Allgemeine Informationen

Definition

• Schulterluxation: Verlust des Kontakts von Humeruskopf und Glenoid
• Schultersubluxation: noch Kontakt zwischen den Gelenkflächen
• Auftreten als traumatische Erstluxation, rezidivierende Luxation als Folge einer posttraumatischen Schulterinstabilität oder habituelle atraumatische Luxation

Klassifikation

• Diverse Klassifikationssysteme, klinisch gebräuchlich Einteilung anhand der Luxationsrichtung vom Humeruskopf
• Luxation nach ventral/anterior
• Luxation nach dorsal/posterior
• Luxation nach inferior/Luxatio erecta: seltene Sonderform, Arm steht nach oben.

Häufigkeit

• Die Schulter ist von allen großen Gelenken am häufigsten von Luxation betroffen.
  • Anteil von 50 % an allen Gelenkluxationen
• 95 % der Schulterluxationen sind anteriore Luxationen.
  • Luxation nach posterior 2–4 % der Fälle
  • Luxation nach inferior < 1 % der Fälle
• Verhältnis Männer zu Frauen = 3:1

Ätiologie und Pathogenese

Anatomie

• Schultergelenk mit großem Bewegungsumfang durch kleine Gelenkpfanne (Glenoid) und großen Gelenkkopf (Humerus)
  • Dysbalance der Gelenkpartner und fast rein muskuläre Führung machen das Gelenk anfällig für Luxationen.
• Der Weg des geringsten Widerstands für den Humeruskopf ist das ventrale Intervall (muskuläre Lücke) in der Rotatorenmanschette.

 Ätiologie und Pathogenese

• Traumatische Luxation
  • anteriore Luxation: aktiver oder passiver
    Abduktionsaußenrotationsmechanismus der Schulter
    
    • klassisch: Gegner*in greift in Wurfarm von Handball-Spieler*in
  • posteriore Luxation: direkte Krafteinwirkung auf den
    Humeruskopf
    • klassisch: Krampfanfall, Elektrounfall (Cave: oft beidseitig!)
  • inferiore Luxation (Luxatio erecta): direkte Krafteinwirkung auf den ausgestreckten hyperabduzierten Arm
• Rezidivierende Luxation durch posttraumatische Schulterinstabilität
  • Verletzung von gelenkstabilisierenden Strukturen durch Erstluxation, z. B.:
    • Kapsel-Labrum-Läsion (Bankart-Läsion)
    • humeraler Knochendefekt (Hill-Sachs-Defekt)
    • Intervalldefekt (pathologisch vergrößertes Rotatorenintervall)
• Habituelle Luxation
  • in der Regel durch hyperlaxe ligamentäre Führung der Schulter

Prädisponierende Faktoren

• Frühere Luxationen
• Epilepsie
• Hypermobilitätssyndrom
• Sport 
  • Inzidenz bei Sportler*innen zweifach erhöht

ICD-10

• S43.00 Luxation des Schultergelenkes, nicht näher bezeichnet
• S43.01 Luxation des Humerus nach vorne
• S43.02 Luxation des Humerus nach hinten
• S43.03 Luxation des Humerus nach unten
• M24.41 Habituelle Luxation und Subluxation eines Gelenkes: Schulterregion

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese und klinische Untersuchung, v. a. hintere Luxation kann jedoch klinisch schwierig zu diagnostizieren sein.
  • 60 % aller hinteren Schulterluxationen werden bei der ärztlichen Erstvorstellung übersehen.
• Röntgenaufnahmen in mindestens 2 Ebenen zur Diagnosesicherung und zum Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen

Differenzialdiagnosen

• Fraktur, insbesondere proximale Humerusfraktur
• Schulterprellung
• Rotatorenmanschettenruptur

Anamnese

• Verletzungsmechanismus 
  • direktes vs. indirektes Trauma
  • Richtung und Ausmaß der einwirkenden Kräfte
  • adäquates Trauma vs. Bagatelltrauma
  • Armhaltung beim Trauma
• Rezidivierende Schulterluxationen oder Erstluxation?
• Symptome
  • schmerzhafte Bewegungseinschränkung
    • Der betroffene Arm wird durch Patient*in in Schonhaltung gestützt.
  • ggf. Sensibilitätsausfall im Bereich des Armes, speziell im autonomen Gebiet des Nervus axillaris (laterale Schulter)
• Relevant für die Auswahl der Therapie
  • dominante Seite von Patient*in?
  • sportliche Aktivitäten
  • Funktionsanspruch an die Schulter

Klinische Untersuchung

Tests auf Schulterinstabilität

• Bei rezidivierenden Luxationen und Verdacht auf posttraumische Schulterinstabilität sollten eine Beweglichkeitsprüfung und klinische Instabilitätstests erfolgen.
• Beweglichkeitsprüfung
  • aktive und passive Beweglichkeit nach Neutral-Null-Methode im Seitenvergleich
  • Hinweise auf generalisierte Hyperlaxität durch Überstreckbarkeit der Ellenbogen, Finger und beider Kniegelenke

Klinische Instabilitätstests (Beispiele)

• Vorderer Apprehension-Test 
  • Patient*in steht oder sitzt entspannt.
  • Untersucher*in bringt Arm von Patient*in in Abduktion und Außenrotation und übt gleichzeitig Druck von dorsal auf Oberarmkopf aus.
  • Durchführung in 60-Grad-, 90-Grad- und 120-Grad-Abduktionsstellung
  • positiv: abrupte muskuläre Anspannung bzw. Abbruch durch Patient*in aus Angst vor Luxation („Apprehension" = Erwartung der Luxation)
• Hinterer Apprehension-Test
  • Patient*in steht oder sitzt entspannt.
  • Untersucher*in steht vor Patient*in.
  • Untersucher*in unterstützt mit einer Hand von dorsal den Schultergürtel.
  • Mit der anderen Hand wird der im Ellenbogen gebeugte Arm von Patient*in auf 90-Grad-Abduktion und Innenrotation angehoben.
  • Arm wird unter axialem Druck des Humerus nach dorsal in zunehmende Horizontaladduktion geführt, wodurch bei posteriorer Instabilität Subluxation ausgelöst werden kann.
  • Im Anschluss führt Untersucher*in Arm wieder in horizontale Abduktion, die zu Reposition des Humeruskopfes führt.
  • Positiv: der nach dorsal subluxierte Humeruskopf schnappt bei Horizontalabduktion zurück in Pfanne.
• Schubladen-Test
  • Patient*in steht oder sitzt entspannt.
  • Arm hängt locker in Neutralrotation.
  • Untersucher*in fixiert mit einer Hand Skapula, mit der anderen Hand wird der proximale Oberarm umfasst.
  • Oberarm wird nach anterior und posterior bewegt.
  • positiv bei übermäßiger Translation im Seitenvergleich
• Sulkus-Zeichen
  • Patient*in steht oder sitzt entspannt
  • Arm hängt locker in Neutralrotation.
  • Untersucher*in hat eine Hand auf kontralateraler Schulter (verhindert Anheben der Schulter durch Zug auf Gegenseite), mit anderer Hand wird axialer Zug nach unten an zu untersuchendem Arm ausgeübt
  • Positiv: Bei vermehrter kaudaler Translation kann unmittelbar lateral des Akromions Einziehung (Sulkus) beobachtet werden.

Ergänzende Untersuchungen

Bei Erstluxation obligatorische Bildgebung

• Röntgenaufnahmen in mindestens 2 Ebenen
  • True-a.-p.-Aufnahme der Schulter
  • axiale Aufnahme oder Y-Aufnahme (Skapula-Tangential-Aufnahme)
  • optional: Velpeau-Aufnahme (Spezialaufnahme zur Lagebestimmung von Kopf zu Pfanne)
  • nach Reposition: Kontroll-Röntgen in 2 Ebenen
• MRT 
  • Labrumdiagnostik
    • insbesondere bei jüngeren Patient*innen
  • Ausschluss Rotatorenmanschettenverletzung
    • insbesondere bei älteren Patient*innen
  • Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen
    • Tuberculum-majus-Fraktur
    • Hill-Sachs-Defekt (knöcherne Impression im Humeruskopf)
    • Glenoidbeteiligung

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei V. a. Schulterluxation Einweisung ins Krankenhaus

Therapie

Therapieziele

• Reposition
• Verhinderung sekundärer Komplikationen

Akuttherapie

• Ruhigstellung des Armes
• Analgesie
• Ggf. Repositionsversuch in Abhängigkeit der individuellen Situation (Dauer des Transports, Durchblutungs-, Gefühlsstörungen, Erfahrung der Ersthelfer*innen)
  • Die Zurückhaltung mit notfallmäßiger Reposition begründet sich aus der Schwierigkeit, am Unfallort eine Fraktur auszuschließen.
  • keine ruckartigen oder kraftvollen Repositionsversuche

Allgemeines zur Therapie

• Nach Ausschluss einer Fraktur sollte eine zeitnahe und schonende Reposition des Gelenks erfolgen, um Folgeschäden (Nerven-/Gefäßschäden) zu vermeiden.
  • Indikation für notfallmäßigen, sofortigen Repositionsversuch sind manifeste Durchblutungsstörungen oder eine akute Neurologie des Armes bzw. der Hand.
• Bei Luxation des Humeruskopfes kommt es fast immer zu Begleitverletzungen von umliegenden Strukturen mit resultierender Instabilität des Schultergelenks.
  • in der Regel operative Stabilisierung empfohlen
  • Ausnahme: Luxation in höherem Lebensalter ohne relevante Begleitverletzungen kann konservativ behandelt werden.
• Generell gilt: Die Wahl der Therapie richtet sich in erster Linie nach der individuellen Beeinträchtigung und dem Anspruch der Patient*innen.

Repositionsmanöver

• Vielzahl an technisch gleichwertigen Repositionsmanövern beschrieben
  • z. B. Reposition nach Kocher
    • Patient*in in Rückenlage, Oberkörper leicht aufgerichtet
    • Ellbogen in 90-Grad-Flexion
    • Reposition erfolgt in drei Schritten: Zug nach kaudal und Adduktion, Außenrotation und Elevation, rasche Innenrotation und Adduktion
• Wichtig: Mit einer der Techniken vertraut sein und keine ruckartigen oder kraftvollen Repositionsversuche durchführen!
• Nachbehandlung
• immobilisierender Verband nach Reposition, z. B. Gilchrist

Konservative Therapie

• Indikationen
  • hohes Patientenalter und wenig Beeinträchtigung
  • multidirektionale Instabilität mit Hyperlaxizität
  • nicht einstellbare Epilepsie
• Bei anteriorer Luxation Ruhigstellung in Innenrotation und Neutralstellung
  • Cave: Ruhigstellung in Abduktions- und Außenrotationsposition zeigt aufgrund besserer Approximierung der abgelösten Bandstrukturen bei jungen Patient*innen tendenziell geringere Reluxationsrate, ist aber funktionell sehr unpraktisch.
• Anschließend Anleitung zum selbständigen Üben mit:
  • Muskelaufbautraining
  • Koordinationstraining
  • Propriozeptorentraining

Operative Therapie

• Dient der Stabilisierung des Gelenks und der Behandlung von Begleitverletzungen.
• Indikationen
  • Labrumschaden bei jungen, sportlich aktiven Patient*innen
  • knöcherner Bankartschaden bei jungen, sportlich aktiven Patient*innen
  • Bandverletzung bei jungen, sportlich aktiven Patient*innen
  • nicht reponible Schulterluxation
  • frische Ruptur der Rotatorenmanschette
  • ausgedehnte Kopfimpression (vor allem bei posteriorer Luxation)
  • nach Reposition stark disloziert stehendes oder sekundär
    disloziertes Tuberculum majus
  • Luxationsfraktur
• Art der operativen Versorgung und Nachbehandlung abhängig von den Begleitverletzungen
  • in der Regel arthroskopisches Vorgehen mit anschließender Ruhigstellung für 4–6 Wochen und simultaner aktiv-assistierter Mobilisation

Prävention

• adäquate Therapie der Erstluxation
• frühzeitige operative Stabilisierung bei Reluxationen als Zeichen der chronischen Instabilität
• allgemeine Unfallverhütung
• medikamentöse Einstellung von Krampfleiden
• Muskelaufbautraining
• Koordinationstraining
• Maßvolles Ausüben von Sportarten, die das Schultergelenk belasten.
• Aufwärmen der Muskulatur
• optimale Schutzausrüstung beim Sport

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Insbesondere junge, sportlich aktive Patient*innen mit hohem Funktionsanspruch neigen zu Reluxationen und profitieren daher von der operativen Stabilisierung.
• Alter über 25 Jahre bei Erstluxation, hochenergetische Traumata und Alkholabusus begünstigen die Entwicklung einer Arthrose nach Schulterluxation.

Komplikationen

Akut

• Gefäßverletzung
• Plexusschaden (besonders N. axillaris und N. musculocutaneus)
• Kompartmentsyndrom
• Klassische Begleitverletzungen
  • Bankart-Läsion: Abriss des Labrum glenoidale
  • Hill-Sachs-Läsion: knöcherne Impression des Humeruskopfs
  • Verletzungen der Rotatorenmanschette

Langfristig

• Persistente Instabilität trotz adäquater Behandlung
• Reluxationen und dadurch bedingt:
  • zunehmende intraartikuläre Schäden
  • vorzeitiger Gelenkverschleiß, Omarthrose.
• Posttraumatische Arthrofibrose
• Bewegungseinschränkungen, insbesondere Außenrotation
• Chronische Schulterschmerzen

Postoperativ

• Nahtinsuffizienz
• Nachblutung/Hämatom
• Wundheilungsstörung
• Infekt

Prognose

• Bei jüngeren, bis ca. 25 Jahre alten Patient*innen nach traumatischer Luxation hohes Risiko einer Reluxation und ventralen Instabilität (Reluxationsrate 38 bis > 80 %)
  • kein Unterschied zwischen offener und arthroskopischer Stabilisierung bezüglich Reluxationsrate (8,2 % vs. 6,4 %) und funktionellem Ergebnis nach anteriorer Luxation
• Bei älteren Patient*innen ohne Rotatorenmanschettenschaden günstigere Prognose (ca. 20 % Reluxationsrate)
• Prognose verletzungsspezifisch gut nach Refixation des Tuberculum majus oder Bankart-Fragments, weniger günstig nach Rekonstruktion der Rotatorenmanschette
• Schulterluxation erhöht Arthroserisiko, auch nach operativer Therapie

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Ausgerenkte Schulter (Schulterluxation)

Illustrationen

Schultergelenk, Skelett

Normales Frontalbild der rechten Schulter: 1 = Humerus 2 = Caput humeri 3 = Acromion 4 = Gelenkspalt 5 = Clavicula 6 = Costa 7 = Scapula.

Röntgen-Aufnahme der rechten Schulter mit klassischer anteriorer Schulterluxation: Das Caput humeri (2) liegt ventral und kaudal der Gelenkpfanne (1).

Quellen