Allgemeine Informationen

Definition

• Eine Harnwegsinfektion (HWI) ist eine symptomatische, oberflächliche Entzündung der Harnwege durch bakterielle Infektion.
  • Eine bakterielle Besiedlung des Urins ohne Beschwerden wird als asymptomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft bezeichnet.
• Einteilung nach Lokalisation
  • untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
    • Typische Symptome sind Schmerzen/Brennen beim Wasserlassen (Dysurie) sowie imperativer und häufiger Harndrang.
  • obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
    • Typische Symptome sind zusätzlich Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und Fieber (> 38 °C).
• Diagnostik und Therapie bei akuter unkomplizierter Zystitis bei Schwangeren entspricht weitgehend dem Vorgehen bei Zystitis bei nicht schwangeren Frauen.
• Eine symptomatische bakterielle Zystitis sollte bei schwangeren Frauen antibiotisch behandelt werden.
  • auch zur Vermeidung einer Erregeraszension und Pyelonephritis
• Rezidivierende Harnwegsinfektion bei Schwangeren
  • Definiert als ≥ 1 Harnwegsinfektion während der Schwangerschaft, wenn bereits eine Infektionsepisode vorlag.

Häufigkeit

• Sehr schwankende Zahlen für Harnwegsinfekte und asymptomatische Bakteriurien in der Schwangerschaft¹
• Harnwegsinfektionen und asymptomatische Bakteriurien treten in der Schwangerschaft gehäuft auf.
• Häufigkeit von Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft²
  • akute Zystitis bei 1–2 %
  • Pyelonephritis bei 0,5–2 %
• Häufigkeit von asymptomatischer Bakteriurie in der Schwangerschaft³
  • Die Häufigkeit korreliert mit der Schwangerschaftsdauer.
  • Neubesiedlung zwischen der 9. und 17. Schwangerschaftswoche am häufigsten
  • Prävalenz von 4–7 %

Ätiologie und Pathogenese

• Keime der Darmflora gelangen durch Aszension in die Harnwege und die Blase und verursachen dort eine Entzündung.
• Erregerspektrum und Resistenzraten vergleichbar mit nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause
  • Erregerspektrum im hausärztlichen Versorgungsbereich für ambulant erworbene, unkomplizierte HWI:
    • Escherichia coli (73–80 %)
    • Enterokokken (3–13 %)
    • Proteus spp. (ca. 5 %)
    • Staphylokokken (5–8 %)
    • Klebsiella pneumoniae (7 %).

Pathogenese

• Durch Zunahme der Nierendurchblutung und der glomerulären Filtrationsrate wird der Harn verdünnt.
  • Konzentration infektionshemmender Substanzen nimmt ab.
• Der Urethratonus ist vermindert.
• Tendenz zur Urostase in der Schwangerschaft
  • Da der Uterus den Ureter gegen die hintere Bauchwand drückt.
  • Und weil erhöhte Progesteronspiegel die Peristaltik im Ureter vermindern.
  • hierdurch ein häufigeres Auftreten von Pyelonephritiden bei Schwangeren
• Es scheint einen Zusammenhang zwischen seltener Harnentleerung und häufiger Zystitis zu geben.

Prädisponierende Faktoren

• Risikofaktoren für einen Harnwegsinfekt in der Schwangerschaft sind:
  • eine vorbestehende asymptomatische Bakteriurie
  • vorangegangene Harnwegsinfekte
  • Diabetes mellitus
  • Chlamydien-Infektion in der Anamnese
  • Sichelzellanämie
  • Adipositas
  • niedriger sozioökonomischer Status
  • anatomische Veränderungen des Harntrakts.

ICPC-2

• U71 Zystitis/Harnwegsinfekt, anderer
• W84 Schwangerschaft

ICD-10

• O23 Infektionen in Harnwegen und Geschlechtsorganen während der Schwangerschaft
  • O23.0 Infektionen in der Niere während der Schwangerschaft
  • O23.1 Infektionen in der Harnblase während der Schwangerschaft
  • O23.2 Infektionen in der Harnröhre während der Schwangerschaft
  • O23.3 Infektionen in anderen Teilen der Harnwege während der Schwangerschaft
  • O23.4 Nicht näher bezeichnete Infektion in den Harnwegen während der Schwangerschaft
  • O23.9 Andere und nicht näher bezeichnete Infektionen in Harnwegen und Geschlechtsorganen während der Schwangerschaft

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose beruht im Wesentlichen auf der Beschwerdeanamnese.
  • typische, akute Beschwerden bei Zystitis:
    • Schmerzen oder Brennen beim Wasserlassen (Dysurie)
    • häufige Harnentleerung (Pollakisurie)
    • fehlender Ausfluss.
  • Bei typischen, akut aufgetretenen Symptomen ist die Wahrscheinlichkeit für eine Harnwegsinfektion sehr hoch.
• Körperliche Untersuchung
  • verzichtbar bei nicht schwangeren Frauen mit unkompliziertem HWI
  • Sollte bei Schwangeren regelhaft durchgeführt werden.
• Urin-Teststreifen mit einem der folgenden Befunde:
  • Leukozyten und Nitrit positiv
  • Nitrit positiv
  • Leukozyten und Hämoglobin positiv.
• Urinkultur mit Erregernachweis
  • Schwellenwert von 10³ Bakterien/ml im Mittelstrahlurin
  • Urinkultur bei Schwangeren mit V. a. Harnwegsinfektion empfohlen
• Diagnostik der akuten unkomplizierten Zystitis bei Schwangeren ohne Begleiterkrankungen
  • Erfolgt nach entsprechender Anamnese genauso wie bei nicht schwangeren Frauen.
  • Allerdings sollen eine körperliche Untersuchung und eine Urinuntersuchung einschließlich Kultur erfolgen.
• Bei Verdacht auf Pyelonephritis
  • zusätzlich Sonografie der Nieren und Harnwege
• Screening auf asymptomatische Bakteriurie
  • Sollte in der Schwangerschaft nicht durchgeführt werden.
  • Urinuntersuchung (v. a. Urinkultur) kann jedoch bei Risiko-Patientinnen sinnvoll sein.
  • alleiniger Einsatz von Streifentests zur Diagnose nicht ausreichend
• Nach der Antibiotikatherapie einer akuten unkomplizierten Zystitis in der Schwangerschaft
  • Kontrolle der Erregereradikation durch Urinkultur

Anamnese

• Anamnese analog zu nicht schwangeren Frauen mit V. a. Harnwegsinfektion
  • Schmerzen und Brennen beim Wasserlassen (Dysurie)
  • häufiger Harndrang (Pollakisurie)
  • imperativer Harndrang
  • ggf. Schmerzen oberhalb der Symphyse
• Starker, plötzlicher Harndrang ist in der Schwangerschaft generell etwas häufiger.
• Fehlender vaginaler Ausfluss oder Juckreiz
  • bei vaginalen Symptomen ggf. Differenzialdiagnostik und gynäkologische Untersuchung
• Symptome, die auf eine obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) hindeuten:
  
  • Fieber und reduzierter Allgemeinzustand
  • Flankenschmerzen
  • Übelkeit oder Erbrechen.

Klinische Untersuchung

• Eine körperliche Untersuchung ist bei allen Schwangeren mit V. a. Harnwegsinfektion empfohlen.
  • Untersuchung bei akuter Zystitis meist unauffällig
• Hinweise auf eine Pyelonephritis
  • Fieber
  • reduzierter Allgemeinzustand
  • Klopfschmerz der Nierenlager

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Urin-Teststreifen
  • Befunde, die mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine Harnwegsinfektion sprechen:
    • Leukozyten und Nitrit positiv
    • Nitrit positiv
    • Leukozyten und Hämoglobin positiv.
  • Ausschluss einer Harnwegsinfektion allein auf Basis des Teststreifens nicht empfohlen, da begrenzte Sensitivität
• Urinkultur
  • Goldstandard in der Diagnostik einer Harnwegsinfektion
    • positiv ab 10³ Bakterien/ml im Mittelstrahlurin bei symptomatischen Patientinnen
  • Erfordert exakte Gewinnung und Verarbeitung des Urins.
    • in der Regel Mittelstrahlurin
    • Kontaminationen minimieren (Spreizen der Labien, Reinigung des Meatus urethrae).
  • Diagnose einer asymptomatischen Bakteriurie
    • asymptomatische Patientinnen mit Nachweis von 10⁵ Bakterien/ml in 2 konsekutiven Mittelstrahlurinkulturen
• Ggf. Harnmikroskopie
  
  • Stark untersucherabhängig: hohe diagnostische Genauigkeit, wenn Praxen Erfahrung haben.
  • in der Diagnostik der Bakteriurie nach der Urinkultur die besten Testeigenschaften

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Weitere Diagnostik abhängig vom Schweregrad der Harnwegsinfektion und von den Risikofaktoren in der Schwangerschaft.
• Bei Verdacht auf Pyelonephritis
  • Ultraschalluntersuchung der Nieren und Harnwege empfohlen
• Bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen
  • urologische/gynäkologische Untersuchung
    • Endoskopie kann vorzeitige Wehen auslösen (nur bei vitaler Indikation).
  • bildgebende Verfahren (Sonografie)

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei V. a. Pyelonephritis (Fieber, Allgemeinsymptome, klopfschmerzhafte Nierenlager) stationäre Behandlung erwägen.
  • erhöhtes Risiko für Komplikationen und fraglich für Frühgeburten (uneinheitliche Datenlage)

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Infektion sanieren.
• Rezidivierende Infektionen verhindern.
• Schwangerschaftskomplikationen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• In der Schwangerschaft ist immer eine antibiotische Behandlung bei symptomatischer Harnwegsinfektion empfohlen, um Komplikationen für Mutter und Kind zu vermeiden.
  • Bei der Auswahl der Antibiotika ist auf deren mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen beim Embryo/Feten zu achten.
  • In der Schwangerschaft werden meist länger dauernde und höher dosierte Therapieregime empfohlen.⁴
• Bei asymptomatischer Bakteriurie ist keine Behandlung erforderlich, sofern es sich um eine Niedrig-Risiko-Schwangerschaft handelt.
  • keine Hinweise für eine Schädigung des Kindes hierdurch

Medikamentöse Therapie

• In der Schwangerschaft werden länger dauernde und höher dosierte Therapieregime empfohlen.
  • Für die Bevorzugung eines Therapieregimes fehlt die Evidenz.
  • In der Regel wird eine Antibiotikatherapie bis zu 7 Tagen empfohlen.
  • Die Kurzzeittherapie bei Schwangeren ist nicht so gut wie bei Nicht-Schwangeren untersucht.
• Folgende Substanzgruppen in der Schwangerschaft wegen möglicher teratogener Schäden nur, wenn keine Alternativen zur Verfügung stehen:
  • Aminoglykoside
  • Fluorchinolone
  • Nitrofurantoin
  • Sulfonamide (in Cotrimoxazol)
  • Trimethoprim (in Cotrimoxazol)
  • Tetrazykline

Antibiotische Behandlung bei akuter Zystitis ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen

• Einsatz von primär Penicillinderivaten, Cephalosporinen oder Fosfomycin-Trometamol
  • Pivmecillinam: z. B. 400 mg 2- bis 3-mal/d über 3 Tage
    • ein Betalaktam-Antibiotikum, das ausschließlich zur Behandlung einer Zystitis zugelassen ist.
  • Cefuroxim: z. B. 250 mg 2 x/d über 3–7 Tage
    • ein Cephalosporin der 2. Generation
    • gehört zu den Antibiotika der Wahl in der Schwangerschaft
  • Fosfomycin-Trometamol, Einmaldosis 3 g
    • nur 2. Wahl bei Schwangeren aufgrund der begrenzten Erfahrung
• Nach der Therapie Urinkultur zur Sicherung des Therapieerfolgs

Antibiotische Behandlung bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis

• Wegen der Gefahr von Frühgeburten und der oft schweren Verläufe in der Schwangerschaft soll die stationäre Behandlung erwogen werden.
• Antibiotikagabe sollte initial parenteral zusammen mit einer ausreichenden Flüssigkeitsgabe erfolgen.
• Empirische Therapie
  • Cephalosporine der Gruppe 2 und 3 empfohlen
• Weitere Antibiotikatherapie
  • nach dem Ergebnis der vor Beginn der Antibiotikatherapie eingeleiteten Urinkultur
• Nach der Therapie Urinkultur zur Sicherung des Therapieerfolgs
  • Bei persistierender Bakteriurie ggf. antibiotische Dauerprävention während der weiteren Schwangerschaft erwägen.
• Umstrittener Einsatz von Nitrofurantoin
  • Es wird in internationalen Leitlinien auch für Harnwegsinfekte in der Schwangerschaft empfohlen.⁵
    • Bei Anwendung im letzten Trimenon besteht die Gefahr der hämolytischen Anämie beim Neugeborenen.
    • Zwei Kohortenstudien aus dem Jahr 2013 zeigen kein erhöhtes Risiko bei Verwendung von Nitrofurantoin im 1. Trimenon.^6-7
    • ggf. Einsatz als Antibiotikum der 2. Wahl in der Schwangerschaft
      • Im letzten Trimenon sollte es gemieden werden.
• Nachgewiesene Streptokokken der Gruppe B werden wie üblich behandelt.
  • Gefahr der Neugeborenensepsis
  • Bei nachgewiesener B-Streptokokken-Infektion ist Penicillin G peripartal das Mittel der 1. Wahl.
  • Siehe Artikel B-Streptokokken in der Schwangerschaft.

Prävention

• Beratung und Verhaltensempfehlungen (z. B. Hygiene)
• Nichtantibiotische Vorsorgemaßnahmen
  • kein nachgewiesener Effekt von Cranberries
• Es gelten die Empfehlungen für Nicht-Schwangere, sofern diese nicht fruchtschädigend sind.
• Siehe Artikel Unkomplizierte Zystitis bei Frauen.
• Antibiotische Langzeitprophylaxe bei rezidivierenden Harnwegsinfekten in der Schwangerschaft
  • sehr spärliche Datenlage, keine Evidenz für einen Vorteil gegenüber engmaschiger Beobachtung
  • möglicherweise Nutzen einer postkoitalen Prophylaxe

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Meist antibiotische Behandlung über bis zu 7 Tage empfohlen
• Anhaltende Symptome können Anzeichen für ein Therapieversagen aufgrund von Resistenz sein.
  • ggf. Wechsel des Antibiotikums (nach Resistenztestung)
• Urinkultur zur Kontrolle des Therapieerfolges nach abgeschlossener Behandlung

Komplikationen

• Progression der Infektion
  • komplizierter Harnwegsinfekt
  • oberer Harnwegsinfekt (Pyelonephritis)
    • erhöhtes Risiko für eine obere Harnwegsinfektion und Urosepsis im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen³

Risiken für die Schwangerschaft 

• Möglicherweise Assoziation von Harnwegsinfektionen mit vermehrtem Auftreten von:
  • Präeklampsie⁸
  • Frühgeburtlichkeit
  • reduziertem Geburtsgewicht
  • erhöhter neonataler Mortalität.⁹
• Eine asymptomatische Bakteriurie bei Schwangeren ist nicht mit einer Gefahr für eine Schädigung des Kindes verbunden.
  • Sie erhöht jedoch das Risiko für Harnwegsinfektionen.
    • Zystitis
    • Pyelonephritis

Prognose

• Die Prognose ist in den meisten Fällen nach antibiotischer Behandlung gut.
• Rezidivierende Harnwegsinfektionen
  • nach einer ersten Harnwegsinfektion 20–36 % junger Frauen innerhalb eines halben Jahres
  • häufige Rezidive von Harnwegsinfektionen nach einer Pyelonephritis in der Schwangerschaft
  • Definition rezidivierender Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft
    • mindestens 1 Harnwegsinfektion während und 1 oder mehrere vorausgegangene Infektionsepisoden vor oder nach Beginn der Schwangerschaft

Verlaufskontrolle

• Nach einer Antibiotikatherapie in der Schwangerschaft
  • Kontrolle des Therapieerfolgs (Erregereradikation) durch Urinkultur
  • Im Zweifel kann der Urin bereits 2–3 Tage nach Behandlungsbeginn kontrolliert werden.
    • ansonsten 1 Woche nach abgeschlossener Behandlung
• Befund bzgl. Gruppe-B-Streptokokken-Befund sollte im Mutterpass eingetragen werden.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

• Sofortige ärztliche Vorstellung bei Verschlechterung der Symptomatik
• Oft mangelnde Compliance bei der Antibiotikaeinnahme
  • Befürchtungen von schädlichen Wirkungen von Pharmaka für den Feten
  • daher gezielte Aufklärung über die Risiken einer Harnwegsinfektion (s. o.) und einer indizierten Antibiotikaeinnahme

Patienteninformationen in Deximed

• Harnwegsinfekte in der Schwangerschaft
• Antibiotikatherapie