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Allgemeine Informationen

Definition

• Entzündung im Bereich der Achillessehne und/oder ihrer Sehnenscheide
• Akute und chronische Form
• Einteilung nach betroffenem Teil der Achillessehne:
  • Insertionstendinopathie
    • Ansatzstelle am Kalkaneus 
  • Midportion-Tendinopathie (häufigste Form)
    • schlecht vaskularisierter Teil 2–7 cm proximal des Ansatzes am Kalkaneus
  • Paratendinopathie
    • Sehnenscheide und umgebende Strukturen

Häufigkeit

• Die häufigste Form, die Midportion-Tendinopathie, hat eine Inzidenz von 0,2 %.¹
  • Vor allem Sportler*innen sind betroffen, bei Spitzensportler*innen liegt die Inzidenz bei bis zu 9 %.

Funktionelle Anatomie

• Sehnen des Musculus gastrocnemius und Musculus soleus vereinigen sich zu Achillessehne.
• Die Gleitfähigkeit der Sehne ist durch Umhüllung mit dünner Sehnenscheide gewährleistet.
• 2–7 cm proximal des Ansatzes am Kalkaneus ist die Blutversorgung deutlich schlechter.²  
  • Dieser Bereich ist besonders anfällig für Mikrotraumata, degenerative Veränderungen und Rupturen.

Ätiologie und Pathogenese

• Multifaktorielle Genese³
• Infolge einer ungewohnten Belastung entstehen Mikrorupturen der Kollagenfasern.⁴
  • reaktive Entzündung, Bildung von Granulationsgewebe und schließlich Fibrose  
• Häufig nach Veränderungen des Aktivitätsniveaus oder aufgrund von ungeeignetem Schuhwerk, Training auf hartem Untergrund oder Training in kaltem Klima⁵

Prädisponierende Faktoren

• Höheres Alter⁶
  • sinkende Elastizität der Sehne – erhöhtes Risiko für Mikrorupturen
• Überpronation, Plattfuß⁴
  • erhöhte Belastung der medialen Fasern sowie Mikrorupturen  
• Chronische Erkrankungen ⁷
  • Adipositas
  • arterielle Hypertonie
  • Diabetes mellitus
• Anomale (gesteigerte oder verminderte) Dorsalextension des oberen Sprunggelenks^8-9
• Verminderte Kraft bei der Plantarflexion^9-11
• Training bei kaltem Wetter¹²
• Einsatz von Steroiden⁷

ICD-10

• M76 Enthesopathien der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes
  • M76.6 Tendinitis der Achillessehne

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Trias aus Schmerz, Schwellung und verminderter körperlicher Leistungsfähigkeit
• In der Regel ist eine klinische Diagnose möglich, zur Sicherung der Diagnose Sonografie oder MRT.

Differenzialdiagnosen

• Achillessehnenruptur
• Bursitis calcanea
• Dorsales Impingement des Sprunggelenks
• Spondylarthropathien

Anamnese

• Sowohl junge aktive Sportler*innen und als auch ältere Trainierende können betroffen sein.
• Zunächst treten nur bei Belastung dorsale Fersenschmerzen auf, später auch in Ruhe.
• Im chronischen Stadium Morgensteifigkeit im Fersenbereich
• Möglicher Auslöser?
• Trainingsumstellung, Wechsel des Schuhwerks, des Trainingsgeländes usw.

Klinische Untersuchung

• Palpation
  • Achillessehne druckdolent
  • noduläre Schwellung tastbar²
  • Bei Schmerzen im Bereich des Kalkaneus kann eine simultane Entzündung der Bursa retrocalcanea vorliegen.
• Untersuchungen der Funktion
  • bei der Plantarflexion verminderte Kraft auf der betroffenen Seite¹³
  • Der Zehengang ist schmerzhaft.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Es gibt keine spezifischen Untersuchungen, die von diagnostischem Wert wären.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Sonografie
  • Dynamische Beurteilung der Sehne und Bestimmung des Grads der Verdickung und etwaiger Mikrorupturen, erfordert jedoch entsprechende Kenntnisse.¹⁴
    • Sehne erscheint verdickt mit hypoechogenen Arealen.
    • im Doppler Hypervaskularisation des Peritendineums
• MRT
  • fusiforme Verdickung, ggf. mit Auflockerung der Sehne²

Indikationen zur Überweisung

• Halten die Beschwerden an und zeigen exzentrische Übungen keine ausreichende Wirkung, kann in Ausnahmefällen eine Operation indiziert sein.

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern
• Normale Alltagsaktivität wiederaufnehme

Allgemeines zur Therapie

• Goldstandard der konservativen Therapie ist ein exzentrisches Training der Wadenmuskulatur.¹⁵ 
• Zudem sind Entlastung und Anpassung der Aktivitäten nötig.
• Bei persistierenden Beschwerden ist die extrakorporale Stoßwellentherapie eine weitere gute Therapieform.^16-17
• Bei etwa 25 % der Patient*innen wird eine Operation nötig, da sie auf die konservative Therapie nicht ausreichend ansprechen.

Empfehlungen für Patient*innen

• In der akuten Phase
  • Die Aktivität sollte je nach Grad und Dauer der Schmerzen verringert werden.
  • Zur Linderung akuter Schmerzen kann Eis eingesetzt werden.
• Laufschuhe
  • Regelmäßiger Wechsel, damit stoßdämpfende Eigenschaften der Schuhe erhalten bleiben.
  • ggf. Fersenerhöhung zur Entlastung der Achillessehne

Exzentrisches Training

• Muskelverlängernde, exzentrische Übungen zeigen den höchsten Evidenzgrad.^15,18
  • Mindestanwendungsdauer von 3 Monaten
• Beispielhafte Übung „Heel Drop“
  • Patient*in stellt sich so auf eine Treppe, dass die Fersen über die Stufe hinausragen.
  • Aufrichtung in den Zehenstand
  • langsames Absenken der Ferse bis unter das Niveau der Treppenstufe
  • 3 Sätze à 15 Wiederholungen
    • Am besten morgens, mittags und abends wiederholen.

Medikamentöse Therapie

• NSAR
  
  • bei Bedarf zur Schmerzlinderung 
  • Eine lokale Behandlung, z. B. mit Ibuprofen-Gel, kann ebenfalls schmerzlindernd wirken.
• Injektion von Steroiden
  • Steroidinjektionen sind höchst umstritten.
    • Injektion sollte streng ins Peritendineum erfolgen.
    • Bei Injektion in die Sehne besteht das Risiko einer Ruptur.¹⁰
  • Die Wirksamkeit ist wissenschaftlich nicht ausreichend gut belegt.^10,19
  • kurzfristig gut wirksam, nach 12 Wochen jedoch kein Unterschied zu Placebo²⁰

Stoßwellentherapie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.
• Indikation: therapieresistente Symptomatik, Indikationsstellung durch fachkundige Ärzt*innen
• Vorbereitung: differenzierte Aufklärung
  • Applikation leicht schmerzhaft
  • Wirkeintritt erst nach Wochen
  • zusätzlich Entlastung nötig
• Durchführung: radiale oder fokussierte Stoßwelle
  • standardmäßig 3, maximal 5 Anwendungen
  • Intervall von 1–2 Wochen
• Gute Wirksamkeit, es wurde auch ein synergistischer Effekt zu einem exzentrischen Training beobachtet.^16-17

Nicht zu empfehlen

• Orthesen und Nachtlagerungsschienen scheinen keinen zusätzlichen Nutzen zu bringen.²¹
• Es gibt noch keine ausreichende Studienlage zur Injektion von thrombozytenreichem Plasma.
  • bisher eher keine Überlegenheit gegenüber Placebo^22-23

Operative Therapie

• Indiziert bei persistierenden Beschwerden trotz 3-monatiger konservativer Therapie
  • Ergebnisse sind bei Sportler*innen besser als in anderen Personengruppen.¹⁰
• Häufigste Operationsverfahren
  • Débridement
    • Entfernung von entzündlich verändertem Gewebe
  • longitudinale Tenotomie
    • Stimulierung einer Neoangionese, um den Heilungsprozess zu fördern.
• Postoperativer Verlauf²⁴
  • Teilentlastung für die ersten 2 Wochen
  • Tragen einer Orthese für die ersten 6 Wochen
  • Abhängig von der Operation ist die Rückkehr zu körperlicher Aktivität nach 6 Wochen bis 18 Monaten möglich.³

Prävention

• Das Trainingspensum adäquat und langsam steigern
• Laufen auf harten Untergründen vermeiden
• Angemessenes Aufwärmprogramm vor dem Training
• Die Wadenmuskulatur regelmäßig dehnen

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Erfolgt eine Entlastung, bessern sich die Beschwerden allmählich, in der Regel innerhalb weniger Tage bis Wochen.

Komplikationen

• Chronifizierung
• Achillessehnenruptur infolge einer lang anhaltenden Entzündung
  • Jedoch lagen nur bei 10 % der Patient*innen mit einer Sehnenruptur im Vorfeld Achillessehnenbeschwerden vor.²⁵

Prognose

• Die Prognose ist gut, bei aktiven Sportler*innen kommt es jedoch häufiger zu Rezidiven und einem chronischen Verlauf.
  • Bei Sportler*innen besteht häufig eine geringere Compliance und Wiederaufnahme der Aktivität trotz Schmerzen.
• In der Regel nach 6–12 Wochen der Therapie zufriedenstellende Funktionsverbesserungen und deutliche Verringerung der Schmerzen^26-27
• 71–100 % der Betroffenen erreichen im Langzeitverlauf (2–8 Jahre) ihr früheres Aktivitätsniveau und haben dabei keine oder kaum Schmerzen.^28-29
• Nach einer Operation sind etwa 80 % der Patient*innen zufrieden, wobei minimalinvasive Techniken weniger Komplikationen als eine offene Operation zeigen.²⁴

Verlaufskontrolle

• Kontrolluntersuchungen erfolgen je nach Bedarf.

Patienteninformation

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Entlastung ist nötig.
  • Ansonsten besteht die Gefahr der Chronifizierung.
• Ein regelmäßiges exzentrisches Training ist sinnvoll.
  • auch als Prävention hilfreich
• Eine schrittweise Mobilisierung und Rehabilitation ist wichtig.
• Die Trainingsintensität adäquat steigern, um Rezidive zu verhindern.

Patienteninformationen in Deximed

• Achillessehnenentzündung

Illustrationen