Allgemeine Informationen

Definition

• Das primäre Sjögren-Syndrom ist eine eigenständige Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen, charakterisiert durch Unterfunktion der Speichel- und Tränendrüsen sowie mögliche Multiorganmanifestationen.¹
  • Abzugrenzen ist das sekundäre Sicca-Syndrom im Rahmen einer anderen systemischen Kollagenose (z. B. rheumatoide Arthritis, SLE, Mischkollagenose, systemische Sklerose) oder organbezogenen Autoimmunerkrankung (z. B. Autoimmunhepatitis, primär sklerosierende Cholangitis, chronisch-entzündliche Darmerkrankung)

Häufigkeit

• Prävalenz und Inzidenz des primären Sjögren-Syndroms
  • Prävalenz ca. 50–100/100.000
    • häufigste Kollagenose
  • jährliche Inzidenz ca. 5–9/100.000
• Geschlecht
  • Verhältnis Frauen zu Männern ca. 9:1
• Alter
  • mittleres Erkrankungsalter 50–60 Jahre
    • weiterer Erkrankungsgipfel zwischen 20. und 40. LJ²
  • Auftreten in jedem Alter möglich
• Extraglanduläre Manifestationen
  • bei ca. 30–50 % der Betroffenen³

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Die Ätiologie des primären Sjögren-Syndroms ist unklar.
• Diskutiert werden Umweltfaktoren, hormonelle Faktoren (Östrogenmangel), virale Infekte, menschliches Mikrobiom, genetische Faktoren.

Pathogenese

• Am Anfang der Erkrankung steht eine Entzündung der glandulären Epithelzellen (Autoimmunepithelitis).
• B-Zell-Hyperaktivität manifestiert sich mit positiven Autoantikörpern (Anti-Ro/SS-A, Anti-LA/SS-B, RF), einer Kryoglobulinämie und einer Hypergammaglobulinämie.
• Freigesetzte Zytokine (Interferone, IL-12, B-cell Activating Factor) stimulieren das spezifische Immunsystem.
• Antikörper gegen muskarinerge Acetylcholinrezeptoren führen zu einer nervalen Blockierung der Drüsen und damit zur Minderfunktion trotz initial noch fast intakter Histologie.

Klinische Manifestationen des primären Sjögren-Syndroms^4-12

Glandulär

• Augentrockenheit mit rezidivierende (Kerato-)Konjunktivitis sicca, Hornhauterosionen
• Mundtrockenheit mit erhöhter Rate an Karies, Infektionen (Soor)
• Schwellung von Speicheldrüsen

Extraglandulär

• Extraglanduläre Manifestationen können im Einzelfall auch vor einer Sicca-Symptomatik als Erstmanifestation auftreten.
• Fatigue/Muskelschwäche (50 %)
• Arthralgien (50 %), Arthritis (5 %)
  • symmetrische Polyarthralgien v. a. der Sprung-, Fingergrund- und Zehengrund-, Hand- und Schultergelenke
• Dyspepsie, Reflux, Obstipation, Diarrhö (50 %)
• Polyneuropathie (20–35 %)
• Pleuritis/Perikarditis (30 %)
• Interstitielle Lungenerkrankung (5–40 %)
• Lymphknotenschwellung (20 %)
• Raynaud-Phänomen (20 %)
• Kutane Vaskulitis (ca. 15 %) 
• Autoimmunthyreopathie (10–70 %)
• Interstitielle Nephritis (10 %)
• Non-Hodgkin-Lymphom (5 %)

Sekundäres Sicca-Syndrom

• Ein sekundäres Sicca-Syndrom tritt v. a. auf bei:²
  • systemischem Lupus erythematodes (15–36 %)
  • rheumatoider Arthritis (20–32 %)
  • systemischer Sklerose (11–24 %)
  • seltener bei multipler Sklerose und autoimmunen Leber- und Schilddrüsenerkrankungen

ICPC-2

• L88 Rheumatoide Arthritis
• L99 Sonstige Krankheiten der Haut und der Unterhaut bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

ICD-10

• M35 Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes
  • M35.0 Sicca-Syndrom (Sjögren-Syndrom)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien 

• Auch wenn primär für Studienzwecke entwickelt, können die ACR/EULAR Klassifikationskriterien zur Diagnosestellung herangezogen werden.
  • Siehe Tabelle Sjögren-Syndrom, Klassifikationskriterien.
• Ein primäres Sjögren-Syndrom wird angenommen, wenn¹
  • die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllt sind und
  • der Gesamtscore der Klassifikationskriterien mindestens 4 beträgt.

Differenzialdiagnosen

Trockenes Auge²

• Umweltfaktoren (Klimaanlage, Rauchen, PC-Arbeit)
• Dysfunktion der Meibom-Drüsen, Rosazea
• Tragen von Kontaktlinsen
• Kornea-Hypästhesie nach Laser-Operationen, bei Diabetes
• Inkompletter Lidschluss
• Medikamenteninduziert: Anticholinergika, Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva, Diuretika
• Altersbedingt/Menopause
• Zustand nach Bestrahlung Kopf/Hals
• Chronische Virusinfektionen (HCV, HIV)
• Sarkoidose, Lymphom

Trockener Mund²

• Medikamenteninduziert: Anticholinergika, Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva, Diuretika, Antihypertensiva u. v. a.
• Angststörung, endogene Depression, Fibromyalgie, Bulimie/Anorexie
• Zustand nach Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich
• Systemische Erkrankungen (Sarkoidose, Amyloidose, HCV, HIV)

Parotisschwellung²

• Einseitig
  • bakterielle Infektion, Aktinomykose, mechanische Obstruktion durch Steine
  • chronische Sialadenitis, Neoplasie (Parotismischtumoren)
• Beidseitig
  • virale Infektion (Mumps, EBV, CMV)
  • chronische Infektionen (HCV, HIV), Diabetes mellitus, Alkoholerkrankung, Anorexie, Amyloidose, IgG4-assoziierte Erkrankung, Hyperlipoproteinämie

Anamnese

• Insbesondere zu Beginn der Erkrankung häufig uncharakteristische Symptomatik, daher vergehen manchmal Jahre bis zur korrekten Diagnose.
• Sicca-Symptome und damit verbundene Symptome
  • Trockene Augen (Xerophtalmie), trockener Mund (Xerostomie), zur Anamnese können auch standardisierte Fragen verwendet werden:
    • Leiden Sie seit mehr als 3 Monaten unter täglicher, belastender Augen- und Mundtrockenheit?
    • Verspüren Sie häufig ein Fremdkörpergefühl (Sand) in den Augen?
    • Benutzen Sie mehr als 3-mal täglich Tränenersatzlösungen?
    • Leiden Sie seit mehr als 3 Monaten unter täglicher Mundtrockenheit?
    • Litten Sie als Erwachsener unter wiederkehrenden oder dauernden Schwellungen von Mundspeicheldrüsen?
    • Müssen Sie zum Schlucken trockener Speisen etwas trinken?
  • Sehstörungen (bei Korneaaffektionen)
  • Augentränen durch lokale Reizung
  • Mundwinkelrhagaden
  • vermehrte Karies (fehlende antibakterielle Wirkung des Speichels)
  • Infektionen von Mundhöhle und Rachen (Soor)
  • Heiserkeit
  • trockener Husten (Xerotrachea)
  • Trockenheit der Vagina: Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Pruritus, gehäufte Infektionen
  • trockene Haut, Pruritus
• Allgemeinsymptome
  • Fatigue
  • subfebrile Temperaturen
  • Nachtschweiß
  • Arthralgien
  • Myalgien
  • Muskelschwäche
• Schwangerschaft
  • bei Schwangeren mit SSA/SSB-Antikörpern im Rahmen eines Sjögren-Syndroms Risiko von 2 % für das Auftreten eines fetalen AV-Blocks III (in einer Folgeschwangerschaft noch deutlich höher)

Klinische Untersuchung

• Glanduläre Manifestationen
  • Augen
    • konjunktivale Injektion
  • Mund
    • trockene Zunge, Schleimhäute
    • Karies (evtl. an ungewöhnlichen Stellen wie Schneidezähnen)
  • Glandula parotis, Glandula submandibularis
    • Schwellung (unilateral oder bilateral)
• Extraglanduläre Manifestationen
  • Lymphknoten
    • Schwellung (zervikal, axillär, inguinal)
  • Haut
    • trockene Haut
    • kutane Vaskulitis, v. a. palpable Purpura (v. a. Beine)
    • Raynaud-Syndrom
  • Gelenke
    • Zeichen der Arthritis
  • Nervensystem 
    • Zeichen peripherer Neuropathien, v. a. distale symmetrische oder asymmetrische senso(-motorische) Neuropathien
    • ZNS-Befall möglich, z. B. zerebrale Vaskulitis

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labor

• Entzündungsparameter
  • BSG korreliert mit der Krankheitsaktivität
  • CRP meist normal
• Blutbild
  
  • milde Leukopenie/Thrombopenie, normozytäre Anämie
• Eiweißelektrophorese
  • ausgeprägte Hypergammaglobulinämie, korreliert mit der Aktivität
• Transaminasen
  • Können erhöht sein.
• ANA
  • positiv bei über 80 % der Patient*innen
• Antikörper gegen extrahierbare nukleäre Antigene (ENA)
  • Ro/SS-A positiv bei 30–70 %
  • La/SS-B positiv bei 25–40 %
• Rheumafaktor
  • positiv bei bis zu 50 %
• Kryoglobuline
  • positiv bei 10–20 %, dann Prädiktor für maligne Lymphome
• Komplement (C3, C4, CH50)
• erniedrigt bei 10–20 %, dann Prädiktor für maligne Lymphome

Diagnostik bei Spezialist*innen und diagnostischer Algorithmus

Ergänzende Untersuchungen

Objektivierung der Augentrockenheit

• Schirmer-Test
  • Filterpapierstreifen wird in das Unterlid gehängt, Messung der befeuchteten Strecke nach 5 min.
  • Befeuchtung < 5 mm gilt als pathologisch.
• Beurteilung der Augenoberfläche^,
  • Anfärbung mit Bengal-Rosa oder Lissamin-Grün und semiquantitive Beurteilung der Läsionen mit Scoring-System (Ocular Staining Score ≥ 5 oder Van-Bijsterfeld-Score ≥ 4 gilt als pathologisch)

Objektivierung der Mundtrockenheit

• Sialometrie
  • Messung der unstimulierten Speichelflussrate
  • Speichel wird über 15 min in einem Teströhrchen gesammelt (Menge ≤ 1,5 ml gilt als pathologisch).
• Saxon-Test (nicht Bestandteil der Klassifikationskriterien)
  • 2-minütiges Kauen auf einer Kompresse in der Mundhöhle
  • Messung der Gewichtsdifferenz der Kompresse vor und nach dem Kauen (Zunahme des Gewichtes < 2,75 g/2 min gilt als pathologisch)

Biopsie

• Aufgrund der serologischen Tests ist die invasive bioptische Sicherung der Diagnose meist nicht erforderlich.
• Sie gehört aber zu den Klassifikationskriterien. Die Durchführung sollte insbesondere bei klinischem Verdacht, aber negativen Autoantikörpern erwogen werden.
• Biopsie meist in Form einer minimalinvasiven Lippenspeicheldrüsenbiopsie der Unterlippe in Lokalanästhesie

Sonografie

• Relativ neues Instrument in der Evaluation des primären Sjögren-Syndroms
• Einfache, schnelle, nichtinvasive und kostengünstige Methode
• Typische fokale echoarme oder -freie Regionen in den Speicheldrüsen, die Befunde sind recht spezifisch.

Weitere Untersuchungen

• Bei extraglandulärer Manifestation können weitere Untersuchungen sinnvoll sein, z. B. Arthrosonografie, Gelenkspunktion, LuFu, CT, 6-Minuten-Gehtest, Schädel-MRT, Elektroneuromyografie, Liquorpunktion, Lymphknotenbiopsie.

Diagnostischer Algorithmus

• Die Diagnostik kann anhand eines diagnostischen Algorithmus durchgeführt werden unter Abfolge von:
  • Screening-Fragen
  • Diagnostik unter Berücksichtigung der Klassifikationskriterien
  • erweiterter Diagnostik bei unterschiedlichen Krankheitsmanifestationen.
• Siehe Sjögren-Syndrom, diagnostischer Algorithmus.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf Sjögren-Syndrom Überweisung an Rheumatolog*innen zur weiteren Abklärung

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.¹³
• Komplikationen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Eine Heilung ist nicht möglich.
• Die Behandlung beruht auf:¹³
  • symptomatischer Therapie der Sicca-Symptomatik
  • antirheumatischer/immunsuppressiver Therapie bei systemischer Erkrankung
• Die Behandlung sollte in einem interdisziplinären Team unter Beteiligung von Allgemeinmediziner*innen, Rheumatolog*innen, Augen-, HNO- und Zahnärzt*innen erfolgen.²
• Sekretionshemmende Medikamente (z. B. Diuretika, Betablocker, Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva) sollten möglichst abgesetzt oder umgestellt werden.

Behandlung der Augentrockenheit

• Siehe auch Artikel Sicca-Syndrom.

Allgemeinmaßnahmen

• Vermeidung von trockenen Räumen, Klimaanlagen
• Feucht-warme Umschläge und Lidrandmassage zur Linderung: Verbesserung der Stabilität des Tränenfilms durch Freisetzung von Fetten der Lidranddrüsen

Medikamentöse Therapie

• Erstlinientherapie ist die Verwendung von künstlicher Tränenflüssigkeit oder Augengels/-salben.¹³
  • Augentropfen sollten Hyaluronsäure oder Hydroxypropylmethylzellulose zur Erhöhung der Viskosität enthalten.
    • Applikation mindestens 2 x tgl., je nach Symptomatik bis zu stündlich¹³
    • Augentropfen ohne Konservierungsstoffe vor allem bei Applikation > 3 x tgl. empfohlen¹³
  • Augengele wirken länger, allerdings mögliche Verklebungen beim Austrocken.
  • Augensalben (z. B. mit Dexpanthenol) vor allem zur Nacht
• Bei unzureichendem Behandlungserfolg kann die Therapie in Zusammenarbeit mit Augenärzt*innen intensiviert werden durch topische Applikation von:¹³
  • NSAR
  • Glukokortikoiden
  • Ciclosporin.
• Bei sehr hohem Leidensdruck Verschließen der Tränengänge mit Plugs als Rescue-Therapie¹³

Behandlung der Mundtrockenheit

• Siehe auch Artikel Mundtrockenheit.

Allgemeinmaßnahmen

• Gute Mundhygiene inkl. professioneller Zahnreinigung alle 3–6 Monate (erhöhtes Kariesrisiko)
  • Anwendung fluorhaltiger Zahnpasta und Chlorhexidin-Lösung als Kariesprophylaxe^,
• Anregung der Speichelsekretion (Kaugummi, zuckerfreie Drops)

Medikamentöse Therapie

• Pharmakologische Anregung der Speichelproduktion
  • Pilocarpin p. o., 3–4 x 5 mg tgl. (allerdings häufige Nebenwirkungen: Schwitzen, Übelkeit, Sehstörungen)
  • Bromhexin p. o., 3–4 x 8 mg tgl.
    • besser verträglich als Pilocarpin
• Speichelersatzmittel (Methylzellulosederivate)
• Ob die Drüsenfunktion durch den Einsatz immunsuppressiver Medikamente (Hydroxychloroquin, Rituximab) verbessert werden kann, ist umstritten.¹⁴

Behandlung extraglandulärer Manifestationen

• Zur Behandlung extraglandulärer Manifestationen werden DMARD/Immunsuppressiva entsprechend der betroffenen Organe eingesetzt, schwache Evidenzlage beim primären Sjögren-Syndrom.²
  • NSAR
  • Glukokortikoide
  • Hydroxychloroquin
  • Methotrexat
  • Rituximab
  • Cyclophosphamid

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Ca. 5 % der Patient*innen mit primärem Sjögren-Syndrom erkranken an einem Non-Hodgkin-Lymphom.
  • in ca. 80 % der Fälle extranodale Lokalisation, in 20 % nodal (v. a. zervikal, supraklavikulär und/oder axillär)
  • Entstehung am häufigsten in den Speicheldrüsen (vor allem Parotis), Auftreten aber auch an anderen Stellen
  • Mit einem erhöhten Lymphomrisiko assoziiert sind u. a. Kryoglobulinämie, vermindertes Komplement, Anschwellen der Speicheldrüsen, positive Ro/SS-A- und La/SS-B-Antikörper.
• Risiko eines fetalen AV-Block III bei Anti-Ro/SS-A-positiven Frauen
  • Risiko 2 %, bei Folgeschwangerschaft 20 %

Verlauf und Prognose

• Die Prognose des Sjögren-Syndroms ist gut, sofern keine Malignome oder schwere Organbeteiligungen auftreten.
• Bei Organbeteiligung ist die Prognose stark vom Befallsmuster abhängig.

Verlaufskontrolle

• Bei stabiler Erkrankung jährliche Kontrolle ausreichend (bei Organbeteiligung alle 3 Monate)
  • körperliche Untersuchung inkl. der Augen und des Mundes sowie der (palpablen) Lymphknoten
  • Sonografie (Leber, Milz)
  • Labor: BSG, Blutbild mit Differenzialblutbild, Nieren- und Leberwerte, Eiweißelektrophorese (immunologische Parameter müssen nicht routinemäßig überprüft werden)
  • Risikopatient*innen bezüglich der Entwicklung eines malignen Lymphoms sollten engmaschiger kontrolliert werden.
• Bei Schwangeren mit positiven Anti-Ro/SS-A engmaschige Kontrollen des Fetus wegen der Gefahr eines kongenitalen AV-Block III. Grades
  
  • wöchentliches Bradykardiescreening und fetale Echokardiografie im Zeitraum zwischen der 16. und 28. SSW empfohlen
  • postpartal EKG-Untersuchung des neugeborenen Kindes

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Sjögren-Syndrom