Regional content

Content

Informacje ogólne

 Definicja

• Skrót MRSA oznacza gronkowca złocistego opornego na metycylinę (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus).
• Rozróżnia się bezobjawową kolonizację przez MRSA i zakażenie MRSA.¹
  • Kolonizacja: występowanie MRSA na skórze i błonie śluzowej człowieka.
  • Zakażenie: występowanie objawów choroby spowodowanych MRSA.
• Rezerwuar: przede wszystkim jama nosowo-gardłowa.
• Drogi przenoszenia:
  • kontakt z rękami: główna droga przenoszenia w placówkach medycznych
  • kontakt bezpośredni i pośredni
  • droga kropelkowa, skażone powierzchnie
  • MRSA są wysoce odporne na suszę i upały, mogą przetrwać wiele miesięcy w środowisku nieożywionym (sprzęt).
• Bakterie z grupy gronkowców są elementem fizjologicznej flory skórnej i zazwyczaj nie powodują żadnych objawów. Natomiast podgrupa Staphylococcus aureus (SA) może prowadzić do zakażenia ran i ropni, a także do zakażeń ogólnoustrojowych.
• Kolonizacja (głównie przedsionek nosa) MSSA (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus – gronkowiec złocisty wrażliwy na metycylinę) w populacji ogólnej występuje często (20–30% osób), MRSA – rzadko.
• Wcześniej zakażenia Staphylococcus aureus można było leczyć penicyliną, ale bakterie te szybko wykształciły oporność. Metycylinę stosowano jako skuteczny antybiotyk przeciwko zakażeniom Staphylococcus aureus od około 1950 roku. Jednak od lat 60. pojawiły się szczepy oporne (MRSA), które obecnie stanowią poważny problem w większości krajów europejskich.
• Bakterie oporne na metycylinę często są również oporne na szereg innych antybiotyków.
• Choroby wywołane przez MRSA i MSSA nie różnią się klinicznie. Zakażenia MRSA wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością i kosztami leczenia w porównaniu z zakażeniami MSSA.
• Rozróżnienie pomiędzy szpitalnymi szczepami MRSA (hospital-aquired – HA-MRSA) i pozaszpitalnymi szczepami MRSA (community-aquired – CA-MRSA) i zróżnicowane rozpowszechnienie w różnych krajach.
• CA-MRSA wywodzą się przede wszystkim z ropni, czyraków i zakażeń ran.
• Rozprzestrzenianie się CA-MRSA:
  • w otoczeniu pacjentów dotkniętych chorobą
  • nabycie zakażenia podczas pobytu w obszarach endemicznych  
  • przypadki zawleczenia w kontekście przyjmowania uchodźców i opieki medycznej nad uchodźcami z różnych regionów objętych kryzysem.

Epidemiologia

• Po stałym wzroście od 1990 roku odsetka MRSA wśród S. aureus, od kilku lat ponownie odnotowuje się ich spadek.
• Średnia europejska obnizyła się z 18% w 2013 r. do 15,5% w 2019 r., natomiast w krajach Europy Południowej i Wschodniej (np. Włochy, Grecja, Rumunia) w 2019 r. nadal przekraczała 35%.²
• Ponad 82% osób dotkniętych chorobą ma co najmniej 60 lat.
• W Polsce w 2021 roku zgłoszono 1718 przypadków MRSA.

ICD-10

Diagnostyka

Pobieranie wymazu do oznaczeń MRSA 

• W Polsce w POZ dostępny jest tylko posiew wymazu z gardła.
• Rozpoznanie ustala się na podstawie wymazów wysyłanych do laboratorium mikrobiologicznego na konwencjonalnym podłożu transportowym.
• Technika pobierania wymazu:
  • oba przedsionki nosa: z obszaru przejścia skóry i śluzówki, pobranie wymazu tym samym gazikiem na szerokości 1–2 cm, przyśrodkowo i bocznie
  • gardło i migdałki: wymaz z tylnej ściany gardła i migdałków
  • rany, wypryski, świeże blizny lub inne uszkodzenia skóry
  • z okolicy miejsc wprowadzenia ciał obcych (cewniki, dreny, tracheostoma itp.).

Wskazania do pobierania wymazu w przypadku ran i w szczególności zakażeń ran

• Przed przeniesieniem pacjenta do placówki opieki długoterminowej (patrz MRSA w placówkach opieki).
• Przy wypisie ze szpitala i rozpoznanych czynnikach ryzyka (patrz poniżej), jeśli leczenie wydaje się właściwe i obiecujące.
• Czynniki ryzyka: 
  • leczenie szpitalne w ciągu ostatnich 6 miesięcy (hospitalizacja przez co najmniej 4 dni)
  • kolonizacja MRSA z udanym wyleczeniem w wywiadzie
  • konieczność przewlekłej opieki
  • antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 6 miesięcy
  • obecność cewników (np. PEG, cewnik do pęcherza moczowego)
  • choroby skóry/ rany przewlekłe
  • głębokie zakażenia tkanek miękkich
  • konieczność dializowania lub immunosupresja
  • przygotowanie pacjenta do dużego zabiegu chirurgicznego o dużym i średnim ryzyku (zabiegi kardiochirurgiczne, chirurgia naczyniowa, zabiegi ortopedyczne z wszczepieniem implantów)
  • bezpośrednie przejęcie pacjenta z innej placówki medycznej, w której przebywał ponad 24 godziny
  • przyjęcie pacjenta na oddział intensywnej terapii
  • pacjenci przetransportowani ze szpitala za granicą lub hospitalizowani za granicą w ciągu ostatnich 12 miesięcy.³
• Badania przesiewowe w kierunku MRSA w warunkach ambulatoryjnych u pacjentów bez ww. kryteriów nie są uzasadnione ani konieczne.

Działania w przypadku dodatniego wyniku badania wymazu w kierunku MRSA

• Jeśli wynik wymazu MRSA jest dodatni, należy rozważyć, czy eradykacja ma sens.
  • Nosicielstwo MRSA i podejmowanie związanych z tym środków ostrożności jest czasem mniej stresujące niż wielokrotne nieudane próby eradykacji.
• Edukacja osób dotkniętych nosicielstwem i ich krewnych.
  • W przypadku krewnych nosicieli MRSA, w warunkach ambulatoryjnych ryzyko zakażenia jest niewielkie.
  • Bliski kontakt fizyczny może prowadzić do biernej kolonizacji członków rodziny, ale zazwyczaj nie stanowi to dla nich zagrożenia.
  • Zagrożone są osoby z otwartymi ranami lub zmianami skórnymi, bądź znaną predyspozycją do zakażenia S. aureus (chorzy na cukrzycę, osoby dializowane, osoby z immunosupresją). Nosicieli MRSA należy odizolować od takich osób do czasu skutecznej eradykacji.

  • Rygorystyczne środki higieniczne w szpitalu służą przede wszystkim ochronie innych ciężko chorych i poddanych immunosupresji pacjentów w szpitalu, dla których kolonizacja MRSA stanowi zagrożenie, co w warunkach ambulatoryjnych zwykle nie ma miejsca.

Środki dotyczące skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Lekarze kierujący do szpitala powinni ocenić, czy przed hospitalizacją wymagana jest sanacja.
• Niezbędne informacje dotyczące zakażenia MRSA należy przekazać również w przypadku zaangażowania innych podmiotów opieki zdrowotnej, np. pogotowia ratunkowego.
• Ponadto pacjentów prosi się o to, aby samodzielnie informowali o swoim statusie MRSA przy korzystaniu z usług medycznych.

Obowiązek zgłaszania

• Tylko przypadki MRSA spełniające kryterium zakażenia szpitalnego lub zakażenia żołądkowo-jelitowego (w tym zatrucia pokarmowego o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej) podlegają zgłoszeniu do Państwowej Inspekcji Sanitarnej na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej).

Leczenie

• Leczenie polega na:
  • stosowaniu standardowych procedur zapobiegających dalszemu rozprzestrzenianiu się bakterii
  • swoistej terapii ukierunkowanej na eradykację zakażenia lub kolonizacji.
• Izolacja poza placówkami służby zdrowia nie jest wskazana.
  • W przypadku osób przebywających w placówkach opiekuńczych, zobacz również artykuł MRSA w placówkach opiekuńczych.
• Samo wykrycie MRSA nie stanowi wskazania do terapii miejscowej ani ogólnoustrojowej.

Leczenie zakażenia MRSA

• Zakażenie leczy się zgodnie ze standardowymi wytycznymi dotyczącymi terapii zakażeń, jeśli taka terapia jest wskazana klinicznie.
• W przypadku powikłanych zakażeń należy skonsultować się ze specjalistami chorób zakaźnych lub mikrobiologami.
• W przypadku ropni stosuje się drenaż. 
• Jeśli antybiotykoterapia jest wskazana, antybiotyk dobiera się na podstawie oznaczenia oporności.
• Zapalenie skóry i tkanki podskórnej o łagodnym przebiegu należy leczyć antybiotykami doustnymi.
• Leczenie dożylne antybiotykami aktywnymi wobec MRSA należy rozważyć w przypadku:
  • wystąpienia objawów ogólnoustrojowych związanych z zakażeniem skóry wtórnym do urazu z przerwaniem ciągłości skóry
  • u chorych będących nosicielami MRSA
  • u stosujących narkotyki dożylnie, a zwłaszcza gdy występują objawy SIRS
  • w przypadkach o szczególnie ciężkim przebiegu i prawdopodobnej złożonej etiologii, zaleca sę początkowo empiryczne leczenie wankomycyną z piperacyliną/tazobaktamem.
• Antybiotyki beta-laktamowe generalnie nie są zalecane w leczeniu zakażeń MRSA.
• Antybiotyki, które można rozważyć, to glikopeptydy w skojarzeniu z ryfampicyną, klindamycyną lub gentamycyną.
• Jako składniki terapii skojarzonej można też stosować fosfomycynę lub kwas fusydowy.
• Jako antybiotyk rezerwowy dostępny jest linezolid w monoterapii.
• W przypadku zakażeń skóry i tkanek miękkich można zastosować tigecyklinę, daptomycynę, ryfampicynę.
• Obserwuje się spadek oporności na chinolony, klindamycynę i kotrimoksazol; wskaźniki oporności na antybiotyki rezerwowe: linezolid, tygecyklinę, wankomycynę i teikoplaninę nieznacznie rosną, ale pozostają rzadkie.

Leczenie w przypadku kolonizacji MRSA (eradykacja)

• Ponieważ u osób z kolonizacją MRSA występuje wyższe ryzyko zakażenia MRSA, któremu towarzyszy wyższa śmiertelność, należy rozważyć eradykację.
• Eradykację zaleca się u wszystkich pracowników służby zdrowia, u których stwierdzono obecność MRSA.
• U pacjentów o dodatnim statusie MRSA również stosuje się eradykację – decyzję w tym przypadku należy podejmować indywidualnie.
  • Eradykacja rzadko kończy się powodzeniem, jeśli chory ma założone cewniki lub sondy albo przewlekłą ranę.
• Przed rozpoczęciem eradykacji należy podjąć leczenie wszelkich zakażeń.
• Wskazania do eradykacji:
  • zabieg chirurgiczny o średnim i dużym ryzyku (chirurgiczny, naczyniowy, ortopedyczny z wszczepieniem implatnów)
  • obniżona odporność.
• Eradykacja trwa 5–10 dni.
• Przydatność więcej niż dwóch prób jest znikoma.

Procedura eradykacji

• Stosowanie maści do nosa z mupirocyną 3 x na dobę w obu przedsionkach nosa.
• Codzienne oczyszczanie całego ciała, w tym mycie włosów z użyciem dezynfekującego płynu do mycia (np. płynem do mycia z oktenidyną).
• 3 x na dobę higiena jamy ustnej i czyszczenie przyborów do higieny jamy ustnej, mycia zębów lub protez zębowych środkiem antyseptycznym odpowiednim dla błony śluzowej jamy ustnej (np. dichlorowodorkiem oktenidyny lub diglukonianem chlorheksydyny).
• Codzienna zmiana pościeli i całej odzieży:
  • pranie ubrania w najwyższej możliwej temperaturze
  • podczas leczenia najlepiej używać ubrań, które można prać w temperaturze co najmniej 60 stopni.
• Dezynfekcja lub wymiana wszystkich przedmiotów, które mają kontakt ze skórą (okulary, szczoteczka do zębów, protezy zębowe, dezodorant roll-on itp.).
• Dezynfekcja przez przetarcie wszystkich powierzchni, które mogą mieć kontakt ze skórą.
• Eradykacja u dzieci lub kobiet w ciąży we współpracy z odpowiednimi specjalistami.
• W przypadku niepowodzenia eradykacji, wskazaniem do innych form sanacji, w tym ogólnoustrojowej antybiotykoterapii, mogą być zakażenia, choroby podstawowe, szczególne niedobory oporności itp.

Kontrola po eradykacji

• Pierwszy wymaz kontrolny po 48 godzinach, aż do uzyskania 3 ujemnych wyników wymazu w kierunku (tygodniowy odstęp między wymazami).
• Wymaz kontrolny po 3–6 i po 12 miesiącach.

Zapobieganie

Środki ochrony przed zakażeniem

• Jednym z najważniejszych działań zapobiegających występowaniu wieloopornych bakterii jest racjonalne stosowanie antybiotyków w medycynie i weterynarii (chów przemysłowy).
• W kontakcie z pacjentami, ważnym sposobem zapobiegania rozprzestrzenianiu się MRSA i innych patogenów, są szczególnie środki higieny rąk.
• Standardowe procedury postępowania z pacjentami z dodatnim statusem MRSA należy określić w systemie kontroli wewnętrznej danej placówki lub gabinetu.
• Stwierdzenie MRSA nie może uniemożliwiać lub opóźniać niezbędnych badań ani leczenia.
• Pacjenci z MRSA mogą przebywać w poczekalni z innymi pacjentami.
• Personel powinien nosić odzież ochronną (rękawice, maskę na twarz, fartuch w razie potrzeby):
  • podczas pomocy pacjentom w rozbieraniu się i ubieraniu
  • podczas usuwania opatrunków lub opatrywania ran
  • w przypadku pacjentów z przewlekłą chorobę skóry
  • jeżeli występuje zakażenie dróg oddechowych lub inne okoliczności zwiększające ryzyko rozprzestrzenienia się MRSA.
• Nie ma konieczności zakładania rękawic i maski podczas rozmów z pacjentami.
• Leżanki i sprzęt medyczny, które mają bezpośredni kontakt ze skórą pacjenta, należy czyścić i w razie potrzeby dezynfekować.
  • Z odpadami, które mogą być skażone MRSA, postępuje się zgodnie z wewnętrznymi procedurami dotyczącymi odpadów zakaźnych.
• Personel z rozpoznanymi indywidualnymi czynnikami ryzyka kolonizacji, powinien stosować niezbędne środki ostrożności podczas pracy z osobami o dodatnim statusie MRSA. Do indywidualnych czynników ryzyka należą:
  • rany
  • przewlekłe choroby skóry, które prowadzą do jej ubytków
  • ciała obce, które naruszają barierę skóry lub błony śluzowej (np. stomia).
• Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie, że personel medyczny jest zakażony MRSA, należy przeprowadzić oznaczenie MRSA.
  • Wszystkim lekarzom i pielęgniarkom, u których stwierdzono obecność MRSA, zaleca się eradykację.

Podstawowe procedury prewencyjne

• W przypadku wszystkich kontaktów z pacjentami – niezależnie od tego, czy istnieje tylko podejrzenie, czy też rozpoznanie zostało już potwierdzone – obowiązują podstawowe środki ochrony przed zakażeniami.
• Stosowanie środków ochrony wynika z założenia, że wszystkie płyny ustrojowe, takie jak krew, wydzieliny i wydaliny (z wyjątkiem potu), a także uszkodzona skóra i błony śluzowe mogą być skażone patogenami.
• Konsekwentne wdrażanie podstawowych środków ochrony zmniejsza ryzyko zakażenia zarówno ze znanych, jak i nieznanych źródeł.
• Środki ochrony przed zakażeniem: profilaktyka pierwotna:
  • w kontaktach ze wszystkimi pacjentami: stosować środki higieny rąk
  • jeśli istnieje ryzyko kontaktu z płynami ustrojowymi, uszkodzoną skórą lub błonami śluzowymi: rozważyć inne podstawowe środki ochrony przed zakażeniami w uzupełnieniu higieny rąk
  • w kontaktach z pacjentami, którzy są lub mogą być nosicielami patogenów: rozważyć wzmocnienie środków ochrony przed zakażeniami poza standardowo stosowane.

Higiena rąk

• Najważniejszy środek zapobiegający rozprzestrzenianiu się patogenów.
• Paznokcie powinny być krótko obcięte.
• Sztuczne paznokcie i lakier do paznokci są niedozwolone.
• Nie wolno nosić obrączek, zegarków na rękę ani kolczyków (wyjątek: dozymetr).
• Widoczne zabrudzenia należy umyć zwykłym mydłem i osuszyć jednorazowymi ręcznikami.
• Higieniczną dezynfekcję rąk przeprowadza się za pomocą środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu.
• Stosowanie środków higieny rąk przed czynnościami czystymi i po czynnościach brudnych:
  • przed fizycznym kontaktem z pacjentami i po nim
  • pomiędzy brudnym i czystym kontaktem z tą samą osobą
  • między różnymi czynnościami dotyczącymi tej samej osoby
  • po kontakcie z zanieczyszczonymi przedmiotami i zanieczyszczonym sprzętem
  • przed rozpoczęciem pracy z czystym sprzętem
  • przed rozpoczęciem pracy z produktami leczniczymi
  • po zdjęciu rękawic
  • po wyjściu z pokoju.

Higiena kaszlu

• Dotyczy zarówno personelu, jak i pacjentów oraz krewnych.
• Podczas kaszlu i kichania należy zakryć usta i nos papierową chusteczką, którą następnie należy natychmiast wyrzucić.
• W razie potrzeby osoba kaszląca lub kichająca powinna nosić maskę zakrywającą usta i nos.
• Po kontakcie z osobami, które kaszlą lub kichają, należy wykonać higienę rąk.

Środki ochrony indywidualnej:

Rękawice

• Kiedy należy nosić rękawice?
  • W przypadku kontaktu z płynami ustrojowymi, błonami śluzowymi, uszkodzoną skórą oraz zanieczyszczonymi przedmiotami i powierzchniami.
  • W przypadku ran lub wyprysku na dłoniach; rany zabezpieczyć wodoodpornym plastrem.
• Prawidłowe użytkowanie rękawic:
  • umyć ręce przed założeniem rękawic
  • jeśli rękawice są noszone wraz z innymi środkami ochrony indywidualnej, rękawice zakłada się jako ostatnie
  • jeśli rękawice mają kontakt z potencjalnie zanieczyszczonymi obszarami, należy je zmieniać pomiędzy poszczególnymi czynnościami, nawet jeśli dotyczą one tej samej osoby
  • rękawice zdjąć i wyrzucić natychmiast po zakończeniu czynności
  • zdezynfekować ręce bezpośrednio po zdjęciu rękawic
  • czynności wykonywać w kolejności „od czystej do brudnej”
  • unikać dotykania „czystych” przedmiotów podczas noszenia zanieczyszczonych rękawic.

Ochrona ust i nosa

• Ochronę ust i nosa należy rozważyć w przypadku czynności, które mogą wiązać się z rozpryskiwaniem płynów ustrojowych, takich jak krew, wydzieliny i wydaliny, lub innych płynów, które mogą zawierać patogeny.
• Maska chirurgiczna:
  • do ochrony nosa i ust, np. w przypadku bliskiego kontaktu z pacjentami, którzy kaszlą lub kichają
  • maska musi zakrywać usta i nos, przy czym krawędzie maski muszą być jak najbardziej szczelne
  • po jednym użyciu maskę należy wyrzucić
  • usunąć maskę po zdjęciu rękawic i przeprowadzeniu dezynfekcji rąk; po zdjęciu maski wykonuje się kolejną dezynfekcję rąk.
• Maska chirurgiczna jest też środkiem profilaktyki zakażeń ze strony osoby noszącej maskę, np. podczas operacji. Zapobiega głównie rozprzestrzenianiu się większych kropli z nosa i ust.

Ochrona oczu

• Przyłbica i inne środki ochrony oczu (okulary ochronne, gogle ochronne):
  • ochronę oczu lub przyłbicę zakłada się w celu ochrony błon śluzowych oczu, jeśli istnieje ryzyko rozprysku
  • ochronę oczu lub przyłbicę zdejmować po zdjęciu rękawic i przeprowadzeniu dezynfekcji rąk; pasek mocujący i zausznik zwykle nie są zanieczyszczone i można je dotykać gołymi rękami.

Fartuch ochronny

• Jeśli istnieje ryzyko rozprysku, oprócz odzieży roboczej należy nosić fartuch ochronny, aby chronić odzież roboczą i skórę.
• W przypadku dużych ilości skażonej substancji zakłada się wodoodporny fartuch ochronny.
• Zabrudzony fartuch ochronny należy zdjąć natychmiast po zakończeniu danej czynności, a następnie umyć ręce. Jeśli odzież robocza uległa zawilgoceniu, należy ją zmienić.
• Tego samego fartucha nie można używać do wykonywania czynności przy więcej niż jednym pacjencie (jeden fartuch do jednego pacjenta).
• W przypadku stosowania fartuchów ochronnych wielokrotnego użytku, należy je zmieniać, gdy wykazują widoczne zabrudzenia, ale nie rzadziej niż raz na dobę.

Czyszczenie i dezynfekcja

• W przypadku zanieczyszczenia wyposażenia i powierzchni płynami ustrojowymi, zanieczyszczenia należy usunąć, a dane miejsce dezynfekować odpowiednim środkiem dezynfekcyjnym.
• Sprzątanie tradycyjne prowadzić zgodnie z harmonogramem sprzątania placówki.

Postępowanie z odpadami

• Z odpadami zakaźnymi należy postępować w sposób bezpieczny.
• Placówka powinna mieć w swoim systemie kontroli wewnętrznej określone procedury postępowania z odpadami, w tym z odpadami zakaźnymi.
• Odpady zakaźne należy pakować w taki sposób, aby można było je przechowywać i transportować bez ryzyka zakażenia. Opakowanie i oznakowanie powinno spełniać wymagania dotyczące opakowań substancji zakaźnych.

Postępowanie z bielizną pościelową i tekstyliami

• Bieliznę pościelową i tekstylia skażone płynami ustrojowymi należy przenosić, pakować i transportować jako bieliznę zakaźną w taki sposób, aby wykluczyć bezpośredni lub pośredni kontakt ze skórą, błonami śluzowymi lub odzieżą roboczą personelu.
• Widocznie zabrudzone ubrania robocze należy natychmiast zmieniać.

Zniesienie środków ochrony przed zakażeniami

• Środki kontroli zakażeń można znieść po uzyskaniu ujemnego wyniku trzech wymazów w kierunku MRSA wykonywanych w odstępie jednego tygodnia. Dotyczy to zarówno pacjentów, jak i personelu.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• MRSA
• Antybiotykoterapia