Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ukąszenia/użądlenia przez owady mogą powodować nagłe i ciężkie reakcje nadwrażliwości, w których rzadko występują jakiekolwiek wątpliwości co do czynnika wywołującego.¹
• Lęk przed przyszłymi reakcjami może wpływać na jakość życia pacjentów, dlatego ważne jest odpowiednie leczenie profilaktyczne i edukacja.

Epidemiologia

• Reakcje alergiczne po użądleniach pszczół lub os prawie zawsze objawiają się jako ciężka reakcja miejscowa (do 25% populacji) lub jako reakcja uogólniona z objawami alergii typu natychmiastowego (anafilaksja; u 1–4% populacji).
• Ukąszenia przez owady, zwłaszcza przez osy, są najczęściej zgłaszanymi czynnikami wywołującymi ciężką anafilaksję w Europie Środkowej.  
• Za pomocą testu skórnego lub oznaczenia swoistych przeciwciał IgE w surowicy, można wykryć uczulenie IgE-zależne na jad owadów nawet u 25% populacji (u dzieci prawie 50%).
• U większości osób użądlenie przez owada prowadzi do reakcji niealergicznej, zaczerwienienia skóry, niewielkiego obrzęku, miejscowego bólu; objawy zwykle trwają kilka godzin i wynikają z fizjologicznej reakcji organizmu na toksyczne związki zawarte w jadzie.²

Etiologia i patogeneza

Gatunki owadów

• W Europie Środkowej najczęstszymi czynnikami wywołującymi klinicznie istotne reakcje są pszczoły miodne i osy (osowate: osa pospolita, osa dachowa).  
• Inne gatunki os, klecanki polne, szerszenie, trzmiele, mrówki, a nawet inne owady, takie jak komary lub bąkowate, rzadko wywołują klinicznie istotne reakcje na ukąszenie.
• Osy:
  • tylko zapłodniona królowa przeżywa zimę; potem musi założyć gniazdo, złożyć jaja i wychować pierwsze larwy
  • dlatego wczesnym latem występuje niewiele użądleń os; czas aktywności to głównie lato, aż do późnej jesieni
  • osy żywią się mięsem (głównie innych owadów) i słodkimi pokarmami, takimi jak owoce
  • osę przyciąga również żywność, zarówno mięso, jak i słodycze (takie jak lody), piwo i słodkie napoje, ale także resztki żywności
  • dlatego użądlenia przez osy są znacznie częstsze niż użądlenia przez inne gatunki owadów.
• Pszczoły:
  • zarówno królowa, jak i robotnice, zimują i dlatego pojawiają się w większej liczbie już wczesnym latem
  • pokarm składa się z pyłku, nektaru i soku owocowego, a owady te muszą czuć się silnie zagrożone, żeby użądlić
  • występowanie głównie w pobliżu uli, kwiatów i koniczyny.

Jad owadów

• Owady przechowują swój jad w woreczku jadowym w tylnej części odwłoku.
• Żądło:
  • żądło jest połączone z woreczkiem jadowym i składa się ze sztyletu i ruchomych szczecinek kłujących z zadziorami, które mogą przesuwać się  w górę i w dół w rowkach sztyletu
  • zadziory zapewniają, że żądło wbija się i pozostaje głębiej podczas użądlenia
  • u pszczoły miodnej zadziory są dobrze rozwinięte, więc żądło zwykle pozostaje w tkankach po użądleniu, podczas gdy osa często może je wyciągnąć
  • jeśli żądło pozostanie, woreczek jadowy pozostanie razem z nim; woreczek posiada mięśnie, które mogą pompować jad przez żądło po odlocie owada.
• Ilość jadu:
  • zależy od rodzaju i wieku danego owada, a także od tego, czy niedawno żądlił i jak długo żądło z woreczkiem jadowym pozostaje w skórze
  • zazwyczaj owad wstrzykuje 0,5–2,5 mcl jadu.
• Alergeny w jadzie owadów:
  • jad owadów zawiera trzy lub cztery białka, które mogą działać jako alergeny, a także zmienną ilość peptydów i innych związków drobnocząsteczkowych, które często mają znaczącą aktywność farmakologiczną³
  • związki drobnocząsteczkowe to neurotoksyny, substancje hemolityczne lub degranulujące komórki tuczne, substancje wazoaktywne, neuroprzekaźniki i substancje o aktywności cytotoksycznej
  • u większości gatunków jad zawiera również enzymy fosfolipazę i hialuronidazę
  • określono sekwencje aminokwasowe najważniejszych alergenów; wiele z nich jest swoistych dla danego gatunku, a alergeny w jadzie różnych gatunków os są podobne; to samo dotyczy jadu pszczół miodnych i trzmieli
  • istnieje znacząca różnica między jadem pszczoły i osy, dlatego w wielu przypadkach osoba, która miała reakcję alergiczną po użądleniu przez osę, może tolerować użądlenia przez pszczoły i odwrotnie.

Czynniki predysponujące

• Choroby atopowe lub podwyższony całkowity poziom IgE.
• Indywidualne wyższe ryzyko anafilaksji w przypadku:
  • zwiększonego narażenia na obecność pszczół lub os, z ryzykiem częstszych użądleń (pszczelarze, a także członkowie ich rodzin lub sąsiedzi, sprzedawcy owoców, sprzedawcy w piekarniach, pracownicy leśni, ogrodnicy, rolnicy, itp.)
  • czynników ryzyka szczególnie ciężkich reakcji:
    • ciężka anafilaksja po użądleniu w wywiadzie
    • wiek (od około 40. roku życia)
    • choroba sercowo-naczyniowa
    • astma
    • niektóre leki, takie jak beta-blokery (również krople do oczu), inhibitory ACE, ewentualnie NLPZ
    • wysiłek fizyczny lub stres psychiczny
    • stężenie tryptazy w surowicy >11,4 mcg/l 
    • mastocytoza (często objaw ogólnoustrojowy).

ICD-10

• T63 Toksyczny skutek kontaktu z jadowitymi zwierzętami.
  • T63.4 Jad innych stawonogów, ukąszenie lub żądlenie owada, jadowitego.
• T78 Niekorzystne skutki niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • T78.2 Wstrząs anafilaktyczny, nieokreślony.
  • T78.3 Obrzęk naczynioruchowy.
  • T78.4 Alergia, nieokreślona.
  • T78.8 Inne niekorzystne skutki niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • T78.9 Niekorzystny skutek, nieokreślony.
• L50 Pokrzywka.
  • L50.0 Pokrzywka alergiczna.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie ustala się na podstawie typowego wywiadu lekarskiego i wyników badania fizykalnego.

Diagnostyka różnicowa

• Napady lęku.
• Hiperwentylacja.
• Omdlenie wazowagalne.

Wywiad lekarski i badanie fizykalne

• Liczba, objawy i przebieg reakcji na użądlenie.
• Rodzaj owada.
• Indywidualne czynniki ryzyka powtarzających się reakcji lub ciężkiej anafilaksji.
• Jad wydzielany przy użądleniu przez pszczołę lub osę zwykle powoduje bolesne zaczerwienienie i obrzęk w miejscu użądlenia, o średnicy zwykle poniżej 10 cm, które znacznie zmniejsza w ciągu jednego dnia.
• Adaptacja.
  • U niektórych osób występuje adaptacja z malejącymi reakcjami w trakcie sezonu.

  Obraz kliniczny

• Zwiększona/duża reakcja miejscowa (ciężka reakcja miejscowa; large local reaction):
  
  • rumień i obrzęk o średnicy ponad 10 cm, który utrzymuje się dłużej niż 24 godziny, zwykle bolesny, może również powodować niezakaźne zapalenie naczyń chłonnych
  • prawdopodobnie alergiczna, ale nie zawsze wywołana przez reakcję IgE-zależną
  • mogą wystąpić łagodne objawy ogólne, takie jak złe samopoczucie lub dreszcze
  • bardzo rzadko miejscowy obrzęk spowodowany toksynami lub alergią po użądleniu w okolicy dróg oddechowych, może prowadzić do groźnej niedrożności.
• Reakcje ogólnoustrojowe (brak lokalnego związku z miejscem użądlenia):
  
  • reakcja ogólnoustrojowa typu natychmiastowego (anafilaksja)
    • najczęściej spowodowana przez pojedyncze użądlenie
    • wywołana przez przeciwciała IgE przeciwko składnikom jadu
    • reakcje skórne (możliwe również jako jedyny objaw): świąd, uderzenia gorąca, uogólniona pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy
    • łagodne do ciężkich objawy ze strony układu oddechowego, sercowo-naczyniowego lub przewodu pokarmowego, w tym:
      • ciężka obturacja dróg oddechowych lub wstrząs anafilaktyczny i zatrzymanie krążenia/oddechu
    • przyczyny zgonu to głównie obturacja dróg oddechowych lub niewydolność krążenia, w rzadkich przypadkach również zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego lub przedawkowanie adrenaliny
  • reakcja toksyczna
    • działanie toksyn przy bardzo dużej liczbie użądleń
    • może prowadzić do poważnych objawów klinicznych, czasami ze skutkiem śmiertelnym
    • najczęściej rabdomioliza, hemoliza, zaburzenia OUN oraz uszkodzenie miąższu wątroby i nerek.
  • nietypowa reakcja na użądlenie
    • bardzo rzadka, o niewyjaśnionej patogenezie
    • m.in. choroby neurologiczne lub nerek, choroba posurowicza, zapalenie naczyń, plamica małopłytkowa.

Badania uzupełniające

• Testy alergiczne:
  • nie są wymagane w przypadku typowych reakcji miejscowych
  • diagnostyka w oparciu o objawy w przypadkach reakcji toksycznej spowodowanej licznymi ukąszeniami/użądleniami przez owady lub nietypowej reakcji na użądlenie
  • testy alergiczne nie powinny być wykonywane w łagodnych reakcjach na użądlenie, przebiegających bez natychmiastowej reakcji ogólnoustrojowej w wywiadzie
    • dodatnie wyniki testów są częste ze względu na wysoki wskaźnik uczuleń w populacji
    • mogą prowadzić do znacznej niepewności i niepokoju pacjenta, jeśli nie ma wskazań do swoistej immunoterapii
  • testy przeprowadzone w pierwszym tygodniu i po raz drugi około 4–6 tygodni po użądleniu, są bardziej wiarygodne niż jednorazowe badanie
  • możliwości diagnostyczne są ograniczone w przypadku reakcji na użądlenie wywołane przez inne owady niż pszczoły lub osy, ponieważ alergeny innych gatunków nie są dostępne lub są dostępne tylko w ograniczonym zakresie.
• Rozpoznanie alergii na jad owadów:
  • rozpoznanie wymaga jednoznacznego, dodatniego wywiadu lekarskiego i równoczesnego wykrycia alergii na odpowiedni jad⁴
  • wsparciem rozpoznania jest możliwa identyfikacja owada.

Informacje o testach

• Pomiar IgE:
  • zwłaszcza IgE przeciwko jadowi osy lub pszczoły.
• Skórne testy punktowe:
  • ekstrakt do testu punktowego zawiera jad pszczoły miodnej i mieszaninę jadu pospolitych gatunków os
  • ekstrakty są oczyszczone, pozbawione dużej części niskocząsteczkowych toksycznych składników
  • obecnie nie ma standaryzowanych ekstraktów z jadem trzmieli lub szerszeni
  • pacjenci z bardzo ciężkimi reakcjami na użądlenie lub szczególnie zagrożeni wystąpieniem reakcji ogólnoustrojowej, powinni być poddawani testom z założonym dostępem dożylnym i obserwowani do 24 godzin
  • w przypadku stwierdzenia swoistych przeciwciał IgE przeciwko jadowi pszczoły i osy, może występować podwójne uczulenie lub alergia krzyżowa.
• Jeśli nie wystąpi reakcja na skórny test punktowy, należy wykonać test śródskórny (nie dotyczy dzieci w wieku przedszkolnym).
• Zwykle stężenie IgE swoistych dla alergenów koreluje z wynikiem testu punktowego, ale ilość IgE wydaje się zmniejszać z czasem.
• Często testy wykrywają uczulenie zarówno na osy, jak i na pszczoły miodne.
  • W odniesieniu do ewentualnej immunoterapii swoistej ważne jest ustalenie, który owad jako pierwszy wywołał reakcję alergiczną i, w razie potrzeby, czy uczulenie na konkretnego owada jest silniejsze.
• Nie należy wykonywać diagnostycznych prób prowokacyjnych z żywymi owadami.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Po reakcjach ogólnoustrojowych na ukąszenia/użądlenia przez owady lub w przypadku braku pewności co do konieczności zastosowania środków ostrożności

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie objawów alergii.
• Zapobieganie ciężkim reakcjom alergicznym.
• Zapobieganie innym reakcjom alergicznym.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zależy od nasilenia reakcji alergicznej i doświadczenia z poprzednimi ukąszeniami/użądleniami owadów.

Natychmiastowe leczenie

• Jeśli żądło i woreczek jadowy pozostały w skórze, czasami możliwe jest usunięcie woreczka jadowego i żądła przed wniknięciem całego jadu do organizmu (wyciągnięcie, zdrapanie paznokciem).

Reakcja miejscowa

• Miejscowy glikokortykosteroid (w postaci kremu lub żelu).
• W razie potrzeby dodatkowy okład chłodzący przez około 20 minut, można powtórzyć jeden lub dwa razy w odstępach kilkugodzinnych.
• Doustny lek przeciwhistaminowy blokujący receptory H1.
• W przypadku nasilonej reakcji miejscowej, krótkotrwała ogólnoustrojowa terapia glikokortykosteroidami (0,5–1 mg ekwiwalentu prednizolonu/kg m.c. doustnie).
• Obserwacja w przypadku umiejscowienia w regionie głowy i szyi.

Reakcja ogólnoustrojowa (anafilaksja)

• Leczenie anafilaksji w przypadku reakcji na ukąszenia/użądlenia przez owady nie różni się od odpowiedniego leczenia w przypadku innych mechanizmów wyzwalających.
  • Zobacz artykuł Anafilaksja.

Leczenie długoterminowe

• Istotne elementy:
  • unikanie alergenów
  • podręczny „zestaw ratunkowy” na wypadek nowego użądlenia
  • immunoterapia swoista (specific immunotherapy – SIT) u pacjentów z natychmiastowymi reakcjami ogólnoustrojowymi.

Unikanie alergenów

• Przebywając na zewnątrz należy unikać:
  • spożywania żywności lub napojów
  • zbierania owoców lub kwiatów
  • przebywania w pobliżu koszy na śmieci, zagród dla zwierząt lub opadłych owoców
  • perfum i perfumowanych kosmetyków.
• Po jedzeniu należy umyć ręce i wytrzeć usta.
• Nie należy pić bezpośrednio z butelek ani puszek. Zakrywać szklanki, używać słomek do picia.
• Nie należy odstraszać owadów od źródeł pożywienia.
• Należy dokładnie zakrywać skórę, przynajmniej podczas pracy w ogrodzie, nie chodzić boso, nosić ściśle przylegającą odzież, kaski rowerowe z siatką.
• Luźne i ciemne ubrania są niewskazane; preferowane są jasne kolory.
• W przypadku zbliżania się owadów lub w pobliżu gniazda, należy unikać szybkich i nagłych ruchów i powoli się wycofywać.

„Zestaw ratunkowy ” w przypadku nowego użądlenia

• Duża reakcja miejscowa:
  • zastosowanie miejscowego glikokortykosteroidu i leku przeciwhistaminowego H1 doustnie jako leku ratunkowego
  • należy jak najszybciej zwrócić się po pomoc medyczną w celu podania ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów, jeśli to konieczne, lub obserwacji w przypadku użądlenia w okolice głowy i szyi.
• Zestaw ratunkowy na wypadek anafilaksji:
• szybko działający lek przeciwhistaminowy H1 (np. cetyryzyna, lewocetyryzyna, feksofenadyna) do stosowania doustnego w dawce od 2 do 4 razy większej niż standardowa dawka dobowa (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
• glikokortykosteroid do stosowania doustnego, u dorosłych odpowiednik 100 mg prednizolonu, u dzieci w razie potrzeby czopek (100 mg prednizolonu) (w Polsce aktualnie brak preparatu prednizolonu w postaci czopków)
• w przypadku reakcji ogólnoustrojowej wykraczającej poza reakcję skórną, adrenalina w postaci wstrzykiwacza automatycznego do stosowania domięśniowego, w dawce:
  • u dzieci i dorosłych >30 kg m.c.: 0,3 mg
  • u dzieci o masie ciała 7,5–30 kg: 0,15 mg
  • u dzieci o masie ciała <7,5 kg: adrenalina 1:10 000 w dawce 0,1 ml/kg m.c. domięśniowo
• w przypadku astmy lub wyraźnej obturacji dróg oddechowych w poprzedniej anafilaksji: szybko działający beta-2 mimetyk.

Immunoterapia swoista (SIT)

• Zobacz artykuł Swoista immunoterapia alergenowa (specific immunotherapy – SIT).
• Wskazania:
  • anafilaksja wywołana jadem pszczoły lub osy (również z łagodną reakcją ogólną) 
  • wykrycie uczulenia na toksynę wywołującą reakcję (testy skórne lub oznaczenia w surowicy).
• Przeciwwskazania:
  • czasowe: występujące ostre zakażenia, niewystarczająco kontrolowana astma, szczepienie przeciwko patogenom zakaźnym, nieprzestrzeganie zaleceń, leczenie immunosupresyjne
  • trwałe: ciężkie zaburzenie sercowo-naczyniowe, choroba nowotworowa, zaburzenia immunologiczne.
• Zasady leczenia:
  • wykorzystuje się jad wyekstrahowany z danego gatunku owada podawany w postaci iniekcji w stopniowo rosnących stężeniach; postępowanie zgodnie z zasadą stosowaną w przypadku alergenów wziewnych
  • istnieją różne protokoły zwiększania dawki: szybkie odczulanie (w warunkach szpitalnych) z dawką podtrzymującą osiąganą po kilku godzinach do kilku dni lub konwencjonalna SIT z dawką podtrzymującą osiąganą po kilku tygodniach do kilku miesięcy.
• Czas trwania ochrony:
  • po zakończeniu SIT efekt ochronny zanika w ciągu 5–10 lat u nawet 15% pacjentów.
  • leczenie podtrzymujące można przerwać po 3–5 latach, jeśli wstrzyknięcia były tolerowane bez ogólnoustrojowych reakcji niepożądanych, a użądlenie przez owada wywołującego alergię nie spowodowało reakcji ogólnoustrojowej
  • w przeciwnym razie zaleca się kontynuowanie SIT do momentu utraty reaktywności w testach skórnych lub nie wykrywania przeciwciał IgE
  • po zakończeniu SIT nadal konieczne są środki zapobiegające ponownym użądleniom i posiadanie przez pacjenta osobistego zestawu ratunkowego.

Leczenie zapobiegawcze w przypadku ciężkich reakcji na ukąszenia komarów

• Niektóre osoby mają dokuczliwe, zwykle łagodne/umiarkowane reakcje na ukąszenia komarów.
• Można podjąć próbę zastosowania leków przeciwhistaminowych jako środków zapobiegawczych podczas podróży do obszarów o dużej liczbie komarów.
• W przypadku przebytych w przeszłości poważnych reakcji na ukąszenia komarów, z obrzękiem jamy ustnej lub gardła, zaleca się noszenie osobistego zestawu ratunkowego w sytuacjach, w których istnieje ryzyko narażenia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Anafilaksja.
• Zgon.

Rokowanie

• Nasilenie wcześniejszych reakcji na ukąszenia/użadlenia przez owady jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym dla przyszłych reakcji.⁵

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Leczenie w stanach nagłych.
• Unikanie alergenów.
• Immunoterapia swoista (SIT).

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Alergia na jad owadów