Allgemeine Informationen

Definition

• Chronische Schluckbeschwerden verschiedener Ätiologie¹
• Störungen des Schluckmechanismus können von allen beteiligten Strukturen von den Lippen bis zum unteren Ösophagussphinkter ausgehen.

Diagnostische Überlegungen

• Ohne ein entsprechendes Screening wird eine Dysphagie häufig nicht oder nicht rechtzeitig erkannt.
• Besonders bei älteren Patient*innen auch an folgende Erkrankungen denken:
  • Ösophaguskarzinom
  • neurodegenerative Krankheiten, z. B. Parkinson-Krankheit.
• Weitere mögliche Ursachen (Näheres siehe Abschnitt Differenzialdiagnosen):
  • zerebrale Funktionsstörung
  • progrediente internistische Erkrankungen
  • Traumata
  • Krankheits- oder Operationsfolgen
  • Strahlenschäden
  • Sterbeprozess.

Mögliche Folgen

• Ein normaler Schluckmechanismus ist wichtig, weil dadurch sichergestellt wird, dass sich die Atemwege beim Schlucken schließen.
  • Sonst besteht Aspirationsgefahr mit nachfolgenden Pneumonien und Septikämien.
• Eine Dysphagie führt bei vielen Patient*innen dazu, dass weniger Nahrung aufgenommen wird und sich der Ernährungszustand verschlechtert.

Häufigkeit

• Dysphagie ist ein häufiges Problem, insbesondere auch bei:
  • Schlaganfall (40–70 %)
  • neurodegenerativen Erkrankungen (60–80 %)
  • Strahlentherapie wegen Kopf-, Hals-Tumoren (60–75 %)
  • Hochbetagten (bis zu 51 %).

Konsultationsgrund

• Meistens Schluckbeschwerden
• Unerklärliche Fieberspitzen, rezidivierende Infektionen der unteren Atemwege, anhaltender Husten und ständiges Räuspern können auf eine Aspiration hindeuten.

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Eine Dysphagie sollte abgeklärt werden, auch wenn der normale Alterungsprozess ursächlich sein kann.

ICD-10

• R13 Dysphagie

Differenzialdiagnosen

Gastroösophageale Refluxkrankheit

• Siehe Artikel Gastroösophageale Refluxkrankheit.
• Betrifft alle Altersgruppen, die Inzidenz steigt aber mit dem Alter.
• Refluxsymptome mit Sodbrennen in Hals/Brust, saurem Aufstoßen, brennenden Schmerzen im Epigastrium, Linderung durch Antazida/PPI, manchmal verbunden mit Dysphagie und Husten
• Die Diagnose erfolgt klinisch, kann aber ösophagoskopisch oder in der 24-Stunden-pH-Metrie bestätigt werden.
• Die Dysphagie kann auf einer Entzündung (Ösophagitis) oder einer narbigen Striktur im Ösophagus beruhen.
• Auch eine Hiatushernie kann den Beschwerden zugrunde liegen.
• Es kann im Verlauf zu einer ringförmigen Verengung der unteren Ösophagusabschnitte durch hypertrophe Schleimhaut kommen (Schatzki-Ring).

Motilitätsstörungen

• Können mit Schmerzen in mittleren Brustbereich verbunden sein.

Achalasie

• Verminderte Peristaltik im distalen Speiseröhrenabschnitt und mit Störung der koordinierten Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters
• Ursächlich ist meist eine Dysfunktion der Ganglienzellen im submukösen Plexus myentericus (Auerbach-Plexus).
• Setzt meist im Alter zwischen 30 und 60 Jahren ein.
• Allmählich einsetzende Dysphagie für feste und meist auch für flüssige Speisen
• Im Röntgenbreischluck des Ösophagus zeigt sich eine Dilatation und die typische „Vogelschnabel“-Einengung des distalen Ösophagus.
• Eine Ösophagus-Manometrie bestätigt die Diagnose.

Bei systemisch entzündlicher Erkrankung

• Sklerodermie
• Dermatomyositis
• Sjögren-Syndrom

Nach Schlaganfall oder TIA

• Dysphagie ist eine Komplikation bei bis zu 2/3 aller Patient*innen mit Schlaganfall.
• Bei allen Schlaganfall-Patient*innen soll ein Screening auf Dysphagie durchgeführt werden.
• Bei Patient*innen mit Schluckbeschwerden und/oder pathologischem Screeningbefund sollte ein weiterführendes Assessment der Schluckfunktion angeboten werden .
• Patient*innen ohne pathologischen Screeningbefund sollte ebenfalls ein weiterführendes Assessment angeboten werden, wenn andere etablierte klinische Prädiktoren für das Vorliegen einer Dysphagie oder deren Komplikationen vorhanden sind, wie:
  
  • schweres neurologisches Defizit
  • Dysarthrie
  • Aphasie
  • ausgeprägte Fazialisparese.
• Patient*innen mit einer Dysphagie soll eine oropharyngeale Schluckrehabilitation angeboten werden, die sich aus restituierenden, kompensatorischen und/oder adaptiven Maßnahmen zusammensetzt.
• Ist enterale Ernährung voraussichtlich länger erforderlich (> 28 Tage), soll, bei nichtpalliativer Intention, nach 14–28 Tagen die Anlage einer PEG-Sonde angeboten werden.

Bei neurodegenerativer Erkrankung

• Alzheimer-Demenz
• Zerebralparese
• Parkinson-Syndrom
• Motoneuron-Krankheit, z. B. amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
• Multiple Sklerose
• Myasthenia gravis
• Neurogene Dysphagien lassen sich meist durch Eigen-, Fremd- und Familienanamnese sowie spezielle neurologische Untersuchungsbefunde diagnostizieren.
• Bei Unklarheit bezüglich des Vorliegens einer Dysphagie bzw. von Aspirationen soll zunächst ein standardisiertes Screeningverfahren, danach eine ausführliche klinische Schluckuntersuchung erfolgen.
• Unter den apparativen Diagnoseverfahren ergänzen sich Videofluoroskopie und Endoskopie des Schluckens in ihrer Aussagekraft.

Bei Muskelerkrankungen und -funktionsstörungen

• Muskeldystrophie
• Spinale Muskelatrophie
• Polymyositis
• Dermatomyositis
• Ösophagusspasmen, krikopharyngeale Dysfunktion, Nussknackerösophagus
• Botulismus

Kopf-Hals-Tumoren

• Sind häufig durch Schmerzen, Schluckbeschwerden und Ohrenschmerzen gekennzeichnet.

Maligne Tumoren

• Assoziiert mit Nikotinabusus, Alkoholabusus, ggf. HPV-Infektion u. a.
• Beispielsweise Ösophaguskarzinom, Oropharynxkarzinom

Benigne Tumoren des Ösophagus

• Leiomyome
• Lipome
• Polypen

Ösophagusdivertikel

• Siehe Artikel Ösophagusdivertikel.
• Divertikel sind Ausbuchtungen der Schleimhaut, die durch die muskuläre Schicht des Ösophagus dringen.
• Am häufigsten bei Patient*innen mittleren und höheren Alters (Zenker-Divertikel)
• Die Symptome entwickeln sich schleichend in Form von Dysphagie und Husten während der Mahlzeiten und Beschwerden im Rachenraum.
• Die Diagnose lässt sich am einfachsten durch einen Röntgenbreischluck des Ösophagus stellen.

Lokale Entzündung

Ösophagitis

• Eosinophile Ösophagitis
  • Betrifft vor allem jüngere Patient*innen.
  • gekennzeichnet durch chronische Dysphagie seit Kindes- oder Jugendalter
  • Typische Symptome sind neben der Dysphagie das Gefühl, dass die Nahrung stecken bleibt, sowie Brennen im Brustbereich.
  • Die Diagnose basiert auf den endoskopischen und histologischen Befunden. Es sind Biopsien entlang des gesamten Ösophagus erforderlich.
• Ösophageale Candida-Infektion

Pharyngitis

• Beispielsweise bei Infektion mit Gruppe-A-Streptokokken

Orale Mukositis

• Nach Chemo- oder Strahlentherapie
• Bei Candida-Infektion

Seltenere Erkrankungen

• Epiglottitis
• Retropharyngealer Abszess

Verletzungen

• Nach Kopfverletzungen
• Nach dem Schlucken ätzender Substanzen
• Durch Medikamente, z. B. Doxycyclin, Chinidin, NSAR, Eisenpräparate, Alendronsäure
  • Symptome
    • Gefühl, als ob Tablette im Hals stecken würde.
    • Thoraxschmerz
    • Schmerzen beim Schlucken (Odynophagie)
    • Das Schlucken fester Nahrung ist zunehmend gestört.

Psychische Störungen

• Schluckstörungen können als Symptom psychischer Störungen auftreten.
• Häufig mit Globusgefühl („Kloß im Hals“)
• Siehe auch Artikel Somatoforme Körperbeschwerden.

Presbyphagie

• Zunehmende Schluckbeschwerden infolge normaler Alterungsprozesse
• Kommt bei vielen pflegebedürftigen älteren Menschen vor.

Stimmbandlähmung

• Beispielsweise Rekurrensparese nach Struma-OP oder OP an HWS, Lunge oder Schädelbasis
• Heiserkeit, Aspirationsneigung, geschwächte Hustfunktion

Seltenere Ursachen

• Ektope Struma/Zungengrundstruma
• Zervikale Lymphadenopathie
• Oropharyngeale Stenose, z. B. nach Strahlentherapie
• M. Wilson
• Tardive Dyskinesien nach Langzeitanwendung von Antipsychotika (siehe Artikel Arzneimittelinduzierte Bewegungsstörungen)
• Verschluckter Fremdkörper
• Web-Stenose des Ösophagus (angeboren oder erworben, z. B. infolge einer Refluxkrankheit)
• Zervikale Osteophyten (siehe Artikel Spondylose)

Anamnese

Lokalisierung?

• Können die Patient*innen die Stelle beschreiben, an der das Hindernis sitzt?
• Häufig können die Patient*innen gut lokalisieren, wo die Beschwerden auftreten.

Verlauf

• Verlauf über die Zeit? Progredienz?
• Was verursacht die Beschwerden? Feste Speisen? Alle Speisen? Flüssigkeiten?
• Gewichtsverlauf?

Häufige Symptome

• Schluckbeschwerden
• Sodbrennen: Kann auf Reflux hinweisen.
• Husten und Räuspern vor, während und nach dem Schluckvorgang kann auf einen neurologischen Defekt mit Aspiration hinweisen.
• Globusgefühl
  • Mechanisches Hindernis, z. B. Fremdkörper, unvollständig geschluckte Nahrung oder Raumforderung?
  • Kann auch auf einer psychosomatischen Erkrankung beruhen.
• Aufstoßen von unverdautem Essen kann auf Divertikel hinweisen.
• Gefühl eines kompletten Verschlusses: Verdacht auf eine Krebserkrankung oder Achalasie
• Gewichtsabnahme: Verdacht auf eine Krebserkrankung

Weniger deutliche Symptome

• Das Essverhalten ist möglicherweise verändert.
• Patient*innen essen z. B. langsamer und vermeiden gesellschaftliche Zusammenkünfte.
• Sie müssen sich häufig räuspern und den Hals befreien.
• Mahlzeiten werden vermieden.
• Mahlzeiten werden in die Länge gezogen.
• Es treten rezidivierende Infektionen der unteren Atemwege auf.
• Das Atemmuster nach dem Schlucken ist verändert.
• Es treten atypische Brustschmerzen auf.

Risikofaktoren

• Rauchen? Alkohol? Prädisponierende Faktoren für Ösophaguskarzinom (Refluxkrankheit, Barrett-Ösophagus).

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Allgemein- und Ernährungszustand?
• Kognitive Funktionen?
• Anzeichen für andere Erkrankungen?

Spezielle Aspekte

• Stomatitis oder Glossitis? Mundwinkelrhaghaden?
• Orale oder oropharyngeale Ulzeration oder Schwellung?
  • Verdacht auf lokale Krebserkrankung
• Schwellungen und Knoten am Hals?
  • z. B. Lymphadenopathie oder obstruierende Struma
• Unerklärliche Fieberspitzen, „feuchte“ und heisere Stimme? Kann auf Aspiration hindeuten.
• Die Patient*innen sollen unter Beobachtung essen und trinken.
• Stimmbandlähmung?
  • Als Folge einer zervikalen oder thorakalen Neoplasie?
• Zungenfaszikulationen?
  • Können auf eine amyotrophe Lateralsklerose (ALS) hinweisen.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Hb, BSG, CRP, Ferritin
• Möglicherweise Blut im Stuhl
• B12 – Globusgefühl beobachten – Plummer-Vinson-Syndrom

Bei Spezialist*innen

Aspirationsscreening

• Wasser-Schluck-Tests
• Mehr-Konsistenzen-Tests

Dysphagie-Assessment

• Klinische Schluckuntersuchung
  • Untersuchung zur Beurteilung, ob eine funktionelle oder eine strukturelle Ursache vorliegt.
  • Kann von Logopäd*innen durchgeführt werden.
• Flexible endoskopische Evaluation des Schluckakts (FEES)
• Videofluoroskopische Evaluation des Schluckakts (VFSS)

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD)

• Ermöglicht eine gleichzeitige Biopsie.²
• Gleichzeitig können Hypopharynx und Larynx inspiziert werden.

Ösophagus-Manometrie

• Ist die empfohlene Untersuchung bei Verdacht auf ösophageale Motilitätsstörungen.
• Ermöglicht die Unterscheidung zwischen verschiedenen Typen von Motilitätsstörungen.
• Hat die Ösophagus-Breischluck-Untersuchung weitgehend ersetzt.
• Näheres siehe auch Artikel Ösophagusspasmus.

24-Stunden-pH-Metrie

• Kann bei Verdacht auf gastroösophageale Refluxkrankheit indiziert sein.

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Die Überweisung zu verschiedenen Fachrichtungen kann sinnvoll sein:
  • Gastroenterologie/Ernährungsmedizin
  • HNO
  • Neurologie
  • Logopädie.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei schwerer Dysphagie, die zu Ernährungsproblemen führt oder mit hohem Aspirationsrisiko einhergeht.

Empfehlungen/Therapie

• Therapie je nach Grunderkrankung
• Die Prognose und Therapiemöglichkeiten der zugrunde liegenden Erkrankung sind entscheidend für die weitere Behandlung.
• Bei einem Teil der Patient*innen kann eine entsprechende Anpassung der Nahrungsaufnahme bzw. der Ernährungsform hilfreich sein.
  • angedickte Nahrung
  • kleine Mengen
• Logopädische und rehabilitative Behandlung, z. B.:
  
  • Shaker-Übung
    • aus der liegenden Position heraus als isometrischer Übungsteil 3 Kopfhebungen für jeweils 60 sec
    • danach 60 sec Pause
    • anschließend 30 isokinetische, rasche Kopfhebungen
  • Exspiratory Muscle Strength Training (EMST)
    • Die übende Person atmet durch ein PEEP-Ventil gegen einen erhöhten Widerstand aus.
• Bei neurogener Dysphagie evtl. zusätzlich:
  • apparative Stimulationsverfahren wie:
    • pharyngeale elektrische Stimulation (PES)
    • neuromuskuläre elektrische Stimulation (NMES)
    • transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS)
    • repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS).
  • Medikamentöse Behandlung erwägen. Dazu kommen vor allem TRPV1-Agonisten infrage. Sie stimulieren sensible Äste des N. laryngeus recurrens und des N. glossopharyngeus im Pharynx und im Larynx.
    • Capsaicinoide
    • Piperine (aus schwarzem Pfeffer).

Pharmakotherapie

• Vor Einleitung einer Pharmakotherapie bei Patient*innen mit neurogener Dysphagie sollte das Störungsmuster so präzise wie möglich bestimmt werden.
• Pharmakologische Therapien einer neurogenen Dysphagie können als Ergänzung einer logopädischen/ sprachtherapeutischen Schlucktherapie insbesondere bei Patient*innen mit dem Leitsymptom eines verzögerten Schluckreflexes in Betracht gezogen werden.
• Aufgrund der begrenzten Evidenz für pharmakologische Therapieansätze sollten diese Therapien auf Einzelfallbasis erwogen und einer Risiko-Nutzen-Analyse unterzogen werden.

Mundhygiene

• Bei Patient*innen mit neurogener Dysphagie sollte zur Reduktion des Pneumonierisikos eine gute Mundgesundheit etabliert und ggf. eine konsequente Mundhygiene durchgeführt werden.

Diätetische Interventionen

• Texturmodifzierte Kost, angedickte Flüssigkeiten und/oder systematische Veränderungen der Bolusgröße sollten nur nach entsprechenden Befunden einer individuellen Schluckuntersuchung verordnet werden.
• Das Andicken von Flüssigkeiten kann bei Patient*innen mit neurogener Dysphagie eingesetzt werden, die Aspirationen bei Flüssigkeiten zeigen.
• Um die Patientencompliance zu verbessern, sollten unterschiedliche Andickungsmittel angeboten und getestet werden.
• Texturmodifzierte Kost kann bei Patient*innen mit chronischer Dysphagie eingesetzt werden, um den Ernährungszustand zu verbessern.
• Trotz des Einsatzes von texturmodifzierter Kost und angedickter Flüssigkeit weisen Patient*innen mit neurogener Dysphagie ein erhöhtes Risiko für Malnutrition, Dehydratation und Aspirationspneumonien auf und sollten daher im Hinblick auf diese Komplikationen überwacht werden.

Logopädische/sprachtherapeutische Dysphagietherapie

• Vor Einleitung einer Dysphagietherapie sollten die Ätiologie und das Störungsmuster der Dysphagie ermittelt werden.
• Eine systematische, regelmäßige und individualisierte logopädische/sprachtherapeutische Schlucktherapie sollte bei Patient*innen mit neurogener Dysphagie, insbesondere bei Personen mit Dysphagie nach Schlaganfall, frühzeitig eingesetzt werden.

Therapie der Hypersalivation

• Bei Patient*innen mit neurogener Dysphagie und beeinträchtigender Hypersalivation kann eine Injektionsbehandlung mit Botulinumtoxin oder eine Therapie mit Anticholinergika erfolgen.
• Gelingt unter einer medikamentösen Therapie keine ausreichende Symptomkontrolle oder verhindern Nebenwirkungen eine Fortführung dieser Behandlung, kann eine Radiotherapie der Speicheldrüsen erwogen werden.

Chronische Öffnungsstörungen des oberen Ösophagussphikters (OÖS)

• Zur Behandlung von chronischen Öffnungsstörungen des OÖS kommen in Betracht:
  • krikopharyngeale Myotomie, offen oder endoskopisch
  • Dilatation mittels Ballon oder Bougie
  • Botulinumtoxin-Injektion, transkutan oder endoskopisch
• Die Indikation soll nur in einem interdisziplinären Spezialistenteam gestellt werden.

Therapierefraktäre Glottisschlussinsuffizienz

• Ggf. minimalinvasive operative Verfahren zur Medialisierung der Stimmlippen, die den Glottisschluss verbessern und so einen effektiveren Hustenstoß ermöglichen sowie das Aspirationsrisiko reduzieren.