Allgemeine Informationen

Definition

• Informationen zu weiteren Verletzungen abgesehen von Frakturen finden Sie im Artikel Akute Sprunggelenksverletzungen.
• Das Sprunggelenk ist besonders anfällig für Verletzungen.
  • relativ mobil
  • Belastung mit dem gesamten Körpergewicht
• Fraktureinteilung
  • nach Höhe der Fibulafraktur
  • Je proximaler die Fibulafraktur, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Syndesmosenverletzung und eines instabilen Sprunggelenks.

Klassifikation von Sprunggelenksfrakturen nach Weber

• Weber A
  • Malleolarbrüche mit Fibulaläsion distal der Syndesmose (ohne Verletzung derselben, Sonderfall fibulare Bandruptur)
• Weber B
  • Malleolarbrüche mit Fibulaläsion in der Höhe der Syndesmose (mit möglicher Läsion der Syndesmose)
• Weber C
  • Malleolarbrüche mit Fibulaläsion proximal der Syndesmose (Syndesmose immer verletzt, Membrana interossea je nach Frakturhöhe)

Häufigkeit

• 15 % aller Sprunggelenksverletzungen sind Frakturen.¹
• 187 Frakturen auf 100.000 Personenjahre¹
• Häufigste Form: Außenknöchelfraktur

Klinische Anatomie

• Das Sprunggelenk besteht aus fünf Knochen:
  1. distale Tibia
  2. distale Fibula
  3. Talus
  4. Kalkaneus
  5. Os naviculare
• Bewegung
  • oberes Sprunggelenk (gebildet aus Malleolengabel und Talus)
    • Plantarflexion und Dorsalextension
  • unteres Sprunggelenk (gebildet aus Talus, Kalkaneus und Os naviculare)
    • Inversion (lateraler Fußrand Richtung Boden) und Eversion (lateraler Fußrand angehoben)
• Passive Stabilisierung des Sprunggelenks
  • Form der Malleolengabel
  • Bandapparat
    • Ligamentum collaterale mediale: vier Bänder, die gemeinsam als Lig. deltoideum bezeichnet werden.
    • Ligamentum collaterale laterale: drei eigenständige Bänder – Lig. talofibulare anterius, Lig. calcaneofibulare und Lig. talofibualre posterius
    • Syndesmose, die Tibia und Fibula zusammenhält.
• Aktive Stabilisierung des Sprunggelenks  
  • Peronealmuskulatur auf der lateralen Seite
  • Musculus tibialis anterior und Musculus tibialis posterior auf der medialen Seite

Ätiologie und Pathogenese

Verletzungsmechanismen

• In der Regel Umknickverletzung, nur selten direktes Trauma
• Der häufigste Verletzungsmechanismus ist ein Distorsionstrauma mit übermäßiger Inversion.
  • Der Fuß wird gleichzeitig supiniert und nach innen rotiert.
• Inversionstraumata sind deutlich häufiger als Eversionstraumata.
  • Das mediale Kollateralband ist stabiler als die lateralen Kollateralbänder.
  • Der Malleolus medialis ist kürzer als der Malleolus lateralis.
    • Erlaubt dem Talus mehr Inversion als Eversion.
• In 1/3 der Fälle sind Beeinträchtigungen durch Alkoholkonsum und ein rutschiger Untergrund beteiligt.
• Das Ligamentum talofibulare anterius ist am verletzungsanfälligsten.
  • Bei Plantarflexion ist es am stärksten von den drei Außenbändern belastet.
  • Es hat eine geringere Zugfestigkeit als die anderen lateralen Bänder.

Spezielle Frakturformen

• Pilonfraktur
  • Fraktur der distalen Tibia
  • Auftreten bei starken axialen Belastungen, durch die der Talus in die Tibia hineingedrückt wird.
    • Beispiel: Sturz aus großer Höhe
• Volkmann-Dreieck
  • disloziertes Tibiakanten-Knochenstück bei Fraktur der dorsolateralen Tibiakante
  • Begleitverletzung bei schweren Knöchelfrakturen
  • prognoseverschlechternd
• Tubercule de Chaput
  • knöcherner Ausriss der Syndesmose an der ventralen Tibiakante
• Maisonneuve-Fraktur
  • Fraktur der proximalen Fibula
  • Synonym: „Hohe Weber-C-Fraktur“
  • Zerreißung der Membrana interossea mit konsekutiver Instabilität des oberen Sprunggelenks
  • gehäuftes Auftreten bei Innenknöchelfrakturen

Prädisponierende Faktoren

• Trauma
• Übergewicht
  • Schwere der Sprunggelenksfraktur korreliert mit dem BMI.²

ICD-10

• S82.5 Fraktur des Innenknöchels
• S82.6 Fraktur des Außenknöchels

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese, suspekte klinische Befunde und Bestätigung durch Röntgenuntersuchung
• Häufig Arbeitsunfall
  • Überweisung zu D-Ärzt*in 

Differenzialdiagnosen

• Sprunggelenksdistorsion mit Bandverletzung
• Abrissverletzungen der Basis des Metatarsale V (M. peronaeus brevis)
• Fraktur der Fußwurzelknochen

Anamnese

• In der Regel Umknickverletzung
• Beschreibungen des genauen Verletzungsvorgangs und der Fußposition sind wichtig.
  • Eine Abschätzung des Schweregrads und der verletzten Strukturen ist möglich.
• Die Patient*innen klagen über Schmerzen, Schwellung und eingeschränkte Funktion.

Klinische Untersuchung

• Mögliche Zeichen einer Fraktur
  • Deformität, Schwellung, Druckschmerz über einem Knochen, Hämatome
  • Belastung des Fußes ist nicht möglich.
• Palpation
  • Fokaler Druckschmerz über dem Knochen
    • insbesondere über dem Innen- oder Außenknöchel
    • Rückseite der Tibia (Volkmann-Dreieck)
    • proximale Fibula (Maisonneuve-Fraktur)
  • Bei starker Schwellung von Unterschenkel oder Fuß
    • Geschwollenes Gewebe bretthart und schmerzhaft? Dann besteht die Gefahr eines Kompartmentsyndroms.
• Beurteilung der passiven und aktiven Beweglichkeit des Sprunggelenks
  • In der akuten Phase in der Regel nicht durchführbar
• Neurovaskulärer Status
  • Vergleich mit der anderen Extremität
  • Puls der A. tibialis posterior und der A. dorsalis pedis
• Untersuchung des Kniegelenks und Fußes: Anzeichen weiterer Verletzungen?

Ottawa-Regeln

• Entscheidungsinstrument
  • Wann ist bei einer Sprunggelenksverletzung eine Röntgenuntersuchung sinnvoll?³
• Röntgenuntersuchung des Sprunggelenks
  • Wenn Schmerzen in der Malleolarregion vorliegen UND zusätzlich die folgenden Kriterien erfüllt sind:
    • Druckdolenz des Malleolus medialis und/oder lateralis
    • Unfähigkeit, den Fuß mit dem Körpergewicht zu belasten
• Röntgenuntersuchung des Mittelfußes
  • Wenn Schmerzen im mittleren Bereich des Fußes vorliegen UND zusätzlich die folgenden Kriterien erfüllt sind:
    • Druckschmerz über der Basis des 5. Mittelfußknochens (laterale Seite)
    • Druckschmerz über dem Os naviculare (mediale Seite)
    • Unfähigkeit, den Fuß mit dem Körpergewicht zu belasten
• Diagnostische Präzision⁴
  • Sensivität nahezu 100 %
    • Bedeutung: Frakturen werden so gut wie nie übersehen.
  • Spezifität 25–50 %
    • Bedeutung: Es werden auch viele Patient*innen (50–75 %) geröngt, die keine Fraktur haben. 

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bei Verdacht auf Fraktur obligat
  • Röntgen Sprunggelenk in 3 Ebenen: ap, 20-Grad-Innenrotation und seitlich
• Bei Verdacht auf proximale Fibulafraktur (Maisonneuve-Fraktur)
  • Röntgen gesamter Unterschenkel in 2 Ebenen
• Indikationen für CT
  • bei fraglichen radiologischen Befunden
  • zur präoperativen Planung bei komplexen Frakturen
  • bei Tibiabegleitverletzungen (z. B. Impression)
  • bei Talusbegleitverletzungen (z. B. Impressionsfraktur des Talus)
  • bei Verdacht auf Fraktur des hinteren Volkmann-Dreiecks
• Indikationen für MRT
  • zur Frakturdiagnostik nur bei V. a. Stressfraktur oder pathologische Fraktur (primärer Knochentumor, Metastase)
  • bei V. a. isolierte Syndesmosenruptur 
  • zur Abklärung ligamentärer Verletzungen
  • zur Beurteilung von Knorpelverletzungen
• NICHT erforderlich:
  • Sonografie
  • Arthrografie

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf eine Fraktur

Therapie

Therapieziele

• Angemessene Reposition und Ruhigstellung, dadurch Wiederherstellung der normalen Funktion

Allgemeines zur Therapie

Erste Hilfe

• Kühlung, Elevation, Kompression, Ruhe
• Untersuchung auf Verletzungen von Nerven oder Gefäßen
• Gabe von Schmerzmitteln
• Stabilisierung der Frakturstelle, nach Möglichkeit Ruhigstellung des Sprunggelenks in neutraler Position
• Bei klinisch deutlicher Luxationsstellung des Sprunggelenkes sofortige Reposition durch axialen Zug am Fersenbein
  • Schonung der Weichteile, Nerven und Gefäße
• Abdeckung etwaiger offener Frakturen mit einem sterilen Verband

Allgemeines

• Die Therapie von Sprunggelenksfrakturen stellt eine komplexe Aufgabe dar.
• Weber-A-Frakturen und knöcherne Bandausrisse können konservativ behandelt werden.
• Instabile oder dislozierte stabile Frakturen sollten offen anatomisch reponiert und stabilisiert werden.

Konservative Therapie

• Indikationen für die konservative Therapie
  • unverschobene oder wenig verschobene Weber-A-Fraktur
  • Weber-A-Frakturen mit unverschobener Innenknöchelfraktur
  • nicht dislozierte, stabile Weber-B-Frakturen 
  • nicht verschobener Innenknöchelbruch
  • hohes Patientenalter
    • Bei älteren Patient*innen (> 65 Jahre) ist die konservative Therapie nicht-dislozierter, stabiler Sprunggelenksfrakturen der operativen Therapie überlegen.⁵
  • Vorhandene Kontraindikation für die OP
    • erhebliche Durchblutungsstörung (PAVK, Diabetes, Rauchen)
    • erhöhte Infektionsgefahr
    • Ulcera cruris, Vorfußinfektion
• Ruhigstellung im gespaltenen Unterschenkelgips/Cast/Stützverband oder Vakuumschiene bis zum Abschwellen der Weichteile
  • in der Regel für 6 Wochen
  • medikamentöse Thromboseprophylaxe
• Anschließend Mobilisation im Unterschenkelgips/Cast/Unterschenkel-Vakuumschuh/Stützverband mit Teilbelastung oder schmerzadaptierter funktioneller Belastung
  • Frühzeitige Physiotherapie ist sinnvoll.

Operative Therapie

• Ziel
  • anatomische Reposition und Retention der Frakturen, der Gelenkgabel und der Bandstrukturen mit dem Ziel einer möglichst frühfunktionellen Nachbehandlung
• Indikationen
  • offene Frakturen
  • Frakturen mit Gefäß- oder Nervenverletzung
  • instabile, nicht retinierbare Frakturen
  • Frakturen mit erheblichem geschlossenem Weichteilschaden
  • Maisonneuve-Verletzungen
  • isolierte Syndesmosenrupturen bei radiologisch nachgewiesener Malleoleninsuffizienz
  • dislozierte Sprunggelenkfrakturen Typ B und Typ C
• Verschiedene Osteosynthese-Verfahren, in der Regel Platten und Schrauben
• Notfall-OP bei:
  • offenen Frakturen
  • Frakturen mit fortbestehender Luxation oder Subluxation
  • Frakturen mit schwerem geschlossenem Weichteilschaden (z. B. Spannungsblasen).
• Alle anderen Operationen sollten innerhalb von 6–8 Stunden erfolgen.
  • Vorteile der frühzeitigen osteosynthetischen Frakturversorgung:
    • bessere postoperative Beweglichkeit⁶
    • geringere Infektionsrate⁷
    • kürzere Aufenthaltsdauer im Krankenhaus.⁷
• Initiale Therapie ist nicht möglich (z. B. wegen zu starker Weichteilschwellung).
  • zweizeitiges Vorgehen mit initialer Reposition und Fixierung im Fixateur externe
  • Nach Konsolidierung der Weichteile kann dann ein Verfahrenswechsel durchgeführt werden.
• Implantatentfernung nach abgeschlossener Knochenheilung
  • Vorteile: weniger Schmerzen, höhere Beweglichkeit⁸
  • Stellschrauben werden in der Regel 6 Wochen postoperativ entfernt.
• Bei stabiler Osteosynthese frühzeitige Mobilisation nach Maßgabe der Chirurgin/des Chirurgen

Medikamentöse Therapie

• Ggf. Tetanusprophylaxe und Antibiotikaprophylaxe bei offenen Frakturen

Weitere Therapien

• Unterarm-Gehstützen zur Entlastung
• Durchführung selbstständiger Übungen nach vorheriger Anweisung führt zu vergleichbarer Sprunggelenksfunktion und Lebensqualität wie Übungen unter Anleitung von Physiotherapeut*innen.⁹
  • Patient*innen, die nicht zu selbstständigen Übungen in der Lage sind, sollten Physiotherapie erhalten.

Rehabilitation

• Frühzeitiger Beginn
  • sowohl bei operativer als auch konservativer Therapie
• Kombination verschiedener Rehabilitationsmaßnahmen, u. a.:
  • Physiotherapie
  • Gangschulung
  • dosierter Belastungsaufbau
  • antiphlogistische Medikation
  • ggf. Sekundäreingriffe an Implantat, Knochen oder Weichteilen
  • Schuheinlagen bei posttraumatischer Absenkung des Fußgewölbes

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Hautnekrose bei stark dislozierten Frakturen oder Luxationsfrakturen, meist aufgrund einer verspäteten Reposition
• Knochennekrose
• Großes Infektionsrisiko bei offenen Frakturen
• Kompartmentsyndrom
• Unzureichende Heilung der Fraktur
  • Pseudarthrose, mechanischer Instabilität, chronische Schmerzen und Steifheit 
• Spätinfekt mit chronischer Osteomyelitis
• Bei Osteosynthese: Implantatversagen, -lockerung, -bruch, -infekt
• Chronische Schwellneigung
• Inkongruenz der Gelenkflächen
  • posttraumatische Arthrose

Prognose

• Die Prognose ist günstig, sofern die Verletzung richtig diagnostiziert und angemessen therapiert wird.
  • Bei anatomischer Reposition und übungsstabiler Osteosynthese ist in Abhängigkeit von der Schwere der Verletzung eine vollständige Restitution möglich.
• Prognoseverschlechternd
  • Fraktur vom Volkmann-Dreieck
  • Knorpelschaden 
  • Je proximaler die Fraktur (Weber C schlechtere Prognose als Weber B, B schlechtere Prognose als Weber A)
• Durch eine intensive Rehabilitation kann späteren Komplikationen entgegengewirkt werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Sprunggelenksfraktur

Illustrationen

Sprunggelenk von der lateralen Seite: 1. Fibula (Wadenbein), 2. Tibia (Schienbein), 3. Talus (Sprungbein), 4. Os naviculare (Kahnbein), 5. Os cuneiforme (Keilbein), 6. Kalkaneus (Fersenbein)

Schrägaufnahme Sprunggelenk: 1. Os naviculare (Kahnbein), 2. Talus (Sprungbein), 3. Tibia (Schienbein), 4. Fibula (Wadenbein), 5. Kalkaneus (Fersenbein)

Instabile Sprunggelenksfraktur: Fraktur (1) durch die distale Fibula mit Ruptur der Syndesmose (2), Malleolengabel deutlich auseinander getrieben, Tibia (3), Talus (4)

Malleolarfraktur: Aufnahme von vorn und Schrägaufnahme des linken Sprunggelenks: Schrägfraktur (1 und 2) durch den Außenknöchel ohne Fehlstellung; Fraktur in der Schrägaufnahme am besten sichtbar (2)

Malleolarfraktur: Aufnahme von der Seite: Schrägfraktur durch den Außenknöchel ohne Fehlstellung (1)