Allgemeine Informationen

Definition

• Die Wernicke-Enzephalopathie bzw. das Korsakow-Syndrom sind Erkrankungen, die durch einen Mangel an Vitamin B1 (Thiamin) verursacht werden.¹
  • Ursache ist eine Mangelernährung, oft auf Basis  einer Alkoholabhängigkeit.
• Wernicke-Enzephalopathie
  • akutes Syndrom mit Bewusstseinsstörung, Verwirrtheit, Augenbewegungsstörungen und Koordinationsstörungen
• Korsakow-Syndrom
  • chronisches Syndrom mit Gedächtnisstörung, Antriebsstörung und kognitiven Defiziten
• Eine Wernicke-Enzephalopathie kann in ein Korsakow-Syndrom übergehen (Wernicke-Korsakow-Syndrom).

Häufigkeit

• Prävalenz des Wernicke-Korsakow-Syndroms von etwa 1–3 % in Autopsiestudien²
  • davon 80 % in Zusammenhang mit Alkoholkonsum
• Erkrankung unterdiagnostiziert (hohe Dunkelziffer)^3-4
  • Bis zu 80 % der Fälle werden nicht diagnostiziert.
  • hohe Inzidenz in postmortalen Obduktionen
  • Im Alkoholentzugssyndrom z. T. schwer zu diagnostizieren.
  • Vitamin-B1-Mangel bei etwa 50 % der Alkoholkranken²

Ätiologie und Pathogenese

Vitamin B1 (Thiamin)^1-2

• Vitamin B1 (Thiamin) ist ein wasserlösliches Vitamin.
• Die empfohlene Zufuhr für Erwachsene liegt bei 1,0–1,4 mg/d.
  • entsprechend ca. 0,5 mg pro 1.000 kcal
• Die Resorption erfolgt im Duodenum.
• Der Vorrat im Körper liegt bei ca. 25–50 mg.
  • ausreichend für ca. 2–3 Wochen

Ätiologie

• Ursachen für Thiaminmangel²
  
  • unzureichende Aufnahme (Mangelernährung)
  • eingeschränkte Resorption
  • übermäßiger Verlust
• Alkoholassoziiertes Wernicke-Korsakow-Syndrom^3-4
  • durch übermäßigen Alkoholkonsum und Alkoholabhängigkeit
  • häufigste Ursache des Vitamin-B1-Mangels in Industrienationen
  • multifaktorieller Thiaminmangel
    • reduzierte Aufnahme (Deckung des Kalorienbedarfs durch Alkohol)
    • eingeschränkte Resorption durch Alkohol
    • verminderte Speicherkapazität in der geschädigten Leber
    • erhöhte renale Exkretion
  • Siehe auch Artikel Folgeerkrankungen des Alkoholmissbrauchs.
• Weitere Risikokonstellationen für Mangelernährung mit unzureichender Zufuhr, verringerter Resorption oder erhöhtem Verlust von Vitamin B1 (Thiamin):^1,4-5
  • Mangelernährung und Hunger
  • Krebserkrankungen und Chemotherapie
  • Sepsis
  • Magenverkleinerungs- und intestinale Bypassoperationen bei Adipositas
  • rezidivierendes Erbrechen (auch Hyperemesis gravidarum)
  • chronisches Nierenversagen (Hämodialyse)
  • parenterale Langzeiternährung
  • chronische Diarrhö
  • systemische Infektionen wie HIV-Infektion/AIDS
• Iatrogen
  • Gabe von Glukose bei Thiaminmangel vor Substitution^2-3
  • Thiamin ist Substrat im Glukosestoffwechsel, sodass ein latenter Mangel akut aggraviert werden kann.

Pathogenese

• Bei niedrigen Spiegeln von Thiamin (Vitamin B1) im Blut gelangt zu wenig über die Blut-Hirn-Schranke in das Gehirn.⁶
• Thiamin ist in der aktiven Form (Thiaminpyrophosphat) ein Coenzym 
  • des Glukose- und Lipidstoffwechsels
  • der Synthese von Aminosäuren und Neurotransmittern (z. B. Glutamat und GABA).^1,6-7
• Folgen lokaler Mangelzustände^1,7
  • gestörter Energiestoffwechsel der Neurone im Gehirn
  • Störung der neuronalen Aktivität und der Funktion der Blut-Hirn-Schranke
  • Akkumulation von Laktat mit Azidose
  • irreversibler Untergang der Neurone durch Apoptose
• Wernicke-Enzephalopathie: akute symmetrische Läsionen, v. a. an spezifischer Lokalisation:²
  • Thalamus und Hypothalamus periventrikulär
  • Corpora mammillaria
  • Mesencephalon periaquäduktal
  • Boden des 4. Ventrikels (Region des Vaguskerns und der Vestibulariskerne)
  • Kleinhirnwurm.
• Korsakow-Syndrom: dauerhafte Schädigung des hippocampal-dienzephalen Netzwerkes (wesentlich an der Gedächtnisfunktion beteiligt)²

Beriberi-Erkrankung^1-2

• Thiaminmangel durch Verzehr von geschältem Reis
  • verbreiteter Mangelzustand in Asien
• Unterschiedliche Manifestation des Thiaminmangels (kardiovaskulär statt vorwiegend ZNS) vermutlich auf Basis einer genetischen Prädisposition
• Unspezifische Symptome
  • Appetitmangel, Abgeschlagenheit
• Kardiovaskuläre Symptome
  • Tachykardie, Herzinsuffizienz, Dyspnoe und Ödeme
• Sensomotorische Polyneuropathie

ICPC-2

• P15 Chronischer Alkoholmissbrauch
• P71 Organ. Psychosyndrom, anderes

ICD-10

• E51.2 Wernicke-Enzephalopathie
• F10.6 Korsakow-Syndrom, alkoholbedingt
• F04 Korsakow-Syndrom, nicht alkoholbedingt

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• In erster Linie klinische Diagnosestellung mit unterstützenden Kriterien^1,4
  • Nachweis typischer Läsionen im MRT
  • Besserung nach Thiaminsubstitution
  • Risikokonstellation bzgl. Mangelzuständen (z. B. Alkoholabhängigkeit, Krebserkrankung)
• Akute Symptome der Wernicke-Enzephalopathie
  • Bewusstseinstrübung und Verwirrtheit (ca. 80 %)
  • Augenbewegungsstörungen (ca. 30 %)
  • Ataxie (ca. 20 %)
• Chronische Symptome des Korsakow-Syndroms^2,6
  • anterograde Amnesie (Störung des Neugedächtnis)
  • kognitive Störungen und Verhaltensauffälligkeiten
  • Konfabulationen
• Teils vage und unspezifische Beschwerden^1-2
  • daher häufig unterdiagnostiziert
  • insbesondere bei Überlappung mit Alkoholentzug oft unerkannt
  • in bis zu 20 % ohne Symptome der typischen Trias

Differenzialdiagnosen

• Delir
• Alkoholintoxikation oder Alkoholentzugssyndrom
• Demenzerkrankungen
• (Meningo-)Enzephalitis
• Zerebrale Raumforderungen
• Zerebrovaskuläre Erkrankungen (z. B. Schlaganfall oder intrazerebrale Blutung)
• Hirnorganischen Psychosyndrom
• Hepatische Enzephalopathie
• Miller-Fisher-Syndrom
• Akute psychotische Störungen
• Andere akute Verwirrtheitszustände

Anamnese

Symptome

• Initial oft unspezifische Beschwerden^1-2
  • z. B. Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Reizbarkeit
• Wernicke Enzephalopathie^1-4
  • Bewusstseinsstörung und Verwirrtheit (ca. 80 %)
  • Komplexe Augenbewegungsstörungen (ca. 30 %)
    • Sehstörungen und Doppelbilder
  • Ataxie (ca. 20 %).
    • Koordinationsstörungen, Gangstörung
  • oft atypische Manifestation
    • Nur in 16 % sind alle Symptome der Trias vorhanden.
    • in bis zu 20 % ohne jegliches Symptom der klassischen Trias
• Korsakow-Syndrom^1-2,6
  • ausgeprägte Gedächtnisstörungen
    
    • anterograde Amnesie
      • Störung des Neugedächtnis, d. h. fehlende Erinnerungen seit Erkrankungsbeginn
      • Konsolidierung vom Kurzzeit- in das Langzeitgedächtnis nicht mehr möglich
      • Anpassung an neue Umgebungsbedingungen erschwert
  • Konfabulationen
    • Fehlende Gedächtnisinhalte werden durch offensichtlich falsche Erinnerungen gefüllt.
  • weitere kognitive Defizite und Verhaltensauffälligkeiten
    • z. B. Antriebsstörung, psychomotorische Verlangsamung, Apathie
  • z. T. vorangegangene Wernicke-Enzephalopathie, jedoch auch isoliert
• Seltenere Symptome bei Thiaminmangelzuständen^1-3
  • arterielle Hypotonie und Tachykardie
  • Hypothermie
  • epileptische Anfälle
  • Halluzinationen
  • Dyskinesien
  • Hörverlust
  • Stupor oder Koma
  • Polyneuropathie (auch alkoholbedingte Schädigung möglich)
• Fremdanamnese einbeziehen.
  • Wesensveränderung, Verwirrtheit, Gedächtnisstörung, inadäquates Verhalten

Ursachen

• Schädlicher Alkoholkonsum
  • Siehe auch Screening bei Alkoholabhängigkeit.
• Sonstige Risikokonstellation für Mangelzustände, z. B.:
  • maligne Grunderkrankungen⁴
  • gastrointestinale Beschwerden
  • bariatrische Operationen⁵
  • Hyperemesis gravidarum.
• Sozialanamnese inkl. familiärer, häuslicher und beruflicher Situation

Klinische Untersuchung

• Allgemeine körperliche Untersuchung
  • Allgemeinzustand und Vitalparameter
  • kardiovaskuläre Symptome („Beriberi-Erkrankung")
    • arterielle Hypotonie und Tachykardie
    • Herzinsuffizienzzeichen (z. B. Dyspnoe, Ödeme)
  • Zeichen weiterer Folgeerkrankungen bei schädlichem Alkoholkonsum
    • z. B. alkoholische Lebererkrankung
• Neurologische Untersuchung^2-3
  • Bewusstsein, Orientierung und Gedächtnis
    • Orientierung zu Zeit, Ort, Person und Situation
    • Testung des Kurzzeitgedächtnis (3 Begriffe über 30–60 sec merken)
    • Testung des Neugedächtnisses (Erinnerungen seit Symptombeginn)
    • Testung des Altgedächtnisses (biografische Inhalte, z. B. Beruf)
  • weitere kognitive Funktionsstörungen
    • ggf. neurokognitive Testung, z. B. Mini-Mental-Status-Test (MMST) oder Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
  • komplexe Augenbewegungsstörungen
    • Augenmuskellähmungen (nukleäre Schädigung des N. oculomotorius, N. abducens) bis zur vollständigen Opthalmoplegie
    • Störung der Blickkonjugation und Doppelbilder
    • Nystagmus
    • verzögerte Pupillenreaktion
  • Ataxie (Störung der Bewegungskoordination)
    • Koordinationsstörungen und Dysmetrie der Extremitäten, z. B. im Finger-Nase-Versuch
    • breitbasiger Gang und Stand mit Gleichgewichtsstörung

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Labordiagnostik
  • Basislabor: kleines Blutbild, CRP, Elektrolyte, AP, GPT, GOT, Gamma-GT, INR, Glukose, Ammoniak
  • ggf. Blutalkoholspiegel, CDT bei unsicherer Anamnese
  • Hinweise auf weitere Begleiterkrankungen bei Alkoholabhängigkeit
    • z. B. makrozytäre Anämie oder alkoholische Lebererkrankung

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Zerebrale Bildgebung
  • insbesondere MRT zum Nachweis typischer Läsionen^1,3
    • Kennzeichnend sind beidseitige, symmetrische Läsionen
      • der Corpora mammillaria
      • des periventrikulären Thalamus und Hypothalamus
      • periaquäduktal und am Boden des 4. Ventrikels.
    • niedrige Sensitivität (ca. 53 %), jedoch hohe Spezifität (ca. 93 %)¹
  • Ausschluss anderer struktureller Läsionen²
    • z. B. Raumforderungen, Hirninfarkt, intrazerebrale Blutungen
• Weiterführende Labordiagnostik zur Thiaminbestimmung^2-4
  • Bestimmung des phosphorylierten Vitamins B1 (Thiaminpyrophosphat) aus Vollblut (EDTA)
    • Normale Werte schließen ein Wernicke-Korsakow-Syndrom nicht aus.
    • oft nur bei extrem niedrigen Spiegeln auffällig
    • Messung im Plasma oder Serum nicht sinnvoll
  • Bestimmung der Transketolase-Aktivität der Erythrozyten
    • reduziert bei Thiaminmangel
    • kaum noch verwendet

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung

Therapie

Therapieziele

• Besserung der akuten Symptomatik (Wernicke-Enzephalopathie)
• Prävention irreversibler Schädigung (Korsakow-Syndrom)
• Behandlung der zum Thiaminmangel führenden Grunderkrankung

Allgemeines zur Therapie

• Möglichst frühzeitige Thiaminsubstitution in ausreichender Menge
  • initial intravenös, im Verlauf oral
  • auch bei unspezifischer oder gering ausgeprägter Symptomatik
• Niedrigschwellige Substitution von Thiamin bei Patient*innen mit Risikokonstellationen
  • z. B. Malnutrition oder Alkoholabhängigkeit bzw. Alkoholentzug
• Behandlung der Grunderkrankung, die zur Mangelernährung geführt hat.
  • in den meisten Fällen Therapie der Alkoholabhängigkeit

Medikamentöse Therapie

Therapie bei Thiaminmangel³

• Therapie der Wernicke-Enzephalopathie
  • möglichst frühzeitige Thiamingabe in ausreichender Dosierung
    • Akutbehandlung mit 200–500 mg Thiamin i. v. als Kurzinfusion in 50–100 ml Ringerlösung oder 0,9 % NaCl über 30 min 3 x/d
  • ausgewogene Ernährung und Fortsetzung der Thiaminsubstitution, solange Besserung erkennbar
• Bei Sucht, Malnutrition oder im Alkoholentzug
  
  • Gabe von Thiamin (ggf. mit Magnesium) zur Prophylaxe der Wernicke Enzephalopathie
  • z. B. 100 mg Thiamin 2–3 x/d p. o. über 7–14 Tage^,
• Beim Ausgleich alkoholbezogener Hypoglykämien
  • Thiaminsubstitution vor parenteraler Glukose-Gabe
  • z. B. 200 mg Thiamin i. v.³
• Wenig Sicherheitsbedenken und Nebenwirkungen bei Thiamin³
  • selten anaphylaktische Reaktion bei schneller und hochdosierter intravenöser Gabe (ca. 1:1–5 Mio.)
• Laut Cochrane-Review unzureichende Datenlage für eine klare Dosisempfehlung zur Prävention und Therapie der Wernicke-Enzephalopathie⁸

Prävention

• Dauerhafte Substitution von Vitamin B1 (Thiamin) bei Alkoholabhängigkeit
  • insbesondere bei allen Patient*innen mit Alkoholentzugssyndrom
• Substitution weiterer Vitamine und Magnesium²
  • Magnesium ist Cofaktor thiaminabhängiger Enzyme.
  • zusätzlich Vitamin B2, B6, C und Nicotinamid
    • oft verfügbar in Form von Kombipräparaten
• Zwingende Vitamin-B1-Gabe vor Glukosesubstitution bei Alkoholanamnese oder Risikokonstellation²
  
  • Gefahr einer iatrogenen Wernicke-Enzephalopathie
• Behandlung der Ursache des Thaminmangels^2,4-5,9
  • z. B. Entzugsbehandlung bei Alkoholabhängigkeit, Ernährungsberatung bei Mangelernährung, Vitaminsubstitution nach bariatrischer Operation

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Wernicke-Enzephalopathie ist bei frühzeitiger Behandlung meist reversibel.
• Bei frühzeitiger und ausreichender Thiaminsubstitution
  • Besserung der Augenbewegungsstörungen oft innerhalb von Stunden bis Tagen
  • Besserung der Ataxie innerhalb von Wochen, oft bleibende Störungen
  • Besserung der Gedächtnisstörungen langsam und oft unvollständig innerhalb von Monaten
    • nur bei etwa 20 % vollständige Rückbildung
• Das Korsakow-Syndrom beruht in der Regel auf einer irreversiblen Schädigung^2,6

Komplikationen

• Irreversible Hirnschädigung
• Chronisches Korsakow-Syndrom

Prognose

• Die Wernicke-Enzephalopathie ist ein schweres Krankheitsbild mit hoher Morbidität und Mortalität, falls unbehandelt.^2-3
  • Sterblichkeit von etwa 20 %
  • bleibende Hirnschädigung in 75 % der Fälle
• Bei frühzeitiger Behandlung komplette Rückbildung möglich, bei verzögerter Substitution oder Korsakow-Syndrom hingegen in den meisten Fällen irreversible Schäden^2-3
• Übergang einer akuten Wernicke-Enzephalopathie in ein Korsakow-Syndrom in etwa 13 % der Fälle²
• Langfristige Behandlung der Grunderkrankung (z. B. Alkoholabhängigkeit) zur Prävention entscheidend

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Notwendigkeit der Vitamin-B1-Substitution bei Mangelerscheinungen
• Vorbeugung einer Mangelernährung
• Bedeutung einer Entzugsbehandlung und Alkoholabstinenz bei Alkoholabhängigkeit

Patienteninformationen in Deximed

• Wernicke-Korsakow-Syndrom