Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Norowirusowe zapalenie żołądka i jelit to choroba biegunkowa spowodowana zakażeniem norowirusami (rodzina Caliciviridae).
• Przenoszenie drogą fekalno–oralną i drogą kropelkową, występowanie ma często charakter epidemiczny.

Epidemiologia

• Chorobowość/zachorowalność
  • Norowirusy są najczęstszą na świecie przyczyną ognisk niebakteryjnych zapaleń żołądka i jelit.¹
  • Wywołują wysoki odsetek przypadków niebakteryjnego zapalenia żołądka i jelit u dzieci (około 30%) i u dorosłych (do 50%).
  • Uważane są za drugi po zakażeniach rotawirusowych czynnik etiologiczny zakażeń pokarmowych u dzieci.²
  • Większe ogniska występują zwykle w szpitalach, domach opieki i placówkach opieki nad dziećmi.
  • W Polsce w 2022 roku liczba zachorowań wyniosła 5929, a zapadalność 15,7 na 100 000 osób.³
• Wiek
  • Choroba występuje we wszystkich grupach wiekowych.
  • Największa zachorowalność występuje u dzieci do 2. roku życia, a następnie w grupie wiekowej powyżej 79 lat.
• Sezonowość
  • Wirusowe zapalenie żołądka i jelit występuje głównie w miesiącach zimowych, ale epidemie obserwowano również wiosną i latem.⁴

Etiologia i patogeneza

• Norowirus
  • Norowirusy są jednoniciowymi, pozbawionymi osłonki lipoproteinowej wirusami RNA o średnicy od 26 do 35 nm.
  • Norowirus należy do rodziny kalciwirusów (Caliciviridae) i charakteryzuje się wyraźną zmiennością genomu.
  • Zakaźność jest bardzo wysoka, minimalna dawka zakaźna wynosi prawdopodobnie od 10 do 100 cząstek wirusa
  • Wirus jest bardzo odporny na inaktywację przez zamrażanie, ogrzewanie do 60°C, ekspozycję na chlor, alkohol i detergenty.
    • Po wysuszeniu może pozostać zakaźny przez ponad 3 tygodnie.
• Ognisko choroby
  • Zakażenie może występować sporadycznie lub w postaci ognisk u osób mających bliski kontakt.
    • Ogniska mogą występować w szpitalach, domach opieki i placówkach opieki nad dziećmi.
  • Clostridioides (dawniej Clostridium difficile) i norowirusy należą do najczęstszych patogenów wywołujących szpitalne zapalenie żołądka i jelit.
  • Lokalne epidemie ustępują zwykle samoistnie w ciągu 1–2 tygodni.
• Przenoszenie wirusa
  • Norowirusy są wysoce zakaźne i mogą być przenoszone z osoby na osobę, ale także przez skażoną żywność lub wodę.
  • Drogi zakażenia.
    • Pośrednie zakażenie kontaktowe: zakażenie, w którym przeniesienie następuje drogą fekalno–oralną, na przykład w wyniku niewłaściwej higieny rąk podczas przygotowywania posiłków lub dotykania skażonych powierzchni.
    • Zakażenie drogą kropelkową: poprzez aerozol powstały w trakcie wymiotów.⁵
  • Okres inkubacji wynosi około 6–50 godzin.
  • Ryzyko zakażenia jest największe w ostrej fazie choroby, ale wirus jest wydalany jeszcze przez kilka dni, w rzadkich przypadkach nawet przez kilka miesięcy.
• Odporność
  • Krótkotrwała odporność, która utrzymuje się tylko przez kilka miesięcy.
  • Nawroty są częste ze względu na dużą liczbę szczepów patogenu.⁶

Czynniki predysponujące

• Przyjmuje się, że podatność na zakażenia jest przynajmniej częściowo uwarunkowana genetycznie.

ICD–10

• A08.1 Ostra gastroenteropatia wywołana przez wirus Norwalk.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy obraz kliniczny.
• Stwierdzenie norowirusa w próbkach kału i wymiocinach – badania dostępne w szpitalnych oddziałach ratunkowych i oddziałach szpitalnych.

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny biegunki, zwłaszcza inne zakażenia wirusowe lub bakteryjne.

Wywiad lekarski

• Typowe objawy to wodnista biegunka (87%), gwałtowne wymioty (74%), ból brzucha (51%), nudności charakteryzujące się ostrym początkiem (49%), nieznaczna gorączka (32%) i śluz w stolcu (19%).⁷
• Często podobne objawy u osób z bliskiego kontaktu.
• Wielu pacjentów zgłasza objawy grypopodobne, takie jak zmęczenie, ból głowy oraz bóle mięśni i stawów.
• Okres inkubacji wynosi zwykle 6–50 godzin, ale może być krótszy.
  • Objawy utrzymują się zwykle przez 24–48 godzin.
• Przebieg choroby jest zwykle łagodny i zakażenie ustępuje samoistnie.
  • Do powikłań będących następstwem ciężkiego odwodnienia może dojść u osób w wieku podeszłym, z zaburzeniami układu odpornościowego, wyniszczonych.
• U noworodków przebieg choroby może mieć charakter nietypowy – bez biegunki i wymiotów, pod postacią wzdęć brzucha, objawów sepsy, zaburzeń oddychania, martwiczego zapalenia jelit.
• Ryzyko zakażenia jest najwyższe w ostrej fazie choroby z wymiotami i biegunką, ale rozpoczyna się już na krótko przed wystąpieniem objawów i trwa przez kilka dni po ich wystąpieniu.

Badanie fizykalne

• Często brak gorączki lub tylko nieznaczna gorączka.
• Nasilone szmery perystaltyczne.
• Możliwe widoczne oznaki odwodnienia
  • Zmęczenie, pragnienie, oliguria, ostra utrata masy ciała, suchość błon śluzowych, zapadnięte oczy, zmniejszenie turgoru skóry, tachykardia i niskie ciśnienie tętnicze.
    • Odwodnienie umiarkowane: utrata powyżej 3 do 10% masy ciała.⁸
    • Odwodnienie ciężkie: utrata 10% i więcej masy ciała.⁸
• Objawy zagrożenia życia u dzieci to:
  • ograniczona świadomość
  • zimna spocona skóra, bardzo silnie podkrążone oczy lub zapadnięte ciemiączko
  • suchość błon śluzowych i brak łez
  • obniżenie napięcia mięśniowego
  • wydłużony nawrót kapilarny powyżej 3 sekund
  • tachypnoe/kwasica oddechowa
  • bezmocz.
• Prawidłowe wytwarzanie moczu wiarygodnie wskazuje na brak poważnego odwodnienia.

Badania uzupełniające

• Wykrywania norowirusów w kale – metody dostępne w diagnostyce szpitalnej:
  • amplifikacja wirusowych kwasów nukleinowych (RT–PCR)
  • wykrywanie białek wirusa (metoda immunoenzymatyczna [ELISA])
  • wykrywanie cząstek wirusa za pomocą mikroskopu elektronowego.
• Ewentualnie testy laboratoryjne w celu oceny gospodarki wodno–elektrolitowej.
  • Morfologia krwi z rozmazem często jest w normie, rzadko występuje dyskretna leukocytoza i/lub limfopenia.⁶

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• W przypadku odwodnionych dzieci lub ciężko odwodnionych dorosłych należy w sposób liberalny podejmować decyzję o skierowaniu do szpitala.

Obowiązek zgłaszania do PSSE

• Biegunki o etiologii zakaźnej lub nieustalonej u dzieci poniżej 2. roku życia podlegają obowiązkowi zgłoszenia do Sanepidu elektronicznie lub listownie (na drukach ZLK–1).

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie odwodnieniu.
• Zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażenia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Terapia swoista jest niedostępna.¹
• W większości przypadków leczenie nie jest konieczne, ponieważ choroba ma łagodny przebieg i ustępuje samoistnie.
  • Należy racjonalnie uzupełniać płyny tracone z wymiotami i stolcem, aby nie doprowadzić do odwodnienia.
• W niektórych przypadkach może być jednak konieczne leczenie istniejącego odwodnienia lub zaburzeń gospodarki elektrolitowej.
  • Leczeniem z wyboru jest doustne podawanie płynów, którą należy przedkładać nad nawadnianie dożylne.
• W leczeniu objawowym można zastosować leki przeciwwymiotne i przeciwbólowe.
  • U dzieci nie zaleca się stosowania preparatów hamujących perystaltykę jelit.
  • Leki przeciwbiegunkowe (loperamid) można zastosować u osób immunokompetentnych w wieku powyżej 18 lat z wodnistą biegunką bez gorączki lub z niewielką gorączką (leki są przeciwwskazane w przypadku biegunki krwistej lub wysokiej gorączki).⁶

Zalecenia dla pacjentów

• Zalecane jest przyjmowanie optymalnej ilości płynów.
• Unikać napojów gazowanych słodzonych sacharozą.
• Mimo wymiotów należy kontynuować dietę odpowiednią dla wieku, w postaci mniejszych porcji i częstszych posiłków.
• Do nawadniania doustnego najlepiej nadają się płyny o specjalnym składzie – doustne płyny nawadniające, dostępne bez recepty.⁹
  • Podawać co 4–6 godzin 50–100 ml roztworu elektrolitów na kg masy ciała.
• Oprócz doustnych płynów nawadniających, można stosować także inne płyny.
• U dzieci od 2 do 10 lat:
  • Zwiększyć spożycie płynów w postaci wody, herbaty, jogurtu, musu lub kompotu jabłkowego, mocno rozcieńczonego soku, zupy lekko posolnej.¹⁰
  • Jeżeli dziecko wymiotuje, płyny należy podawać często w niewielkich (5 ml) porcjach.
• Zalecenia dotyczące domowych roztworów elektrolitów łatwo błędnie zrozumieć.
  • Nawet niewielkie błędy przy odmierzaniu mogą spowodować nieprawidłową osmolarność, a tym samym wydłużać lub nawet nasilać przebieg choroby.¹¹
  • Jeśli gotowe roztwory elektrolitów nie są dostępne, lekarze mogą przekazać na piśmie prawidłowe proporcje do samodzielnego wykonania roztworu: do litra wody dodać 0,5 łyżeczki (2,5 ml) soli i 2 łyżki stołowe (30 ml) cukru.
• Chore dzieci powinny być zbadane przez lekarza w następujących przypadkach:
  • Wiek <6 lat.
  • Odmowa picia trwająca >4 godzin i utrzymujące się wymioty.
  • Ciężkie choroby współistniejące.
  • Nadmierna senność lub wysoka gorączka.
  • Krwista biegunka lub silny ból brzucha.

Farmakoterapia

• U pacjentów z nasilonymi wymiotami można rozważyć zastosowanie leków przeciwwymiotnych (ondansetron).
• Leki przeciwbólowe w celu złagodzenia bólu głowy lub bólu kończyn.
• Leki wspomagające, stosowane łącznie z doustnymi płynami nawadniającymi: 
  • Racekadotryl (dzieci >3 m. ż. i dorośli) – zmniejsza patologiczne, spowodowane biegunką wydzielanie wody i elektrolitów przez jelita, nie zmienia pasażu jelitowego ani motoryki jelit.
  • Smektyn dwuoktanościenny – zmniejsza objętość stolca i skraca czas trwania biegunki.¹²
• Probiotyki
  • U dzieci z ostrą biegunką infekcyjną leczenie laktobakteriami może skrócić przebieg choroby i zmniejszyć liczbę wypróżnień.¹²
  • Przy immunosupresji z możliwym zaburzeniem bariery jelitowej, probiotyki są raczej przeciwwskazane, aby uniknąć zakażeń ogólnoustrojowych.

Zapobieganie

• Najważniejsza jest właściwa higiena rąk z częstym ich myciem bieżącą wodą z mydłem.
  • Dezynfekcja środkami na bazie alkoholu nie może zastąpić mycia rąk, ponieważ alkohol wykazuje ograniczone działanie wobec norowirusów.
• Ścisłe przestrzeganie zasad higieny w sektorze spożywczym.
• Obowiązek zgłaszania podejrzenia ogniska choroby.
• Prace nad szczepionką nie przyniosły dotychczas oczekiwanych efektów.¹

Postępowanie w przypadku pojawienia się ognisk choroby

• W przypadku wystąpienia ognisk choroby w opiekuńczych placówkach ochrony zdrowia, należy niezwłocznie podjąć odpowiednie działania.
  • W razie uzasadnionego podejrzenia należy podjąć natychmiastowe działania zapobiegające szerzeniu się zakażenia.
• Izolacja lub, jeśli to konieczne, grupowa izolacja osób chorych w pomieszczeniu z oddzielną toaletą.
• Rozszerzone środki higieny: noszenie rękawic, kitli ochronnych, w razie potrzeby odpowiednia ochrona dróg oddechowych w celu uniknięcia zakażenia aerozolami, konsekwentna higiena rąk, dezynfekcja powierzchni w pobliżu pacjentów, toalet, umywalek i innych wspólnie używanych powierzchni.
• Środki do dezynfekcji rąk i powierzchni powinny być oznakowane jako „Ograniczone działanie wirusobójcze PLUS” lub „Działanie wirusobójcze”.
• Dezynfekcja rąk przed opuszczeniem pomieszczenia izolacyjnego i po zdjęciu rękawiczek jednorazowych.
• W większych ogniskach wystarczy wykrycie patogenu u 5 osób zakażonych, u pozostałych zakażonych chorobę rozpoznaje się na podstawie typowych objawów.
• Aby uniknąć wystąpienia ogniska choroby, chory personel powinien być zwalniany do domu już przy łagodnych objawach żołądkowo–jelitowych i nie wracać do pracy wcześniej niż 48 godzin po zakończeniu fazy objawowej.
• W przypadku ognisk choroby w żłobkach, dzieci z objawami zakażenia powinny wracać do placówki nie wcześniej niż po 48 godzinach od ustąpienia objawów.
• Osoby zawodowo związane z żywnością powinny wracać do pracy nie wcześniej niż po 48 godzinach od zakończenia fazy objawowej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zwykle choroba ustępuje samoistnie w ciągu 4–6 dni.

Powikłania

• Odwodnienie.
• Zaburzenia gospodarki elektrolitowej.
• W rzadkich przypadkach zakażenie norowirusem może mieć przebieg śmiertelny.
  • W 2020 roku spośród laboratoryjnie potwierdzonych przypadków zakażenia norowirusem zgłoszono 17 zgonów, za przyczynę których uznano tę chorobę.
  • Śmiertelność potwierdzonego laboratoryjnie norowirusowego zapalenia żołądka i jelit wynosiła więc 0,06%.

Dalsze postępowanie

• Badania kontrolne nie są konieczne.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie przewodu pokarmowego wywołane przez wirusy.
• Zakażenie jelitowe wywołane przez norowirusy.