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Allgemeine Informationen

Definition

• Eine Harnwegsinfektion (HWI) ist eine symptomatische, oberflächliche Entzündung der Harnwege durch eine bakterielle Infektion.¹
  • Der Befund einer bakteriellen Besiedlung des Urins ohne Beschwerden wird als asymptomatische Bakteriurie (ABU) bezeichnet.
• Einteilung nach Lokalisation
  • unterer HWI (Zystitis)
    • Typische Symptome sind Schmerzen/Brennen beim Wasserlassen (Dysurie) sowie imperativer und häufiger Harndrang.
  • oberer HWI (Pyelonephritis)
    • Typische Symptome sind zusätzlich Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und Fieber (> 38 °C).
• Unkomplizierte und komplizierte Harnwegsinfektion
  • Ein unkomplizierter Harnwegsinfekt liegt vor, wenn keine Anomalien, Nierenfunktionsstörungen oder relevante Begleiterkrankungen vorliegen, die die Infektion bzw. Komplikationen begünstigen.
  • Harnwegsinfektionen bei Männern werden in der Regel als komplizierte Infektionen eingeschätzt.
    • Beteiligung der Prostata als parenchymatöses Organ möglich
• Rezidivierende Harnwegsinfektionen bei Männern
  • Liegen vor bei > 3 Infektionen pro Jahr oder ≥ 2 Infektionen in den letzten 6 Monaten.
• Bei Männern mit Harnwegsinfektionen sollte immer eine differenzierte Abklärung erfolgen.
• Eine Harnwegsinfektion bei Männern wird in der Regel antibiotisch behandelt.

Häufigkeit

• Daten zur Epidemiologie bei Männern sind sehr uneindeutig bzw. widersprüchlich.
• Bei Männern sind Harnwegsinfektionen deutlich seltener als bei Frauen.
  • Prävalenz von 1,6/1.000 bei den unter 50-Jährigen
  • Prävalenz von 2,4/1.000 bei den über 50-Jährigen
• Auch die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie steigt mit dem Alter.^2-3
  • Prävalenz von 15–40 % bei Männern in Pflegeeinrichtungen
  • bis zu 100 % Prävalenz bei Dauerkatheter

Ätiologie und Pathogenese

• Genaue Ursachen für eine Harnwegsinfektion bei Männern sind nicht bekannt.
  • Bei den meisten älteren Patienten liegen den Harnwegsinfektionen urologische Anomalien zugrunde.²
• Uropathogene Bakterien gelangen aus der periurethralen Region in die Blase oder in das Nierenbecken.
  • Die Urethra bei Männern ist erheblich länger als bei Frauen.
  • erschwerte Aszension der Bakterien bis zur Harnblase, daher seltener HWI bei Männern als bei Frauen
  • Wenn eine Zystitis bei Männern auftritt, gibt es daher Anlass zur Vermutung einer spezifischen Ursache.
• Urethritis
  • Schmerzen beim Wasserlassen sowohl bei der Urethritis als auch bei der Zystitis
  • Wird häufig durch sexuell übertragbare Krankheiten verursacht (z. B. durch Chlamydien, seltener durch Gonokokken).
• Häufig Mitbeteiligung der Prostata bei Männern mit fieberhaften Harnwegsinfektionen
  • Bei Männern mit fieberhafter Harnwegsinfektion im Alter von 18–85 Jahren hatten 83 % einen PSA-Anstieg, der sich nach der Infektbehandlung normalisierte.
  • Mögliche Symptome sind Fieber, Rücken- oder perineale Schmerzen, Myalgie und deutliches Krankheitsgefühl.
  • Siehe auch Artikel Akute Prostatitis.
• Erregerspektrum
  • im hausärztlichen Versorgungsbereich für ambulant erworbene HWI bei Männern:
    • E. coli (75 %)
    • Enterokokken (21 %)
    • Proteus spp. (13 %).
  • in einer fachärztlichen Patientengruppe:
    • E. coli (59 %)
    • Proteus spp. (13 %)
    • Enterokokken (9 %)
    • Klebsiella (6 %)
    • Proteus mirabilis (4 %).

Prädisponierende Faktoren

• Risikofaktoren für Harnwegsinfektionen bei Männern:
  • Geschlechtsverkehr mit infizierten Partner*innen
  • Analverkehr
  • Vorhautveränderungen
  • Vergrößerung der Prostata
  • HIV-Infektion
  • Immunsuppression
  • Vorhandensein eines Urinkatheters
  • vorangegangene Operationen an den Harnwegen.

ICPC-2

• U71 Zystitis/Harnwegsinfekt, anderer

ICD-10

• N30 Zystitis
  • N30.0 Akute Zystitis
  • N30.2 Sonstige chronische Zystitis
  • N30.3 Trigonumzystitis
  • N30.8 Sonstige Zystitis
  • N30.9 Zystitis, nicht näher bezeichnet
• N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems
  • N39.0 Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Symptome für Harnwegsinfekt und Nachweis von Leukozyten und uropathogenen Bakterien im Urin
• Harnwegsinfektionen bei Männern gelten in der Regel als komplizierte Infektionen.
  • Diagnose einer unkomplizierten Harnwegsinfektion nur nach Ausschluss komplizierender Faktoren
• Prädiktoren für eine Harnwegsinfektion bei Männern:
  • Dysurie
  • Fieber
  • Alter > 60 Jahre.

Differenzialdiagnosen

• Pyelonephritis (insbesondere in Kombination mit Obstruktionen)
  • Flankenschmerzen und Fieber
• Urethritis (z. B. durch Chlamydien, seltener durch Gonokokken)
• Akute Prostatitis
  • Akut einsetzende Schmerzen, die in Damm, Bauch und Rücken ausstrahlen können.
  • häufig Fieber, Schüttelfrost und reduzierter Allgemeinzustand²
• Chronische Prostatitis
• Epididymitis
  • sichtbare/tastbare schmerzhafte Schwellung des Hodens/Nebenhodens
• Höhergradige Obstruktion
  • Urolithiasis
  • benigne Prostatahyperplasie (BPH)
  • Prostatakarzinom
• Urosepsis
• Unterer Harnwegsinfekt
  • weniger starke Schmerzen, keine Schmerzen bei digital-rektaler Untersuchung^1-2
• Chronische Prostatitis
  • Beschwerden über mindestens 3 Monate, häufig weniger intensive Beschwerden¹
• Akute Pyelonephritis
• Akute Epididymitis
• Akute Divertikulitis
  • Darmsymptome, lokale Schmerzen
• Analabszess
  • tastbarer Tumor/Schwellung

Anamnese

• Beschwerden sind bei Männern ähnlich wie bei Frauen.
• Bei unterem Harnwegsinfekt (Zystitis)
  • Schmerzen oder Brennen beim Wasserlassen (Dysurie)
  • imperativer Harndrang
  • häufiger Harndrang (Pollakisurie)
  • Schmerzen oberhalb der Symphyse
  • alleinige Zystitis in den meisten Fällen nicht fieberhaft
• Bei oberem Harnwegsinfekt (Pyelonephritis)
  • Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager und meistens Fieber (> 38 °C)
• Bei älteren Personen
  • Harnwegsinfekte möglicherweise asymptomatisch
  • Ursache von Fieber und Allgemeinsymptomen ohne lokale Symptome
• Beschwerden in Zusammenhang mit einer Prostatabeteiligung abfragen.
  • Fieber, Beckenschmerzen, Harnträufeln, Harnstottern, deutliches Krankheitsgefühl
  • ggf. anhand eines standardisierten Fragebogens, z. B. IPSS

Klinische Untersuchung

• Bei Männern sollte immer eine körperliche Untersuchung durchgeführt werden.
  • einschließlich rektaler Untersuchung (Prostatitis)
  • in der Regel unauffällige körperliche Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bei Männern regelhafte Urinuntersuchung mittels Teststreifen und Kultur empfohlen
  • Diagnose allein mittels Teststreifen ist aufgrund unzureichender Sensitivität und Spezifität nicht empfohlen.³
• Urin-Teststreifen
  • Nachweis von Leukozyten und/oder Nitrit
  • Ausschluss einer Harnwegsinfektion mittels Teststreifen ist nicht empfohlen.
• Urinkultur mit Resistenzbestimmung
  • Kriterium für Harnwegsinfektion sind mehr als 10³ Bakterien/ml Urin.
    • Der Urin sollte eine gewisse Zeit (> 4 Stunden) in der Blase gewesen sein.
    • Gewinnung von Mittelstrahlurin nach Reinigung der Glans penis mit Wasser
  • Resistenzbestimmung für resistenzgerechte antibiotische Behandlung empfohlen²
• Eine evtl. durchgeführte Mikroskopie zeigt typischerweise Leukozyten und Bakterien.
  • Eine Pyurie kann auch auf einer Chlamydien-Urethritis beruhen.
  • Eine „sterile“ Pyurie kann Hinweis auf eine Tuberkulose sein.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bildgebende Untersuchungen
  • Sonografie als primäre bildgebende Untersuchung empfohlen bei:
    • V. a. funktionelle (z. B. Restharn) oder anatomische Abnormitäten
    • Z. n. Verletzungen
    • Urolithiasis
    • Pyelonephritis
    • rezidivierenden Harnwegsinfektionen.
• Eine differenzierte Abklärung wird bei allen Männern mit Harnwegsinfektion empfohlen.
  • Ausmaß der weiterführenden Diagnostik uneindeutig
  • z. B. Sonografie der Nieren und Restharnmessung
• Weitere urologische Untersuchungen werden bei Männern mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen empfohlen.
• Weitere Abklärung bei V. a. Prostatabeteiligung
• Weitere Abklärung bei V. a. Urethritis (durch Chlamydien oder Gonokokken)

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung zur weiteren urologischen Diagnostik bei:
  • rezidivierenden Infekten (> 3 pro Jahr oder ≥ 2 in den letzten 6 Monaten)
  • Therapieversagen unter resistenzgerechter Behandlung
  • Verdacht auf eine Pyelonephritis
  • Verdacht auf Urethritis
  • Verdacht auf Prostatabeteiligung/BPH
• Bei abwendbar gefährlichen Verläufen Überweisung an Urolog*in oder Krankenhauseinweisung erwägen.
  • Pyelonephritis (insbes. bei zusätzlicher Ureterobstruktion)
  • Urethritis
  • Orchitis, Epididymitis
  • Urosepsis, z. B. bei einer schweren Prostatitis (stationäre Therapie!)
  • Obstruktion (z. B. durch Steine, Prostatahyperplasie oder verstopften Urin-Dauerkatheter)

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Infektion sanieren.
• Komplikationen verhindern.
• Rezidive vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Urinkultur und Resistenztestung bei Männern mit Harnwegsinfektion.
• Resistenzgerechte antibiotische Therapie.²
• Eine empirische Therapie kommt nur bei jungen Männern mit unkomplizierter Harnwegsinfektion infrage (selten!).
  • Hierfür liegen weniger verlässliche Daten vor als bei Frauen.
  • Empfohlen wird der Einsatz von Pivmecillinam und Nitrofurantoin.
• Zur Therapie der oberen Harnwegsinfektion bei Männern siehe Artikel Akute Pyelonephritis.

Medikamentöse Therapie

Asymptomatische Bakteriurie

• Eine asymptomatische Bakteriurie bei jüngeren Männern ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen soll nicht antibiotisch behandelt werden.

Akute komplizierte Harnwegsinfektion mit resistenzgerechter Therapie

• Bei Männern mit Harnwegsinfektion und Indikation für antibiotische Therapie sollte eine Resistenztestung durchgeführt werden.
• Antibiotische Therapie
  • angepasst an Ergebnisse der Kultur und Resistenztestung

Akute unkomplizierte Zystitis bei jüngeren Männern mit empirischer Therapie

• Es gibt wenige aussagekräftige Studien aufgrund der Seltenheit unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Männern.
• Empirische orale Therapie mit Pivmecillinam und Nitrofurantoin empfohlen
  • Für Fosfomycin und Nitroxolin gibt es keine Daten.
  • Zur Therapiedauer gibt es keine evidenzbasierten Daten.
• Bei jüngeren Männern:
  • Pivmecillinam, z. B. 400 mg 2–3 x/d über 3 Tage
    • Ein Betalaktam-Antibiotikum, das ausschließlich zur Behandlung einer Zystitis zugelassen ist.
  • Nitrofurantoin, z. B. 50 mg 4 x/d über 7 Tage oder Retardform (100 mg 2 x/d über 5 Tage)
    • Kontraindikation: Niereninsuffizienz!
    • kostengünstig
    • Nitrofurantoin kann interstitielle Pneumonien und Lungenfibrosen sowie Neuropathien verursachen.
    • Voraussetzung bei Nitrofurantoin: keine Beteiligung der Prostata!

Resistenzraten

• Resistenzraten bei Männern mit Harnwegsinfektionen in deutschen Hausarztpraxen³
  • Amoxicillin und Cefaclor (53 %)
  • Cefixim (28 %)
  • Ciprofloxacin (22 %)
  • Trimethoprim bzw. Cotrimoxazol (34 %)
  • Nitrofurantoin (25 %)
• Wegen variabler und hoher Resistenzraten wird bei Männern mit HWI eine resistenzgerechte antibiotische Therapie empfohlen.^2-3

Weitere Patientengruppen

• Patient*innen mit Blasenkatheter: Siehe Artikel Harnwegsinfektion bei Dauerkatheter.
• Patient*innen in Pflegeeinrichtungen: Siehe Artikel Harnwegsinfektion in Pflegeeinrichtungen.

Prävention

• Bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen kann u. U. eine antibiotische Rezidivprophylaxe durchgeführt werden.
  • Die Indikationsstellung sollte durch Spezialist*innen erfolgen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Hängt von evtl. prädisponierenden Ursachen ab.
• Die optimale Dauer einer antibiotischen Behandlung bei Männern mit HWI ist nicht endgültig geklärt.²
• Retrospektive Analyse zur Häufigkeit von Rezidiven nach antibiotischer Behandlung⁴
  • 4,1 % der Männer hatten ein frühes Rezidiv (≤ 30 Tage).
  • 9,9 % der Männer hatten ein spätes Rezidiv (> 30 Tage).

Komplikationen

• Mögliche Komplikationen bei Männern:
  • akute Prostatitis
  • chronische Prostatitis
  • Pyelonephritis (insbesondere in Kombination mit Obstruktionen)
  • Urosepsis
  • rezidivierende Infektionen
    • rezidivierende HWI: > 3 pro Jahr oder ≥ 2 in den letzten 6 Monaten
    • Bei Männern mit rezidivierenden HWI werden weitere urologische Untersuchungen empfohlen.
• Häufige komplizierende Faktoren und Risikofaktoren in der Hausarztpraxis
  • funktionelle oder anatomische Besonderheiten (auch postoperativ)
  • Immunsuppression
  • Fieber, Flankenschmerz
  • Vorerkrankungen der Nieren und Harnwege (z. B. Nierensteine)
  • innerhalb der letzten 2 Wochen
    
    • Anlage eines Urinkatheters
    • Entlassung aus Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung
    • Antibiotikatherapie.

Prognose

• Die Prognose von bakteriellen Harnwegsinfektionen ist in der Regel gut.
  • bei Männern abhängig von Begleiterkrankungen und prädisponierenden Ursachen

Verlaufskontrolle

• Einem Harnwegsinfekt zugrunde liegende Ursachen hängen bei Männern oft mit den distalen Harnwegen zusammen.
  • Insbesondere sollte eine Urethrastriktur oder eine Prostatahyperplasie (am häufigsten) ausgeschlossen werden.
• Mögliche Anzeichen für ein Malignom der Harnwege:
  • makroskopische Hämaturie
  • persistierende mikroskopische Hämaturie nach Sanierung des Blaseninfekts
  • besonders bei anhaltendem Tabakkonsum.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Über den natürlichen Verlauf der Harnwegsinfektion
• Über die Möglichkeit von zugrunde liegenden Ursachen bei Männern
• Über das Risiko von Infektionen durch antibiotikaresistente Erreger durch einen häufigen Gebrauch von Antibiotika
• Über den sehr variierenden Verlauf einer Prostatitis (wenn bei einer Zystitis die Prostata beteiligt ist)
  • Bei schwerem Verlauf kann eine stationäre Therapie nötig sein.

Patienteninformationen in Deximed

• Harnwegsinfektion bei Männern