • lange wechselnde Anamnesedauer
  • variable Beschwerden ohne wesentliche Progredienz
  • diffuse und wechselnde Schmerzlokalisation
  • fehlender unbeabsichtigter Gewichtsverlust
  • Stressabhängigkeit der Beschwerden
• Evtl. Symptome eines Reizdarms
  • 30 % der Patient*innen mit funktioneller Dyspepsie leiden gleichzeitig an einem Reizdarmsyndrom.
• Medikamente
• Familienanamnese
• Psychische Störungen

Alarmsymptome

• Gegen eine rein funktionelle Dyspepsie sprechen folgende Alarmsymptome:
  • Erstmanifestation im Alter > 40 Jahre
  • an Intensität zunehmende Symptome
  • Störung des Nachtschlafs durch die Symptome
  • rezidivierendes Erbrechen
  • Dysphagie
  • Gewichtsverlust
  • Fieber
  • Teerstuhl, Blut im Stuhl
  • Hämatemesis
  • Fettstühle.

Klinische Untersuchung

• Klinischer Befund bis auf einen möglicherweise vorhandenen epigastrischen Druckschmerz in der Regel unauffällig

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Blut

• Kein spezifischer Biomarker für funktionelle Dyspepsie
• Blutbild
  • ggf. Eisenstatus: Ferritin, Transferrinsättigung
• Leber- und Nierenwerte
• Lipase
• CRP
• TSH

Stuhl

• Test auf okkultes Blut im Stuhl

Nichtinvasive Diagnostik auf H. pylori

• Bei Abklärung dyspeptischer Beschwerden soll eine H.-pylori-Testung erfolgen, abhängig vom individuellen Risikoprofil kann die Diagnostik endoskopisch-bioptisch oder nichtinvasiv erfolgen.
• Nichtinvasive Tests (für Details siehe Helicobacter-pylori-Infektion)
  • Antigen-Stuhltest
  • Harnstoff-Atemtest

Laborbefunde, die gegen eine rein funktionelle Dyspepsie sprechen

• Erhöhung des CRP
• Nachweis von okkultem Blut im Stuhl
• Anämie, Leukozytose, Thrombozytose
• Erhöhung von Pankreas- oder Leberenzymen, Cholestaseparametern, Nierenretentionswerten
• Hinweise auf Schilddrüsenfehlfunktion
• Erhöhung von Calprotectin im Stuhl

Abdomensonografie

• Ausschluss von Erkrankungen im Bereich
  • Gallengänge, Gallenblase
  • Pankreas

Diagnostik bei Spezialist*innen

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD)

• Inspektion der Schleimhaut von Ösophagus, Magen, Duodenum
• Biopsien: jeweils 2 Biopsien aus Antrum und Corpus, Biopsie für den Urease-Schnelltest, Duodenalbiopsien
  • H.-pylori-Infektion verursacht nur bei einer Minderheit chronische dyspeptische Beschwerden ohne Läsionen, sollte aber erfasst werden.

Sonstige apparative Untersuchungen

• Nur im Einzelfall sind zu erwägen:^,
  • Koloskopie
    • bei zusätzlichen Reizdarmbeschwerden
  • Impedanz-pH-Metrie
    • Abklärung Reflux
  • CT/MRT
    • V. a. Tumorerkrankung
  • Atemtests
    • Ausschluss Kohlenhydratmalabsorption, bakterielle Dünndarmfehlbesiedelung, Magenentleerungsstörung
  • Magenentleerungsszintigrafie
    • Nachweis von Magenentleerungsstörung, Gastroparese

Indikationen zur Überweisung

• Persistierende dyspeptische Beschwerden
  • Die Durchführung einer Gastroskopie führt unabhängig vom erhobenen Befund zu einer erhöhten Zufriedenheit der Patient*innen.⁶
• Vorliegen von Alarmsymptomen

Therapie

Therapieziele

• Ziel der Behandlung ist nach Ausschluss der relevanten Differenzialdiagnosen:
  • Symptomlinderung
  • Verbesserung der Krankheitsbewältigung und der Lebensqualität.

Allgemeines zur Therapie

• Eine kausale Therapie existiert nicht.
• Grundlage der Behandlung sind vertrauensbildende Maßnahmen wie die Aufklärung über Krankheitsmodell und Behandlungsmaßnahmen.
• Weitere Bestandteile der Behandlung sind: 
  • Allgemeinmaßnahmen
  • medikamentöse Therapie (schwache Evidenz)
  • Jede Behandlung sollte zunächst als probatorisch betrachtet werden, das individuelle Ansprechen ist nicht vorhersehbar.
• Schließen eines therapeutischen Bündnisses für die Langzeitbehandlung

Allgemeinmaßnahmen

• Eruierung und Vermeidung von Triggerfaktoren
• Ansprechen von Ängsten und möglicher anderer psychologischer Belastungen, Konfliktklärung in psychosozialen Bereichen
• Entspannungsübungen (z. B. Yoga, autogenes Training, progressive Relaxation)
• Körperliche Aktivität, Sport
• Ernährungsberatung
  • Es existiert keine spezifische Diät.
  • Identifizierung von unverträglichen Speisen durch die Patient*innen (Beschwerdetagebuch)
  • regelmäßige Mahlzeiten in ruhiger Atmosphäre, Vermeiden zu großer Mahlzeiten
  • Meiden von Alkohol und Kaffee
  • Vermeidung fettreicher und scharf gewürzter Speisen
• Normalisierung von Übergewicht

Medikamentöse Therapie

• Medikamentöse Therapie in erster Linie als flankierende Maßnahme in beschwerdereichen Intervallen
• Grundprinzipien einer medikamentösen Therapie
  • bei überwiegender Oberbauchschmerzsymptomatik initiale Therapie mit einem PPI, gefolgt von Phytotherapeutika bei Nichtansprechen
  • bei überwiegenden Dysmotilitätssymptomen primär Phytotherapeutika
  • Bei begleitender H.-pylori-Infektion kann eine Eradikationstherapie empfohlen werden.
  • In therapierefraktären Fällen können nach Screening auf psychische Belastung (Angststörung, Depression, Stress) Antidepressiva und psychotherapeutische Interventionen erwogen werden.

Protonenpumpeninhibitoren (PPI)

• Signifikanter Effekt von PPI im Vergleich zu Placebo, NNT ca. 15
  • PPI-Effekte sind begrenzt auf epigastrische Schmerzen oder dyspeptische Beschwerden mit begleitenden Refluxbeschwerden, kein Ansprechen bei Dysmotilitätssymptomen im Sinne eines postprandialen dyspeptischen Syndroms.
• Ein Therapieversuch sollte 4 Wochen andauern.
• Das Absetzen von PPI kann im Einzelfall zum Säurerebound mit dyspeptischen Beschwerden führen, dies sollte im Vorfeld besprochen werden.
  • Ein schrittweises Ausschleichen kann hilfreich sein.
• Empfohlen zur Behandlung der Dyspepsie wird die Gabe von Standarddosierungen. Standarddosierungen verschiedener PPI:
  • Esomeprazol 40 mg
  • Omeprazol 20 mg
  • Lansoprazol 30 mg
  • Pantoprazol 40 mg
  • Rabeprazol 20 mg

H2-Rezeptorblocker

• Können alternativ zu PPI zur Säuresuppression verabreicht werden, sind aber weniger effektiv.⁷
  • z. B. Famotidin 40 mg/d

H.-pylori-Eradikation

• Eine Eradikation (siehe Helicobacter-pylori-Infektion) bei H.-pylori-positiver funktioneller Dyspepsie führt bei ca. 10–15 % der Patient*innen langfristig zur Symptomfreiheit, während bei den übrigen Patient*innen die Beschwerden anhalten oder zurückkehren.
• Wichtige, da potenziell kurative Behandlungsmöglichkeit bei ansonsten fehlenden kausalen Therapieoptionen⁸
• In aktuellen Leitlinien wird eine individuelle Entscheidung empfohlen, wobei neben subjektivem Leidensdruck und Wunsch der Patient*innen folgende Aspekte berücksichtigt werden sollten:
  • Fehlen therapeutischer Alternativen
  • Karzinomprävention
  • Reduktion von Arztbesuchen und Endoskopien
  • Wahrscheinlichkeit gastrointestinaler Nebenwirkungen durch die Eradikationsbehandlung (ca. 10–25 %, meist nur passager).

Phytotherapeutika

• Spasmolytisch tonisierende und sedierende Wirkung auf den Magen-Darm-Trakt
• Positive Effekte auf die funktionelle Dyspepsie im Vergleich zu Placebo
• Meist Kombinationspräparate (verwendet werden u. a Pfefferminze, Kümmelöl, Bauernsenf, Wermut, Enzian, Angelikawurzel, Kamille, Melisse)
• Die größte Evidenz besteht zu STW5, allerdings ist bei Präparaten mit Schöllkraut Vorsicht geboten aufgrund der potenziell hepatotoxischen Wirkung.
  • z. B. STW5 3 x 20 Tropfen

Prokinetika

• Prokinetika sind in ihrer Wirksamkeit belegt.
  • Allerdings ist die Anwendung von Metoclopramid und Domperidon wegen Nebenwirkungen bei Langzeittherapie weitestgehend eingeschränkt, Cisaprid wurde wegen Nebenwirkungen vom Markt genommen.

Antidepressiva

• Antidepressiva werden bei Therapieversagen nach initialem medikamentösem Therapieversuch eingesetzt.
• Trizyklische Antidepressiva mit gesicherter Wirksamkeit (Serotonin-Wiederaufnahmehemmer nicht)
  • z. B. Amitryptilin 25 mg/d
• Wirksam insbesondere bei im Vordergrund stehenden abdominellen Schmerzen und/oder psychischer Komorbidität

Sonstige Maßnahmen

• Psychotherapie
  • Psychologische Interventionen sollen bei lang anhaltenden Beschwerden und Therapieresistenz in Betracht gezogen werden.⁹
• insbesondere auch bei psychischer Komorbidität
• Akupunktur
  • in kontrollierten Studien heterogene Effekte, derzeit nicht empfohlen
• Probiotika
  • derzeit keine Evidenz

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Keine

Verlauf und Prognose

• Quoad vitam gute Prognose ohne erhöhte Mortalität
• Allerdings oft chronischer Verlauf mit fluktuierender Symptomatik und Beeinträchtigung der Lebensqualität
• Nach 2 Jahren sind ca. 15 %, nach 5 Jahren ca. 50 % der Patient*innen beschwerdefrei.
• Verschiebung der Symptomatik zu einer anderen funktionellen Erkrankung, insbesondere zum Reizdarmsyndrom, möglich

Verlaufskontrolle

• Langfristige ärztlichen Betreuung, Basis ist die verständliche Aufklärung über Wesen und Harmlosigkeit funktioneller Erkrankungen.
• Ineffektive Therapien sollten nach ausreichend langem und konsequentem Therapieversuch, spätestens aber nach 3 Monaten abgesetzt werden.
• Solange keine relevante Symptomänderung und/oder Warnsymptome vorliegen, sollten wiederholte Endoskopien vermieden werden.

Patienteninformation

Patienteninformationen in Deximed

• Funktionelle Dyspepsie

Quellen