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Allgemeine Informationen

Definition

• Traumatische Verletzung des Plexus brachialis (Armplexus) mit Schmerzen sowie motorischen und sensiblen Defiziten
• Die Variabilität der klinischen Manifestationen ist aufgrund unterschiedlicher Verletzungsmuster groß.

Häufigkeit

• Traumatische Nervenverletzungen insgesamt treten bei etwa 1,5–2 % aller Unfälle auf.
• Die genaue Inzidenz von Verletzungen des Plexus brachialis ist unbekannt.¹
• Häufig bei Motorradunfällen (bis zu 80 %)¹
• Männer zwischen 15 und 25 Jahren sind am häufigsten betroffen.²

Ätiologie und Pathogenese

Anatomie des Plexus brachialis²

• Der Plexus brachialis besteht aus Anteilen der Nervenwurzeln C5 bis Th1.
• Im Verlauf bilden sich aus den Nervenwurzeln die Primärstränge (Trunci), die in die Sekundärstränge (Faszikel) und letztlich die Ästen der Armnerven übergehen.
• Primärstränge (supraklavikulär)
  • Truncus superior (C5, C6)
  • Truncus medius (C7)
  • Truncus inferior (C8, Th1)
• Sekundärstränge (infraklavikulär)
  • Fasciculus posterior (bildet N. axillaris, N. radialis)
  • Fasciculus lateralis (bildet N. musculocutaneus, N. medianus)
  • Fasciculus medialis (bildet N. medianus und N. ulnaris)

Ätiologie

• Ursachen
  • Verkehrsunfälle^1,3
  • Sportunfälle^1-2
  • stumpfes Trauma
  • Stich- oder Schussverletzungen (in Deutschland selten)
  • iatrogene Läsionen
  • geburtstraumatische Läsionen (extrem selten)
• Verletzungsmechanismus^2-3
  • meist geschlossene Verletzungen durch Zugkräfte mit Zerrung/Dehnung der Plexusanteile oder Ausriss der Nervenwurzel
  • Hochrasanztrauma mit Kopfwendung von der Schulter führt eher zur Verletzung des oberen Plexus brachialis.
  • Unfall mit Abduktion des gestreckten Armes überkopf und Traktion führt eher zur Verletzung des unteren Plexus brachialis.
• Klassifikation
  • offene Plexusläsion
    • selten
    • z. B. Schnitt- und Schussverletzungen
  • geschlossene Plexusläsion
    • deutlich häufiger
    • Einteilung der Nervenverletzung nach Schweregrad
      • Klassifikation nach Sunderland in Grad 1–5
      • Klassifikation nach Millesi Typ A–C

Klassifikation nach Lokalisation^,

• Läsionen der Primärstränge (Trunci)
  • obere Armplexusläsion (Duchenne-Erb)
    • motorisches Defizit: Abduktion und Außenrotation der Schulter, Beuger des Ellenbogens
    • sensibles Defizit: Außenseite der Schulter und radialer Unterarm
  • mittlere Armplexusläsion (kaum isoliert)
    • motorisches Defizit: M. triceps brachii, M. pectoralis
    • sensibles Defizit: mittlere Finger
  • untere Armplexusläsion (Déjerine-Klumpke)
    • motorisches Defizit: Handbeuger und lange Fingerbeuger
    • sensibles Defizit: ulnare Seite von Hand und Unterarm
    • Horner-Syndrom
• Läsionen der Sekundärstränge (Faszikel)
  • dorsaler Faszikel
    • motorisches Defizit: M. deltoideus, M. triceps, Hand- und Fingerstrecker
    • sensibles Defizit: lateraler Oberarm, radialer Unterarm
  • lateraler Faszikel
    • motorisches Defizit: M. biceps brachii, M. pronator teres
    • sensibles Defizit: radiale Seite von Unterarm und Hand
  • medialer Faszikel
    • motorisches Defizit: Fingerflexoren, Mm. interossei, Thenar
    • sensibles Defizit: ulnare Hand

Begleitverletzungen¹

• Schädel-Hirn-Trauma (34,2 %)
• Frakturen langer Röhrenknochen (38,8 %)
• Fraktur der Klavikula (25,9 %)
• Thoraxtrauma (12,9 %)

Prädisponierende Faktoren

• Motorradfahren¹
• Bestimmte Sportarten^3-4
  • insbesondere Kontaktsportarten und Extremsport

ICPC-2

• N81 Verletzung Nervensystem, andere

ICD-10

• S14 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Halshöhe
  • S14.2 Verletzung von Nervenwurzeln der Halswirbelsäule
  • S14.3 Verletzung des Plexus brachialis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Diagnosestellung beruht auf:²
  • der Anamnese zum Verletzungsmechanismus
  • dem klinisch-neurologischen Befund
  • den bildgebenden und elektrophysiologischen Untersuchungen.

Differenzialdiagnosen

• Rückenmarksverletzung und Querschnittlähmung
• Thoracic-outlet-Syndrom
• Neuralgische Amyotrophie
• Klavikulafraktur
• Schulterluxation
• Wirbelkörperfraktur

Anamnese

• Verletzung
  • Zeitpunkt des Traumas
  • Verletzungsmechanismus
  • Begleitverletzungen
    • z. B. Schädel-Hirn-Trauma oder Klavikulafraktur
  • Voroperationen
    • z. B. nach Polytrauma: Osteosynthesen, Gefäßversorgung
• Schmerzen
  
  • Intensität
  • Schmerzqualität
  • Ausstrahlung
• Sensibilitätsausfälle
  • z. B. Missempfindungen (Dys- oder Parästhesien) oder Taubheit (Hypästhesie)
• Motorische Ausfälle (Paresen)
  • Koordinationsstörungen oder Kraftminderung der Hand oder des Arms

Klinische Untersuchung

Allgemeine körperliche Untersuchung

• Inspektion und Palpation der Schulter-Arm-Region
  • Verletzungsfolgen, Asymmetrie, Narben
  • Fehlstellungen (Rotatorenmanschette)
• Bewegungsumfang
  • aktiver und passiver Bewegungsumfang im Schulter-, Ellenbogen- und Handgelenk
• Augen
  • Ptosis (tiefstehendes Augenlid) und Miosis als Hinweise auf Horner-Syndrom (C8, Th1)
• Muskulatur im Seitenvergleich
  • Muskelatrophien erst bei länger zurückliegender Verletzung
• Dyspnoe
  • bei begleitender Verletzung der Lunge oder des N. phrenicus

Neurologische Untersuchung

• Prüfung der Sensibilität
• Prüfung der Motorik
• Prüfung der Reflexe
  • Bizepssehnenreflex (C5, C6) und Trizepssehnenreflex (C7, C8)
  • abgeschwächte Muskeleigenreflexe im betroffenen Versorgungsgebiet
• Tinel-Zeichen
  • Perkussion der Fossa supra- oder infraclaviculares führt zu elektrisierenden, ausstrahlenden neuropathischen Schmerzen
• Bei Auffälligkeiten der unteren Extremitäten ist der Ausschluss einer Rückenmarksverletzung erforderlich.²

Kraftprüfung

• Untersuchung durch Einzelkraftprüfung im Seitenvergleich
• Graduierung der Paresen nach Kraftgrad
  • 0: keine Kontraktion
  • 1: tastbare Zuckung und Spur einer Kontraktion
  • 2: aktive Bewegung möglich unter Aufhebung der Schwerkraft
  • 3: aktive Bewegung möglich gegen die Schwerkraft
  • 4: aktive Bewegung möglich gegen Widerstand 
  • 5: normale Kraft

Diagnostik bei Spezialist*innen

Bildgebende Untersuchungen

• Röntgen und CT
  • häufige initiale Diagnostik nach Trauma
  • Untersuchung auf Begleitverletzungen (z. B. Frakturen) und Zwerchfellhochstand (Mitbeteiligung N. phrenicus)
• MRT des Plexus brachialis
  • MR-Neurografie ist der Goldstandard in der Diagnostik.²
  • frühzeitige Durchführung, bei möglichem Nervenwurzelausriss bis 6 Wochen nach Trauma
• Hochauflösende Nervensonografie²
  • Untersuchung der Armnerven und ggf. auch des Plexus brachialis

Elektrophysiologische Untersuchungen

• Elektromyografie (EMG)²
  • Durchführung erst etwa 3 Wochen nach Trauma sinnvoll
  • Wiederholung ca. alle 4 Wochen zur Verlaufskontrolle der spontanen Reinnervation
  • Untersuchung der Kennmuskeln und der tiefen paraspinalen Muskulatur
• Elektroneurografie (ENG)²
  • motorische und sensible Neurografie zum Nachweis und Ausmaß einer Schädigung der peripheren Nerven

Indikationen zur Überweisung

• Abhängig von der Art und dem Ausmaß der Verletzung
  • Bei akuter Verletzung mit sensiblen oder motorischen Defiziten Krankenhauseinweisung erwägen.
  • bei anhaltenden Defiziten nach zurückliegendem Trauma Überweisung zu Neurolog*innen
  • Bei geringgradigem Trauma und reiner Schmerzsymptomatik ggf. Spontanverlauf abwarten.

Therapie

Therapieziele

• Schmerzen lindern
• Sensible oder motorische Defizite bessern
• Funktion der betroffenen Extremität erhalten

Allgemeines zur Therapie

• Bei inkompletten Plexusläsionen ist eine spontane Reinnervation (Nervenregeneration) zu erwarten.
• Grundsätzliche Therapieansätze
  • konservative Therapien
  • operative Therapien

Konservative Therapie

• Analgesie
  • Siehe auch Artikel Neuropathische Schmerzen.
  • eingesetzte Substanzen
    • Carbamazepin, Oxcarbazepin, Gabapentin, Pregabalin, trizyklische Antidepressiva, Opioide
  • transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
• Physiotherapie
• Ergotherapie
• Elektrotherapie
  • Kann eine Muskelatrophie verzögern, bis die Nervenregeneration abgeschlossen ist.
• Rehabilitationsmaßnahmen

Operative Therapie

• Indikationen²
  • unzureichende Regeneration unter konservativer Therapie (nach ca. 3–6 Monaten)
  • unmögliche spontane Reinnervation
  • offene Plexusläsionen oder raumfordernde Hämatome
• Behandlung im multidisziplinären Team an spezialisierten Zentren empfohlen
  • Die Therapie von Läsionen des Plexus brachialis ist komplexer als solche von Einzelnerven.
• Zeitpunkt der Operation
  • abhängig von der Schwere der Plexusverletzung
  • bei erhaltener Kontinuität nach 3–6 Monaten
  • bei Nervenwurzelausrissen frühzeitig (nach 6–8 Wochen)
• Mögliche Operationsverfahren
  • Neurolyse
  • intraplexale Nerventransfers
  • extraplexale Nerventransfers
  • autologe Nerventransplantation
  • Ersatzoperationen
    • Verlagerung der intakten Muskeln zum Funktionserhalt
• Nach abgeschlossener Nervenregeneration (ca. 2,5–3 Jahre) ggf. weitere Ersatzoperationen (Muskel- oder Sehnentransfers)

Prävention

• Tragen von Schutzausrüstung (z. B. bei Extremsportarten oder beim Motorradfahren)

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Abhängig vom Schweregrad der Plexusverletzung kommt es zur spontanen Nervenheilung (Reinnervation).^,
• Bei Nervenwurzelausrissen ist keine spontane Regeneration möglich.

Komplikationen

• Bleibende sensible oder motorische Defizite mit Funktionseinschränkung
• Chronifizierung neuropathischer Schmerzen

Prognose

• Das funktionelle Ergebnis der spontanen Reinnervation ist besser als nach optimal verlaufendem operativem Eingriff.
• Abhängigkeit von der Lokalisation
  • obere Plexusläsion: etwa 70 % gute Ergebnisse
  • untere Plexusläsion: schlechtere Prognose

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Verletzung des Plexus brachialis