Regional content

Content

Informacje ogólne

• Artykuł dotyczy alergii pokarmowych IgE–zależnych. W przypadku nietolerancji pokarmowych z objawami głównie ze strony układu pokarmowego – zobacz artykuł dotyczący objawów ogólnych: alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa oraz artykuły na temat nietolerancji laktozy i zaburzeń wchłaniania fruktozy.

Definicja

Alergia pokarmowa

• Powtarzalne objawy podmiotowe lub przedmiotowe, wywołane przez spożycie określonego pokarmu lub składnika pokarmowego – IgE–zależna lub komórkowa alergia.
• Alergia pierwotna
  • Wskutek uczulenia na głównie stabilne alergeny pokarmowe (gliko–/lipoproteiny).
• Alergia wtórna
  • Wskutek uczulenia na aeroalergeny (np. alergeny pyłków) – objawy po spożyciu niektórych pokarmów zwykle są wywoływane przez reakcje krzyżową z pyłkami roślin, na które chory jest uczulony lub w odpowiedzi na często niestabilne alergeny o pokrewnej strukturze zawarte w roślinnych produktach spożywczych.
  • Pyłek brzozy wchodzi w reakcje krzyżowe np. z orzechami, jabłkami, gruszkami, kiwi i owocami pestkowymi.
  • Osoby z alergią na bylicę reagują krzyżowo między innymi na seler, marchew, pietruszkę, koper włoski, kolendrę, gorczycę, rumianek, anyż, kminek i miód.
  • Większość chorych nie reaguje jednoczasowo na wszystkie pokarmy znajdujące się na liście krzyżowych reakcji wrażliwości. 

Objawy

• Prawdopodobnie reakcja IgE–zależna (alergia)
  • Co najmniej 1 z następujących objawów w ciągu ≤2 godzin:
    
    • objawy skórne: wysypka, pokrzywka, świąd, uderzenia gorąca
    • obrzęk naczynioruchowy
    • nieżyt nosa lub nieżyt nosa i spojówek
    • skurcz oskrzeli (ucisk w klatce piersiowej, duszność, świsty, kaszel, sinica)
    • niestabilność hemodynamiczna (stan przedomdleniowy, omdlenie, arytmia, napady drgawek, zatrzymanie akcji serca)
    • zespół alergii jamy ustnej: świąd w jamie ustnej i gardle.
• Prawdopodobnie reakcja IgE–niezależna (nietolerancja):
  • izolowane objawy żołądkowo–jelitowe.

Najczęstsze czynniki wywołujące

U dzieci i młodzieży

• Najczęściej:
  • orzechy ziemne
  • białko mleka krowiego
  • białko jaja kurzego.
• Również często (przykłady):
  • soja
  • pszenica
  • orzechy włoskie.

U dorosłych

• Najczęściej:
  • pszenica
  • skorupiaki i mięczaki
  • orzechy laskowe.
• Również często (przykłady):
  • alergeny pokarmowe związane z pyłkami (jabłka i inne owoce ziarnkowe i pestkowe, w tym owoce w twardej skorupce)
  • warzywa (seler, marchew)

Epidemiologia

• Chorobowość punktowa około 4 %.
• Ryzyko zachorowania w ciągu całego życia u kobiet około 6%, u mężczyzn około 3%.

ICD–10

• K52.2 Alergiczne pokarmowe zapalenie żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy (w tym nieżyt żołądkowo jelitowy lub zapalenie okrężnicy wtórne do nadwrażliwości pokarmowej).
• L27.2 Zapalenie skóry wywołane przez spożyte pokarmy.
• L27.9 Zapalenie skóry wywołane przez nieokreślone substancje wprowadzone do ustroju.
• L50.0 Pokrzywka alergiczna.
• T78.0 Wstrząs anafilaktyczny wskutek reakcji na pokarm.
• T78.1 Inna reakcja na pokarm, niesklasyfikowana gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wyraźny, obiektywnie potwierdzony i powtarzalny związek objawów podmiotowych i przedmiotowych z przyjmowaniem określonych pokarmów oraz poprawa w nasileniu objawów przy abstynencji pokarmowej.
• U dorosłych alergie pokarmowe często wykrywa się za pomocą testów skórnych, u dzieci wykorzystuje się oznaczenia swoistych IgE.

Diagnostyka różnicowa

Alergia IgE–zależna

• Zobacz także artykuły alergia na białka mleka krowiego i dieta przy alergii na jajka.

Wyprysk atopowy (Atopowe zapalenie skóry)

• Wyprysk wieloczynnikowy, może współistnieć z innymi IgE–zależnymi chorobowami alergicznymi.
• Pokarm może nasilić objawy już istniejącego wyprysku. Jest to reakcja nadwrażliwości, rzadko alergia.
  • Przykłady takiej żywności: pomidory/ketchup/koncentrat pomidorowy, truskawki, owoce cytrusowe oraz niektóre środki konserwujące i barwniki (E210–E219) znajdujące się m.in. w przemysłowo produkowanych napojach, słodyczach i dżemach.
• Diagnostyka alergologiczna, ambulatoryjna lub, w razie potrzeby, szpitalna: RAST (wykrywanie swoistych przeciwciał IgE), dieta eliminacyjna i ewentualnie próba prowokacyjna (ponowne wprowadzenie konkretnego pokarmu mające na celu wywołanie reakcji alergicznej).

Celiakia

• Może występować u małych dzieci. Pierwsze objawy często pojawiają się dopiero w wieku dorosłym, po wielu latach subklinicznego przebiegu choroby.
• Autoimmunologiczna reakcja błony śluzowej jelita cienkiego występująca u osób predysponowanych genetycznie, wywołana spożywaniem glutenu (frakcja białek obecnych w nasionach pszenicy, żyta, jęczmienia i hybryd zbóż, np. pszenżyto).
• Choroba wielogenowa: większość pacjentów to osoby HLA–DQ2 lub HLA–DQ8 dodatnie.
• Typowe objawy:
  • przewlekła biegunka (z utratą masy ciała), zwiększenie objętości stolca, zmiana zapachu stolca, czasami stolce tłuszczowe
  • meteoryzm (wzdęcia)
  • niedożywienie i zaburzenia wzrastania u dzieci.
• Często przebieg skąpoobjawowy. Odróżnienie od alergii na pszenicę może być trudne (skierowanie do gastroenterologa!).
• Diagnostyka (w ramach opieki specjalistycznej):
  • przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG) lub przeciwciała przeciwendomyzjalne (EmA)
  • gastroskopia z biopsją jelita cienkiego (atrofia kosmków).

Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa)

• Występuje bardzo rzadko.
• Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyczy dorosłych między 20. a 55. rokiem życia.
• U większości chorych występują anatomiczne zmiany w jelicie cienkim jak w celiakii.
• Podobnie jak w przypadku celiakii, większość pacjentów to osoby HLA–DQ2 lub HLA–DQ8–dodatnie.
• Objawy skórne to wielopostaciowe wykwity: grudki, rumienie, wykwity pokrzywkowe i drobne pęcherzyki, układające się festonowato i opryszczkowato, zwykle symetrycznie. Może towarzyszyć świąd.
• Najczęstsza lokalizacja to: łokcie i kolana, okolica krzyżowa i pośladki, łopatki, owłosiona skóra głowy i twarz. Występuje także odmiana Cottiniego – ograniczona do kolan i łokci.
• Diagnostyka
  • przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej
  • biopsja skóry.

Nietolerancja pokarmowa

• Zobacz także artykuł przewlekła nietolerancja pokarmowa u dzieci.
• Występuje u dzieci i dorosłych, często skojarzona z innymi schorzeniami alergicznymi.
• Najczęstsze objawy to biegunka, bóle brzucha, wzdęcia, nudności, wymioty, ogólne złe samopoczucie.
• Badanie przedmiotowe zwykle bez nieprawidłowości.
• Najczęściej:
  • nieprawidłowe trawienie laktozy (nietolerancja laktozy)
  • zaburzenia wchłaniania fruktozy.

Nietolerancja amin biogennych

• Aminy biogenne, takie jak histamina, tryptamina, tyramina, serotonina i fenyloetyloamina, znajdują się w wielu produktach spożywczych.
• Obecne są głównie w pokarmach bogatych w białko, które zostały poddane procesowi dojrzewania (dojrzałe sery, tuńczyk i makrela, różne rodzaje czerwonego wina).
• U niektórych osób aminy biogenne mogą powodować objawy takie jak:
  
  • obrzęk w okolicy ust, uczucie pieczenia w jamie ustnej i gardle
  • uderzenia gorąca, pokrzywka, świąd
  • nudności, wymioty, biegunka, wzdęcia
  • upośledzenie drożności nosa, katar
  • zawroty i bóle głowy
  • hipotonia, zaburzenia rytmu serca
  • ataki astmy oskrzelowej.
• Zobacz także artykuł nietolerancja histaminy.

Nietolerancja na dodatki do żywności

• Objawy nadwrażliwości na dodatki do żywności mogą manifestować się na skórze, w zakresie układu oddechowego i pokarmowego.
• Nadwrażliwość na dodatki do żywności jest jednak rzadka.

Nadwrażliwość jelit

• Wiele osób z zespołem jelita drażliwego (Irritable Bowel Syndrome – IBS) zgłasza nasilenie objawów IBS wywołanych przez różne pokarmy.

Dalsza diagnostyka różnicowa

• Nieswoiste zapalenia jelit
  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)
  • choroba Leśniowskiego–Crohna.
• Dyspepsja czynnościowa.
• Nawracające bóle brzucha u dzieci.
• Mastocytoza.
• Eozynofilowe zapalenie przełyku.
• Zaburzenia pod postacią somatyczną.

Wywiad lekarski

• Ustrukturyzowany wywiad lekarski powinien uwzględniać czynniki wyzwalające objawy, przebieg/zmienność objawów w czasie, objawy, ich nasilenie, powtarzalność, występowanie czynników ryzyka, wywiad rodzinny, choroby towarzyszące, w tym inne schorzenia alergiczne.
• W przypadku przewlekłych objawów można prowadzić dzienniczek odżywiania i objawów.

Kluczowe pytania

• Zobacz także sekcja objawy.

Czy w rodzinie występują alergie lub nietolerancje pokarmowe?

• Reakcje IgE–zależne, niedobór laktazy i celiakia występują częściej rodzinnie.
• Gdy reakcje na żywność mają swój początek w wieku dorosłym, są one częściej nietolerancją niż alergią pokarmową.

Jak długo trwają dolegliwości?

• Zobacz także sekcję przebieg.
• Ból brzucha i biegunka od dzieciństwa (np. celiakia, nietolerancja laktozy).
• Zmiany hormonalne (u kobiet np. początek miesiączki, ciąża, doustna antykoncepcja).
• Leki jako czynnik wyzwalający (np. antybiotyki, NLPZ).

Rodzaj dolegliwości

• Może wskazywać rodzaj reakcji nadwrażliwości.
• Jama ustna
  • zespół alergii jamy ustnej.
• Przewód pokarmowy
  
  • Pojedyncze wystąpienie objawów żołądkowo–jelitowych przemawia przeciwko reakcji IgE–zależnej (alergii).
• Zmiany skórne.
• Objawy psychiczne
  • Znużenie, obniżenie nastroju, zmęczenie jako nieswoiste objawy towarzyszące.
• Inne wiodące objawy można znaleźć w sekcji objawy.

Podejrzenie związku objawów z niektórymi produktami spożywczymi

• W przypadku zespołu alergii jamy ustnej objawy pojawiają się tak szybko, że związek jest często rozpoznawany przez samych chorych.
• Im częściej posiłki są spożywana w ciągu dnia, tym trudniej jest wykryć związek czasowy między narażeniem a objawami.

Inna alergia

• Alergia na pyłki roślin.
• Alergia na roztocza, jad owadów (może być spowodowana alergią pokarmową na skorupiaki).

Dalsze pytania

• Częstość występowania dolegliwości.
• Nasilenie dolegliwości i ich wpływ na funkcjonowanie.
• Samodzielnie wybrana dieta.

Dzienniczek odżywiania i objawów

Zasada

• Szczególnie w przypadku dolegliwości przewlekłych pomocne jest prowadzenie dokumentacji przez 2–3 tygodnie w postaci dzienniczka spożywanych produktów i obserwowanych objawów.
• Należy uwzględnić spożycie żywności i napojów, w tym słodyczy, gum do żucia itp., a także związek czasowy pojawienia się dolegliwości.

Ocena

• Po jakim czasie od posiłku zawierającego nietolerowaną żywność wystąpiły dolegliwości?
• Czy dolegliwości występują po wszystkich posiłkach?
  • Jeśli objawy występują tylko po określonych posiłkach, jakie pokarmy wchodzą w ich skład?
  • Czy te posiłki mają inne elementy wspólne (np. sposób przygotowania)?

Badanie fizykalne

Badanie lekarskie

• Rzadko istotne klinicznie wyniki badania przedmiotowego.
• Objawy ostrych reakcji alergicznych, np. pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy i świąd.
• Oznaki kliniczne wskazujące na atopię, m.in.:
  • przebawienie wokół oczu
  • podwójna fałda dolnej powieki (objaw Dennie–Morgana – fałda podoczodołowa)
  • boczne przerzedzenie brwi (objaw Hertoghe'a)
  • suchość skóry (atopowe zapalenie skóry)
  • dermografizm biały.
• U dzieci należy szukać niedostatecznego wzrostu i przyrostu masy ciała (odchylenia w wartościach centylowych).

Diagnostyczna dieta eliminacyjna

• Doustna próba prowokacyjna przeprowadzona metodą podwójnie ślepą z użyciem placebo jest złotym standardem postępowania w diagnostyce alergii pokarmowych IgE–zależnych (double–blind, placebo controlled food challenge – DBPCFC) – losowe podawanie podejrzanego o wywoływanie objawów pokarmu oraz identycznie wyglądającego i smakującego placebo.
• Kontrolowane unikanie pokarmów przez określony czas
  • Od 1 do maksymalnie 2 tygodni.
  • Długotrwała eliminacja pokarmów może zwiększać ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych typu natychmiastowego przy ponownym wprowadzeniu alergenu (dla alergii IgE–zależnych), zwłaszcza jeżeli wcześniej występowały tylko objawy późne.
  • W przypadku reakcji IgE–niezależnych mogą być konieczne dłuższe okresy eliminacji pokarmów (4–6 tygodni).
• Prowadzenie dzienniczka odżywiania i objawów.
• Po diagnostycznej diecie eliminacyjnej należy, przy niewystępowaniu objawów lub wyraźnej poprawie, przeprowadzić test wywołania reakcji pokarmowej pod kontrolą lekarza.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

Oznaczenia IgE

• Oznaczenie swoistych IgE w przypadku uzasadnionego podejrzenia lub w celu ukierunkowanego wykluczenia alergii pokarmowej.
  • Uwaga: zwiększone stężenie alergenowo swoistych IgE lub dodatni wynik alergenowego testu skórnego jedynie sugerują alergie pokarmową, lecz nie dowodzą przyczynowej roli badanego pokarmu w wywoływaniu objawów klinicznych i nie powinny być wskazaniem do diety eliminacyjnej.
  • Brak potwierdzenia uczulenia (ujemne swoiste IgE/skórny test punktowy) często – ale nie definitywnie – wykluczają klinicznie istotną IgE–zależną alergię pokarmową.
• Jako pomoc w interpretacji należy oznaczyć całkowite IgE.
• W Polsce, w zakresie świadczeń gwarantowanych w podstawowej opiece zdrowotnej znajdują się: IgE całkowite, IgE swoiste z panelem 10–punktowych oznaczeń dotyczących alergenów pokarmowych oraz IgE swoiste z panelem 20–punktowych oznaczeń dotyczących alergii pokarmowych.

U specjalisty

Inne badania laboratoryjne

• W przypadku podejrzenia innej reakcji immunologicznej:
  • składowe dopełniacza (C3c, C4), inhibitor esterazy C1 (obniżony w dziedzicznym obrzęku naczynioruchowym)
  • IgA i przeciwciała przeciwko transglutaminazie (celiakia).

Skórne testy punktowe

• Preferowana metoda diagnostyki alergii pokarmowej IgE–zależnej.

Wywołanie reakcji pokarmowej (próba prowokacyjna) prowadzone metodą podwójnie ślepej próby z placebo (DBPCFC)

• Złoty standard w diagnostyce alergii pokarmowych IgE–zależnych.
• Powinno być przeprowadzane w wyspecjalizowanych placówkach, w których dostępne jest odpowiednie zaplecze lecznicze w przypadku wystąpienia stanu nagłego.

Endoskopia

• Z pobraniem próbek w przypadku:
  • celiakii: biopsja dwunastnicy
  • eozynofilowego zapalenia przełyku: biopsja przełyku.

Wodorowy test oddechowy

• W przypadku podejrzenia nietolerancji węglowodanów, m.in. sorbitolu, laktozy lub fruktozy.

Postępowanie i zalecenia

 Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjenci, którzy zareagowali na bardzo niewielkie ilości danego pokarmu wstrząsem anafilaktycznym (skierowanie do alergologa).
• W przypadku podejrzenia reakcji nietolerancji żołądkowo–jelitowej IgE–niezależnej w diagnostykę należy zaangażować gastroenterologów (również dziecięcych).
• Skórny test punktowy oraz doustne testy prowokacyjne powinny być wykonane w gabinecie lekarza posiadającego doświadczenie w alergologii z natychmiastowym dostępem do leków ratunkowych.

Leczenie

Leczenie stanów ostrych

• Pacjenci zagrożeni anafilaksją powinni otrzymać leki ratunkowe do samodzielnego podawania, w tym automatyczny wstrzykiwacz z adrenaliną.
• Ciężkie reakcje alergiczne na żywność powinny być leczone przede wszystkim adrenaliną podawaną domięśniowo.
  • Dawkowanie: u dorosłych 300–600 mcg, u dzieci 10 mcg/kg m.c.
• Leki przeciwhistaminowe powinny być stosowane w przypadku ostrych objawów skórnych, zwłaszcza reakcji pokrzywkowych i reakcji ze strony błon śluzowych, np.:
  • Dimetinden dożylnie 0,1 mg/kg m.c. (aktualnie w Polsce niedostępny w postaci dożylnej).
  • Klemastyna dożylnie lub domięśniowo: dorośli 2 mg.
  • Antazolina domięśniowo:
    • dorośli 200–300 mg na dobę
    • dzieci w wieku >12 lat doraźnie 50–100 mg.
• Płynoterapia, tlen; mogą być niezbędne.
• Nie zaleca się profilaktycznego stosowania leków przeciwhistaminowych w celu zapobiegania reakcjom alergicznym na pokarmy.

Dieta eliminacyjna

• Odpowiednia dieta eliminacyjna jest zalecana jako podstawa leczenia w przypadku alergii pokarmowej.
• Dieta eliminacyjna powinna być oparta na rzetelnej diagnostyce alergii. Zakres diety i wskazania do jej kontynuacji powinny być regularnie poddawane ponownej ocenie.
• Osoby z alergiami pokarmowymi, które stosują długotrwałą dietę eliminacyjną, powinny korzystać z porad dietetyka z doświadczeniem w zakresie alergologii.

Przypadek szczególny: alergia na białka mleka krowiego

• W przypadku alergii na białka mleka krowiego, zwłaszcza w okresie niemowlęcym i ewentualnie wczesnodziecięcym należy zalecać mieszanki o wysokim stopniu hydrolizy lub alternatywnie – mieszanki aminokwasowe.
• W przypadku alergii na mleko krowie preparaty dla niemowląt na bazie soi są substytutami mleka krowiego drugiego wyboru i nie powinny być zalecane dla niemowląt poniżej 12. miesiąca życia.
  • Ograniczenie to nie dotyczy żywności zawierającej soję, która jest również stosowana jako substytut mleka.

Terapia immunologiczna

• Pierwotna alergia pokarmowa
  • U dzieci w wieku od 4. do 17. roku życia z potwierdzonym rozpoznaniem układowej alergii na orzechy ziemne, należy zaproponować doustną terapię immunologiczną, biorąc pod uwagę indywidualną ocenę korzyści i ryzyka.
• Alergia pokarmowa związana z pyłkami
  • Może ulec poprawie po zastosowaniu podskórnej lub podjęzykowej terapii immunologicznej alergenami pyłków.
  • Takie leczenie można rozważyć tylko wtedy, gdy istnieje jednoczesne wskazanie do leczenia związanych z pyłkami roślin objawów ze strony dróg oddechowych.

Alergie wtórne

• Często tolerancja pokarmów ugotowanych jest lepsza niż surowych, a osoby z alergią reagują tylko w sezonie pylenia.
• Należy zapewnić zrównoważoną dietę z wystarczającą ilością odpowiednio dobranych owoców i warzyw.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zwykle początek w wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym, samoistna remisja częściowo do wielu szkolnego, a częściowo w okresie dojrzewania
• Późniejszy początek pierwotnej alergii pokarmowej na podstawowe pokarmy, orzechy, rośliny strączkowe i ziarna w wieku szkolnym lub dorosłym występuje rzadko.
• Jedynie alergia na ryby może wystąpić w każdym wieku.

Powikłania

• Reakcja anafilaktyczna.
• Niedożywienie z powodu niezrównoważonej diety.

Rokowanie

• Ponad połowa dzieci z alergią na jajka i około 90% dzieci z alergią na mleko nie wykazuje już reakcji alergicznej na ten pokarm po ukończeniu 5. roku życia.
  • U 40–60% tych dzieci rozwija się astma oskrzelowa, a u 30–55% alergiczny nieżyt nosa.
• Ryzyko trwałej alergii na orzechy ziemne jest znacznie wyższe – tolerancja rozwija się jedynie u 20% uczulonych dzieci.
• Dorośli pacjenci z alergią pokarmową będą zazwyczaj uczuleni do końca życia.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Pacjenci, ich krewni i opiekunowie powinni być informowani o pokarmach, których należy unikać i otrzymać praktyczne wskazówki dotyczące zasad unikania, rozpoznawania i samodzielnej kontroli reakcji alergicznych.
• Pacjenci lub osoby odpowiedzialne za opiekę medyczną (np. rodzice), powinni zostać poinstruowani w zakresie korzystania z zestawu ratunkowego, w tym automatycznego wstrzykiwacza z adrenaliną.
• Pacjentom należy zaproponować kontakt z właściwym stowarzyszeniem pacjentów.
• Pacjenci z ryzykiem anafilaksji lub ich opiekunowie powinni brać udział w szkoleniach dla pacjentów lub rodziców.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa.

Źródła

Opracowanie

• Honorata Błaszczyk (recenzent)
• Tomasz Tomasik (redaktor)
• Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)