Regional content

Content

Informacje ogólne

• Podstawowym zaopatrywaniem niewielkich ran ostrych, zwłaszcza na terenach wiejskich, często zajmuje się lekarz rodzinny.
• Powierzchowne rany, takie jak otarcia, drobne oparzenia i stłuczenia, są częstą przyczyną konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego.
• W praktyce lekarza rodzinnego należy zwrócić uwagę na następujące aspekty zaopatrywania ran:
  • Znaczenie mają preferencje pacjentów, odległość do najbliższej poradni chirurgicznej oraz umiejętności lekarzy rodzinnych.
  • Nie wszyscy lekarze podstawowej opieki zdrowotnej posiadają przeszkolenie chirurgiczne.
  • Zaopatrywanie głębszych, ostrych ran jest czasochłonne, wymaga zastosowania specjalistycznych narzędzi i materiałów oraz dostępu do pomieszczeń zabiegowych spełniających wysokie standardy higieny (zwykle niedostępne w warunkach praktyki lekarza rodzinnego).
• W poniższym artykule przedstawiono podstawowe zasady profesjonalnego zaopatrywania ran ostrych, które lekarze rodzinni powinni wziąć pod uwagę, jeśli posiadają odpowiednie kwalifikacje i zasoby, aby móc realizować takie świadczenia.

Podstawowe zasady zaopatrywania ran

• Wczesne podstawowe zaopatrzenie z użyciem materiału do szycia, pasków do zamykania ran lub kleju fibrynowego w czasie do 6 godzin od powstania urazu.
• Sterylne narzędzia otwierać dopiero bezpośrednio przed użyciem.
• Usuwanie włosów (golenie) i dezynfekcja skóry dopiero bezpośrednio przed zabiegiem.
• Jak najkrótszy czas zabiegu.
• Zachowanie sterylności.
• Nacięcie poprowadzić wzdłuż linii najmniejszego napięcia skóry.
• Dokładne chirurgiczne oczyszczenie i opracowanie rany. 
• Jak najmniej urazowa technika operacyjna.
• Wystarczająca hemostaza, założenie drenów.
• Nie za ciasne szwy (ryzyko martwicy).
• Wystarczająca odległość szwu od brzegu rany.
• Pionowe nakłuwanie skóry igłą.
• W przypadku zwiększonego ryzyka zakażenia bez pierwotnego zamknięcia rany (następnie wtórne gojenie ran i estetyczna korekta blizny w późniejszym czasie).
• Profilaktyka przeciw tężcowi.
• Biżuteria/pierścionki
  • Bransoletki, zegarki, a zwłaszcza pierścionki należy natychmiast zdjąć ze względu na ryzyko powstania obrzęku.
  • Delikatne usunięcie poprzez nawleczenie na nić, ściśnięcie obrzęku palca nad środkowym stawem kolistymi ruchami i pociągnięcie w kierunku dystalnym aż do zsunięcia pierścionka; można zastosować mydło.
  • Gdy niemożliwe jest zdjęcie biżuterii, wówczas należy ją przeciąć np. za pomocą szczypiec.

Ocena rany/wywiad lekarski

• Ocena rodzaju rany:
  • otarcie naskórka: siła działająca stycznie do powierzchni, nieregularna powierzchnia (przeczos skóry właściwej)
  • rana cięta: powstała w wyniku działania ostrego przedmiotu, gładki brzeg rany
  • rana chirurgiczna: powstała po cięciu skalpelem, gładki brzeg rany
  • rana tłuczona: efekt oddziaływania tępym narzędziem, nieregularne brzegi
  • rozdarcie skóry: powstała na skutek siły działającej stycznie do powierzchni, nieregularny brzeg rany
  • rana kłuta: zadana ostrym narzędziem penetrującym tkanki
  • rana gryziona/kąsana: spowodowana przez ugryzienie lub kontakt z zębami
  • rana postrzałowa: wywołana przez pocisk broni palnej
  • uraz spowodowany zmiażdżeniem: działanie ciężkiego przedmiotu z uszkodzeniem skóry i tkanek, ryzyko zespołu ciasnoty.
• Miejsce i czas powstania urazu – jakim przedmiotem zadano ranę?
• Obecność tkanki martwiczej.
• Zanieczyszczenie/ciała obce.
• Objawy zakażenia, takie jak ból, zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie, obrzęk, wydzielina, nieprzyjemny zapach, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych.
• Utrzymane krążenie obwodowe, ruchomość i czucie.
• Uszkodzenie ścięgna, stawu lub torebki stawowej.
• W przypadku urazu głowy należy zapytać o utratę przytomności, zaniki pamięci, nudności, wymioty oraz zawroty głowy wskazujące na wstrząśnienie mózgu.
• Wskazana dokumentacja fotograficzna rany.

Wskazania do skierowania do poradni chirurgicznej/hospitalizacji

• Brak wystarczających umiejętności i/lub zasobów, by właściwie zaopatrzyć ranę.
• Ryzyko głębokiego urazu z uszkodzeniem struktur podskórnych (naczyń, nerwów, ścięgien).
• Rany bez możliwości pierwotnego zamknięcia.
• Rany z rozległą martwicą i/lub znacznym zabrudzeniem tkanek.
• Powikłane rany z nieprawidłowym gojeniem, zakażenie rany, ryzyko nadmiernego bliznowacenia.
• Rozległe oparzenia lub oparzenia o określonej głębokości (od stopnia IIb).
• Podejrzenie złamań, otwarcia jam ciała, obecności ciała obcego.

Oczyszczenie rany

• Płukanie: stosowanie delikatnego strumienia roztworu w celu oczyszczenia rany i usunięcia zanieczyszczeń.
• Irygacja: płukanie rany delikatnym strumieniem roztworu w celu usunięcia złogów obciążenia biologicznego jak również martwych tkanek.
• Mechaniczne czyszczenie rany (debridement): usunięcie martwej tkanki, wysięku, drobnoustrojów, w tym biofilmu, z rany i tkanek otaczających.
• Nawilżanie: miejscowe stosowanie środka w celu zadbania o wilgotne środowisko i przyspieszenie procesu gojenia.
• Przymoczki: zaopatrzenie całej rany, co pomaga w rozluźnieniu martwej tkanki i oczyszczeniu rany.

Lewaseptyki

• Stosowane w oczyszczaniu ran – głównie lawaseptyk z surfaktantem
  • do wypłukiwania ran.
• Wykorzystywane również do zwilżenia opatrunku, w szczególności w celu destabilizacji struktury biofilmu (rany przewlekłe).
• W lawaseptyce ran przewlekłych preferowanymi preparatami są:
  • podchloryny – kwas podchlorawy (HOCl), podchloryn sodu (NaOCl)
  • poliheksanidyna (PHMB)
  • oktenidyna (dichlorowodorek oktenidyny, OCT)
  • jodopowidon (PVP–I).

Lista niezbędnych materiałów medycznych do zaopatrywania ran

Zaopatrzenie sterylne

• Odpowiedni środek lewaseptyczny.
• Skalpel (jednorazowy skalpel lub ostrze skalpela).
• Kompresy z gazy chirurgicznej sterylnej/kompres sterylny.
• Serweta jałowa (obłożenie pola zabiegowego).
• Pęseta chirurgiczna.
• Imadło chirurgiczne.
• Nożyczki do nici.
• Sterylne szwy do szycia skóry, odpowiednie do zabiegu (zazwyczaj monofilamentowe, nierozpuszczalne szwy urazowe w rozmiarze 5–0/4–0 do drobnych szwów na twarzy i kończynach oraz 0 do skóry głowy lub tułowia).
• Ewentualnie szwy wchłanialne do szycia tkanki podskórnej.
• Paski do zamykania ran.
• Sterylny materiał do zabezpieczenia rany (opatrunek zewnętrzny nieprzywierający, nasączony maścią sterylną lub silikonowy).
• Środek znieczulenia miejscowego lignokaina 1% lub 2% z/lub bez adrenaliny (środek z adrenaliną stosowany jest w większości ran – celem uzyskania lepszej hemostazy, a preparat bez adrenaliny – przy wykonywaniu np. blokady/znieczulenia nerwów palca metodą Obersta).
• Sterylne rękawice.
• Strzykawki jednorazowe sterylne (5 ml, luer lock).
• Igły iniekcyjne.

Zaopatrzenie niesterylne

• Jednorazowa maszynka do golenia.
• Kompresy/tampony niesterylne do wstępnego przygotowanie pola.
• Nerka medyczna.
• Maska chirurgiczna.
• Czepek medyczny.

Zaopatrywanie ran

Hemostaza

• W przypadku silnie krwawiących ran należy zatamować krwawienie poprzez:
  • kompresję ręczną
  • opatrunek uciskowy
  • opaskę uciskową
  • szew hemostatyczny
  • uzupełniające środki hemostatyczne (opatrunki hemostatyczne)
  • elektrokoagulację.

Przygotowanie pola operacyjnego

• Przygotowanie pola operacyjnego (lawaseptyk/antyseptyk oraz obłożenie pola operacyjnego).
• Zasadniczo stosowanie środków znieczulających miejscowo w jednorazowych ampułkach, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych w przypadku stosowania fiolek zawierających środki konserwujące.
• Bez substancji obkurczających naczynia na palcach.
• Rozpocząć od znieczulenia nasiękowego wzdłuż brzegu rany.
• Płukanie rany – tylko lawaseptyk/roztwór soli fizjologicznej.
• Obłożenie pola operacyjnego – serwety jałowe.

Szew pierwotny

• W przypadku ran ciętych i ran o gładkich krawędziach.
• Przeciwwskazania do szycia pierwotnego:
  
  • stare rany (po upływie ponad 6 godzin od urazu)
  • rany z oznakami zakażenia
  • rany kąsane
  • rany spowodowane przez zanieczyszczone narzędzia/przedmioty.
• Techniki szycia preferowane w gabinecie lekarza rodzinnego w zależności od lokalizacji rany i występujących obciążeń mechanicznych skóry:
  • szew pojedynczy węzełkowy (standardowy, najmniej upośledzający przepływ krwi)
  • szew materacowy pionowy (bardziej odporny na rozdarcie, wytrzymuje większe naprężenia rozciągające).
• Unikanie technik szycia ciągłego w praktyce lekarza rodzinnego (w przypadku ewentualnego zakażenia rany możliwe tylko całkowite otwarcie, brak możliwości usunięcia pojedynczych szwów, np. w celu wprowadzania drenu).
• Założenie drenażu w przypadku głębszych ran z tworzeniem się kieszonek, zwiększoną ilością wydzieliny, krwawieniem lub ryzykiem zakażenia, np. gumowe sączki (z rękawicy) lub zestaw Mini–Redon do drenażu. 

Leczenie ran otwartych (wtórne gojenie ran – per secundam)

• W przypadku zakażonych ran.
• W przypadku starszych ran (po upływie ponad 6 godzin od urazu, z dużym ryzykiem zropienia).
• W przypadku otarć lub spełzania naskórka, a także ran szarpanych lub ran kąsanych.
• W przypadku ran bardzo zabrudzonych.
• Oczyszczanie rany.
• Wilgotna pielęgnacja ran np. okładami z soli fizjologicznej lub opatrunki zawierające jod lub srebro.
• W razie potrzeby na początku codzienne zmiany opatrunku, następnie co 2 do 4 dni w zależności od gojenia się rany.

Oparzenie termiczne/oparzenie wrzątkiem¹

• Patrz artykuł oparzenia termiczne 1. i 2. stopnia.

Działania wstępne

• Wstępnie chłodzenie pod bieżącą wodą z kranu/prysznica (w obfitej ilości):
  • minimum 20 minut bieżącej wody o temperaturze około 16^oC
  • udowodnione działanie do 3 godzin od urazu (uwaga: ryzyko wychłodzenia – szczególnie w przypadku oparzenia dużych powierzchni ciała, zwłaszcza u małych dzieci i pacjentów w wieku podeszłym!).
• Nie wolno stosować lodu – ryzyko odmrożenia.
• Zdjąć zegarek i biżuterię – ryzyko obrzęku.
• Ocenić czy nie ma oparzenia okrężnego – ryzyko niedokrwienia obwodowego.
• Usunąć pęcherze (poprzez przekłucie sterylną igłą lub usunięcie sterylnymi nożyczkami).
• Przemycie rany lawaseptykiem.
• Następnie przykrycie sterylnym materiałem opatrunkowym – optymalnie nieprzywierającym i zawierającym srebro.
• Stopień oparzenia termicznego określa się w zależności od głębokości uszkodzenia skóry:
  
  • Oparzenie 1. stopnia: uszkodzenie naskórka, skóra jest bolesna i zaczerwieniona, ale goi się samoistnie po kilku dniach (oparzenie słoneczne), nie pozostawia blizn.
  • Oparzenie 2. stopnia: powierzchowne do głębokiego uszkodzenia skóry właściwej, często pojawiają się pęcherze. W zależności od ciężkości oparzenia dzieli się je na typ 2a i 2b, przy czym przyjmuje się, że oparzenia stopnia 2a goją się samoistnie z niewielkim ryzykiem bliznowacenia, natomiast oparzenia stopnia 2b wymagają interwencji chirurgicznej i są związane z ryzykiem powstawania blizn.
  • Oparzenie 3. stopnia: głębokie oparzenie pełnej grubości skóry, szara lub czarna tkanka, najczęściej niebolesna, wymaga leczenia chirurgicznego; leczenia polega na wycięciu martwicy i zamknięciu rany przeszczepem skóry własnej pośredniej grubości. Związane z powstawaniem blizn, w tym blizn przerostowych.
  • Oparzenie 4. stopnia: zniszczeniu ulegają wszystkie warstwy skóry aż do tkanki tłuszczowej; uszkodzeniu mogą ulec również nerwy, mięśnie i kości. Wymagane leczenie specjalistyczne celem przywrócenia funkcji, duże ryzyko septyczne przy braku specjalistycznej opieki szpitalnej.
• Obszar uszkodzenia skóry w wyniku oparzenia ocenia się tzw. „regułą dziewiątek" lub regułą 1 dłoni – gdzie powierzchnia dłoni pacjenta odpowiada 1% całkowitej powierzchni ciała.

Dalsza pielęgnacja

• Miejscowa dezynfekcja i chłodzenie.
• Oparzenia stopnia 2b i wyższego należy w razie potrzeby leczyć chirurgicznie (usunięcie martwicy w warunkach sterylnych, ewentualnie przeszczepy skóry niepełnej grubości).
• Skierowanie do ośrodka specjalistycznego w przypadku oparzeń przekraczających 15% powierzchni ciała u dorosłych, u dzieci od 5% całkowitej powierzchni ciała.
• W przypadku mniejszych powierzchni należy stosować jałowe opatrunki (np. gaza natłuszczona, opatrunek piankowy, hydrokoloidowy, opatrunek srebrowy).  
• Odpowiednia analgezja (NLPZ, opioidy).
• Leczeniem oparzeń rąk, stóp, twarzy, krocza lub okrężnych zajmują się specjalistyczne ośrodki leczenia oparzeń.

Skażona rana kłuta

Kompleksowa diagnostyka czynnościowa przed znieczuleniem, zwłaszcza w przypadku urazów ręki

• Ruchomość: uszkodzone ścięgna i mięśnie.
• Utrzymane krążenie obwodowe, motoryka i czucie.

Dalsza pielęgnacja

• Bez szwów w przypadku zakażonych ran kłutych (przeciwwskazanie!).
• Pobranie materiału w celu wykonania badań mikrobiologicznych (wymaz).
• Oczyszczenie rany i płukanie rany.
• W miarę możliwości założenie drenażu w postaci gumowego sączka. Wprowadzić sączek i pozostawić na miejscu do momentu, aż wysięk się znacznie zmniejszy (około 5 dni).
• Preparaty do użytku zewnętrznego z jodopowidonem, natłuszczona gaza, sterylny opatrunek.
• Antybiotyk doustny o szerokim spektrum.
• Początkowo codzienna wizyta w celu kontroli rany, aby wykluczyć zakażenie rany; w razie potrzeby uzyskanie wyniku wymazu i antybiotykoterapia celowana.

Zranienie piłą tarczową

• W przypadku skomplikowanych obrażeń towarzyszących lub podejrzenia uszkodzenia ścięgien, stawów, nerwów lub naczyń: ograniczenie postępowania lekarza rodzinnego do analgezji i sterylnego opatrzenia, a w razie potrzeby hemostaza za pomocą opatrunku uciskowego.
• Dalsze leczenie chirurgiczne w placówce specjalistycznej (chirurgia plastyczna lub ortopedia).

Uszkodzenia opuszki palca

• Uszkodzenia opuszek palców o średnicy do 1 cm bez odsłonięcia kości paliczka: wtórne gojenie rany (opatrunki nieprzywierające/sterylne opatrunki foliowe).
• Większe uszkodzenia: zaopatrywane tylko przez lekarzy z odpowiednim doświadczeniem; wykonanie plastyki V–Y po zaopatrzeniu w znieczuleniu przewodowym według Obersta.
• W razie konieczności opaska uciskowa (np. opaska uciskowa na palec z elementem uciskowym z gumy lub na ramię z mankietem do pomiaru ciśnienia tętnicze).

Uraz po ugryzieniu - rany kąsane

• Zobacz artykuły ugryzienia przez zwierzę, pierwsza pomoc oraz ugryzienie przez zwierzę i ugryzienie przez człowieka.
• Rany kąsane to rezultat ugryzienia. Mogą być zakażone bakteriami znajdującymi się w ślinie i z tego powodu często trudno się goją.
• Urazy spowodowane pogryzieniem przez zwierzę są częste, zwłaszcza u dzieci.
• 60–80% przypadków to ugryzienia przez psy, 20–30% – ugryzienia przez koty. Urazy spowodowane ugryzieniem przez inne zwierzęta są znacznie rzadsze.²
• Urazy powstałe w wyniku ugryzienia przez człowieka mogą stanowić nawet 20% urazów w wyniku ugryzień w miastach.
• O ryzyku zakażenia decyduje z jednej strony rodzaj i umiejscowienie rany, a z drugiej strony stan zdrowia pacjenta oraz czynnik sprawczy.
• Szczególnie urazy związane z pogryzieniem przez kota są często bagatelizowane: powierzchownie widoczne są tylko rany punktowe, ale zazwyczaj dochodzi do głębokiej inokulacji przez ślinę zwierzęcia.
• Oczyszczanie i przepłukanie rany – stosować obfite płukanie solą fizjologiczną.
• Wskazane wykonanie RTG w celu wykluczenia obecności ciała obcego (np. ząb).
• Ewentualne usunięcie ciała obcego i martwej tkanki.
• Unieruchomienie i uniesienie pogryzionej kończyny (powyżej poziomu serca).
• Należy sprawdzić aktualny stan ochrony i w razie potrzeby zastosować profilaktykę przeciwko tężcowi.
• Rany na dłoniach, stopach, twarzy, narządach płciowych oraz wokół kości, stawów i ścięgien zawsze należy zaopatrywać chirurgicznie.
• Podawanie antybiotyków nie jest bezwzględnie zalecane, ale często jest zasadne w zależności od rodzaju i lokalizacji urazu oraz indywidualnego ryzyka zakażenia u pacjenta.²
• Ocena ryzyka zagrożenia wścieklizną (zwłaszcza w przypadku ukąszeń przez nietoperze), w razie potrzeby profilaktyka poekspozycyjna.

Ropowica

• Patrz artykuł ropowica.
• Postępujące zakażenie rany z zajęciem tkanek miękkich.
• Pilnie wskazane otwarcie rany oraz profilaktycznie wysoka dawka antybiotyków dożylnie – hospitalizacja!

Opieka po zakończeniu leczenia

• W przypadku poważnych interwencji chirurgicznych kontrola następnego dnia w celu zmiany opatrunku, ewentualnie usunięcia krwiaka.
• Dalsza kontrola w celu wykluczenia obrzęku rany lub zakażeń.
• Patrz tabela różnicowanie seromy, krwiaka oraz ropnia.
• W podejrzeniu zakażenia rany natychmiastowe otwarcie rany poprzez usunięcie od 1 do 2 szwów, a następnie założenie sączka.
• Unieruchomienie, ewentualnie antybiotykoterapia.
• Zobacz też artykuł zakażenie rany pooperacyjnej.
• Kolejna wizyta w celu usunięcia szwów w zależności od indywidualnej oceny (zwykle: twarz i szyja od 2 do 4 dni, brzuch od 6 do 8 dni, plecy/głowa owłosiona od 10 do 12 dni, kończyny od 12 do 14 dni, kolana/łokcie do 3 tygodni); w przypadku wczesnego usunięcia szwów, zmniejszenie rozejścia się szwów za pomocą pasków do zamykania ran.

Zasady, których należy przestrzegać

• Odkażanie skóry przez przetarcie – intensywne zwilżenie skóry.
• Usunięcie martwiczych brzegów rany (debridement).
• Do zamknięcia rany zazwyczaj wystarczy pojedynczy szew węzełkowy.
• Przy obciążeniach rozciągających należy preferować bardziej odporny na rozerwanie szew materacowy pionowy.
• Zanieczyszczenie rany (np. rany kąsane) jest przeciwwskazaniem do zamykania ran. Zamiast tego należy umożliwić odprowadzenie gromadzącego się płynu przez założenie drenażu.
• Okolica ciała z zakażoną raną powinna być unieruchomiona i koniecznie uniesiona powyżej poziomu serca.
• Oparzenia w ramach wstępnego zaopatrzenia należy przykrywać sterylnie lub zastosować nieprzywierające opatrunki specjalistyczne w tym srebrowe lub opatrunki hydrożelowe.
• W przypadku skomplikowanych urazów natychmiastowe zaopatrzenie w oddziale chirurgii plastycznej/chirurgii urazowej.
• Zabezpieczenie przeciwtężcowe, patrz tężec.