Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonimy: alergia na białka mleka, alergia na mleko. 
• Reakcja układu odpornościowego na obce białko z mleka krowiego
  • główne alergeny: serwatka i kazeina.
• Istnieje zarówno postać IgE–zależna, jak i IgE–niezależna alergii na mleko krowie.
• Alergii na mleko krowie nie należy mylić z nietolerancją mleka, np. nietolerancją laktozy lub galaktozemią, które są nieimmunologicznymi reakcjami pokarmowymi.
• Zobacz także artykuł alergia i nietolerancja pokarmowa.

Epidemiologia

• Zapadalność na alergię na białka mleka krowiego w Europie w pierwszych 2 latach życia: 0,54%.¹
• Rzadko alergia na mleko krowie może również wystąpić w wieku dorosłym.
• Trend (dane z Wielkiej Brytanii)²
  • Wzrost liczby ciężkich alergii na mleko krowie, ale mniejsza liczba śmiertelnych przypadków anafilaksji dzięki dostępności automatycznych wstrzykiwaczy adrenaliny.

Etiologia i patogeneza

• Reakcja immunologiczna na białka mleka krowiego
  • Mleko krowie zawiera ponad 20 alergennych białek.
  • Pacjenci często reagują reakcjami alergicznymi na kilka białek.
• IgE–zależne 
  • Objawy zwykle w ciągu kilku minut od spożycia mleka krowiego.
  • Typowe reakcje skórne z pokrzywką.
• IgE–niezależne
  • Prawdopodobnie komórkowa reakcja nadwrażliwości typu IV.
  • Mniej swoiste objawy, które występują w większej odległości czasowej od spożycia mleka krowiego.

Czynniki predysponujące

• Atopowe zapalenie skóry
  • Dzieci z zaburzoną barierą naskórkową mogą być łatwiej uczulane przez alergeny pokarmowe znajdujące się w kurzu domowym.

ICD–10

• K52.2 Alergiczne pokarmowe zapalenie żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy.
• T78.4 Alergia, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie rozpoznania
  • Około 15 minut po spożyciu pokarmu zawierającego mleko krowie objawy takie jak pokrzywka lub reakcje anafilaktyczne (alergia IgE–zależna).
  • Objawy żołądkowo–jelitowe, takie jak biegunki, ulewania i kolka niemowlęca kilka godzin po spożyciu pokarmu zawierającego mleko krowie (alergia IgE–niezależna).
• Doustna próba prowokacji (zwłaszcza prowadzona metodą podwójnie ślepej próby i z grupą kontrolną otrzymującą placebo) jest złotym standardem w diagnostyce alergii pokarmowych IgE–zależnych.
• Oznaczanie swoistych IgE lub skórny test punktowy potwierdzają rozpoznanie alergii na mleko krowie.

Skala objawów związanych z alergią na białka mleka krowiego (CoMiSS)

• Skala kliniczna do szacowania prawdopodobieństwa alergii na białka mleka krowiego.
• Całkowity wynik 0–33 punktów; ≥10 punktów oznacza, że alergia na białka mleka krowiego jest bardzo prawdopodobna.
• Płacz
  • ≤1 godzina dziennie: 0 punktów
  • 1–1,5 godziny dziennie: 1 punkt
  • 1,5–2 godziny dziennie: 2 punkty
  • 2–3 godziny dziennie: 3 punkty
  • 3–4 godziny dziennie: 4 punkty
  • 4–5 godziny dziennie: 5 punktów
  • ≥5 godzin dziennie: 6 punktów.
• Ulewanie (zwracanie)
  • 0–2 razy dziennie: 0 punktów
  • niewielka ilość 3–5 razy dziennie: 1 punkt
  • >5 razy dziennie >1 łyżeczka do kawy: 2 punkty
  • >5 razy dziennie około połowy wypitej ilości przy mniej niż połowie posiłków: 3 punkty
  • ciągłe ulewanie niewielkich ilości >30 minut po każdym posiłku: 4 punkty
  • ulewanie połowy lub całego posiłku przy połowie lub więcej posiłków: 5 punktów
  • ulewanie całego posiłku po każdym karmieniu: 6 punktów.
• Stolce (skala Bristol lub Brussels Infant and Toddlers Stool Scale)
  • typ 1 i 2 (twarde stolce): 4 punkty
  • typ 3 i 4 (normalne stolce): 0 punktów
  • typ 5 (miękkie stolce): 2 punkty
  • typ 6 (płynne stolce, jeśli nie są związane z zakażeniem): 4 punkty
  • typ 7 (wodniste stolce): 6 punktów.
• Objawy skórne
  • wyprysk atopowy
    • po 0–3 punkty za głowę–szyję–-tułów i ręce–dłonie–nogi–stopy
    • brak: 0 punktów
    • lekki: 1 punkt
    • umiarkowany: 2 punkty
    • ciężki: 3 punkty.
  • pokrzywka
    • obecna: 6 punktów
    • nieobecna: 0 punktów.
• Objawy ze strony układu oddechowego
  • brak: 0 punktów
  • lekkie: 1 punkt
  • umiarkowane: 2 punkty
  • ciężkie: 3 punkty.

Diagnostyka różnicowa

• Inne alergie pokarmowe.
• Kolka niemowlęca.
• Nietolerancja laktozy.
• Celiakia.
• Idiopatyczna pokrzywka.
• Przewlekła biegunka u dzieci.

Wywiad 

• Objawy pojawiają się zazwyczaj po wprowadzeniu pokarmów uzupełniających w ciągu pierwszego roku życia.
• Objawy najczęściej pojawiają się na skórze
  • bąble pokrzywkowe, zaczerwienienie, świąd i obrzęk po spożyciu produktów mlecznych
  • zaostrzenie istniejącego atopowego zapalenia skóry.
• Często również nieswoiste objawy, które pojawiają się dopiero kilka godzin po spożyciu i wpływają na kilka układów/narządów
  • np. ulewanie, regurgitacje, wymioty, biegunka, zaparcia, krwiste stolce lub duszność.
• W rzadkich przypadkach możliwe są reakcje anafilaktyczne.

Badanie fizykalne

• Wyniki badania fizykalnego są często prawidłowe.
• Pomiary masy ciała/wzrostu 
  • regularne monitorowanie krzywych percentylowych wzrastania u dzieci z alergiami/nietolerancjami pokarmowymi w celu wczesnego wykrycia niedożywienia.
• Ocena stolca (skala Bristol) i skóry (wyprysk atopowy)
  • Zobacz skala CoMiSS.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Dziennik odżywania i objawów (prowadzony przez rodziców)
  • Można go prowadzić w przypadku występowania przewlekłych objawów.
• Swoiste IgE w surowicy
  • Test preferowany u niemowląt i małych dzieci w porównaniu ze skórnym testem punktowym.
  • Uwaga: do 56% dzieci z alergią na mleko krowie nie ma specyficznych przeciwciał IgE!¹
  • Możliwe są wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne.
  • Dlatego służy tylko jako narzędzie pomocnicze w procesie diagnostycznym.
• Dalsze badania laboratoryjne tylko w celu wykluczenia innych rozpoznań
  • Np. przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej w przypadku podejrzenia celiakii.
• Badanie próbki stolca
  • W przypadku wodnistych stolców celem wykluczenia przyczyn zakaźnych.

Diagnostyka specjalistyczna

• Doustny test prowokacji z produktem z mleka krowiego
  • Tylko w gabinetach, które mają doświadczenie w postępowaniu w nagłych stanach pediatrycznych i natychmiastowy dostęp do środków ratunkowych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W celu wykonania doustnego testu prowokacji, jeśli nie jest to możliwe w gabinecie lekarza rodzinnego.
• Ewentualnie w celu konsultacji dietetycznej dla rodziców/opiekunów
  • Unikanie niedoborów składników odżywczych przy wykluczaniu białek mleka z diety.

Leczenie 

Cele leczenia

• Eliminacja objawów.
• Odpowiedni do wieku wzrost i rozwój.
• Unikanie poważnych reakcji alergicznych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Dieta eliminacyjna.
• Z biegiem czasu u większości dzieci rozwija się tolerancja na białka mleka krowiego, dlatego konieczność stosowania diety eliminacyjnej powinna być regularnie sprawdzana.
  • Ponowna ocena za pomocą testu prowokacji u małych dzieci w odstępie co (6–) 12 miesięcy, a u starszych dzieci w odstępie co 12–18 miesięcy
• W przypadku zwiększonego ryzyka anafilaksji, należy również przepisać odpowiednie leki ratunkowe (automatyczny wstrzykiwacz adrenaliny).

Leczenie dietą

• W przypadku alergii na białka mleka krowiego, zwłaszcza w okresie niemowlęcym i ewentualnie wczesnodziecięcym, należy zalecać dietę eliminacyjną u matki (w przypadku łagodnego i umiarkowanego nasilenia objawów) lub karmienie mieszankami o wysokim stopniu hydrolizy lub mieszankami aminokwasowymi.
  • Z reguły leczeniem pierwszego wyboru są mieszanki o wysokim stopniu hydrolizy.
  • Dla chorych z ciężkimi objawami (przede wszystkim ze strony przewodu pokarmowego) korzystne mogą być preparaty aminokwasowe.
• Możliwy pozytywny wpływ na nasilenie objawów alergii na mleko krowie poprzez zawarte w mieszankach o wysokim stopniu hydrolizy oligosacharydy mleka ludzkiego (identyczna struktura jak oligosacharydy w mleku matki).
  • Możliwy pozytywny wpływ na mikrobiom niemowlęcia.
• Podgrzewanie może zmienić strukturę białek tak, że układ immunologiczny nie rozpoznaje ich już jako alergeny.
  • Dlatego większość dzieci z IgE–zależną alergią na mleko krowie może tolerować produkty mleczne, które zostały przetworzone w temperaturze co najmniej 180°C przez ≥30 minut.
• Dieta matki karmiącej
  • Eliminacja mleka i produktów mlecznych z diety podczas karmienia piersią.
  • Konsultacje dotyczące pokrycia zapotrzebowania na składniki odżywcze, zwłaszcza wapń i witamina D
    • Ewentualnie suplementacja.

Zapobieganie

• Ograniczenia dietetyczne (unikanie źródeł silnych alergenów pokarmowych) w okresie ciąży lub karmienia piersią nie powinny być wprowadzane w ramach profilaktyki alergii.
• Jeśli to możliwe, przez pierwsze 4–6 miesięcy dziecko należy karmić wyłącznie piersią.
• Jeżeli matka chce karmić piersią, należy unikać uzupełniania diety mlekiem modyfikowanym na bazie mleka krowiego w pierwszych dniach życia.
• Jeśli karmienie piersią jest niemożliwe lub niewystarczające, należy podawać mleko początkowe. W przypadku dzieci z grupy ryzyka należy ocenić, czy do czasu rozszerzenia diety dostępna jest mieszanka hipoalergiczna.
• Preparaty dla niemowląt na bazie soi nie są odpowiednie do zapobiegania alergii i w związku z tym nie należy ich podawać w tym celu.
• Ponieważ nie ma dowodów na zapobiegające alergii działanie mleka innych zwierząt, jak np. mleka koziego (w tym jako podstawa mieszanek dla niemowląt), owczego czy klaczy, również nie należy go podawać w ramach profilaktyki alergii.
• W zależności od gotowości niemowlęcia do rozszerzenia diety, należy je rozpocząć najwcześniej od początku 5. miesiąca życia, a najpóźniej od początku 7. miesiąca życia.
• Brak dowodów na prewencyjne działanie ograniczenia diety poprzez unikanie silnych źródeł alergenów pokarmowych w 1 roku życia. Dlatego nie należy tego robić.
  • Istnieją dowody na to, że różnorodność diety dziecka w pierwszym roku życia ma ochronny wpływ na rozwój chorób atopowych.
  • Zróżnicowana dieta obejmuje również wprowadzanie ryb i ograniczonej ilości (do 200 ml dziennie) mleka lub jogurtu naturalnego i jaj kurzych w ramach karmienia uzupełniającego.
• Jeśli konieczne jest karmienie uzupełniające w pierwszych dniach życia ze względu na problemy z karmieniem piersią, konieczne jest stosowanie mieszanki bez mleka krowiego, jeśli matka wyrazi chęć późniejszego karmienia piersią.
  • Współczynnik chorobowości alergii pokarmowych po dwóch latach wynosił 13,2%, jeśli dzieci otrzymywały mleko modyfikowane na bazie mleka krowiego w pierwszych dniach życia; natomiast tylko 2,6% w przypadku mieszanki aminokwasowej, niezawierającej mleka krowiego.³

Przebieg, powikłania i rokowanie 

Przebieg

• W 57% (w IgE–zależnej alergii na białka mleka krowiego) do nawet 100% (w IgE–niezależnej alergii na białka mleka krowiego) przypadków naturalna tolerancja rozwija się w ciągu 12 miesięcy.¹
  
  • Dlatego zaleca się regularną ponowną ocenę (co 6–18 miesięcy) za pomocą testów prowokacji.
• Alergia na białka mleka krowiego nabyta w wieku dorosłym zwykle utrzymuje się przez całe życie.

Powikłania

• Reakcja anafilaktyczna.
• Negatywne konsekwencje diety eliminacyjnej
  • Niedobór składników odżywczych, zwłaszcza wapnia.

Rokowanie

• Do ukończenia 6 lat u ≥90% dzieci z alergią na mleko krowie rozwija się tolerancja.

Informacje dla pacjentów 

Edukacja pacjenta

• Konsultacje dotyczące konsekwentnej diety eliminacyjnej dla dziecka i, w razie potrzeby, matki karmiącej piersią, a także zapobieganie niedoborom składników odżywczych.
• Regularna ponowna ocena nasilenia alergii ze względu na naturalny rozwój tolerancji.
• Postępowanie z lekami ratunkowymi (automatyczny wstrzykiwacz adrenaliny).

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Lista kontrolna dla dzieci z alergią pokarmową/nietolerancją pokarmową.
• Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa.

Opracowanie

• Natalia Jagiełła (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Lino Witte (recenzent/redaktor)