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Allgemeine Informationen

Definition

• Gestörte Mineralisierung und Strukturstörung der Wachstumsfuge bei Kindern infolge unzureichender Zufuhr, fehlender adäquater Vitamin-D-Prophylaxe, endogener Synthese oder intestinaler Malabsorption von Vitamin D
  • Der Mangel an Vitamin D führt zu verminderter intestinaler Absorption von Kalzium, sodass eine kalzipenische Rachitis entsteht.
• Abzugrenzen sind:
  • Osteomalazie: Vitamin-D-Mangel bei Erwachsenen mit Mineralisationsstörung des Knochens
  • Vitamin-D-abhängige Rachitis: angeborene Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels
  • hereditäre hypophosphatämische Rachitis: vermehrter renaler Phosphatverlust mit Hypophosphatämie

Häufigkeit

• Dank der Vitamin-D-Prophylaxe bei Kleinkindern und Säuglingen ist die Rachitis sehr selten geworden.
• Kinder aus Familien mit Migrationshintergrund sind nach einer deutschen Studie häufiger von einem Vitamin-D-Mangel betroffen.¹
  • Sowohl Jungen als auch Mädchen mit türkischem oder arabischem Hintergrund sind besonders gefährdet.

Vitamin-D-Stoffwechsel – Begriffsklärung

• Cholecalciferol = Calciol = Vitamin D3
  • körpereigene Synthese in Haut aus 7-Dehydrocholesterol durch UVB-Exposition oder
  • exogene Zufuhr über Nahrung
• Calcidiol = 25-OHD
  • Entsteht in der Leber durch Hydroxylierung von Cholecalciferol
  • Spiegelt die Vitamin-D-Zufuhr über die Ernährung und die körpereigene Vitamin-D-Bildung wider.
    • im Labor Marker für die Beurteilung der Vitamin-D-Versorgung
• Calcitriol = 1,25-(OH)₂D
  • Entsteht in der Niere durch Hydroxylierung von Calcidiol
  • aktive Form

Ätiologie und Pathogenese

• Ein Vitamin-D-Mangel führt zu einer nicht ausreichenden Mineralisation des Knochens, da intestinal zu wenig Kalzium absorbiert wird.
• In der Regel bildet der Körper in der Haut 80–90 % des Vitamins selbst, mithilfe von Sonnenlicht, genauer UV-B-Strahlung.
  • Die Ernährung trägt mit einem geschätzten Anteil von ca. 10–20 % nur einen relativ geringen Anteil zur Vitamin-D-Versorgung bei.
• Da Säuglinge vor Sonnenexposition geschützt werden sollen, sind sie besonders für einen Vitamin-D-Mangel gefährdet und benötigen eine adäquate Vitamin-D-Prophylaxe.

Vitamin-D-abhängige Rachitiden (VDAR)

• Angeborene Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels
• Alle Formen der hereditären Vitamin-D-abhängigen Rachitiden ähneln in Klinik und in den radiologischen Veränderungen denen der Vitamin-D-Mangelrachitis.
  • Ein fehlendes Ansprechen auf die übliche Therapie ist ein Hinweis auf VDAR.
• VDAR IA: Mutationen im CYP27B1-Gen führen zu unterschiedlich starken
  Enzymaktivitätsverlusten der 1α-Hydroxylase.
• VDAR IB: Mutationen im CYP2R1-Gen führen zu einer Störung der 25-Vitamin-D-Hydroxylase.
• VDAR II: Mutationen im Vitamin-D-Rezeptor-Gen (VDR) verhindern die Wirkung des aktiven Vitamin D am VDR.
• VDAR III: Die CYP3A4-Hydroxylase inaktiviert in der Leber verschiedene Vitamin-D-Metabolite. Aktivierende Mutationen führen zu einer raschen und
  permanenten Erniedrigung der Vitamin-D-Metabolite.

Hereditäre hypophosphatämische Rachitis

• Erhöhte renale Phosphatausscheidung durch verschiedene Mutationen und Mechanismen
• Am häufigsten X-chromosomale dominante hypophosphatämische Rachitis („Phosphatdiabetes"; basierend auf Mutationen im Gen PHEX), bei der die tubuläre Rückresorption von Phosphat gehemmt wird.

Prädisponierende Faktoren

• Säuglinge und Kleinkinder mit:
  • wenig Sonnenexposition der Haut
  • dunkler Pigmentierung und/oder
  • geringer Kalzium-/Vitamin-D-Zufuhr

ICD-10

• E55 D-Vitaminmangel
  • E55.0 Aktive Rachitis
• E83 Störungen des Mineralstoffwechsels
  • E83.3 Störungen des Phosphorstoffwechsels, Vitamin-D-resistente Rachitis 
• N25 Störung aufgrund einer verschlechterten tubulären Funktion der Niere
  • N25.0 Renale Rachitis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose Vitamin-D-Mangel-Rachitis wird gestellt durch Anamnese, körperlichen Untersuchungsbefund, laborchemische Veränderungen (AP- und PTH-Erhöhung, erniedrigter 25-OHD-Spiegel) und bestätigt durch den radiologischen Nachweis.

Differenzialdiagnosen

• Vitamin-D-abhängige Rachitis
• Hereditäre hypophosphatämische Rachitis
• Knochenmetastasen, Knochentumoren
• Vitamin-D-Mangel-Rachitis außerhalb des Säuglings-/Kleinkindesalters bzw. der Pubertät, u. a.:
  • chronische Malabsorptionsstörungen (Zöliakie, Mukoviszidose, Morbus
    Crohn)
  • Lebersynthesestörungen
  • Gallenwegserkrankungen
  • chronische Niereninsuffizienz

Anamnese

• Vitamin-D-Prophylaxe erfolgt?
• Bereits durchgeführte Therapie?
  • Das fehlende Ansprechen auf die übliche Therapie einer Vitamin-D-Mangel-Rachitis kann Hinweis auf das Vorliegen einer VDAR sein.
• Familiäre Vorbelastung bezüglich Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels oder Phosphat-Diabetes?
• Die Erkrankung kann u. a. durch erhöhte Infektanfälligkeit, allgemeine motorische Entwicklungsverzögerungen oder Krampfanfälle auffällig werden.

Klinische Untersuchung

Skelettstörungen

• Achsenabweichungen v. a. am Knie
• Verbiegungen der Diaphyse
• Auftreibung bzw. Becherung der metaphysären Wachstumsfugen
• Glockenthorax
• Rachitischer Rosenkranz (Auftreibung der Knochenknorpelgrenze der Rippen)
• Kraniotabes (elastische Eindrückbarkeit des Schädels)

Neurologische Symptome

• Muskuläre Hypotonie
• Tetanie
• Allgemeine motorische Entwicklungsverzögerung
• Krampfanfälle

Sonstiges

• Gingivahyperplasie
• Gehäufte Infekte
• Herzrhythmusstörung bei schwerer Hypokalzämie
• Bei der VDAR II haben etwa die Hälfte der Betroffenen eine Alopezie.

Diagnostik bei Spezialist*innen 

Labor

• Alkalische Phosphatase (AP)
• Intaktes Parathormon (PTH)
• Kalzium
• Phosphat
• Kreatinin im Serum
• 25-Hydroxyvitamin D (25-OHD)
• Normale AP schließt eine Rachitis aus (Ausnahme: normal bis erniedrigte AP bei Hypophosphatasie, renal tubuläre Azidose).
• Klassischer Befund bei Vitamin-D-Mangel-Rachitis
  • alkalische Phosphatase: stark erhöht
  • Serum-Phosphat: normwertig bis leicht erniedrigt
  • Serum-Kalzium: normwertig bis leicht erniedrigt
  • 25-OHD: stark erniedrigt
  • Parathormon: stark erhöht
• Klassischer Befund bei hypophosphatämischer Rachitis
  • alkalische Phosphatase: leicht erhöht
  • Serum-Phosphat: deutlich erniedrigt
  • Serum-Kalzium: normwertig
  • 25-OHD: normwertig
  • Parathormon: normwertig

Bildgebung

• Röntgenaufnahme Hand links sowie Knie links
  • Bewertung des Schweregrades der Rachitis nach dem Thacher-Score
    • 0–10 Punkte (10 Punkte schwerste Ausprägung)
• Ultraschall der Nieren
  • Bei erhöhtem Kreatinin oder Verdacht auf Phosphat-Diabetes

Molekulargenetik

• Bei Verdacht auf VDAR oder HHR molekulargenetischer Nachweis der Mutationen möglich

Indikationen zur Überweisung

• Zur Diagnostik und Therapie Zusammenarbeit mit Pädiater*in empfohlen

Therapie

Therapieziele

• Behebung des Mangels von Vitamin D und Kalzium
  • bei Phosphat-Diabetes auch von Phosphor
• Folgekomplikationen verhindern.
  
  • z. B. Skelettdeformitäten

Medikamentöse Therapie

Vitamin-D-Mangel-Rachitis

• Bis zum Alter von 12 Monaten
  
  • 2.000 IU Vitamin D3 plus 40–80 mg/kg Kalzium pro Tag für 12 Wochen
  • Danach sollte die Durchführung der Prophylaxe mit 500 IU Vitamin D3 bis zum Ende des 1. Lebensjahres folgen.
• 2.– 12. Lebensjahr
  • 3.000–6.000 IU Vitamin D3 und mindestens 500 mg Kalzium pro Tag für 12 Wochen
• Ab 13. Lebensjahr
  • 6.000 IU Vitamin D und 500–1.000 mg Kalzium pro Tag
• Nach Beginn der Therapie sollte nach 3–4 Wochen eine Laborkontrolle durchgeführt werden, um ggf. eine Dosisanpassung von Kalzium bzw. Vitamin D vorzunehmen.
  • Bei dem ausbleibenden Abfall/der Normalisierung des Parathormons ist ggf. die Behandlungsdiagnose zu überprüfen (DD: VDAR).

Vitamin-D-abhängige Rachitis

VDAR IA

• Tägliche und lebenslängliche Therapie mit 0,3–2,0 ug Calcitriol (1,25-(OH)₂D), unter Kontrollen von S-Kalzium, Parathormon, AP und Kalzium/Kreatininwerten im Urin.
• In den Anfangsmonaten der Therapie ist die zusätzliche Gabe von Kalzium zur Absättigung der Kalziumspeicher („Hungry Bone“) erforderlich.

VDAR IB

• Die Behandlung besteht aus 0,3–2,0 ug Calcitriol täglich bei altersentsprechender
  Kalziumzufuhr mit der Nahrung.

VDAR II

• Zunächst kann ein kurzzeitiger Behandlungsversuch mit 1,25-(OH)₂D (hochdosiert bis zu 50 μg Calcitriol pro Tag per os, ggf. Steigerung) und zusätzlichen Kalziumgaben erfolgen unter Kontrollen von S-Kalzium, Parathormon, AP und
  Kalzium-/Kreatininwerten im Urin.
• Bei fehlendem Therapieerfolg (kein Abfall der AP- und PTH-Konzentrationen) sollte die Therapie auf Kalzium oral (3–5 g/m²) umgestellt werden.
• Bei anhaltender Hypokalzämie und massiven AP- und PTH-Erhöhungen
  können in seltenen Fällen nächtliche Kalziuminfusionen zur Absättigung der Kalziumspeicher der Knochen und zur Normalisierung des Knochenumsatzes erforderlich sein.

VDAR III

• Die Behandlung der VDAR Typ III erfolgt mit Cholecalciferol (1.000 bis 50.000 IU) pro Tag.

Hereditäre hypophosphatämische Rachitis

• X-chromosomale Hypophosphatämie (XLH)
  • bei Mutationsnachweis/positiver Familienanamnese gezielte Antikörpertherapie mit Burosumab als FGF23-Antikörper für Kinder ab dem 2. Lebensjahr
  • Die Startdosis beträgt bei Kindern im Alter von 1–17 Jahren 0,8 mg/kg Körpergewicht alle 14 Tage s. c. (max. 90 mg).
• XLH bei Kindern < 12 Monate
  • konventionelle Substitutionstherapie
  • elementarer Phosphor (20–40 mg/kg pro Tag), gleichmäßig verteilt auf
    mindestens 5 Einzelgaben (einschleichend dosieren)
  • zusätzliche Gabe von 1,25-(OH)₂D in der Dosierung 20–30 ng/kg pro Tag, alternativ Alfacalcidol in der Dosierung 50 ng/kg pro Tag

Prävention

Neugeborene

• Die Rachitisprophylaxe mit Vitamin D wird nach Nahrungsaufbau ab der 2. Lebenswoche in Form einer täglichen Gabe von 500 IU Vitamin D und bis zum zweiten erlebten Frühsommer, also 12–18 Monate fortgeführt.

Risikogruppen

• Bei Risikogruppen (chronische Erkrankungen, Menschen mit dunklem Hautkolorit, Kindern/Jugendlichen mit antiepileptischer Therapie) ist eine tägliche Einnahme von 1.000 IU generell zu empfehlen.
• Empfehlungen zur Sonnenexposition
  
  • Die Vitamin-D-Bildung ist in gemäßigten Breiten nur von März bis Oktober möglich. Der Körper ist in dieser Zeit in der Lage, nicht nur den akuten Bedarf zu decken, sondern ebenfalls Vitamin-D-Reserven im Fett- und Muskelgewebe für das Winterhalbjahr anzulegen.
  • Um niedrigen Vitamin-D-Werten ganzjährig entgegenzuwirken, legen aktuelle Empfehlungen nahe, zwischen März und Oktober 2–3 x pro Woche Gesicht, Hände und Arme unbedeckt und ohne Sonnenschutz der Sonne auszusetzen.
    • Für eine ausreichende Vitamin-D-Synthese reicht hierbei bereits die Hälfte der Zeit, in der sonst ungeschützt ein Sonnenbrand entstehen würde.
  • Da Rötungen der Haut sowie Sonnenbrände grundsätzlich vermieden werden sollten, sind bei längeren Aufenthalten in der Sonne unbedingt Sonnenschutzmaßnahmen zu treffen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Ohne Behandlung zunehmende Entkalkung und Erweichung der Knochen

Komplikationen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.
• Schwerwiegende Störungen des Knochenwachstums
  • Kleinwuchs
• Bleibende Verformungen des Skeletts
• Knochenbrüche
• Verringerte Muskelkraft 
• Verminderter Muskeltonus
• Infektneigung
• Hypokalzämische Krämpfe

Prognose

• Korrekturoperationen der Beinachsenfehlstellungen sind in der Regel nicht erforderlich, allerdings kann es durchaus 2–3 Jahre bis zur vollständigen Beinachsenbegradigung bei adäquater Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr dauern.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Rachitis