Allgemeine Informationen

Definition

• Hüft-, Becken- und Leistenschmerzen können durch Vielzahl von Erkrankungen der Hüfte entstehen sowie durch anderweitig lokalisierte Läsionen, die in die Hüfte ausstrahlen.^1-2

Häufigkeit

• In der Hausarztpraxis kommen Hüft- und Leistenschmerzen häufig vor.
• Alle Altersgruppen sind betroffen, wobei sich Ursachen altersabhängig unterscheiden.
• 6-Wochen-Prävalenz für Hüftschmerzen bei Patient*innen > 60 Jahre 14 %³
• Atraumatischer kindlicher Hüftschmerz jährliche Inzidenz von 148:100.000⁴
• Hüftschmerzen bei Sportler*innen am weitesten verbreitet unter Balletttänzer*innen (44 %), Fußballspieler*innen (13 %) und Läufer*innen (11 %)⁵

Klinische Anatomie

• Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk mit tiefer Gelenkpfanne (Azetabulum), die multiaxiale Bewegungen ermöglicht.
• Am Azetabulumrand befindet sich als fibrokartilaginäre Gelenklippe das Labrum, das dem Gelenk größere Tiefe und mehr Stabilität verleiht.
• Gelenkflächen sind mit hyalinem Knorpel bedeckt, der die Belastung über die gesamte Oberfläche verteilt.
• Über einen sehr kräftigen Kapsel-/Band-Apparat ist das Gelenk gegen Luxationen gesichert.
• Innervierende Nerven entspringen im Lumbosakralbereich, was es schwierig machen kann, zwischen primären Hüftschmerzen und radikulären lumbalen Schmerzen zu unterscheiden.

ICD-10

• M16 Koxarthrose
• M70 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck
• M71 Sonstige Bursopathien
• M76 Enthesopathie der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes
• M79 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert
• M87 Osteonekrose
• Q65 Hüftdysplasie

Diagnostik

Diagnostische Überlegungen

• Die Abklärung von Hüftschmerzen erfordert eine umfassende Beurteilung hinsichtlich Beginn (unfallbedingt, akut, schleichend, chronisch), Lokalisation und Dauer der Beschwerden, Vorbehandlungen, Operationen, Alter, Geschlecht sowie Provokationsbewegungen/-belastungen.
• Danach ist oft eine radiologische und laborchemische Abklärung indiziert.
• Abhängig von Alter und Geschlecht verschiedene Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnosen

Anteriore Hüftschmerzen/Leistenschmerzen, atraumatisch

• Hüftgelenksarthrose
  • häufigste Ursache bei älteren Patient*innen
  • belastungsabhängige Schmerzen
  • Einschränkung des Bewegungsumfangs, v. a. bei Innenrotation
• Hüftdysplasie⁶
  • angeborene oder erworbene mangelhafte Verknöcherung des Hüftgelenks mit Minderüberdachung des Hüftkopfes
  • präarthrotische Deformität, unbehandelt fast immer Entwicklung einer Koxarthrose
• Coxa saltans interna („schnappende Hüfte“)
  
  • Die Sehne des M. iliopsoas reibt über der Eminentia iliopubica.
  • Schnappen oft hörbar und palpabel
• Aseptische Hüftkopfnekrose
  • Prädisponierende Faktoren sind langfristige Kortisonbehandlung oder Alkoholabusus.
• Bakterielle Arthritis
• Rheumatoide Arthritis
  • Morgensteifigkeit oder begleitende systemische Symptome
• Tumor oder Metastase
  • B-Symptomatik
  • nächtliche Schmerzen
• Bei bereits implantierter Endoprothese
  • TEP-Lockerung
  • Materialbruch
  • Infektion

Anteriore Hüftschmerzen/Leistenschmerzen, Belastungs- oder Sportverletzung

• Psoas-Syndrom
  • simultan auftretende Reizung bzw. Entzündung der Iliopsoas-Sehne und des unter dieser gelegenen Schleimbeutels
• Femoroazetabuläres Impingement
  • tritt hauptsächlich bei jüngeren und körperlich aktiven Personen auf
  • allmähliche Entwicklung von Schmerzen, die sich beim Sitzen, Aufstehen,   Ein- und Aussteigen aus dem Auto oder Vorwärtsbeugen verschlimmern⁷
  • zwei Hauptvarianten: Pincer-Impingement und Cam-Impingement
• Labrumläsion
  • kann zu Gelenkblockierungen in Hüfte führen
• Stressfraktur
  • bei Läufer*innen, die viel auf hartem Untergrund trainieren
  • Prädispositionsstellen: Rami ossis pubis, insbesondere am Ramus inferior
• Adduktoren-Tendopathie
  • sehr häufige Ursache von Leistenschmerzen bei Sportler*innen
  • lokale palpatorische Druckempfindlichkeit über Adduktoren und Schmerzen bei isometrischer Kontraktion
  • Sonografie als einfache Untersuchung zur Darstellung der Muskeln und Sehnen
• Schenkelhalsfraktur
  • häufige Fraktur bei Sturz von älteren Patient*innen mit Osteoporose
  • typischer klinischer Befund: Bein nach außen rotiert, abduziert und verkürzt

Laterale Hüftschmerzen

• Trochanter-major-Schmerzsyndrom
  • Druckschmerz über dem Trochanter major
  • Traditionell als Bursitis aufgefasst, mittlerweile wird eher eine Sehnenreizung des M. gluteus medius im Ansatzbereich am Trochanter major vermutet.⁸
• Dysfunktion des M. gluteus medius
  • abgeschwächte Hüftabduktion und positives Trendelenburg-Zeichen
• Coxa saltans externa („schnappende Hüfte“)
  
  • Der Tractus iliotibialis „springt“ über den Trochanter major.
  • Schnappen meist hörbar und palpabel
• Meralgia paraesthetica
  • Nervenkompressionssyndrom des N. cutaneus femoris lateralis durch Lig. inguinale
  • Hyperästhesie im anterolateralen Bereich des Oberschenkels, etwa 1/4 der Patient*innen klagt auch über laterale Hüftschmerzen.⁶
  • Taubheitsgefühl, Kribbeln und brennende Schmerzen

Posteriore Hüftschmerzen

• Werden oft von einer Ursache außerhalb des Hüftgelenks ausgelöst
• Chronische lumbale Rückenschmerzen
  • entstehen als Folge von degenerativen Veränderungen der Bandscheiben, Beschwerden des Facettengelenks, einer Spondylolyse/Spondylolisthesis oder einer Spinalstenose
• Dysfunktion der Iliosakralgelenke
  • Druckschmerz über den Iliosakralgelenken
  • typischerweise pseudo-radikuläre Schmerzen gluteal
• Piriformis-Syndrom
  • Reizung des N. ischiadicus durch den M. piriformis
  • typischerweise gluteale Schmerzen mit Schmerzaggravation beim Sitzen
  • oft bei gut trainierten Personen mit kurzer, kräftiger und schlecht gedehnter Muskulatur

Urogenitale Ursachen

• Harnwegsinfekt
• Urolithiasis
• Infektionen im Genitalbereich
• Ovarialtumoren
• Endometriose

Differenzialdiagnosen bei Kindern und Heranwachsenden

• Hüftdysplasie
  
  • Wird durch das sonografische Neugeborenen-Screening in der Regel frühzeitig entdeckt.
• Coxitis fugax
  • „Hüftschnupfen“
  • Gelenkerguss, aber der Allgemeinzustand ist unbeeinträchtigt.
• Morbus Perthes 
  • aseptische Hüftkopfnekrose, vor allem bei Jungen im Kindesalter
  • Die Schmerzen werden häufig aufs Knie projiziert.
• Epiphyseolysis capitis femoris
  • orthopädischer Notfall
  • Abrutschen der Epiphyse von Metaphyse des Hüftkopfs
  • plötzliche Hüftschmerzen und Hinken
  • vor allem bei übergewichtigen Jugendlichen
• Ewing-Sarkom
  • Allgemeinsymptome wie Anämie oder B-Symptomatik

Anamnese

• Lokalisation
  • Anteriorer, lateraler oder posteriorer Bereich der Hüfte?
  • bei Pathologien des Hüftgelenks typischerweise Schmerzen in der Leiste
  • Punktueller oder diffuser Schmerz?
• Beginn
  • Auslösende Faktoren: Trauma? Überlastung?
  • Akuter oder schleichender Beginn?
• Qualität der Schmerzen
  • Stechend oder dumpf?
  • Ausstrahlung?
  • Nächtliche Schmerzen?
• Provozierende und lindernde Faktoren
  • Spezielle Bewegungen oder Haltungen, die die Schmerzintensität verändern?
• Alter
• Vorerkrankungen
  • orthopädische Vorerkrankungen
    • insbesondere Hüftauffälligkeiten und -behandlungen in der Neugeborenenphase, frühen Kindheit oder Jugend
  • maligne Vorerkrankungen (Metastase?)
  • Bei Kindern vorausgegangener Infekt? (Coxitis fugax?)
• Voroperationen im unteren Rücken- und Hüftbereich
• Medikamenteneinnahme
  • lange hochdosierte Glukokortikoideinnahme als Red Flag für mögliche Osteoporose und pathologische Fraktur sowie aseptische Hüftkopfnekrose
• Allgemeinsymptome
  • B-Symptomatik
  • Malaise, Fieber, Gewichtsverlust oder Anämie als Hinweise auf systemische Erkrankung
  • Morgensteifigkeit

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Untersuchung jeweils im Seitenvergleich an entkleideten Patient*innen

Inspektion

• Rücken
  • Hyperlordose oder Kyphose?
  • Skoliose?
• Becken
  • Beckenschiefstand in der Horizontalen
  • Beckenneigung nach anterior oder posterior (Ilium anterior/posterior)
• Kniegelenk
  • Beinachse: Genu valgum oder varum?
• Füße
  • z. B. Hohl- oder Plattfuß?
• Muskulatur
  • Atrophien gluteal (häufig bei Coxarthrose) oder des M. quadriceps femoris (häufig bei Gonarthrose)
• Haut
  • Entzündungszeichen, wie Schwellung oder Rötung
  • Hautläsionen
• Gangbild
  • Es existieren verschiedene Arten von Hinken, u. a.:
    • Schonhinken: schmerzbedingt verkürzte Auftrittsphase
    • Verkürzungshinken: Beinlängendifferenz, Becken steht auf betroffener Seite tiefer.
    • Trendelenburg-Hinken: Absinken des Beckens auf gesunde Seite wegen Insuffizienz von M. glutaeus medius und minimus
    • Duchenne-Hinken: Neigung des Oberkörpers zur schmerzhaften Hüfte, um  Belastungshebel und damit Druck auf Hüfte zu vermindern

Palpation

• Beckenkamm beidseits ertasten: Beckenschiefstand? Beinlängendifferenz?
• Erschütterungs- oder Klopfschmerz über der LWS
• Abtasten auf Druckschmerzhaftigkeit von:
  • Iliosakralgelenk
  • Trochanter (Bursitis? Ansatztendinopathie?)
  • der von Patient*in gezeigten Schmerzregion
• Bei entsprechem Verdacht auf:
  
  • Spondylolisthesis
    • Abtasten der Processus spinosi der LWS: Versatz?
  • Leistenbruch
    • Palpation des Leistenkanals, während Patient*in hustet

Bewegungsumfang des Hüftgelenks

• Passive Beweglichkeit des Hüftgelenks mit Patient*in in Rückenlage
• Dokumentation von Flexion, Extension, Innenrotation, Außenrotation, Adduktion und Abduktion für beide Seiten

Spezielle Tests für häufige Pathologien

• Drehmann-Zeichen
  • Patient*in in Rückenlage
  • Bein wird langsam im Hüftgelenk flektiert
  • Positiv: Patient*in weicht in Außenrotation aus
  • Hinweis auf:
    • Koxarthrose, Impingement, Epiphysenlösung oder M. Perthes
• FAI-Zeichen
  • Patient*in Rückenlage
  • Maximale Flexion, Adduktion und Innenrotation im zu untersuchenden Hüftgelenk
  • Positiv: Schmerzauslösung in Leiste
  • Hinweis auf: femoroacetabuläres Impingement
• Trendelenburg-Zeichen
  
  • Patient*in im Einbeinstand auf zu untersuchender Extremität
  • positiv: Absinken des Beckens auf Gegenseite (dort, wo das Bein angehoben ist)
  • Bedeutung: Insuffizienz von M. gluteus medius und minimus (Hüftabdukturen)
  • Hinweis auf: Muskelatrophie bei Koxarthrose
• Thomas-Handgriff
  • Patient*in in Rückenlage
  • Maximale Flexion im Hüftgelenk auf der asymptomatischen Seite
  • Positiv: Bein der Gegenseite kann nicht auf der Untersuchungsliege bleiben, sondern es kommt zur unwillkürlichen Flexion.
  • Bedeutung: Verkürzung des M. iliopsoas
• Ober-Test (Tractus iliotibialis)
  • Patient*in in Seitlage
  • Oberes Bein wird abduziert (Richtung Decke) und maximal extendiert.
  • positiv: kein vollständiges Absenken (Adduktion) des oberen Beins möglich
  • Hinweis: Kontraktur von M. tensor fasciae latae oder Tractus iliotibialis

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Bei Verdacht auf systemische Erkrankung oder Infektion
  • Blutbild, BSG, CRP

Bei Spezialist*in

• Entsprechend der Verdachtsdiagnose aus klinischer Untersuchung schließen sich gezielte bildgebende Verfahren an.
• Sonografie
  • Standard bei Neugeborenen zum Screening auf Hüftdysplasie
  • Beurteilung von Sehnen, Gelenkergüssen und Bursae⁹
• Röntgen
  • Auswahl der Projektionsebenen abhängig von vermutetem Krankheitsbild
  • Cave: Keine Korrelation zwischen radiologischer Ausprägung einer Koxarthrose und der Symptomatik!¹⁰
    • „Keine Röntgenbilder behandeln!“
• CT oder MRT?
  • In Erwägung ziehen, wenn Röntgenbilder, Sonografie und konservative Therapie nicht weiterführen.
  • MRT erlaubt die genaue Beurteilung des Weichteilgewebes inklusive des Labrums.
  • Einsatz vom CT wegen hoher Strahlenbelastung in der Regel nur bei speziellen knöchernen Fragestellungen
• Bei Verdacht auf bakterielle Arthritis sterile Gelenkpunktion zur mikrobiologischen und zytologischen Untersuchung der Gelenkflüssigkeit

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Die meisten Fälle von Hüftschmerzen können in der Hausarztpraxis behandelt werden.
• Bei unklarer Diagnose, therapierefraktären Beschwerden oder Unsicherheiten bezüglich der optimalen Therapie Überweisung an Spezialist*in

Checkliste zur Überweisung

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Fraktur, Epiphysiolyse oder bakterieller Arthritis

Illustrationen

Anatomie der Hüfte

Fraktur des Collum femoris

Hüftgelenksarthrose: 1. verschmälerter Gelenkspalt, 2. Osteophyt, 3. zystische Veränderungen im Hüftkopf

Quellen

Literatur