Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zaburzenia wytwarzania i/lub przewodzenia pobudzeń w sercu.
• Zakłócenia mogą występować w węźle zatokowym, w układzie przewodzącym lub w tkance mięśniowej przedsionków i komór.

Ogólna ocena rytmu w EKG 

• Czy akcja serca jest miarowa?
  • Ocena wizualna jest zazwyczaj wystarczająca.
  • Precyzyjne określanie równych odstępów między 2 załamkami R za pomocą cyrkla EKG.
  • Łagodna arytmia oddechowa jest fizjologiczna.
• Gdzie znajduje się ośrodek pobudzania?
  • Załamek P (normalnie kształt, normalny wektor położenia, normalny odcinek PQ) przed każdym zespołem QRS: prawdopodobnie rytm zatokowy
    • Wniosek pośredni, samo pobudzenie zatokowe nie jest widoczne w standardowym EKG.
  • Przed każdym zespołem QRS pojawia się załamek P, ale załamek P ma nieprawidłowy kształt, oś załamka P jest obrócona, odcinek PQ jest skrócony: rytm przedsionkowy lub węzłowy – z górnej części węzła AV.
  • Brak załamka P, lekka bradykardia: Rytm węzłowy z ośrodkiem pobudzania w dolnej części węzła AV lub pęczku Hisa.
• Czy i jaki rodzaj arytmii występuje?
  • Regularnie nawracająca arytmia?
    • np. bigeminia (po prawidłowym pobudzeniu zatokowym pojawia się pobudzenie komorowe).
  • Nieregularna arytmia?
    • np. pojedyncze, nieregularnie występujące dodatkowe skurcze
    • np. arytmia zupełna w migotaniu przedsionków
      • całkowicie nieuporządkowana sekwencja czynności komór z powodu stale zmieniającego się przewodzenia migotania przedsionków.
• Jaka jest częstość akcji serca?
  • Czy częstość akcji komór serca jest prawidłowa, przyspieszona czy zwolniona?
    • Normokardia: 60–100 uderzeń/min.
    • Bradykardia: <60 uderzeń/min.
    • Tachykardia: >100 uderzeń/min.
  • Czy częstości akcji przedsionków i komór są takie same czy różne?
    • W razie potrzeby podanie oddzielnie częstości akcji przedsionków i komór.
• Czy czynności komór i/lub przedsionków są stale lub częściowo wyzwalane przez sztuczny rozrusznik serca (stymulator)?
  • Impulsy wielomięśniowe (artefakty stymulatora) w EKG?
  • W przypadku stymulacji jednobiegunowej (unipolarnej) nie można przeoczyć impulsów – duża amplituda iglicy.
  • Przy stymulacji dwubiegunowej (bipolarnej) małe amplitudy iglicy, trudne do rozpoznania w indywidualnych przypadkach.

Skurcze dodatkowe

• Skurcze dodatkowe (ekstrasystolie) są najczęstszymi zaburzeniami rytmu serca.
• Występują w chorobach serca, ale także u osób bez patologii dotyczących tego narządu.
• Hemodynamiczne upośledzenie czynności serca z powodu zmniejszonego wyrzutu.
• Objawy kliniczne w postaci kołatania serca i/lub objawy zaburzeń hemodynamicznych (hipotonia/zawroty głowy), ale nierzadko tylko przypadkowa rejestracja w EKG.
• Możliwe występowanie jako:
  • Izolowane dodatkowe skurcze.
  • 2 dodatkowe skurcze pod rząd („para“).
  • Sekwencja 3 lub więcej dodatkowych skurczów następujących po sobie (salwa).
  • Występowanie rytmiczne np.:
    • Bigeminia.
    • Trigeminia: 2 normalne pobudzenia, następnie 1 pobudzenie dodatkowe.
    • Dodatkowe skurcze 2:1: 2 normalne uderzenia, następnie 1 dodatkowe uderzenie.
    • Dodatkowe skurcze 3:1: występują 3 normalne pobudzenia, następnie 1 pobudzenie dodatkowe.
• Rozróżnia się skurcze dodatkowe nadkomorowe (supraventricular extrasystoles – SVES) i komorowe (ventricular extrasystoles – VES) w zależności od miejsca pochodzenia.

Skurcze dodatkowe nadkomorowe (SVES)

• Zespół QRS dodatkowego skurczu nadkomorowego jest wąski, a jego kształt odpowiada zespołowi QRS po normalnym pobudzeniu zatokowym.
• W zależności od pochodzenia SVES, załamek P może być:
  • Identyczny z normalnym pobudzeniem węzła zatokowego (dodatkowy skurcz zatokowy).
    

    EKG, dodatkowy skurcz nadkomorowy
  • O zmienionym kształcie (przedwczesne pobudzenie przedsionkowe).
  • Niewidoczny lub widoczny jako ujemny załamek P tuż przed lub za zespołem QRS pobudzenie dodatkowe z węzła przedsionkowo–komorowego/pęczka Hisa ze wstecznym pobudzeniem przedsionków).

Skurcze dodatkowe komorowe (VES)

• Zespół QRS dodatkowego skurczu komorowego jest poszerzony i zniekształcony.
• Jeśli wszystkie VES mają taką samą morfologię, pochodzą z tego samego miejsca wzbudzenia (monotopowe VES).
• Jeśli morfologia różni się, istnieje kilka miejsc pochodzenia (politopowe VES).
  

  EKG, dodatkowe skurcze komorowe
• Głównie VES z przerwą wyrównawczą w EKG: pobudzenie zatokowe napotyka mięsień sercowy lub węzeł AV w stanie refrakcji i nie jest przewiedzione dalej, dopiero następne pobudzenie zatokowe jest przewodzone do komory.

Bradykardia – zaburzenia rytmu serca

• Przyczyną bradykardii (zwolnionego rytmu) może być zaburzenie czynności węzła zatokowego i/lub przewodzenia w węźle przedsionkowo–komorowym. Może mieć także charakter fizjologiczny (np. w czasie snu).

Zaburzenia czynności węzła zatokowego

Arytmia (niemiarowość) zatokowa

• Nierówne odstępy PP (różnice >0,16 s), niemiarowy rytm z węzła zatokowego.
• Oddechowa arytmia zatokowa jest fizjologiczna (spadek częstości rytmu przy wydechu, wzrost częstości przy wdechu), występuje głównie u nastolatków.
• U pacjentów w podeszłym wieku możliwe wskazanie na chorobę serca.

Bradykardia zatokowa

• Może mieć również podłoże fizjologiczne (osoby wysportowane, sprawne fizycznie, nocny odpoczynek).
• Występowanie w przebiegu chorób: spowodowane przez niedoczynność tarczycy, leki, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, dur brzuszny, organiczne choroby serca.

Zatory zatokowo–przedsionkowe (blok SA)

• Blok SA stopnia I (utrudnienie/wydłużenie przewodzenia przez tkankę okołowęzłową)
  
  • Niewykrywalny w standardowym EKG.
• Blok SA stopnia II (okresowe przerwanie pobudzenia)
  
  • Obraz arytmii zatokowej (blok SA IIa) lub regularnej bradykardii zatokowej (blok SA IIb).
• Blok SA stopnia III (całkowite przerwanie przewodzenia)
  
  • W przerywanym bloku SA stopnia III, brak jednego lub więcej uderzeń serca; w zatrzymaniu krążenia zatokowego, brak akcji serca do momentu wystąpienia rytmu zastępczego (prawdopodobne omdlenie).

Blok przedsionkowo–komorowy (Blok AV )

Blok AV stopnia I

• Wydłużony odstęp PQ, ogólna zasada: odstępu PQ >0,20 s.
• Standardowe wartości odstępu PQ zależą od szybkości tętna, wartość graniczna 0,20 s odnosi się do częstości akcji serca 60/min.
  

  Blok AV I stopnia
• Im wyższa częstość akcji serca, tym niższa wartość graniczna normalnego odstępu PQ.
• Przy częstości akcji serca np. 100/min, odstępu PQ wynoszący 0,17 s byłby już blokiem AV I stopnia.
• Zespół QRS po każdym załamku P.
• Uwaga: jeśli odstęp PQ jest bardzo długi, załamek P może być ukryty w poprzedzającym załamku T.

Blok AV stopnia II

• Nie każdy załamek P ulega przewodzeniu.
  

  Blok AV II stopnia typu Wenckebacha
• Blok AV II° Wenckebacha:
  • Wydłużanie odstępu PQ z każdym pobudzeniem, aż do wypadnięcia zespołu QRS.
• Blok AV II° typu Mobitz:
• Okresowe wypadanie zespołów QRS tylko co 2. lub co 3. pobudzenie ulega przewodzeniu do komór, stałe odstępy PQ.
  

  Blok AV II stopnia typu Mobitza

Blok AV III

• Całkowite przerwanie przewodzenia, pobudzenia z przedsionków nie są przewodzone do komór.
• Załamki P i zespoły QRS są od siebie niezależne (rozkojarzenie AV).
• Komorowy rytm zastępczy: Częstość zwykle 30–45/min.
  • Przy proksymalnym bloku wąskie zespoły komorowe i tendencja do szybszego rytmu zastępczego.
  • Przy bloku dystalnym (pęczek Hisa, odnogi) wolniejszy rytm zastępczy z poszerzonymi zespołami komorowymi.
  • Nawet przy jednoczesnym migotaniu przedsionków regularny, zastępczy rytm komór (w przeciwieństwie do bradyarytmii zupełnej z nieregularnym przewodzeniem migotania przedsionków).

Bradyarytmia zupełna

• Bradykardia w migotaniu przedsionków (częstość rytmu komór <60/min.).
• Brak wyraźnie rozpoznawalnego załamka P w EKG przy migotaniu przedsionków, niska lub wysoka fala migotania, oscylująca wokół linii izoelektrycznej.
• Nieregularne przewodzenie do komór skutkujące stale zmieniającymi się odstępami między zespołami QRS („arytmia zupełna“).
• Patrz również artykuł migotanie/trzepotanie przedsionków.

Tachykardia – zaburzenia rytmu

Tachykardia zatokowa

• Regularne pobudzenia zatokowe o częstości >100/min.
  • Tachykardia zatokowa w odpowiedzi na bodziec fizjologiczny lub patologiczny.
  • Nieadekwatna tachykardia zatokowa (więcej informacji patrz artykuł tachykardie nadkomorowe).
  • Nawrotowy częstoskurcz w węźle zatokowym: napadowe występowanie tachykardii zatokowej, występuje rzadko; ostateczna diagnoza możliwa tylko na podstawie badania elektrofizjologicznego.

Tachykardie nadkomorowe

• W przypadku tachykardii nadkomorowych na ogół wąski zespół QRS (prawidłowe pobudzenie komorowe); w standardowym EKG, w przypadku współistniejącego bloku odnogi pęczka Hisa lub nieprawidłowego przewodzenia śródkomorowego (aberracja) różnicowanie tachykardii komorowej może być trudne lub niemożliwe z powodu szerokich zespołów QRS.

Trzepotanie przedsionków

• W EKG w trzepotaniu przedsionków charakterystyczne „zęby piły”.
• Częstość akcji przedsionków 220–350/min.
• Częstość akcji komór zależna od przewodzenia pobudzeń z przedsionków: 2:1, 3:1 itd.
• Powszechny błąd dotyczący nazewnictwa:
  • Ze względu na częściowo zablokowane przewodzenie (blok fizjologiczny, ochronny) rozpoznaje się „blok AV“.
  • Termin blok AV jest zarezerwowany dla bloku patologicznego z typową dla bradykardii częstością akcji komór (w przypadku bloku AV wyższego stopnia).

Częstoskurcz przedsionkowy

• Częstość akcji przedsionków 160–250/min.
• Linia izoelektryczna między załamkami P w EKG w tachykardii przedsionkowej nadal rozpoznawalna (różnica w stosunku do trzepotania przedsionków).
• Częstoskurcz przedsionkowy z blokiem, w tym przypadku częstość akcji komór zależy od przewodzenia (2:1, 3:1 itd.).

Tachyarytmia zupełna

• Tachykardia w migotaniu przedsionków (częstość akcji komór >100/min.).
• Brak wyraźnie rozpoznawalnego załamka P w EKG przy migotaniu przedsionków, niska lub wysoka fala migotania, oscylująca wokół linii izoelektrycznej.
• Częstość fal migotania przedsionków 350–600/min.
• Nieregularne przewodzenie do komór, skutkujące stale zmieniającymi się odstępami między zespołami QRS („arytmia zupełna“).
• Tachyarytmia i bradyarytmia mogą występować łącznie, jeśli przewodzenie z przedsionka do komory jest bardzo zmienne.
• Patrz również artykuł migotanie/trzepotanie przedsionków.

Nawrotny częstoskurcz węzłowy

• Częstość 160–220/min.
• Wąskie zespoły QRS.
• Nierozpoznawalny załamek P, może wystąpić tuż przed lub na końcu zespołu QRS.

Częstoskurcz nawrotny w węźle AV (AVRT):

• Napadowy częstoskurcz nawrotny z dodatkową drogą przewodzenia między przedsionkiem a komorą.
  

  EKG w zespole Wolffa–Parkinsona–White'a
• W rytmie zatokowym, przy przewodzeniu impulsów do komór drogą dodatkową, EKG pokazuje falę delta (zazębienie na ramieniu wstępującym załamka R) spowodowaną preekscytacją (zespół Wolffa–Parkinsona–Wkite'a – zespół WPW).
• Przy częstoskurczu nawrotnym w węźle AV rozróżnia się ortodromowy i antydromowy częstoskurcz przedsionkowo–komorowy, w zależności od kierunku przewodzenia drogi dodatkowej.
  • Ortodromowy (95%)
    • Przewodzenie zstępujące i aktywacja komór przez węzeł AV, przewodzenie wsteczne – pobudzenie przedsionków przez drogę dodatkową.
    • Tachykardia z wąskim zespołem QRS (rzadko z poszerzonym zespołem QRS z czynnościowym blokiem odnogi pęczka Hisa – aberracja).
  • Antydromowe (rzadko około 5 %)
    • Przewodzenie zstępujące i aktywacja komór przez drogę dodatkową, wsteczne pobudzenie przedsionków przez węzeł AV.
    • Tachykardia z szerokimi zespołami QRS spowodowana preekscytacją.

Tachykardie komorowe

Tachykardia komorowa (ventricular tachycardia – VT)

• Częstość akcji komór >100/min.
• ≥3 kolejne pobudzenia
  • Nieciągła VT: czas trwania do 30 s.
  • Ciągła VT: czas trwania >30 s.
• Poszerzone zespoły QRS (>0,12 s) pochodzenia komorowego, zniekształcone.
• Domniemane miejsce powstawania
  • Kształt bloku prawej odnogi pęczka Hisa – z lewej komory serca.
  • Kształt bloku lewej odnogi pęczka Hisa – z prawej komory serca.
• Jednak sam poszerzony zespół QRS nie jest jednoznaczny z pochodzeniem pobudzenia z komory; należy rozważyć diagnostykę różnicową: 
• Tachykardia komorowa.
• Tachykardia nadkomorowa (supraventricular tachycardia – SVT) z poszerzeniem zespołu QRS z powodu nieprawidłowego przewodzenia śródkomorowego (aberracja) lub bloku odnogi pęczka Hisa.
• Tachykardia nadkomorowa z poszerzeniem zespołu QRS spowodowanym antydromowym przewodzeniem przez dodatkowy pęczek (patrz również zespół WPW).
• Wyniki EKG sugerujące tachykardię komorową:
  • Dysocjacja/rozkojarzenie przedsionkowo–komorowe (komory i przedsionki kurczą się niezależnie od siebie, ale załamki P są często trudne lub niemożliwe do identyfikacji).
  • Pobudzenia zsumowane (połączenie wąskiego zespołu QRS, wywołanego impulsem z węzła zatokowego z szerokim zespołem QRS, wyzwalanym impulsem z komory).
  • Możliwe przewodzenie pobudzenia zatokowego z wąskim zespołem QRS przy tachykardii komorowej.
  • Silnie poszerzone zespoły QRS (wzorzec bloku lewej odnogi pęczka Hisa: >160 ms, wzorzec bloku prawej odnogi pęczka Hisa: >140 ms).
  • Początkowy załamek R w odprowadzeniu aVR („oś północno–zachodnia”).
  • Zgodność QRS (zgodność wychylenia zespołu QRS we wszystkich odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej).
  • Morfologia zespołu QRS bloku lewej odnogi pęczka Hisa z odchyleniem osi w prawo.
  • Brak zespołu RS we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych.
• W monomorficznej tachykardii komorowej wszystkie zespoły QRS mają taki sam kształt (to samo miejsce pochodzenia = monotopowe).
• W tachykardii polimorficznej zmienia się kształt zespołów QRS (różne ogniska = politopowe).

Trzepotanie komór

• Sinusoidalna fala trzepotania komór.
• Częstość od 200 do >300/min.
• Często przejście do migotania komór.

Torsade de pointes

• Nieregularnie poszerzone i ukształtowane zespoły komorowe oscylujące wokół linii izoelektrycznej.
• Często przejście do migotania komór.

Migotanie komór

• Przy migotaniu komór poszczególne zespoły komorowe są trudne lub niemożliwe do rozróżnienia.
• Nieregularna fala migotania komór – częstość od 250 do >400/min.

Dodatkowe informacje dotyczące EKG

• EKG: Lista kontrolna.
• EKG: Podstawowe informacje.
• EKG: Nieprawidłowe załamki i zespoły.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• EKG.
• EKG przy dławicy piersiowej i zawale serca.
• Próba wysiłkowa EKG.

Opracowanie

• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Michael Handke (recenzent/redaktor)