Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nadwrażliwość pokarmowa obejmuje wszystkie nietoksyczne, niepożądane reakcje na żywność. Można ją podzielić na dwie główne grupy¹:
  • alergie (reakcje immunologiczne)
  • nietolerancje (reakcje nieimmunologiczne)²
• Mogą też występować reakcje mieszane.
• Alergie dzielą się na reakcje IgE-zależne i IgE-niezależne.^3-4
• Nietolerancje obejmują reakcje enzymatyczne, farmakologiczne i psychologiczne spowodowane przez żywność.
• Nietolerancje pokarmowe są częściej podejrzewane niż obiektywnie rozpoznawane.
  • Podejrzenie nietolerancji nie zawsze może być potwierdzone przez wiarygodne badania laboratoryjne.

Częstość występowania

• Bardzo zmienna
• Częstość występowania zależy od wieku i płci, atopii w wywiadzie rodzinnym, położenia geograficznego, nawyków żywieniowych i obecności innych schorzeń alergicznych.
• Najczęstszymi czynnikami wywołującymi nietolerancję pokarmową u dzieci i młodzieży są mleko i białko jaja kurzego, soja, pszenica, orzechy ziemne i orzechy włoskie.
• Alergia/nietolerancja pokarmowa zwykle objawia się przed ukończeniem drugiego roku życia.
  • Wyjątkiem są reakcje na żywność w wyniku alergii krzyżowej u osób z alergią na pyłki, które mogą wystąpić w późniejszym wieku.⁵

ICD-10

• R19.8 Inne określone objawy i dolegliwości dotyczące przewodu pokarmowego i jamy brzusznej
• R19 Inne objawy podmiotowe i przedmiotowe dotyczące przewodu pokarmowego i jamy brzusznej
• T78.1 Inna reakcja na pokarm, niesklasyfikowana gdzie indziej

Diagnostyka różnicowa

Nietolerancja pokarmowa lub alergia pokarmowa

• Zobacz artykuł Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa.
• Alergia pokarmowa: niepożądana reakcja immunologiczna
• Nietolerancja pokarmowa: układ immunologiczny nie jest zaangażowany; powodem są np. zaburzenia przemiany węglowodanów (nieprawidłowe trawienie i/lub wchłanianie).
• Częstość występowania: chorobowość alergii pokarmowej wynosi 4,2% u dzieci i 3,7% u dorosłych.
• Objawy: w przypadku alergii możliwe są reakcje uogólnione, często skórne (pokrzywka), uderzenia gorąca, w przypadku nietolerancji pojawiają się objawy głównie żołądkowo-jelitowe.
• W badaniu fizykalnym rzadko występują istotne objawy kliniczne. Mogą występować objawy atopii (np. objaw Hertoghe'a - przerzedzenie zewnętrznej części brwi, czasami obecne w atopowym zapaleniu skóry); u dzieci może występować zahamowanie wzrastania i spadek przyrostu masy ciała.
• Diagnostyka: wywiad lekarski oraz analiza dzienniczka żywienia i występujących objawów w celu zidentyfikowania pokarmów, które je wyzwalają. W przypadku alergii możliwe jest potwierdzenie uczulenia za pomocą oznaczenia swoistych IgE lub punktowych testów skórnych.
• Leczenie: unikanie pokarmów, które powodują objawy, jednak ze względu na naturalny rozwój tolerancji u dzieci wskazana jest ponowna ocena postępowania dietetycznego (co 2 lata).

Nietolerancja laktozy

• Zobacz artykuł Nietolerancja laktozy.
• Brak lub niedobór laktazy w błonie śluzowej jelita cienkiego 
• Nietolerancja pierwotna jest uwarunkowana genetycznie. Nietolerancja wtórna może wystąpić przy nieleczonej celiakii (chorobie trzewnej) lub innych chorobach jelita cienkiego.
• Częstość występowania: około 15–20%
• Objawy: kurczowe brzucha, wzdęcia. U niektórych chorych mogą wystąpić silne bóle brzucha lub biegunka.
• W badaniu fizykalnym klinicznie można stwierdzić wzdęty brzuch, wypuk bębenkowy, wzmożoną perystaltykę.
• Diagnostyka: wrodzoną nietolerancję laktozy można wykryć za pomocą badania genetycznego. Badania czynnościowe (test tolerancji laktozy, test oddechowy) mogą być wykorzystane do rozpoznania i róznicowania innych rodzajów nietolerancji.
• Leczenie: należy wykluczyć lub ograniczyć pokarmy zawierające laktozę. Przyjmowanie laktazy w razie potrzeby.

Alergia na białko mleka

• Zobacz artykuł Alergia na mleko krowie.
• Immunologiczna reakcja nadwrażliwości na białko mleka krowiego, która może być IgE-zależna lub IgE-niezależna.
• Częstość występowania: zapadalność w pierwszych 2 latach życia w Europie wynosi około 0,5%. U dorosłych występuje bardzo rzadko.
• Objawy pojawiają się zwykle w pierwszym roku życia wraz z wprowadzeniem do diety produktów z mleka krowiego. Zazwyczaj dotyczą różnych narządów, w tym skóry (pokrzywka), układu oddechowego (duszność) i pokarmowego (wymioty, kolka).
• Badanie fizykalne zwykle nie wzbudza podejrzeń; czasami płynne/wodniste stolce; w przypadkach ciężkiego niedożywienia z powodu alergii, spadek masy ciała (ocena na siatkach centylowych).
• Diagnostyka: wywiad lekarski z rodzicami (dzienniczek żywienia/objawów), ocena kliniczna (CoMiSS - Cow's Milk-Related Symptom Score; belgijski kwestionariusz oceniający nasilenie objawów w alergii na białko mleka krowieg) i doustna próba prowokacyjna; w razie potrzeby oznaczenie swoistych IgE
• Leczenie: dieta eliminacyjna z okresowymi próbami prowokacji (nabywanie tolerancji); u niemowląt zastąpienie mleka kobiecego mieszankami o wysokim stopniu hydrolizy lub alternatywnie mieszankami aminokwasowymi.

Zespół alergii jamy ustnej

• Osoby z alergią na pyłki (zwłaszcza na pyłki brzozy) mogą rozwinąć alergię krzyżową na niektóre pokarmy.
• Objawy mogą wahać się od świądu i obrzęku jamy ustnej do obrzęku naczynioruchowego.
• Różne odmiany owoców i warzyw reagują krzyżowo z różnymi rodzajami pyłków.
• Często pokarmy są lepiej tolerowane po ugotowaniu niż na surowo, a poza sezonem pylenia mogą nie powodować objawów.

Celiakia

• Zobacz artykuł Celiakia.
• Uwarunkowane genetycznie, przewlekłe, zapalne autoimmunologiczne zaburzenie jelit, które objawia się po spożyciu pokarmów zawierających gluten. W celiakii dochodzi do uszkodzenia kosmków jelitowych, które znajdują się w błonie śluzowej jelita cienkiego.
• Występuje u około 0,3% populacji europejskiej, ale liczba pacjentów z nierozpoznaną chorobą jest prawdopodobnie większa. Celiakia może po raz pierwszy pojawić się w okresie niemowlęcym i dziecięcym, ale może być zdiagnozowana w każdym wieku.
• Objawy: większość (5 na 6) osób z celiakią choruje bezobjawowo, ale mogą wystąpić objawy ze strony przewodu pokarmowego (obfite, cuchnące stolce) oraz objawy wynikające z zaburzeń wchłaniania (np. opóźnienie wzrostu, spowolnienie przyrostu masy ciała i niedokrwistość).
• Badanie fizykalne: zwykle brak charakterystycznych objawów. Można zauważyć objawy zaburzeń wchłaniania lub zaburzeń trawienia (takie jak opóźnienie wzrostu) lub opryszczkowate zapalenie skóry (dermatitis herpetiformis, choroba Duhringa — skórna manifestacja celiakii).
• Diagnostyka: testy serologiczne na obecność przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej. Do rozpoznania może być konieczna biopsja jelita cienkiego.
• Leczenie: dieta bezglutenowa przez całe życie

Pokrzywka

• Zobacz artykuł Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy.
• Ostra lub przewlekła reakcja skórna ze swędzącą osutką w postaci bąbla pokrzywkowego lub miejscowym obrzękiem skóry, która może być wywołana m.in. przez bodźce fizyczne, zakażenia lub alergie, lecz często występuje idiopatycznie bez możliwego do zidentyfikowania czynnika wyzwalającego.
• Częstość występowania: nawet 20% populacji zachoruje na pokrzywkę przynajmniej raz w życiu.
• Objawy: swędzące bąble pokrzywkowe o różnej wielkości i kształcie, z których każdy utrzymuje się zwykle tylko kilka godzin.
• Badanie fizykalne: różnej wielkości bąble pokrzywkowe i/lub miejscowy, czasem rumieniowy obrzęk tkanek
• Diagnostyka: wywiad lekarski i badanie przedmiotowe, ew. badania krwi, diagnostyka alergologiczna, próby prowokacyjne lub badania mające na celu wykluczenie chorób podstawowych
• Leczenie: w przypadku pokrzywki podawanie leków przeciwhistaminowych; jeśli to możliwe, eliminacja czynników wywołujących. W sytuacjach zagrożenia życia należy podać pozajelitowo leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy i adrenalinę.

Wyprysk atopowy

• Zobacz artykuł Wyprysk atopowy.
• Zależne od wieku umiejscowienie wyprysku. Typowo sucha skóra, świąd i wyprysk na twarzy, szyi i górnej części ciała, w zgięciach łokci i kolan. Im młodsze dziecko, tym częściej dolegliwości dotyczą twarzy i głowy.
• Badanie fizykalne: sucha skóra z rumieniem, w ostrych ogniskach często również z grudkami lub pęcherzykami; u niemowląt często pęcherzykowa i sącząca się w okolicy głowy („ciemieniucha”); u małych dzieci bardziej sucha i z przeczosami, zwykle w okolicach zgięciowych
• Diagnostyka: rozpoznanie kliniczne, ew. dalsza diagnostyka pod kątem alergii w zależności od wywiadu, np. przy podejrzeniu alergii pokarmowej
• Leczenie: leczenie choroby podstawowej z delikatnym oczyszczaniem skóry, emolienty i unikanie czynników wyzwalających W razie potrzeby należy stosować miejscowe glikokortykosteroidy lub inhibitory kalcyneuryny, w bardzo ciężkich przypadkach leki immunomodulujące stosowane ogólnie (leczenie w zależności od stopnia nasilenia objawów).

Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa)

• Zobacz artykuł Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa).
• Szczególna postać celiakii objawiająca się w obrębie skóry, z charakterystycznymi przewlekłymi, polimorficznymi, swędzącymi, zgrupowanymi grudkami, pęcherzykami i bąblami
• Częstość występowania: rzadkie zaburzenie, chorobowość szacowana na 10–75 przypadków na 100 000 osób
• Objawy: choroba często pojawia się nagle, ale może również rozwijać się powoli. Charakterystyczny jest silny, a nawet piekący świąd, szczególnie w okolicy łokci, kolan i pośladków.
• Badanie fizykalne: klinicznie występują pokrzywkowe bąble, zmiany grudkowo-pęcherzykowe i pęcherze.
• Diagnostyka: oznaczenie autoprzeciwciał IgA przeciw transglutaminazie tkankowej i biopsja skóry potwierdzają rozpoznanie.
• Leczenie polega na konsekwentnym stosowaniu diety bezglutenowej. Zmiany skórne bardzo dobrze reagują na dapson (trudno dostępny w Polsce).

Diagnostyka

• Diagnostyka głównie na podstawie dzienniczka żywienia i zapisanych przez pacjenta objawów.
• Dolegliwości kliniczne zależą od ilości czynnika wyzwalającego i podlegają wpływowi dodatkowych czynników.

Wywiad lekarski

• Wywiad lekarski jest podstawą w procesie diagnostycznym.
• Sporadyczne dolegliwości są często powodowane reakcjami IgE-zależnymi.
  • W takich przypadkach można spodziewać się odczynów skórnych w skórnych testach punktowych i teście RAST (teście radioalergosepracji).
• Jaki rodzaj pokarmu podejrzewa się o wyzwalanie reakcji?
  • Typowe pokarmy wywołujące reakcje IgE-zależne to jajka, orzechy, ryby, mleko i pszenica.
  • Świeże owoce i surowe warzywa mogą również powodować reakcje IgE-zależne u osób z alergią na pyłki, zwłaszcza u starszych dzieci.
• Jak szybko po spożyciu pokarmu i po jakiej jego ilości występują objawy?
  • Jeśli do wystąpienia reakcji potrzebna jest tylko niewielka ilość pokarmu i jeśli reakcja występuje wkrótce po spożyciu, wskazuje to na reakcję IgE-zależną.
  • Jeśli kilka razy wystąpiła szybka reakcja (w ciągu kilku minut) na niewielką ilość pokarmu, najbardziej prawdopodobna jest alergia pokarmowa.
• Czy reakcja zachodzi równie szybko za każdym razem i po takiej samej ilości danego pokarmu?
  
  • Im mniej spójny jest wywiad lekarski, tym więcej dowodów przemawia przeciwko temu, że dana reakcja wywołana jest pokarmem.
• Ile lat miało dziecko, gdy po raz pierwszy zaobserwowano reakcję? Ile lat miało przy kolejnych epizodach? Czy przed wystąpieniem pierwszych reakcji wydarzyło się coś nietypowego?
  
  • Dziecko może reagować na składniki diety matki, które przyjmuje wraz z jej mlekiem podczas karmienia piersią.
  • Jeśli u dziecka występują objawy, takie jak kolka lub wyprysk atopowy w okresie karmienia piersią, a matka zauważa, że objawy nasilają się, gdy spożywa określone pokarmy, wówczas prawdopodobna jest alergia pokarmowa/nietolerancja pokarmowa.
    • W takim przypadku dziecko reaguje za każdym razem, gdy matka spożywa dany alergen.
• Kiedy dany pokarm został po raz pierwszy wprowadzony do diety? 
  • Jeśli reakcja wystąpi po raz pierwszy u dziecka, które spożywało dany pokarm przez dłuższy czas bez żadnych reakcji, jest mało prawdopodobne, aby właśnie ten pokarm powodował objawy.
    • Wyjątkiem są reakcje na owoce i warzywa.
  • Jeśli reakcja została wywołana przez mleko, wystąpiła po raz pierwszy po infekcji żołądkowo-jelitowej i trwała krócej niż miesiąc, może to być wtórna nietolerancja laktozy.
• Ile czasu upłynęło od ostatniej reakcji?
  • Jeśli od ostatniej reakcji dziecka minęło więcej czasu, należy również rozważyć możliwość rozwoju tolerancji.

Mleko krowie i objawy epizodyczne/reakcje sporadyczne

• Dzieci ze sporadycznymi reakcjami na mleko krowie często przechodzą na ścisłą dietę bezmleczną po wystąpieniu jednej lub większej liczby wyraźnych reakcji w krótkim czasie po spożyciu mleka.
  • Takie reakcje często występują w związku z przejściem z karmienia piersią na pokarm stały/mleko modyfikowane/mleko spożywcze.
• Często u dziecka pojawia się reakcja nawet po przejściu na dietę bezmleczną, ponieważ bardzo trudno jest całkowicie uniknąć śladowych ilości mleka w codziennej diecie.
• Jeśli od ostatniej reakcji minęło więcej czasu, należy rozważyć możliwość rozwoju tolerancji.

„Podejrzana żywność”

• Niektóre składniki pokarmowe mogą znajdować się w różnych produktach i przypadkowo dostać się do diety za ich pośrednictwem; mogą nie być wówczas znane, ale wywołują sporadyczne reakcje pokarmowe.
• Mleko
  • margaryna
  • napoje zawierające śladowe ilości mleka
  • produkty gotowe  
    • kotlety mielone/kiełbasa
    • paluszki rybne
    • ciasta/ciastka/wypieki
    • większość rodzajów czekolady
    • zupy w torebkach i sosy w proszku
• Pszenica
  • pieczywo
  • ciasta/wypieki
  • płatki śniadaniowe
  • spaghetti, makaron
  • kaszka na bazie pszenicy
  • często w półproduktach
    • zupy w torebkach i sosy w proszku
• Jajko
  • majonez/sałatki i sosy na bazie majonezu
  • produkty panierowane
  • zapiekanki
  • ciasta/gofry/lody/ciastka
  • makarony
• Orzechy
  • marcepan
  • kokos (np. w batonach czekoladowych)
  • liczne rodzaje czekolady
  • ciasta (często)
  • niektóre gatunki chleba
• Ryby
  • pasztet z wątróbki (czasami zawiera anchois)

Jajka i objawy sporadyczne

• Alergia pokarmowa na jajka objawia się w ciągu kilku minut do godziny po jedzeniu.
  • świąd w obrębie błony śluzowej jamy ustnej i skóry z zaczerwienieniem, bąblami pokrzywkowymi i obrzękiem 
• Alergia na jajka kurze występuje u 0,5–2,5% osób i może być bardziej powszechna wśród dzieci.
  • Epizodyczne reakcje pokarmowe obserwuje się również w przypadku jajek (rzadko), ale można je łatwo przeoczyć.
  • Alergia na jajka kurze jest jedną z najczęstszych alergii u niemowląt. Te wczesne alergie dziecięce zwykle utrzymują się przez kilka lat i mogą ulec samoistnemu ustapieniu.
• Rodzice często podejrzewają surowe jajka za przyczynę dolegliwości, gdy dziecko manifestuje reakcję związaną z surowym ciastem lub masą bezową.
• Surowe białka jajek znajdują się również w omletach, jajkach sadzonych, jajecznicy i jajkach na miękko, ponieważ jaja w tych potrawach zwykle nie są w pełni ugotowane.
• Niektóre dzieci reagujące na surowe jajka mogą tolerować jaja przytworzone/gotowane.
• W przypadku dzieci uczulonych na surowe jaja, z objawami przewlekłymi lub opóźnionym rozwojem, przed roszerzeniem diety o gotowe produkty zawierające jaja, należy wypróbować dietę całkowicie bezjajeczną.

Przykłady alergii krzyżowych

• Alergia wtórna w wyniku uczulenia na aeroalergeny (alergeny wziewne, np. alergeny pyłków) z następującym po tym odczynem („alergie krzyżowe”) w odpowiedzi na często niestabilne alergeny o pokrewnej strukturze w roślinnych artykułach spożywczych
• Pyłek brzozy wchodzi w reakcje krzyżowe np. z orzechami, jabłkami, gruszkami, kiwi i owocami pestkowymi.
• Osoby z alergią na bylicę reagują krzyżowo między innymi z selerem, marchewką, pietruszką, koprem włoskim, kolendrą, gorczycą, rumiankiem, anyżem, kminkiem i miodem.
• Większość chorych nie reaguje na wszystkie pokarmy znajdujące się na liście krzyżowych reakcji alergicznych.

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Badanie lekarskie zwykle nie wykazuje żadnych nieprawidłowości.
• Możliwe są objawy niedożywienia.
• Badanie powinno opierać się na ocenie objawów i ich nasileniu.
  • Oznaki wychudzenia, dystrofii, opóźnienia wzrostu lub opóźnionego dojrzewania?
• Pomiary masy ciała i wzrostu (również do oceny na przestrzeni czasu)
  
  • Pomiary na siatkach centylowych powinny być prowadzone dla wszystkich dzieci z alergią pokarmową/nietolerancją pokarmową.

Badania uzupełniające

Dzienniczek żywienia i objawów

• Rejestrowanie spożywanych produktów i pojawiających się objawów przez pacjentów lub ich rodziców przez 2–3 tygodnie za pomocą dzienniczka.
• Dzienniczek uwzględnia spożycie pokarmów, napojów, ale także słodyczy, gum do żucia, itp. oraz dolegliwości występujące z nimi w związku czasowym.
• W dzienniczku należy odnotowywać również stosowanie leków.

Dieta eliminacyjna

• Kontrolowane unikanie określonych pokarmów przez określony czas
• Od 1 do maks. 2 tygodni
• Długotrwała eliminacja może przy alergii pokarmowej zależnej od IgE zwiększać ryzyko wystąpienia reakcji natychmiastowych przy ponownym wprowadzeniu pokarmu, zwłaszcza jeżeli wcześniej występowały tylko objawy późne.
• W przypadku reakcji IgE-niezależnych mogą być konieczne dłuższe okresy eliminacji (4–6 tygodni).
• Szczegółowa (kompletna) dokumentacja w postaci dzienniczka żywienia i objawów przez okres eliminacji umożliwia ocenę pod kątem błędów dietetycznych.
• Po diagnostycznej diecie eliminacyjnej, przy niewystępowaniu objawów lub wyraźnej poprawie, należy przeprowadzić próbę prowokacyjną, w określonych przypadkach pod kontrolą lekarza.

Diagnostyka laboratoryjna

• Sposób postępowania w przypadku podejrzenia nadwrażliwości pokarmowej, z uwzględnieniem rozważnego gospodarowania zasobami finansowymi podmiotu leczniczego:
• 1. krok
  • OB/CRP, morfologia krwi z rozmazem, fosfataza alkaliczna, AST, ALT, GGTP, TSH
• 2. krok
  • badanie kału na obecność patogennych drobnoustrojów (bakterie, pasożyty)
  • badanie kału na obecność kalprotektyny (niedostępne w POZ)
• 3. krok — rozważenie skierowania do gastroenterologa, alergologa, dermatologa:
• całkowite IgE, test RAST,  alternatywnie fx5 (badanie przesiewowe najczęstszych pokarmów), skórne testy punktowe 
• przeciwciała IgG i IgA przeciwko glutenowi/gliadynie
• witamina A, D, E
• Badanie na obecność przeciwciał przeciwendomyzjalnych, nawet gdy wynik badania na obecność przeciwciał IgG/IgA przeciwko gliadynie/glutenowi jest ujemny — w przypadku silnego podejrzenia celiakii.
• wodorowy test oddechowy
• ewentualnie endoskopia
• 4. krok
  • określenie znaczenia klinicznego (interpretacja), sprawdzenie wiarygodności na podstawie informacji klinicznych (z wywiadu) i, w razie potrzeby, próby prowokacyjne przeprowadzone przez specjalistę

Próby prowokacyjne

• W niektórych przypadkach przydatne może być uzupełnienie diagnostyki o próby prowokacyjne z konkretnym pokarmem.
  • Podczas prób prowokayjnych mogą wystąpić reakcje od łagodnych do anafilaktycznych, dlatego powinny być one przeprowadzane przez pediatrów i gastroenterologów lub w specjalnych przychodniach.
• Przeciwwskazania do próby prowokacyjnej
  • wcześniejsze reakcje anafilaktyczne
  • Względne przeciwwskazania obejmują wcześniejsze ciężkie reakcje i ciężkie wysypki w skórnych testach punktowych/RAST, zwłaszcza w przypadku jaj, ryb i orzechów.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Wszystkie dzieci z objawami niedożywienia/niedoborów pokarmowych, opóźnionym wzrostem, ciężkimi lub przedłużającymi się objawami żołądkowo-jelitowymi, powinny być kierowane do gastroenterologa.

Zapobieganie, wskazówki i porady

• Zawsze należy zapewnić kompleksowe, profesjonalne poradnictwo żywieniowe.
• Korzystny wpływ może mieć wczesne wprowadzenie gotowanego jaja kurzego do diety dziecka.
  
  • Zaleca się wprowadzenie i regularne podawanie przetworzonego jajka (pieczonego, ugotowanego na twardo) z pokarmem uzupełniającym.
• Ponieważ niemowlęta z atopowym zapaleniem skóry, z rodzin regularnie spożywających orzechy ziemne, są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju alergii na te orzechy, w takim przypadku można rozważyć kontrolowane wprowadzanie produktów zawierających orzechy ziemne w postaci odpowiedniej dla wieku (nie w całości/kawałkach ze względu na ryzyko zadławienia), a następnie regularne ich podawanie.
• Należy uważać na diety eliminacyjne!
  • Wykluczenie pokarmów z diety jest często dużym obciążeniem dla dziecka i rodziców i może prowadzić do negatywnych konsekwencji w postaci nieprawidłowych nawyków żywieniowych, izolacji społecznej i niedożywienia.
  • Dlatego ten proces powinien być przeprowadzany przez przeszkolonych lekarzy.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa