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Allgemeine Informationen

Definition

• Parästhesie¹
• spontane, subjektive Veränderung der Körperempfindung/Sinneswahrnehmung der Haut ohne tatsächlichen Stimulus
  • z. B. Kribbeln, Stechen, „Ameisenlaufen“
• in der Regel nicht schmerzhaft
• Kann dauerhaft oder vorübergehend auftreten.
• Kann isoliert oder in Kombination mit Hyp- oder Anästhesie vorkommen.
• Entsteht durch eine Dysfunktion oder Abnormalität des somatosensorischen Signalwegs.
• Hypästhesie
• teilweiser Sensibilitätsverlust
• Anästhesie
• vollständiger Sensibilitätsverlust

Terminologie, Schmerzzustände

• Parästhesien sollten von Schmerzzuständen abgegrenzt werden.
• Schmerzzustände²
  • Dysästhesie
    • veränderte Wahrnehmung der Haut/unangenehme Missempfindung bei Kontakt mit spitzen Gegenständen oder Berührung; häufig chronisch und schmerzhaft; z. B. Stechen, Brennen, Kältegefühl, Druck, einschießender Schmerz
  • Hyperalgesie
    • verstärkte (inadäquate) Reaktion auf einen Schmerzreiz
  • Hyperästhesie
    • verstärkte Reaktion auf Berührung oder Temperaturreize
  • Allodynie
    • Schmerz bei Berührung oder anderen Reizen, die normalerweise nicht schmerzhaft sind.

Anatomische Grundlagen

Der somatosensorische Signalweg¹

• Primär afferente oder sensorische Nervenendigungen
  • Beginnen als unmyelinisierte Nervenendigungen in der Epidermis
  • oder als myeliniserte Nervenfasern mit sensorischen Rezeptoren in der Dermis.
  • Afferente Fasern treten über die Hinterwurzel in das Hinterhorn des Rückenmarks ein.
  • Tractus spinothalamicus oder das anterolaterale System (protopathische Sensibilität)
    • Kreuzen der kleinen Fasern (unmyelinisert/dünn myelinisiert)
    • Aufsteigen in kontralateralen Vorder- und Vorderseitensträngen über Hirnstamm zum ventralen posterolateralen Nucleus des Thalamus (VPL)
    • Projektion zum Gyrus postcentralis des parietalen Kortex und anderer Kortexareale
  • Hinterstrangsystem oder lemniscales System (Kinästhesie: Berührungs-, Lage- und Bewegungssinn)
  • Aufsteigen der größeren Fasern für Kinästhesie ungekreuzt im ipsillateralen Hinterstrang
  • 1. Synapse Nucleus gracilis oder cuneatus in der Medulla
  • Neurone 2. Ordnung kreuzen sich im Lemniscus medialis und steigen auf bis zum VPL-Kern.
  • Neurone 3. Ordnung zum parietalen Kortex

Ätiologie

• Störung des somatosensorischen Signalweg im Bereich des 
  • peripheren Nervs
  • Spinalganglions
  • Rückenmarks
  • Hirnstammes
  • Gehirns.
• Konditionen, die zu einer Störung des somatosensorischen Signalwegs führen:
  • Kompression/Verletzung eines Nervs
  • Demyelinierung eines Nervs
  • Degeneration eines Axons
  • endokrine oder metabolische Erkrankungen
  • Folgen von Drogenkonsum oder Toxinen
  • makrovaskuläre Erkrankung
  • Infektionen
  • psychiatrische Erkrankungen
  • vaskulitische oder entzündliche Erkrankungen
  • genetische Erkrankungen
  • Epilepsie, paraneoplastische sensorische Neuropathie.

Häufigkeit

• Häufig in der Hausarztpraxis³
• Häufigste neurologische Ursache sind periphere Neuropathien.¹
• Siehe Differenzialdiagnosen nach Häufigkeit.

Konsultationsgrund

• Sorge vor einer schweren Erkrankung
• Wunsch der Ursachenfindung und Therapie

Diagnostische Überlegungen

• Eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung führt bei den häufigen Erkrankungen wie multiple Sklerose, Epilepsien, Apoplex und Polyneuropathien zur Diagnose.
• Charakter der Parästhesien
  • einschießende Schmerzen zusätzlich zu Parästhesien: Hinweis auf Einklemmung/Kompression von Nerven
  • schmerzhafte Parästhesien: Hinweis auf inflammatorischen oder ischämischen Prozess wie Vaskulitis¹
• Lokalisation der Parästhesien
  • Kann Hinweise darauf geben, welcher Bereich des somatosensorischen Signalwegs gestört ist.
  • Beispielsweise lokal, fleckförmig, handschuh-/sockenförmig, Ausdehnung in einem Dermatom, segmental, hemisensorisch, symmetrisch?
  • Der sensorische Kortex, Thalamus, Hirnstamm, Rückenmark und periphere Nerven können betroffen sein.
  • Siehe Erkrankungen geordnet nach Lokalisation und Ausbreitung im Abschnitt Differenzialdiagnosen.
• Beginn, Verlauf, begleitende neurologische Symptome: Helfen bei der Eingrenzung der Ursache/Diagnose.
• Beispielsweise akut, subakut, langsam progredient, anhaltend, intermittierend?
• Begleitende Beeinträchtigung motorischer Funktionen oder sonstige neurologische Ausfälle, z. B. lebhafte oder abgeschwächte Muskeleigenreflexe?
• Siehe Erkrankungen geordnet nach Beginn und Verlauf im Abschnitt Differenzialdiagnosen.
• Höhe der Störung des somatosensorischen Signalwegs:
  • periphere Nervenläsion und Vorderhornerkrankung
    • schlaffe Lähmung
    • Muskelatrophie
    • abgeschwächte Muskeleigenreflexe
  • akute Pyramidenbahnläsion im Gehirn (bei Apoplex) oder Rückenmark
    • schlaffe Parese, im Verlauf Spastik
    • Reflexsteigerung bzw. Kloni
    • pathologische Reflexe
• Andere Symptome, Traumata, Vorerkrankungen, Familien-, Medikamenten- und Drogenanamnese: Können einen Hinweis auf die Ätiologie geben.
  • Siehe Erkrankungen geordnet nach Ursache im Abschnitt Differenzialdiagnosen.
• Welche Ursache ist am wahrscheinlichsten? 
  • Siehe Erkrankungen geordnet nach Häufigkeit im Abschnitt Differenzialdiagnosen.

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Erkrankungen, die in Betracht gezogen werden sollten:¹
• Apoplex, TIA, Subarachnoidalblutung, Infektion, intrakranieller Tumor, Kauda-Syndrom, Rückenmarkskompression, Guillain-Barré-Syndrom, transverse Myelitis, multiple Sklerose, Epilepsie, Meningitis
• Siehe Red Flags und abwendbar gefährliche Verläufe.

Red Flags

• Objektiv herabgesetzte Muskelkraft, Paresen
• Akuter/subakuter Beginn
• Schnelle Progredienz der Symptomatik
• Fieber > 38,5 °C
• Verändertes Verhalten, Gedächtnisstörung, Dysarthrie, Aphasie, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen
• (Neuartige) Kopfschmerzen
• Bewusstseinstrübung
• Bilaterale Sensibilitätsstörung unterhalb eines Rückenmarksegments
• Atemstörung
• Blasen- und/oder Mastdarmfunktionsstörung, erektile Dysfunktion
• Gesicht und Körper betroffen (einseitig oder Gegenseite)
• „Reithosenanästhesie“
• Siehe Red Flags und abwendbar gefährliche Verläufe.

ICPC-2

• N06 Empfindungsstörung, andere

ICD-10

• R20 Sensibilitätsstörungen der Haut
• R20.2 Parästhesie der Haut (Ameisenlaufen, Kribbelgefühl, Nadelstichgefühl)
• R20.8 Sonstige und nicht näher bezeichnete Sensibilitätsstörungen der Haut

Differenzialdiagnosen nach Ursache

Läsion oder Kompression von Nerv(en)

• Ursachen
  • Gefäßveränderungen (Hämangiome)
  • Raumforderungen (Tumoren, Metastasen, Lymphome)
  • Traumata
• Folge von Einklemmung eines Nervs
  • initial Parästhesien im Bereich des Versorgungsgebiets
  • später auch Muskelschwäche der versorgten Muskulatur
• Häufig
  • Neuropathie des N. medianus (Karpaltunnelsyndrom)
  • Läsion des N. ulnaris (Kubitaltunnelsyndrom)
  • Läsion des N. fibularis
    • Fußheberschwäche
  • Läsion des N. cutaneus femoralis lateralis (Meralgia paraesthetica)
  • Neuropathie des N. trigeminus
• Seltener
  • Läsion des N. tibialis (z. B. Tarsaltunnelsyndrom)
• Kompression des Rückenmarks
  • verursacht durch:
    • Wirbelsäulentrauma (z. B. vertebrale Kompressionsfraktur)
    • intervertebrale Diskushernien
    • Raumforderungen (Metastasen, primäre Tumoren)
    • Gefäßveränderungen
    • Infektionen
• Kompression der Hinterwurzeln
  • eingeteilt in:
    • zervikale Radikulopathie
    • thorakale Radikulopathie
    • lumbosakrale Radikulopathie.
  • verursacht durch:
    • Spondylose
    • Stenosen
    • Raumforderungen
    • intervertebrale Diskushernien.

Demyelinisation von Nerven und/oder axonale Degeneration

• Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen
  • Autoantikörper gegen Ionenkanäle auf der Oberfläche von Astrozyten im ZNS
  • Dysfunktion des Rückenmarks und optischer Nerven
  • Visusverlust, Parästhesien, Muskelschwäche und/oder Blasen- und Mastdarmschwäche
• Multiple Sklerose
  • Läsionen im Gehirn, Rückenmark und/oder der optischen Nerven
• Akute disseminierte Enzephalomyelitis
  • seltene Erkrankung
  • akute monophasische entzündliche Erkrankung des ZNS
  • hervorgerufen durch vorangegangene Infektion oder Impfung
• Akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikulopathie
  • Guillain-Barré-Syndrom
  • progressive beidseitige Muskelschwäche der unteren Extremitäten, später der oberen Extremitäten, zunächst proximale Muskulatur gefolgt von der distalen Muskulatur
  • zusätzlich Parästhesien der Hände und Füße
• Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyradikulopathie
  • Autoimmunerkrankung
  • Verlauf chronisch-progredient (8 Wochen oder länger) oder intermittierend-rezidivierend, spontanremittierend
  • Klinik: proximale und distale symmetrische Muskelschwäche, distaler Sensibilitätsverlust, Reflexverlust
• Chronische inflammatorische demyelinisierende sensorische Polyradikulopathie
  • Betroffen sind primär große myelinisierte Fasern (Large-Fiber-Neuropathie) der Hinterwurzel.
  • Klinik: Gangataxie, Large-Fiber-Sensibilitätsverlust (handschuh- und sockenförmig) und Parästhesien
• Periphere Anti-MAG Neuropathie (Immunglobulin M (IgM) Anti-Myelin-assoziierte Glykoprotein-periphere Neuropathie)
  • seltene Autoimmunerkrankung
  • Parästhesien Hände und Füße, Gangataxie, Tremor
• Distale symmetrische Polyneuropathie
  • Kann nur sensible Fasern, aber auch motorische Fasern betreffen.
  • durch Demyelinisation und/oder axonale Degeneration peripherer Nerven
  • möglicherweise hervorgerufen durch:
    • Infektionen
    • Entzündungen
    • endokrine Erkrankungen
    • toxische Prozesse
    • metabolische Erkrankungen
    • Mangelernährung/Malabsorption.

Endokrine oder metabolische Erkrankungen

• Diabetes mellitus
  • Schädigung der Schwann-Zellen und der peripheren Nerven
  • Polyneuropathie
• Hypertriglyzeridämie
  • unklare Ursache
  • brennende Parästhesien, Füße
• Urämie
  • generalisierte periphere Neuropathie
  • fokale Nervenkompression wie Ulnarisneuropathie
  • urämische Enzephalopathie möglich
• Hypokalzämie
• Parästhesien der Fingerspitzen, Zehen und perioral
• Hypothyreose
  • periphere Neuropathie mit Parästhesien
  • Kann fokale Nervenkompressionen verursachen, am häufigsten N.-medianus-Neuropathie.

Nährstoffmangel/Malnutrition

• Vitamin-B6-Mangel oder Überdosierung
  • neurologische Symptome
    • Ataxie, Hypästhesie der distalen Extremitäten, Muskelschwäche, Pallhypästhesie
• Vitamin-B1-Mangel
  • Muskelschwäche, Sehnenreflexe abgeschwächt, periphere Neuropathie
• Vitamin-E-Mangel
  • Erstmanifestation: spinozerebelläre Ataxie, Visusveränderungen, später periphere Neuropathie
• Vitamin-B12-Mangel
  • hyperchrome, makrozytäre Anämie mit oder ohne Parästhesien
  • Parästhesien als einziges Symptom möglich
• Kupfermangel
  • progrediente Ataxie, Spastik und periphere sensorische Neuropathie
  • durch Zinkvergiftung, Magen-Bypass

Drogen und/oder toxische Einflüsse

• Alkohol
  • Chronischer Konsum verursacht eine periphere Neuropathie.
  • Polyneuropathie beginnt distal (Fußsohlen) und breitet sich nach proximal aus.
  • Parästhesien werden im Verlauf schmerzhaft (brennend, stechend).
  • Muskelschwäche, -atrophie
  • Ursache unklar
• Arzneimittel
  • Chemotherapeutika
  • Antibiotika
  • Topiramat
• Schwermetalle
• Hexan
  • Parästhesien wie bei alkoholischer Polyneuropathie
• Nach Bestrahlung
  • Läsion des Plexus brachialis
  • Läsion des Plexus lumbosacralis
  • Kauda-Syndrom
  • lumbosakrale Polyradikulopathie

Makrovaskuläre Erkrankungen

• TIA/Apoplex
  • ischämischer/hämorrhagischer Infarkt des somatosensorischen Kortex: Parästhesien der Extremitäten, des Gesichts
  • Infarkt Hirnstamm: evtl. zusätzliche Muskelschwäche
  • Infarkt des Splenium coporis callosi: einzige Manifestation, halbsseitige Parästhesien
• Migräne
  • Aura mit fokalen oder unilateralen neurologischen Ausfallerscheinungen
  • Parästhesien im Gesicht oder der Extremitäten
  • Parästhesien als Teil des Kopfschmerzes oder Nebenwirkung der Medikation
• Periphere Gefäßkrankheit
  • handschuh- und sockenförmige Parästhesien der Beine
  • begleitet von Kälte, Schmerz, Blässe, fehlenden Pulsen, Lähmungen
• Andere zerebrovaskuläre Erkrankungen
  • unilaterale Parästhesien
  • selten durch vaskuläre Veränderungen im Gehirn und/oder Rückenmark
  • z. B. durch intravaskuläre B-Zell-Lymphome oder Hämangioma cavernosum (Kavernome)
  • intravaskuläre B-Zell-Lymphome: Parästhesien, Aphasie, Dysarthrie, Schwindel, kognitive Defizite, Hemiparese, motorische und sensible Neuropathien, Muskelschwäche und Meningoradikulitis

Infektionen

• HIV
  • periphere Neuropathie
  • assoziierte Infektionen, z. B. mit Zytomegalievirus
• Humanes T-lymphotropes Virus
  • Kann progressive Myelopathie hervorrufen.
  • Parästhesien, Rückenschmerzen, Blasen- und Mastdarmschwäche
• Lepra
  • charakteristische Hautläsionen sowie motorische und/oder sensorische Defizite
• Lyme-Borreliose
  • Komplikation: Radikulopathie
  • Spätmanifestation: Polyneuropathie bei ZNS-Manifestation
• Zoster
  • initiale Symptomatik: Schmerz und Parästhesien
  • gefolgt von typischen Effloreszenzen im betroffenen Dermatom
• Herpes simplex
  • verursacht orale, genitale und okulare Ulzerationen
  • Prodromalstadium: lokalisierte Parästhesien vor Auftreten der Ulzerationen
• Neurosyphilis
  • Kann eine Polyradikulopathie, die v. a. die unteren Extremitäten betrifft, verursachen.

Psychiatrische Erkrankung

• Panikattacke/Panikstörung mit Hyperventilation
  • Parästhesien der distalen Extremitäten und perioral
• Konversions- und Somatisierungsstörung
  • fokale, halbseitige oder das halbe Gesicht betreffende Parästhesien
  • zugrunde liegende psychiatrische Störung

Vaskulitiden/entzündliche Erkrankungen

• Vaskulitiden
  • Sind oft begleitet von Schmerz.
  • Verursachen a. e.:
    • Mononeuritis multiplex (progressive motorische und sensible Defizite im Versorgungsbereich bestimmter peripherer Nerven)
    • Polyneuropathie.
• Immunvermittelte Nervenentzündung durch Autoantikörper
  • Folge: periphere sensorische Neuropathien
• Mögliche Erkrankungen
  • rheumatoide Arthritis
  • systemischer Lupus erythematosus
    • symmetrische distale sensorische Neuropathie mit progredienten Parästhesien der distalen unteren Extremitäten
    • Kann ebenfalls im Verlauf motorische Nervenfasern betreffen.
  • Polyarteriitis nodosa
  • Churg-Strauss-Syndrom
  • Granulomatose mit Polyangiitis (ehemals Wegener Granulomatose)
  • mikroskopische Polyangiitis
  • Sjögren-Syndrom
    • Kann zur Schädigung von Small Fibers und Large Fibers führen.
    • Small-Fiber-Neuropathie: brennende Parästhesien
    • Large-Fiber-Neuropathie: Ataxie, Gangunsicherheit
  • Sarkoidose (Neurosarkoidose)
    • Kann eine periphere Neuropathie verursachen.
    • häufiger Fazialisparese
  • Makroglobulinämie Waldenström
  • monoklonale Gammopathie
  • multiples Myelom
  • Kryoglobulinämie
  • Amyloidose
  • Morbus Behçet
    • selten entzündliche Läsionen des Rückenmarks mit Parästhesien und Schwäche der Extremitäten
  • Wartenberg-Syndrom
    • Mononeuritis der sensorischen Nervenfasern
    • akut einsetzende schmerzhafte Parästhesien im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer sensibler Nerven
    • zusätzlich evtl. Stechen, Brennen, Kribbeln im betroffenen Areal

Genetische Erkrankungen

• Charcot-Marie-Tooth-Syndrom
  • genetische motorische und sensorische Neuropathie
  • Mutation, die die Bildung von Myelin (Demyelinisation) oder Bildung der Axone (axonale Neuropathie) beeinflusst.
• Adulte Polyglukosankörper-Krankheit
  • Parästhesien und/oder sensorische Defizite in den unteren Extremitäten
• Tangier-Krankheit
  • Parästhesien und Muskelschwäche
• Refsum-Krankheit
  • bereits im jungen Alter: Retinitis pigmentosa, periphere Polyneuropathie, zerebelläre Ataxie
• Morbus Fabry
  • chronische Niereninsuffizienz, kardiale und/oder zerebrovaskuläre Erkrankung
  • Die periphere Neuropathie betrifft die kleinen unmyeliniserten Fasern.
  • brennende Parästhesien in Händen, Füßen und distalen unteren Extremitäten
  • zusätzlich evtl. Hyp- oder Anhidrose, Angiokeratome, Hyperpigmentierung der Haut (makulares Exanthem)
• Globoidleukozelldystrophie (Morbus Krabbe)
  • verminderte Produktion von Myelin des ZNS und der peripheren Nerven
  • Symptome: brennende Parästhesien und Muskelschwäche
  • evtl. zusätzlich kognitive Defizite und oberes Motorneuron-Syndrom
• Friedreich-Ataxie
  • Symptome: progressive Ataxie, axonale sensorische Neuropathie mit Pyramidenbahnzeichen, aufgehobene Muskeleigenreflexen und Kardiomyopathie
• Spinozerebelläre Ataxie
  • einige Subtypen assoziiert mit sensorischer Neuropathie
• Niemann-Pick-Krankheit
  • periphere Neuropathie und Retinopathie
• Subakute nekrotisierende Enzepholomyelopathie (Leigh-Syndrom)
  • neurodegenerative Erkrankung in der Kindheit
  • periphere Neuropathie, psychomotorische Verzögerung, Ataxie, Dystonie, Ophthalmoplegie, Epilepsie, Übelkeit
• Abetalipoproteinämie
  • sensorische Neuropathie, Ataxie, Retinitis pigmentosa in der Kindheit
• Adenomyeloneuropathie
  • spastische Paraplegie, Nebennierenrindeninsuffizienz, selten periphere Neuropathie und/oder Myeolopathie

Andere Ursachen

• Fokaler epileptischer Anfall
  • stereotype hemifaziale oder halbseitige sensorische Defizite wie z. B. Parästhesien
  • Siehe Red Flags!
• Paraneoplastische sensorische Neuropathie

Differenzialdiagnosen nach Verlauf

Akuter oder subakuter Beginn

• Kompressionsfrakturen der Wirbelsäule
• Schlaganfall und/oder TIA
• Kopfverletzungen
• Epilepsie
  • stereotype hemifaziale oder halbseitige sensorische Defizite wie z. B. Parästhesien
• Migräne
  • Aura mit fokalen oder unilateralen neurologischen Ausfallerscheinungen
  • Parästhesien im Gesicht oder der Extremitäten
  • Parästhesien als Teil des Kopfschmerzes oder Nebenwirkung der Medikation
• Meningitis
• Enzephalitis, akute
• Multiple Sklerose
• Zervikaler Diskusprolaps
• Thorakaler Diskusprolaps
• Lumbaler Diskusprolaps
• Borreliose
• Nervenläsionen
• Hirntumoren, Erwachsene
• Panikstörung
• Meralgia paraesthetica (Läsion des N. cutaneus femoralis)

Rasch progredient

• Hirntumoren, Erwachsene
• Guillain-Barré-Syndrom
  • akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie
• Transverse Myelitis
• Akute disseminierte Enzephalomyelitis
  • akute monophasische Entzündung des ZNS

Langsam progredient

• Polyneuropathien
• Urämie
• Diabetische Neuropathie
• Hereditäre Neuropathien
• Zervikale Radikulopathie
• Thorakale Radikulopathie
• Lumbosakrale Radikulopathie
• Rückenmarkskompression
  • Red Flags beachten!
• Hirntumoren
• Borreliose
• Karpaltunnelsyndrom (Radialisneuropathie)
• Ulnarisneuropathie
• Fibularisneuropathie
• Trigeminusneuralgie
• Tarsaltunnelsyndrom
• Syringomyelie
• Hypokalzämie
• Hypothyreose
  • periphere Neuropathie mit Parästhesien
• Vitamin-B12-Mangel
  • makrozytäre Anämie mit oder ohne Parästhesien
  • Parästhesien als einziges Symptom möglich
• Vitamin-B6-Mangel oder Überdosierung⁴
  • Kann Hypästhesie, Parästhesien, Muskelschwäche mit Pallhypästhesie der distalen Extremitäten hervorrufen.
• Vitamin-B1(Thiamin)-Mangel
  • manchmal periphere Neuropathie
• Vitamin-E-Mangel
  • erst spätes Auftreten einer peripheren Neuropathie
• Kupfermangel
  • progrediente Spastik, Ataxie und periphere Neuropathie
• Alkoholabhängigkeit
  • periphere Neuropathie
  • Beginnt mit Hypästhesie der Fußsohlen, anschließend Parästhesien der Füße und Beine, v. a. nachts.
  • Parästhesien breiten sich langsam nach proximal aus und werden evtl. schmerzhaft (brennend oder stechend).
• Medikamenteninduziert
  • periphere Neuropathien
  • durch:
    • Chemotherapeutika wie Cisplatin, Vincristin, Paclitaxel etc.
    • Antibiotika wie Metronidazol, Nitrofurantoin
    • antiretrovirale Medikation wie Zidovudine, Stavudine, Lamivudine.
• Z. n. Radiatio
  • z. B. Spätmanifestation der Bestrahlung des Beckens: Cauda-equina-Syndrom, lumbosakrale Plexopathie
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit
  • Ischämie der Extremitäten
  • Parästhesien, Kälte, Schmerz, fehlender Puls, Lähmung
  • Lokalisation: socken- und handschuhförmig
• Chronisch-inflammatorisch demyelinsierende Polyradikulopathie
• Chronisch-inflammtorisch demyelinisierende sensorische Polyradikulopathie
• Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen
  • Dysfunktion des N. opticus (Visusverlust) und des Rückenmarks mit Parästhesien, Reduzierung der Muskelkraft und Blasen-/Mastdarmdysfunktion

Intermittierend, rezidivierend

• Migräne
  • Aura mit fokalen oder unilateralen neurologischen Ausfallerscheinungen
  • Parästhesien im Gesicht oder der Extremitäten
  • Parästhesien als Teil des Kopfschmerzes oder Nebenwirkung der Medikation
• Epilepsie
• Multiple Sklerose
• Chronisch-inflammtorisch demyelinisierende Polyradikulopathie
• Panikstörung
• Funktionelle neurologische Störungen

Differenzialdiagnosen nach Lokalisation und Ausdehnung

Lokalisiert

• Lokalisiert, Teil einer Extremität: evtl. Läsion eines peripheren Nervs, periphere Mononeuropathie oder Plexopathie
  • Karpaltunnelsyndrom (Medianusneuropathie)
    • Parästhesien von Dig. I-III (palmar)
    • Schwurhand
  • Läsion des Nervus cutaneus femoralis (Meralgia paraesthetica)
    • brennende Parästhesien
  • Läsion des Nervus femoralis
  • Läsion des Nervus axillaris
  • Läsion des Nervus radialis
    • Parästhesien Radialseite des Handrückens, Streckseite des Daumens, des Zeige- und radialseitigen Mittelfingers bis zum Mittelgelenk
    • Fallhand
  • Ulnarisneuropathie
    • Parästhesien von Dig. IV und V (dorsal)
    • Krallenhand
  • Läsion des Nervus peroneus
    • Parästhesien laterales Bein und Fußrücken
  • Läsion des Nervus tibialis
    • Parästhesien des medialen Fußes
  • sonstige Nervenläsionen/-schäden
  • Nervenkompression im Zusammenhang mit dem Liegen: nicht pathologisch
• Ein Dermatom (Radikulopathie): V. a. Läsion einer Nervenwurzel
• Segmentale Schädigung, evtl. ausstrahlend, Lasègue positiv
  • zervikale Radikulopathien
    • Parästhesien in betroffenem Arm/betroffener Hand
  • thorakale Radikulopathien
    • Brennen, Schmerz, Anästhesie/Hypästhesie Oberkörper/Brust in Dermatomen
  • lumbale Radikulopathien
    • Parästhesien in zugehörigen Dermatomen
  • Zoster
    • Parästhesien/Dysästhesien/Allodynie in einem entsprechenden Dermatom
  • Neuroborreliose (Radikuloneuritis)
• Eine Extremität/mehr als ein Dermatom oder Nerv: V. a. Läsion eines Nervenplexus
  • Thoracic-outlet-Syndrom/TOS
  • Läsion des Plexus brachialis
  • neuralgische Schulteramyotrophie
  • Läsion des Plexus lumbosacralis (Beckentumor, Neuritis)
  • Neuroborreliose (Plexusneuritis oder Mononeuritis multiplex)

Einseitig

• Einseitig, Extremitäten und/oder Gesicht: V. a. Hirnläsion
  • Schlaganfall/TIA
  • Hirnblutung
  • Hirntumor
  • Aneurysma
  • arteriovenöse Malformation
• Einseitig, Gesicht und Körper, gleiche Seite: V. a. Läsion in Kortex, Hirnstamm oder Thalamus
• Einseitig, peripher in einer Extremität
  • periphere arterielle Verschlusskrankheit

Beidseitig

• Handschuh-/sockenförmig: V. a. periphere Polyneuropathie
• Reithosenartige Verteilung: V. a. Kompression der Cauda equina
• Umhangartige Verteilung über Nacken und Schultern: V. a. Läsion des zentralen Rückenmarks im Halsbereich
  • Syringomyelie
• Gesicht und Körper, unterschiedliche Seiten: evtl. Läsion im unteren Hirnstamm
• Beidseitig ohne Entsprechung zu einem Dermatom oder Segment: V. a. Neuropathie, multiple kleine Läsionen des Rückenmarks oder Gehirns
  • Polyneuropathie
  • Mononeuropathie
  • multiple Mononeuropathien (bei Infektionen, Bindegewebserkrankungen, Diabetes)
  • multiple Sklerose
  • monoklonale Gammopathien
• Beidseitig unterhalb eines Rückenmarksegments: evtl. Läsion des Rückenmarks oder Spinalkanals
  • ZNS-Tumor
  • Skelettmetastasen
  • transverse Myelitis
  • Neuroborreliose
• Perioral und beidseitig in Händen und Füßen
  • Hyperventilation

Differenzialdiagnosen nach Häufigkeit

Häufig

• Karpaltunnelsyndrom (Läsion des Nervus medianus)
• Ulnarisneuropathie (Läsion des Nervus ulnaris)
• Peroneusneuropathie (Läsion des Nervus peroneus)
• Läsion/Kompression des Nervus cutaneus femoralis (Meralgia paraesthetica)
• Zervikale Radikulopathie
• Thorakale Radikulopathie
• Rückenmarkskompression
  • Siehe Red Flags!
• Multiple Sklerose
• Distale symmetrische Polyneuropathie
• Diabetische Polyneuropathie
• Hypothyreose
• Vitamin-B1-Mangel
• Vitamin-B6-Mangel oder Überdosierung
• Vitamin-B12-Mangel
• Vitamin-E-Mangel
• Drogenintoxikation
• Alkoholische Neuropathie
• Apoplex/TIA
  • Siehe Red Flags und abwendbar gefährliche Verläufe.
• Migräne mit Aura
• Periphere Durchblutungsstörung
• Panikattacke mit Hyperventilation
• Charcot-Marie-Tooth-Krankheit
• Genetische sensorische und autonome Neuropathien

Selten

• Läsion des Plexus brachialis
• Läsion des Plexus lumbosacralis
• Neuropathie des N. tibialis
• Trigeminusneuropathie
• Akute demyelinisierende Enzephalomyelitis
• Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (Guillain-Barré-Syndrom)
  • Siehe Red Flags!
• Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie
• Chronische inflammatorische demyelinisierende sensorische Polyradikulopathie
• Urämie
• Hypokalzämie
• Kupfermangel
• Post-Radiatio
• Hexanintoxikation
• Vergiftung mit Schwermetallen
• HIV-Neuropathie
• Lepra
• Herpes-simplex-Infektion
• Neurosyphilis
• Zoster
• Lyme-Borreliose
• Konversionsstörung
• Somatoforme Störung
• Enzymdefekte
• Churg-Strauss-Syndrom
• Systemischer Lupus erythematosus
• Rheumatoide Arthritis

Anamnese

Allgemeine Anamnese

• Bewusstseinslage? Aufmerksamkeit?
  • Siehe Red Flags!
• Sprache?
  • Aphasie/Dysarthrie?
  • Siehe Red Flags!
• Stimmung und Affektivität?
  • Ausschluss psychiatrischer Störungen/Konversionsstörungen
• Orientierung/Gedächtnis?
  • Siehe Red Flags!
• Vorerkrankungen?
  • Diabetes mellitus? Kardiovaskuläre Erkrankung? Infektionskrankheiten (HIV, Hepatitis?)? Nierenfunktionsstörung? Krebserkrankungen? Autoimmunerkrankungen? 
• Medikation?
  • Nebenwirkungen möglich? Intoxikation? Antibiotika? Chemotherapeutika?
• Reiseanamnese? Lebensmittelintoxikation möglich?
• Operationen?
  • Wann und welche? Komplikationen?
• Familienanamnese?
  • Genetische Erkrankungen? Diabetes mellitus, kardiovaskuläre Erkrankungen?
• Alkohol/Nikotin/andere Drogen?

Anamnese zu Parästhesien

• Charakterisierung der Parästhesien
  • Brennend, stechend, kribbelnd, scharfe einschießende Schmerzen?
• Beginn? Dauer? Schwere? 
• Langsam/rasch progredient oder akut/subakut aufgetreten? Entwicklung innerhalb von Sekunden/Minuten/Stunden/Tagen/Wochen?
• Vorheriges oder zeitgleiches Auftreten anderer Symptome, z. B. Schmerzen oder Muskelschwäche?
• Dauerhaftes oder intermittierendes/spontanremittierendes Auftreten?
• Wie stark sind die Sensibilitätsstörungen?
• Besserung/Verschlechterung zu bestimmten Tageszeiten, abhängig von Aktivität/Bewegung/Position?
• Lokalisation und Ausbreitung?
• Ausdehnung und Lokalisation der Sensibilitätsstörung?
• Einseitig? Beidseitig? Symmetrisch? Lokal begrenzt? Dermatom betreffend? Segmental?
• Gesicht betroffen?
• Hinweise auf kortikale Schädigung?
• Aphasie, Dysarthrie, Neglect, Agnosie, Apraxie?
• Small-Fiber-/Large-Fiber-Symptome?
• Brennen, Stechen, Kältegefühl, Wärmegefühl bei Small-Fiber-Neuropathie
• Kribbeln, Prickeln, Taubheit bei Large-Fiber-Neuropathie
• Andere Symptome
• B-Symptomatik (Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Fieber)?
• Schmerzen?
• Hypästhesien?
• Dysästhesie/Allodynie?
• Paresen? Motorische Einschränkungen? Muskelschwäche?
• Stand-/Gangunsicherheit? Beeinträchtigung der Propiozeption? Koordinationsstörung?
• Sehstörungen? Doppelbilder? Gesichtsfeldeinschränkungen? Amaurosis fugax?
• Vorausgegangene Infektion?
• Kopfschmerzen?
• Übelkeit/Erbrechen?
• Inkontinenz? Erektile Dysfunktion?
• Kognitive Beschwerden? Gedächtnisstörungen? Dysarthrie? Aphasie?
• Müdigkeit, Schwäche?
• Haarausfall, Mundwinkelrhagaden, brüchige Nägel?
• Trauma?
  • Lokalisation: Kopf, Rücken, periphere Nerven?
• Andere Erkrankungen?
• Diabetes?
• Kardiovaskuläre Erkrankung?
• Infektionen (Borreliose, HIV)?
• Impfungen?
• Krebserkrankung
  • Spätfolgen der Behandlung?
  • Metastasen?
  • Paraneoplastisches Syndrom?
• Autoimmunerkrankung?
• Hypothyreose?
• Alkoholabhängigkeit?
• Chirurgische Eingriffe im betroffenen Bereich?
• Malnutrition? erhöhter Vitaminbedarf? Malabsorption?
  • vegane/vegetarische Ernährung
  • Schwangerschaft/Stillzeit
  • z. B. Z. n. Schlauchmagen-Operation, kongenitaler Intrinsic-Factor-Mangel
• Verlauf?
• Langsam/rasch progredient?
• Anhaltend/intermittierend/schubförmig?
• Selbstremittierend?
• Komplikationen/Folgeerscheinungen?
• Wie umfassend ist die Sensibilitätsstörung?
• Wie wirkt sie sich auf das Funktionsvermögen aus?
• Schlaf beeinträchtigt?
• Depressionen?

Klinische Untersuchung

Allgemein

• Hinweise auf eine Grund- oder Begleiterkrankung? Fieber?

Orientierende neurologische Untersuchung

• An die Klinik angepasst:

Allgemein

• Bewusstsein, Sprache, Orientierung
• Gang/Haltung
  • zerebelläre Ataxie (bei Kleinhirnschädigung)
  • spinale (sensible) Ataxie (bei Läsionen der Hinterstrangbahnen)
  • vestibuläre Ataxie
• Pupillenreaktion/Perimetrie
• Nystagmus
• Finger-Folge-Versuch
• Hirnnervenstatus

Inspektion

• Hautveränderungen?
  • z. B. Verletzungen, Verbrennungen, Wunden, Durchblutungsstörungen, Ausschlag, Zeichen eines Vitaminmangels
• Gelenkveränderungen? Schwellungen, Rötungen?
• Hinweise auf Haut-/Muskelatrophie?
  • Seitenvergleich!

Systematische Prüfung der Sensibilität

• Seitenvergleich!
• Entspricht Ausdehnung einzelnem Nerv, Dermatom, Nervenwurzel, Plexus, Segment?
• Läsion von peripherem Nerv: Ausfall jeglicher sensibler Qualitäten
  • Versorgungsgebiet des Nervs
• Radikuläre Läsion (Hinterwurzel)
  • bandförmige und/oder segmentale Sensibilitätsausfälle
• Zentralnervöse Schädigung (Spinalkanal, Hirnstamm und Großhirnrinde)
• Kauda-Syndrom: Reithosenanästhesie
• Oberflächensensibilität: leichte Berührung, Schmerz, Temperatur
• Tiefensensibilität: Vibrationsempfinden, Lagesinn

Systemische Prüfung des Muskeltonus

• Durch passive Bewegung der Gelenke
• Gesteigerter Muskeltonus (Hypertonie) deutet auf Läsion im Gehirn oder Rückenmark hin (Schädigung 1. Motorneuron).
  • Spastik: krampfartig erhöhter Muskeltonus
  • Rigor: Steifigkeit der Muskulatur durch erhöhten Muskeltonus
• verminderter Muskeltonus (Hypotonie): abnorme Überstreckbarkeit der Gelenke

Systematische Prüfung der Muskelkraft

• Einstufung der Muskelkraft
  • 5 = normale Muskelkraft
  • 4 = aktive Bewegung gegen die Schwerkraft und gegen leichten Widerstand möglich
  • 3 = aktive Bewegung gegen Schwerkraft möglich
  • 2 = aktive Bewegung nur bei Aufhebung der Schwerkraft möglich
  • 1 = fühlbare Muskelspannung ohne Bewegung im Gelenk
  • 0 = keine Muskelkontraktion

Systematische Prüfung der Muskeleigenreflexe

• Seitenvergleich ist wichtig, Reflexe nur pathologisch bei Unterschieden im Seiten- und/oder Höhenvergleich.
• Einstufung der Reflexe
  • 0 = kein Reflex. z. B. bei peripherer Lähmung
  • + = schwacher Reflex, evtl. nur mit Bahnung auslösbar (Jendrassik-Handgriff)
  • ++ = normaler Reflex
  • +++ = lebhafter Reflex, evtl. Reflexzonenverbreiterung
  • +++(+) = Subklonus
  • ++++ = Klonus

Pathologische Reflexe (Babinski-Reflex)

• Dorsalextension der Großzehe und Plantarflexion der Kleinzehe mit Spreizphänomen bei Läsion im Zentralnervensystem

Koordination, Propriozeption, zerebelläre Symptome

• Tremor/Intentionstremor: bei zerebellären Störungen Unsicherheit bei der Bewegung, unterschiedliche Ausführung mit offenen und geschlossenen Augen?
• Überprüfung von Zielbewegungen
  • Finger-Nase-Versuch
  • Knie-Hacken-Versuch
  • Intentionstremor bei Kleinhirnläsion
• Arm-, Bein-Halteversuch
• Romberg-Versuch
  • Romberg positiv (Zunahme der Fallneigung bei geschlossenen Augen): spinale Ataxie
  • Romberg negativ (Fallneigung von optischer Kontrolle unabhängig): zerebelläre Ataxie
• Überprüfung der Feinmotorik: schnelle Supination/Pronation der Hand (auffällig: Dysdiadochokinese)

Nervendehnungszeichen

• Durch Dehnung von Rückenmark, Meningen und Nervenwurzeln
• Lasègue-Zeichen
  • Beugung des gestreckten Beines im Hüftgelenk
  • Schmerzen (Lasègue positiv)
• Meningismus
  • Kopf der Patient*innen wird passiv gebeugt.
  • positiv bei SAB, Meningitis

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Je nach klinischer Situation und Verdachtsdiagnose
• Labor
  • kleines/großes Blutbild, Vitamin B12, B6, B1, E, Kupfer, Zink, TSH, HbA1c, Retentionsparameter, BSG, CRP, Bleispiegel im Blut
  • bei V. a. Hypokalzämie: Ca, PTH, Vitamin D
  • evtl. Borrelien-Ak-Titer, HIV-Test
  • bei V. a. alkoholische Polyneuropathie: gGT, GOT, GPT

Bei Spezialist*innen

• Elektromyografie, Neurografie
• indiziert bei lokalisierten Läsionen peripherer Nerven, Polyneuropathien, Plexus- und Wurzelläsionen
• Misst Leitgeschwindigkeit und Amplitude der elektrischen Aktivität in den peripheren Nerven und Muskeln.
• Ggf. Lumbalpunktion
  • bei V. a. Infektionen/Entzündungen
• Bildgebung  
• Sonografie zum Nachweis der Verdickung eines Nervs bei Kompression
• MRT des Kopfes bei Verdacht auf strukturelle Ursache im Gehirn
• Röntgen WS zum Ausschluss von Frakturen, Tumoren, Infektionen etc.
• CT oder MRT des Spinalkanals bei Verdacht auf strukturelle Ursache im Spinalkanal, Radikulopathie
• MRT des Plexus cervicalis und lumbalis
• CT Myelografie, nur selten, bei V. a. Rückenmarkskompression, wenn MRT nicht verfügbar¹
• VEP (visuell evozierte Potenziale)
• somatosensorisch evozierte Potenziale

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Umgehende Krankenhauseinweisung
• Siehe Red Flags!
• Begleitsymptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörung, Dysarthrie/Aphasie, Visusstörung
• akute schwere Sensibilitätsstörung
• rasch progrediente symmetrische Hypästhesie, Muskelschwäche, Gleichgewichtsstörung
• Überweisung an Spezialist*innen³
• bei wiederholten, kurzzeitigen (wenige Minuten anhaltenden) Sensibilitätsstörungen mit festem Muster: Diagnostik hinsichtlich Epilepsie
• bei anhaltender Sensibilitätsstörung, insbesondere distal, und lebhaften Sehnenreflexen: Diagnostik hinsichtlich Hirn- oder Rückenmarkserkrankung
• Anhaltende periphere Sensibilitätsstörung in Form eines Handschuhs/einer Socke, wenn die Ursache durch Basisdiagnostik nicht geklärt werden kann.
• Verdacht auf neurologische Erkrankung aufgrund der Anamnese und klinischen Untersuchung

Illustrationen

Autorin

• Katja Luther, Ärztin Weiterbildung Allgemeinmedizin, Berlin