Allgemeine Informationen

Definition

• Eisenmangel ist definiert als Verminderung des Gesamtkörpereisens.
• Anämie ist definiert durch die Verminderung der Hämoglobinkonzentration im Blut unterhalb der Altersnorm (siehe Tabelle Eisenmangelanämie, altersabhängige Normalbereiche).
• Charakteristisch für die Eisenmangelanämie ist eine hyporegeneratorische, mikrozytäre und hypochrome Anämie mit erheblicher Anisozytose infolge einer Verminderung der Verfügbarkeit von Eisen für die Erythropoese.

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Eisenmangel ist ein weltweit bei Kindern verbreiteter Nährstoffmangel, insbesondere in Entwicklungsländern.¹
  • Auch in Europa weisen ca. 10–15 % der Kinder einen Eisenmangel auf.
  • Eisenmangelanämie bei ca. 5 % der Kinder und Jugendlichen
• Geschlecht
  • Eisenmangelanämie in Deutschland bei 5,5 % der Mädchen und 4,8 % der Jungen
• Alter
• Neugeborene sind in den ersten Lebensmonaten meist nicht betroffen wegen in der Fetalzeit aufgebauter Reserven.² 
• höchste Prävalenz in Altersgruppe von 1–2 Jahren
• zweiter Gipfel während des pubertären Wachstumsschubs, insbesondere bei Mädchen aufgrund der gleichzeitig durch Menstruation auftretenden Blutverluste²

Ätiologie und Pathogenese

Physiologie des Eisenstoffwechsels

• Der Eisengehalt des Körpers wird ausschließlich über die Aufnahme reguliert.
• Bedarfsadaptiert Resorption von ca. 5–10 % des mit der Nahrung aufgenommen Eisens
  • bei Eisenmangel Anstieg auf bis 20–30 %
• Eisen liegt in tierischen und pflanzlichen Nahrungsmitteln in ähnlicher Konzentration vor, allerdings in unterschiedlichen Verbindungen mit unterschiedlicher Bioverfügbarkeit.
• Der beste Eisenlieferant ist Fleisch, da Eisen hier zu 40–90 % als zweiwertiges Häm-Eisen (Fe²⁺) vorliegt, das über einen eigenen Transporter wesentlich effektiver aufgenommen werden kann.
• In pflanzlichen Produkten liegt dreiwertiges Eisen (Fe³⁺) vor, das um den Faktor 4 weniger bioverfügbar ist.
  • Muss zunächst durch Enzym an luminaler Darmmembran zu Fe²⁺ reduziert werden.
• Die Resorption von zweiwertigem Eisen erfolgt im Duodenum und oberen Jejunum.
• Der Transport im Blut erfolgt durch Bindung an Transferrin.
  • Unter physiologischen Bedingungen sind 16–45 % der Transferrinmoleküle im Plasma mit Eisen gesättigt, bei Eisenmangel ist der Anteil erniedrigt.
• Die Eisenspeicherung erfolgt durch wasserlöslichen Proteinkomplex Ferritin, dessen Serumkonzentration mit Eisenspeichern korreliert.
  • 1 µg/l Ferritin entspricht dabei 10 mg Speichereisen.
• Eine zentrale Rolle bei der Regulation der Eisenaufnahme aus der Nahrung spielt das in der Leber gebildete Peptidhormon Hepcidin.
  • Hepcidin kann Eisentransporter (DMT-1, Ferroportin 1) herunterregulieren.
  • Produktion und Freisetzung von Hepcidin wird u. a. durch Transferrinrezeptoren beeinflusst.
  • Bei Eisenmangelanämie wird die Hepcidinproduktion in der Leber vermindert, um die Eisenaufnahme im Darm zu steigern.

Ätiologie

• Grund für Eisenmangelanämie ist ein Missverhältnis zwischen Eisenaufnahme und -bedarf.
  • entweder ungenügende Eisenzufuhr mit der Nahrung, oder gesteigerter Bedarf oder erhöhter Verlust des Eisens
• Bei Kindern und Jugendlichen ist in den meisten Fällen Fehlernährung ursächlich.
  • Wachstumsbedingter Eisenbedarf ist im Verhältnis zum Eisenangebot in der Nahrung zu groß, insbesondere im Zeitraum vom 6.–24. Lebensmonat.
    • Reifgeborene haben relativ hohen Hämoglobingehalt im Blut, der in den ersten 6 Monaten auch als Eisenquelle genutzt wird.
    • Frühgeborene hingegen haben keine Eisenspeicher und damit postnatal hohen Bedarf mit hohem Risiko für Eisenmangel.
  • Gefährdet sind zudem Säuglinge, die mit Milchersatzprodukten aus Kuhmilch ernährt werden, da Kuhmilch verglichen mit Muttermilch weniger Eisen enthält und durch hohen Phosphatgehalt schlechter resorbiert wird.
  • Bei Adoleszenten können das rasche Wachstum mit Ausbildung eines größeren Blutvolumens und höherer Muskelmasse und das Einsetzen der Menarche die Eisenspeicher aufbrauchen.
• Bei ausreichendem alimentären Eisenangebot können einem Eisenmangel zugrunde liegen:
  • verminderte duodenale Resorption (z. B. bei Zöliakie)
  • chronischer Blutverlust (z. B. bei Menorrhagie)
  • chronische entzündliche Erkrankung (z. B. chronisch entzündliche Darmerkrankung)
  • genetisch bedingte eisenrefraktäre Eisenmangelanämie (selten).

Pathogenese

• Abhängig von Eisenstatus und hämatologischen Veränderungen können drei Phasen eines Eisenmangels abgegrenzt werden:²
• Stadium I (Speichereisenmangel)
  • negative Eisenbilanz
  • Speichereisenmangel
  • hämatologisch keine Beeinträchtigung
• Stadium II (eisendefizitäre Erythropoese)
  • Eisenmangel mit Minderversorgung der erythropoetischen Vorstufen im Knochenmark
  • Hb noch im Normbereich, eisendefizitäre Erythropoese führt aber zu verminderter Hämoglobinproduktion und früher oder später zur Anämie.
• Stadium III (Eisenmangelanämie)
  • Hb unterhalb der Normgrenze

Prädisponierende Faktoren

• Risikofaktoren für Eisenmangel und Anämie
  • vegetarische/vegane Ernährung
  • Periodenblutung
  • Migrationshintergrund
  • niedriger sozialer Status
  • mittel- und großstädtischer Lebensraum
  • Adipositas
  • Vollstillen > 6 Monate (nur für unter 3-Jährige nachweisbar)
  • Frühgeburtlichkeit/Übertragung (nur für unter 3-Jährige nachweisbar)
• Zudem kann eine Eisenmangelanämie im Rahmen chronischer Erkrankungen entstehen wie:
  • Zöliakie
  • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen.

ICPC-2

• B80 Eisenmangelanämie

ICD-10

• D50 Eisenmangelanämie

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• V. a. Eisenmangel durch klinische Symptome und Befunde
• Diagnosestellung durch dazu passende Pathologie des Blutbilds
  • Siehe Tabelle Eisenmangelanämie, altersabhängige Normalbereiche.
• Diagnostischer Algorithmus:
  • Abnahme von kleinem Blutbild, MCV, Ferritin und CRP
  • klassisch bei Eisenmangelanämie: Hb, MCV und Ferritin erniedrigt 
  • Bei normwertigem/erhöhtem Ferritin Kontrolle von CRP, um entzündungsbedingte Erhöhung des Ferritins (Akut-Phase-Protein) auszuschließen.
    • CRP normwertig: V. a. Thalassämie
    • CRP erhöht: zusätzlich Bestimmung von löslichem Transferrinrezeptor (sTfR, „entzündungsunabhängiger“ Parameter); Erhöhung von sTfR bestätigt eine Eisenmangelanämie.
• Ein Therapieansprechen auf die orale Eisensubstitution ist der beste funktionelle Beweis für alimentären Eisenmangel.

Differenzialdiagnosen

• Andere häufige Ursachen für Anämien im Kleinkindesalter
  • akute, rezidivierende und chronische Infektionen (Infektanämien)
  • Thalassaemia minor
  • chronische Krankheiten
• Differenzialdiagnosen mikrozytärer Anämien, u. a.:
  • Hämoglobinopathien, insbesondere Thalassämien
  • Bleiintoxikation
  • Hypovitaminosen: Vitamin A, B6, C, D
  • sideroblastische Anämien und hereditäre Störungen des Eisenmetabolismus.

Anamnese

• Symptome
  • Unerklärte Müdigkeit ist das häufigste Symptom eines Eisenmangels.³
  • weitere Störungen des Allgemeinbefindens (Leistungsminderung, Schlafunregelmäßigkeiten, Kopfschmerzen, Kälteempfindlichkeit)
  • kognitive Beeinträchtigungen, schulische Leistungsschwäche
  • Restless Legs
  • Schwindel, Belastungsdyspnoe, Palpitationen
• Frühgeburtlichkeit
• Familienanamnese 
  • seltene genetisch determinierte Formen
  • Thalassämie
• Ernährung
  • vegetarisch oder vegan
• Bei Mädchen
  • Menstruation bereits eingesetzt?
  • Hypermenorrhö, Menorrhagie, Metrorrhagie
• Hinweise für chronische Erkrankungen, z. B. Zöliakie
  • Dyspepsie, Stuhlunregelmäßigkeiten, Durchfälle

Klinische Untersuchung

• Blässe
• Trophische Störungen
  • Haarausfall
  • Mundwinkelrhagaden
  • glatte atrophische Zunge
  • Koilonychie (beim Kind seltene löffelförmige Deformität von Finger- und Zehnägeln bei schwerem chronischem Eisenmangel)
• Tachykardie, Herzgeräusch
• Im Extremfall Pica
  • Essstörung, bei der widerliche oder ungenießbare Substanzen gegessen werden (selten als Folge von Eisenmangel).

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Erfassung einer Anämie bei Eisenmangel

• Rotes Blutbild
  • Hb (Hämoglobin): Erniedrigter Wert zeigt die Anämie an.
  • MCV, MCHC and MCH typischerweise bei Eisenmangelanämie erniedrigt³
    • Cave: bei Kombination mit anderen Mängeln, z. B. an Folsäure oder Vitamin B12, können Werte auch normwertig sein. Bei erhöhtem MCV ist Eisenmangel unwahrscheinlich.
  • RDW (Red Cell Distribution Width): Standardabweichung des MCV als Maß für die Anisozytose, bei Eisenmangelanämie erhöht³
  • Retikulozyten: bei Eisenmangelanämie für das Ausmaß der Anämie inadäquat niedrig

Beurteilung des Eisenstatus

• Ferritin: bei Eisenmangel erniedrigt
• kostengünstig, frühester Marker eines Eisenmangels³
• korreliert bei sonst gesunden Menschen gut mit den Eisenspeichern
• bei systemischen Entzündungen als Akut-Phase-Protein erhöht mit möglicher Maskierung eines Eisenmangels
• Als alleiniger Parameter zur Beurteilung des Eisenstatus daher nur bedingt zuverlässig, eine Entzündung sollte ausgeschlossen sein (Klinik, BSG, CRP) bzw. weitere Parameter des Eisenstatus herangezogen werden.
• Transferrinsättigung: bei Eisenmangel erniedrigt
  • Maß für die Eisenbeladung des zirkulierenden Transferrins, das Eisen aus den Speichern zum Knochenmark transportiert.
  • Zeigt das zur Verfügung stehende Funktionseisens an und ist Parameter einer eisendefizitären Erythropoese.
  • Schwächen der Transferrinsättigung: Kann bei Entzündungen trotz normaler Eisenspeicher erniedrigt sein, unterliegt zirkadianen Schwankungen.
• Löslicher Transferrin-Rezeptor: bei Eisenmangel erhöht
  • Vorteil im Vergleich zu Ferritin und Transferrinsättigung ist die Unabhängigkeit der Werte von Entzündungen.
  • allerdings teuer und nicht in allen Laboren verfügbar, Referenzwerte testabhängig³
• CRP/BSG
  • zum Ausschluss einer systemischen Entzündung mit Anstieg des Ferritins (Akut-Phase-Protein) und damit möglicher Maskierung eines Eisenmangels

Therapie

Therapieziele

• Ausgleich einer Anämie
• Ausgleich eines Eisenmangels

Allgemeines zur Therapie

• Ggf. Behandlung einer Grunderkrankung, die für den Eisenmangel verantwortlich ist, z. B. Zöliakie.
• Eine Anämie ist auf jeden Fall behandlungsbedürftig.
• Ein symptomatischer Eisenmangel sollte auch bei noch normalen Hb-Werten behandelt werden.
  • Eine sichere Zuordnung einer Symptomatik zu einem Eisenmangel ist allerdings häufig nicht möglich.
  • Ein Therapieansprechen auf Eisensubstitution kann als funktioneller Nachweis eines symptomatischen Eisenmangels betrachtet werden. 
• Komponenten der Therapie sind:
  • Ernährungsberatung
  • medikamentöse Eisensubstitution (im Allgemeinen oral, nur im begründeten Einzelfall i. v.).

Ernährungsberatung

• Grundsätzlich wird eine tägliche Eisenzufuhr über die Nahrung empfohlen bei: 
  • Kindern im Alter von 4 Monaten bis 7 Jahren: 8 mg
  • Kindern im Alter von 7–10 Jahren: 10 mg
  • Kindern und Jugendlichen von 10–19 Jahren
    • Jungen: 12 mg; Mädchen: 15 mg.
• Bei Kindern und Jugendlichen sollte von einer streng vegetarischen oder veganen Ernährung abgeraten werden.
• Optimierung der Eisenzufuhr (insbesondere auch bei vegetarischer/veganer Ernährung)
  • Gleichzeitige Aufnahme von Vitamin-C-haltigen Nahrungsmitteln verbessert die Eisenverfügbarkeit pflanzlicher Lebensmittel.
  • Kaffee vermindert die Eisenresorption und sollte nicht direkt vor, während und nach eisenreichen Mahlzeiten getrunken werden.
• Informationen zum Eisengehalt von Nahrungsmitteln (zu berücksichtigen ist dabei die ca. 4-fach höhere Bioverfügbarkeit von Eisen aus tierischen Lebensmitteln)
• Auswahl des Eisengehalts einiger Nahrungsmittel (mg/100 g)
  • tierisch
  • Rindfleisch: 2,9
  • Schweinefleisch: 2,5
  • Putenfleisch 3,0
  • Lachs: 0,7
  • pflanzlich
    • Linsen 6,9
    • Erbsen 5,0
    • Haferflocken: 4,6
    • Roggenbrot: 3,3
    • Reis (Vollkorn): 2,6
    • Feldsalat: 1,9

Medikamentöse Therapie

Oral³

• Präparate der Wahl
  • Eisen(II)-Sulfat
  • Eisen(II)-Fumarat
  • bei Unverträglichkeit von Eisen (II)–Präparaten alternativ Eisen (III)–hydroxid-Polymaltose
• Dosierung
  • Eisen(II)-Präparat: 2–3 mg/kg tgl.
  • Eisen(III)-Präparat: 3–5 mg/kg tgl.
• Art der Verabreichung
  • konventionell in 1–2 Einzeldosen nüchtern bzw. eine halbe Stunde vor oder nach dem Essen (nicht in Milch, Tee oder Kaffee)
  • bei täglicher Gabe allerdings Resorptionsminderung durch Erhöhung der Hepcidin-Serumkonzentration möglich
    • daher bei leichtem bis mäßigem Eisenmangel Gabe an alternierenden Tagen empfohlen
• Dauer der Substitution
  • für mindestens 3 Monate mit dem Ziel der Normalisierung von Hb, MCV und Ferritin
• Nebenwirkungen
  • häufig gastrointestinale Beschwerden bei oraler Therapie
    • bei anhaltenden Beschwerden > 1 Woche ggf. Versuch der Einnahme mit den Mahlzeiten (hierdurch allerdings verminderte Resorption)
    • bei weiter anhaltenden Beschwerden Wechsel auf anderes Präparat
    • Wechsel von Eisen(II)- zu Eisen(III)-Präparat kann helfen.³
    • Wechsel von Tropfen zu Tabletten oder umgekehrt kann erwogen werden.³
  • Interaktionen: Gabe von Eisen hemmt die Aufnahme von bestimmten Medikamenten (z. B. L-Thyroxin, Einnahmezeitpunkte trennen) und Mineralstoffen (Ca, Mg, Zn).

Parenteral

• Lediglich bei schweren und oral nicht behandelbaren Resorptionsstörungen indiziert
• Präparat: Eisencarboxymaltose
• Dosierung und Verabreichung
  • Abhängig vom ermittelten Eisenbedarf, eine Einzeldosis sollte folgende Werte nicht überschreiten: 20 mg Eisen/kg und max. 1.000 mg (Verabreichung als intravenöse Infusion).
  • Erfahrung und Ausstattung für Erste Hilfe und Wiederbelebungsmaßnahmen erforderlich (Gefahr der Anaphylaxie bei i. v. Gabe von Eisen)³

Prävention

• Schwangere
  • Gewährleistung eines ausreichenden Eisenstatus bei Schwangeren mit Eisenmangel zur Vermeidung des Eisenmangels des Kindes
• Frühgeborene (insbesondere mit Geburtsgewicht < 2.500 g)
  • 2–2,5 mg/kg tgl. ab der 8. Lebenswoche bis zum 12.–15. Lebensmonat
  • Eine frühere Eisensubstitution wird wegen der noch nicht ausgereiften intestinalen Regulation der Eisenaufnahme nicht empfohlen.
• Kinder mit normalem Eisenstatus
  • Prophylaktische Eisengabe bei nicht frühgeborenen Kindern ist unnötig und sogar kontraindiziert, da dies nachteilige Effekte auf das Wachstum haben kann.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Gastrointestinale Beschwerden bei oraler Substitution
• Schwere Überempfindlichkeitsreaktion mit Schock bei i. v. Verabreichung von Eisen
• Paravasat mit Hautverfärbung bei i. v. Verabreichung

Prognose und Verlauf

• Die Prognose eines alimentären Eisenmangels ist bei adäquater Therapie gut.

Verlaufskontrolle 

• Kontrolle des Ferritins nach 3 Monaten
• Bei schwerem Eisenmangel/Anämie Objektivierung von:
  • Retikulozytenkrise 5–7 d nach Substitutionsbeginn
  • erwarteter Hb-Anstieg von 1–2 g/dl pro Woche.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Anämie bei Kindern

Illustrationen

Eisenmangelanämie, Blutausstrich