Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nadwrażliwości pokarmowe (termin ogólny) obejmują wszystkie nietoksyczne reakcje na żywność i dzielą się na dwie główne grupy^1-2:
  1. alergie (reakcje immunologiczne)
  2. nietolerancje (reakcje nieimmunologiczne)³
• Alergie dzielą się na reakcje IgE-zależne i IgE-niezależne lub mieszane (połączenie obu typów).
  • Alergie IgE-zależne to reakcje na alergen pokarmowy z wytworzeniem swoistych przeciwciał IgE.
  • Reakcje IgE-niezależne to zwykle reakcje, w których pośredniczą limfocyty T.
• Nietolerancje obejmują reakcje enzymatyczne, a także farmakologiczne i psychologiczne, spowodowane przez żywność lub inne, niesklasyfikowane substancje.
  • Nie wpływają one na układ immunologiczny.

Przewlekłe symptomy bez jednoznacznie podejrzewanego pokarmu wyzwalającego objawy

• Dziecko ma przewlekłe dolegliwości pomimo prób stosowania diety eliminacyjnej. Nie ma określonych podejrzeń co do konkretnego rodzaju żywności.
• Szczegółowe informacje można znaleźć w artykułach Epizodyczne reakcje na pokarm, dzieci i Przewlekła nietolerancja pokarmowa u dzieci.

Częstość występowania

• Wielu pacjentów zgłasza nietolerancję pokarmową. W brytyjskim badaniu 20% populacji zgłosiło nietolerancję pokarmową. Dokładniejsza analiza tej grupy wykazała, że mniej niż 2% faktycznie w sposób patologiczny reagowało na żywność¹. W analogicznym badaniu niemieckim wykazano podobną zależność, z rzeczywistą chorobowością wynoszącą 3,6%.⁴
• Predyspozycje rodzinne są powszechne.
• Alergia/nietolerancja pokarmowa zwykle pojawia się po raz pierwszy w wieku 2 lat.⁵
  • Wyłączone są te reakcje pokarmowe, które występują w wyniku reakcji krzyżowych z pyłkami roślin u osób z alergią na pyłki i ujawniają się w późniejszym wieku. Są one również nazywane wtórnymi alergiami pokarmowymi.

Rozważania diagnostyczne

• Większość pokarmów może wywoływać alergię/nietolerancję pokarmową. Jednak w przypadku dzieci za większość reakcji odpowiedzialne są poniższe produkty:
  • mleko, jaja, ryby, orzechy, rzadziej soja i pszenica⁶
• Najczęstszą reakcję wywołuje mleko.
  • Około 2,5% wszystkich małych dzieci reaguje nadwrażliwością na mleko.^7-8
  • Rozwój tolerancji jest szybki i większość dzieci przezwycięża alergię/nietolerancję na mleko w wieku 4–5 lat⁹ i alergię na jaja w wieku 7–8 lat.
  • Ale są też dzieci, które nie rozwijają tolerancji.
• Alergie na ryby i orzechy mają tendencję do utrzymywania się.

Objawy

• Symptomy mogą dotyczyć prawie każdego układu, ale objawy skórne i żołądkowo-jelitowe są najpowszechniejsze i równie częste.⁷
• Zwykle występuje więcej niż jeden objaw.
• Typowe objawy to zaostrzenie wyprysku atopowego, pokrzywka, inne wysypki skórne, wymioty, biegunka, zaparcia i ból brzucha. Należy jednak pamiętać, że u dzieci objawy te mogą mieć również zupełnie inne przyczyny.
• Obrzęk naczynioruchowy lub reakcje anafilaktyczne są bardziej swoistymi, ale nie tak częstymi objawami alergii.
• Mogą również wystąpić objawy ze strony układu oddechowego, takie jak skurcz oskrzeli.
• Alergie mogą powodować również niedobór wzrostu, choć może on być spowodowany także nieprawidłowym odżywianiem.

Strategia diagnostyczna

• U dzieci z bardziej konkretnymi, epizodycznymi objawami związanymi z niektórymi pokarmami, które reagują stosunkowo silnie, rozpoznanie można często ustalić na podstawie wywiadu lekarskiego i testów alergicznych, tj. oznaczenia IgE i/lub skórnych testów punktowych. Należy pamiętać, że dodatni wynik testu IgE i testów punktowych ma znaczenie tylko w przypadku odpowiadających im objawów klinicznych.
• Jeśli rozpoznanie pozostaje niepewne, można wprowadzić dietę eliminacyjną i/lub próbę prowokacyjną. Próby prowokacyjne u dzieci z epizodycznymi objawami powinny być jednak przeprowadzane przez pediatrę/alergologa w szpitalu lub ambulatoryjnie, ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji; konieczne jest przeprowadzanie próby w odpowiednich warunkach i przez osobę posiadającą doświadczenie w skutecznym leczeniu zagrażającej życiu anafilaksji.¹⁰
• Należy zadbać o to, aby u jak u najmniejszej liczby dzieci rozpoznanie alergii/nietolerancji pokarmowej było nieprawidłowe, aby nie musiały one stosować niepotrzebnej diety eliminacyjnej.
  • Jednocześnie ważne jest, aby wziąć pod uwagę możliwość nierozpoznanej alergii/nietolerancji pokarmowej u dzieci z przewlekłymi objawami.

Niebezpieczny przebieg wymagający leczenia

Wywiad lekarski

• Podstawą diagnostyki jest wywiad lekarski. Jednak mnogość nieswoistych objawów prowadzi do niepewnych rozpoznań opartych na obrazie klinicznym.
• Należy zauważyć, że przy próbach prowokacyjnych prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, zwykle tylko 10–50% zgłaszanych przez pacjentów reakcji pokarmowych jest rozpoznawanych jako alergia/nietolerancja pokarmowa, nawet jeśli zebrane wcześniej informacje sugerują alergię/nietolerancję pokarmową.^11-12
• Niektóre z rozbieżności można oczywiście przypisać szybkiemu rozwojowi tolerancji w dzieciństwie, ale pokazują one również, że choroby nie można rozpoznać wyłącznie na podstawie wywiadu i badania fizykalnego.

Testy laboratoryjne

• Brakuje dobrych testów laboratoryjnych.
  • Nie ma prawie żadnych testów laboratoryjnych, które mogą rozpoznać reakcje pokarmowe inne niż reakcja IgE-zależna (wyjątek: np. diagnostyka celiakii i test genetyczny na nietolerancję laktozy).
  • Dlatego choroby nie można rozpoznać wyłącznie na podstawie badań laboratoryjnych.
• Testy alergiczne na reakcje IgE-zależne
  • skórne testy punktowe i odpowiednia reakcja kliniczna na pokarm
  • wykrywanie swoistych immunoglobulin E we krwi (RAST - test radioalergoseparacji) i odpowiednia reakcja kliniczna na pokarm
  • Czułość i swoistość różnią się w zależności od badanego alergenu; są one najwyższe w przypadku ryb, a najniższe w przypadku owoców i warzyw.
• Celiakia
  • Odpowiednimi testami do wykrywania celiakii są przeciwciała IgG i IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej oraz test na obecność przeciwciał przeciwendomyzjalnych.
• Reakcje enzymatyczne
  • Test obciążenia laktozą i inne swoiste testy (np. test obciążenia fruktozą) można wykorzystać do diagnostyki reakcji enzymatycznych.
  • Genetyczny niedobór laktazy można wykryć za pomocą testów genetycznych.

Diety eliminacyjne i próby prowokacyjne

• Diety eliminacyjne i próby prowokacyjne są często niezbędnym uzupełnieniem wywiadu i badań laboratoryjnych w diagnostyce alergii/nietolerancji pokarmowych.
• W przypadku dzieci z przewlekłymi objawami, systematyczne wykluczanie i ponowne wprowadzanie danych pokarmów do diety może być przeprowadzane w domu, we współpracy lekarza z rodzicami.

ICD-10

• R19 Inne objawy podmiotowe i przedmiotowe dotyczące przewodu pokarmowego i jamy brzusznej
• T78.1 Inna reakcja na pokarm, niesklasyfikowana gdzie indziej

Diagnostyka różnicowa

Nietolerancja pokarmowa

• Zobacz Artykuł Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa.
• Występuje zarówno u dzieci, jak i dorosłych, często ze znaną atopią lub innymi schorzeniami alergicznymi.
• Nieprawidłowa reakcja na spożyty pokarm; objawy mogą wystąpić w spojówkach/jamie nosowej/skórze i jelitach.
• Najczęstsze objawy to biegunka, bóle brzucha, wzdęcia, nudności, wymioty, złe samopoczucie
• Badanie fizykalne rzadko wykazuje nieprawidłowości.

Nietolerancja histaminy

• Do najczęstszych objawów należą: nagłe zaczerwienienie skóry twarzy („uderzenia gorąca”), świąd i zaczerwienienie skóry, objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności i/lub wymioty, biegunka i ból brzucha.
• Przyczyną jest prawdopodobnie niedobór enzymów oksydazy diaminowej i N-metylotransferazy histaminowej. Związek przyczynowy nie został jeszcze udowodniony.
• Rozpoznanie stawia się wyłącznie na podstawie objawów klinicznych, ponieważ nie są jeszcze dostępne żadne wiążące badania laboratoryjne.

Nietolerancja laktozy

• Zobacz artykuł Nietolerancja laktozy.
• Występuje najczęściej u osób z krajów położonych w okolicy równika. W Europie chorobowość wynosi 15–20%.
• Przypisywana brakowi lub niedoborowi laktazy - enzymu w błonie śluzowej jelita cienkiego; powoduje nietolerancję mleka i produktów mlecznych; często występuje przejściowo po zapaleniu żołądka i jelit oraz w przypadku nieleczonej celiakii.
  • Niewielkie ilości mleka są zazwyczaj tolerowane.
  • Twardy ser jest na ogół tolerowany bez ograniczeń. Mleko i jogurt o obniżonej zawartości laktozy są tolerowane w niewielkich ilościach.
• Objawy obejmują ból brzucha, uczucie pełności, wzdęcia, wodnistą biegunkę.
• Test obciążenia laktozą zwykle wykazuje nieprawidłowości, ale ma niską czułość i swoistość. RAST i testy punktowe są ujemne.

Alergia/nietolerancja białka mleka krowiego

• Zobacz artykuł Alergia na białko mleka krowiego.
• Powodowana przez białko mleka krowiego, często występują silne predyspozycje atopowe.
• Często w połączeniu z objawami na skórze i/lub w przewodzie pokarmowym; występują również reakcje ogólnoustrojowe i objawy ze strony układu oddechowego.
• RAST i testy punktowe są dodatnie dla swoistych IgE.
• W przypadku braku leczenia często stwierdza się objawy towarzyszące, takie jak obniżony poziom ferrytyny, zahamowanie wzrostu/przyrostu masy ciała.
• U niektórych pacjentów nawet bardzo małe ilości białka mogą wystarczać do wywołania ciężkiej reakcji. U innych widoczne objawy występują dopiero przy większych ilościach.
  • UWAGA! Dodatkowo może występować wtórna nietolerancja laktozy.
  • Twardy ser jest zazwyczaj źle tolerowany. Jogurt nie jest tolerowany.
• W niektórych przypadkach dzieci mają zarówno alergię/nietolerancję białka mleka, jak i wtórną nietolerancję laktozy z odpowiednimi objawami.

Zespół alergii jamy ustnej

• Zobacz artykuł Alergia kontaktowa w jamie ustnej.
• Osoby z alergią na pyłki odczuwają świąd, obrzęk (czasami występuje obrzęk naczynioruchowy) w jamie ustnej po spożyciu pokarmów reagujących krzyżowo z pyłkami (zwłaszcza pyłkami brzozy).
• Niektóre owoce i warzywa posiadaja antygeny podobne do różnych rodzajów pyłków.
• Często pokarmy te są lepiej tolerowane w postaci gotowanej niż surowej, a pacjenci reagują na nie tylko w sezonie pylenia.
• W celu potwierdzenia rozpoznania można przeprowadzić testy skórne.

Celiakia

• Zobacz artykuł Celiakia.
• Występuje u małych dzieci, ale często pierwsze objawy pojawiają się dopiero w wieku dorosłym po wielu latach przebiegu subklinicznego.
• Zaburzenie immunologiczne, w którym jelito cienkie reaguje na gluten zawarty w różnych zbożach (reakcja immunologiczna).
• Do typowych objawów należą obfite/cuchnące/tłuszczowe stolce, wzdęcia, zahamowanie wzrostu i objawy niedoborów żywieniowych.
• Często niewielki przyrost masy ciała i wzrostu w dzieciństwie
• Celiakię rozważa się również w przypadku nawracających bólów brzucha, w przypadku niedoboru żelaza, którego nie można skompensować jego suplementacją, niedoboru kwasu foliowego, przedłużających się dolegliwości stawowych, niejasnych dolegliwości wątrobowych, niejasnych objawów ogólnych, zaparć wraz z innymi objawami, a także w przypadku rodzinnego obciążenia celiakią, w przypadku cukrzycy i opóźnionego dojrzewania płciowego.
• Rozpoznanie potwierdza wykrycie przeciwciał przeciwko gliadynie, transglutaminazie tkankowej i przeciwciał przeciwendomyzjalnych oraz charakterystyczny obraz badania histologicznego wycinków jelita cienkiego (atrofia kosmków).

Alergia na jaja kurze

• Zobacz artykuł Alergia na jaja, porady dietetyczne.
• Nietolerancja lub alergia na jaja i produkty jajeczne

Astma u dzieci

• Zobacz artykuł Astma u dzieci i młodzieży.
• Zazwyczaj dzieci i młodzież
• Napady mogą być wywoływane przez alergie, nieswoiste podrażnienia i zakażenia dróg oddechowych, a także wysiłek fizyczny i stres.

Pokrzywka

• W ostrej pokrzywce pacjenci często potrafią określić, które pokarmy wywołały reakcję.

Atopowe zapalenie skóry

• Zobacz artykuł Wyprysk atopowy.
• Reakcja atopowa IgE-zależna
• Często powtarzające się obserwacje reakcji na niektóre pokarmy; jednak ustalenie związku może być również trudne.
• U dzieci z ciężkim, przewlekłym wypryskiem atopowym, często jako przyczynę stwierdza się reakcję pokarmową. Odpowiednia dieta może wówczas doprowadzić do znacznej poprawy.
• Zarówno testy punktowe, jak i badania krwi na obecność swoistych IgE są kontrowersyjne — dają wiele wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych.
• Dieta eliminacyjna — ewentualnie można wykonać podwójnie ślepą próbę prowokacyjną wywołania reakcji pokarmowej.

Opryszczkowate zapalenie skóry

• Zobacz artykuł Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa).
• Względnie rzadkie występowanie
• Często młodsze osoby
• Większość pacjentów ma również skąpoobjawową celiakię.
• Intensywny świąd, wyprysk grudkowo-krostkowy, czasem pęcherzowa choroba skóry
• Główne umiejscowienie: na wyprostnej powierzchni łokci i kolan (symetrycznie), na karku, owłosionej skórze głowy i pośladkach
• Rozpoznanie potwierdzają badania immunofluorescencyjne.

Reakcja pseudoalergiczna

• Przypomina alergię.
• Nie jest uczuleniem.
• Brak reakcji antygen-przeciwciało (brak wykrywalnych swoistych IgE)

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

Czas wystąpienia pierwszych objawów

• Często dostarcza przydatnych informacji.
• Gdy objawy pojawiają się u dziecka po raz pierwszy lub nasilają się podczas przechodzenia na pokarmy stałe, należy rozważyć dietę jako możliwą przyczynę dolegliwości dziecka.
• Jeśli reakcje pojawiają się po raz pierwszy, gdy dziecko jest nieco starsze (od 1,5 roku do 2 lat) i od dłuższego czasu spożywa normalne posiłki, jest mniej prawdopodobne, że przyczyną objawów jest pokarm.

Dolegliwości przewlekłe czy przewlekle nawracające?

• Ważne jest, aby określić, czy dolegliwości są przewlekłe, czy przewlekle nawracające, ponieważ długie okresy dobrego samopoczucia bez jednoczesnych zmian w diecie nie wskazują na nietolerancję lub alergię pokarmową.
• Jeśli z czasem objawy zmieniły formę lub intensywność, może to być związane z nieświadomymi zmianami w diecie, np. na wakacjach. Może to wskazywać, że dolegliwości są spowodowane pokarmem.

Rejestracja objawów

• Wywiad lekarski może czasem dostarczyć cennych informacji, które rodzice przeoczyli. Przydatne może być notowanie spożywanych pokarmów i występujących objawów (dzienniczek).
• Rodzice prowadzą dziennik przez około 14 dni.
• Wszystkie spożywane pokarmy i wszystkie występujące objawy są odnotowywane — w każdym przypadku wraz z informacją o czasie.
• W przeciwnym razie należy podejrzewać pokarmy spożywane codziennie i te, które najczęściej powodują alergię/nietolerancję.
• Należą do nich w szczególności mleko i jaja, w przypadku dzieci ewentualnie soja, która służy jako substytut mleka, lub gluten/pszenica, a w niektórych przypadkach inne produkty zbożowe.

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Dostosowane do objawów i ich nasilenia
• Należy zwrócić uwagę na oznaki niedożywienia, wychudzenia, dystrofii, zahamowania wzrostu, opóźnionego dojrzewania.
• Pomiary masy ciała/wzrostu zawsze mają duże znaczenie i należy je rozpatrywać w kontekście wcześniejszych pomiarów (własnych lub u lekarza).
  • W przypadku wszystkich dzieci z alergiami/nietolerancjami pokarmowymi należy nanosić pomiary na siatki centylowe.
• W ramach zapobiegania alergii dodatkowe pokarmy należy wprowadzać po ukończeniu przez dziecko 4. miesiąca życia. W celu zapobiegania alergii nie należy unikać silnych alergenów pokarmowych.
• Pierwotne alergie pokarmowe IgE-zależne, które rozpoczynają się w wieku niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie, często mają tendencję do spontanicznej remisji w wieku szkolnym lub w okresie dojrzewania.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Na wczesnym etapie należy wykluczyć inne choroby.
• Testy alergiczne często mają niewielki potencjał informacyjny, ale badania laboratoryjne mogą potwierdzić podejrzenie przyczyny o charakterze immunologicznym.
  • np. w przypadku podwyższonej liczby eozynofili, podwyższonego całkowitego IgE (występuje również w przypadku chorób pasożytniczych)
• W niektórych przypadkach testy punktowe/test IgE dają wskazówki co do określenia podejrzanych pokarmów.
• Jeśli wyniki testu wskazują na nieprawidłowe odżywianie/zaburzenie wchłaniania lub w razie spadku na siatkach centylowych wzrostu/masy ciała (należy ściśle prowadzić pomiary), dziecko powinno zostać skierowane do pediatry/gastrologa.

Badania laboratoryjne, które są często wskazane

• OB/CRP, leukocyty lub morfologia krwi
• Hb, ferrytyna, MCV, MCH, żelazo, TIBC, kwas foliowy w surowicy, kwas foliowy w erytrocytach
• Fosfataza alkaliczna, Ca, P
• IgE całkowite, IgE swoiste dla podejrzanych pokarmów (w Polsce dostępne w ramach diagnostycznego budżetu powierzonego)
• Testy punktowe pod kątem podejrzanych pokarmów
• Test IgG i test transformacji limfocytów (LTT) nie są odpowiednie do postawienia rozpoznania.

Diagnostyka u specjalisty/skierowanie do specjalisty

 

Badania laboratoryjne

• Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej IgA (anty-tTG IgA) to zalecany test do badań w kierunku celiakii.

Testy w przypadku reakcji nietolerancji

• Jeśli podejrzewane są zaburzenia enzymatyczne, jak w przypadku nietolerancji laktozy, istnieją różne badania diagnostyczne, które przeprowadza gastroenterolog dziecięcy.
  • Dotyczy to między innymi testu tolerancji laktozy (pacjent wypija roztwór laktozy, następnie oznaczanie stężenie glukozy we krwi) oraz wodorowego testu oddechowego (po wypiciu laktozy rejestruje się reakcję kliniczną i mierzy H₂ w wydychanym powietrzu).
  • W razie potrzeby można przeprowadzić test genetyczny w celu stwierdzenia niedoboru laktazy. Jednakże nie można wtedy zaobserwować reakcji klinicznej na spożycie laktozy.
  • W przypadku innych niedoborów disacharydaz istnieją odpowiednie testy do wykonania, np. test nietolerancji fruktozy.

Dieta eliminacyjna

• Można zastosować dietę eliminacyjną. Powinna ona trwać maksymalnie 1–2 tygodnie, a następnie należy przeprowadzić próbę prowokacyjną pokarmem pod nadzorem lekarza.
• Należy zacząć np. od rezygnacji z mleka i/lub jaj na 2 tygodnie.
• Te dwa pokarmy powinny być zawsze wybierane jako pierwsze, ponieważ to one najczęściej wywołują reakcje u małych dzieci.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nietolerancja i alergia pokarmowa